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1、中国重症脑血管病管理共识2015重症医学科冯永利重症脑血管病管理n定义n管理体系n总体管理n专科管理定义n导致患者神经功能重度损害，可出现呼导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸循环等多系统功能严重障碍的脑血管吸循环等多系统功能严重障碍的脑血管病病。脑血管管理体系n神经重症监护病房(NICU)：n卒中单元是脑血管病的有效管理模式，建议结合重症脑血管病的特点，运用重症医学技术手段进行综合管理，有条件应建立NICU负责重症脑血管病的管理（I级推荐，A级证据）入住NICU标准n临床特征：符合重症脑血管病定义的患者。.急性意识障碍:GCS评分8分；.严重神经功能障碍（NIHSS评分17分）；.需要气管插
2、管和（或）机械通气；.血液动力学不稳定；.全面强直阵挛发作和（或）癫痫持续状态；.全身脏器功能障碍，需要支持治疗。入住NICU标准n接受特殊治疗者：如急性缺血性脑卒中溶栓血管内取栓或血管介入治疗去骨瓣减压术以及颅内血肿清除或抽吸术。入住NICU标准n影像学指征：.大面积半球脑梗死（LHI）(145cm3)；.早期出现超过50%大脑中动脉区域的CT低密度征，伴有其他血管分布区受累等；.幕上血肿超过30ml；.小脑半球出血超过10ml及大脑深部静脉血栓形成。总体管理气道管理(1)应重视患者的气道管理，维持氧饱和度94%(级推荐，C级证据)。(2)在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，
3、应行气管插管，必要时辅助机械通气(级推荐，C级证据)。(3)当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管(级推荐，C级证据)。(4)当患者拔管失败或插管超过14d，应选择时机进行气管切开(级推荐，C级证据)。总体管理血压管理（1）目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见，建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理。我国指南则结合国情推荐急性缺血性脑卒中患者的收缩压200mmHg或舒张压110mmHg或伴有特殊疾病（如动脉夹层心功能不全或心肌梗死等）可以降压治。（2）尚无研究证明LHI与其他缺血性脑卒中降压治疗不同，接受溶栓治疗的患者血压应降至180/100mmHg以内降压
4、治疗应慎重，避免低血压的发生，降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异（I级推荐，B级证据)总体管理血压管理（3）根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，160/90mmHg可作为参考的降压目标值（III级推荐，C级证据）。尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg是安全的（I级推荐，A级证据），并可改善患者的神经功能（II级推荐，B级证据），但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性（III级推荐，C级证据）总体管理血压管理（4）目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，建议监测血压，
5、评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊。建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在160mmHg以下，同时避免低血压发生，保持平均动脉压在90mmHg以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压（III级推荐，C级证据）。总体管理体温管理（1）发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症脑血管病患者的体温监测（II级推荐，C级证据）。（2）体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过38，可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温（III级推荐，C级证据）（3）目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑
6、血管病患者（LHI）可考虑低温治疗（III级推荐，C级证据）。总体管理疼痛管理重症脑血管病患者出现疼痛症状时，可根据病情选择止痛药物，出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反应（III级推荐，C级证据）总体管理血糖管理（1）密切监测血糖，避免血糖过高或过低。（2）建议将血糖水平控制在（II级推荐，B级证据）。总体管理血钠管理重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注意纠正低钠过程出现的不良反应（I级推荐，C级证据）。总体管理血红蛋白管理贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平。（III级推荐，C级证据）
7、。总体管理营养管理（1）进行营养风险评估，制定营养支持方案。（2）及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内肠外营养结合或肠外营养支持（I级推荐，B级证据）。总体管理预防深静脉血栓（1）药物：抗凝药物是预防深静脉血栓形成（DVT）最主要的药物；缺血性脑卒中患者推荐给予低分子肝素预防DVT，抗凝禁忌者可应用阿司匹林；治疗脑出血患者是否使用低分子肝素，应权衡DVT肺栓塞及再出血的风险，应进行个体化处理。（2）运动：是预防DVT的重要措施。（3）物理疗法：间断充气加压装置改善预后，降低制动患者的DVT风险；不推荐使用
8、弹力袜或阶梯弹力袜预防DVT。总体管理护理应加强重症脑血管病的护理工作，密切观察患者的病情变化，预防并发症的发生，改善患者的预后（I级推荐，B级证据）专科管理重症脑血管病监测应对神经重症患者进行系统的监测和评估，进一步研究多模式神经生物监测系统在重症神经系统诊治中的作用，为临床决策提供更全面的信息（I级推荐，C级证据）。专科管理神经功能恶化/意识障碍（1）目前缺乏充分证据推荐常规的颅内压监测，应结合临床症状及体征变化进行综合评估（III级推荐，C级证据）；（2）推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法，包括一般治疗药物治疗及手术治疗等；（3）甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑疝的发
9、生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数；（4）甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压。专科管理神经功能恶化/意识障碍（5）抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于30（II级推荐，C级证据）；（6）使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用甘露醇。使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度，评估患者的容量负荷状况，心功能不全、肝硬化等患者慎用（I级推荐，C级证据）；（7）对积极药物治疗病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗（I级推荐，C级证据）。专科管理惊厥发作（1）建议对不明原因的昏迷和（或）意识改变的患者，应行脑电图检查，持续脑电监测有助于发现非惊厥癫痫持续状态（I级推荐，C级证据）；（2）根据患者的临床特征，遵循现有指南运用抗癫痫药物控制癫痫发作，建议尽早使用抗癫痫药物（I级推荐，C级证据）；（3）现有证据不推荐预防性使用抗癫痫药物。专科管理手术治疗对积极药物治疗后病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗根据患者的病情可选择去骨瓣减压术和脑室引流术（I级推荐，A级证据）Thank you
