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1、抗生素合理使用浅谈浅浅谈抗菌抗菌药物的合理物的合理应用用背境背境人人类社会的老社会的老龄化化各种慢性病、各种慢性病、肿瘤、糖瘤、糖尿病的增多；尿病的增多；各种各种创伤性治性治疗措施的措施的使用；使用；免疫抑制免疫抑制剂、化、化疗、放、放疗等的普及；等的普及；p器官移植病人的增多器官移植病人的增多p环境的境的污染和病原体的染和病原体的变异异p人口增多，交流增多人口增多，交流增多p抗菌抗菌药物的开物的开发跟不上耐跟不上耐药发生率生率以致抗感染及抗生素的以致抗感染及抗生素的选择成成为更突出的更突出的问题！使用抗生素存在使用抗生素存在许多不合理性多不合理性v普遍存在普遍存在滥用情况。用情况。68.9%
2、的住院病人使用抗菌的住院病人使用抗菌药物，物，37.0%的病人的病人联合使用抗菌合使用抗菌药物，西方物，西方发达国家医院达国家医院抗菌抗菌药物的使用率物的使用率为30%，美国是，美国是20%、英国是、英国是22%v药物物应用用结构不合理。构不合理。许多医多医疗机构在抗菌机构在抗菌药物物应用用选择上求新、求上求新、求贵、求广。、求广。v选用不合理及用法不合理用不合理及用法不合理v围术期使用不期使用不规范范滥用抗菌用抗菌药物表物表现种种种种v国内每年有国内每年有20万人死于万人死于药品不良反品不良反应v其中的其中的40死于抗生素死于抗生素滥用用一、常用一、常用 -内内酰胺胺类抗生素抗生素的分的分类
3、及特点介及特点介绍三、三、细菌耐菌耐药机制及治机制及治疗对策策五、我院耐五、我院耐药菌的种菌的种类及耐及耐药情况情况四、特殊病人感染的用四、特殊病人感染的用药内容提要内容提要 二、二、临床常用感染指床常用感染指标检测的意的意义六、我院存在的常六、我院存在的常见不合理用不合理用药何何为 -内内酰胺胺类抗生素抗生素 v指化学指化学结构中具有构中具有-内内酰胺胺环的一大的一大类抗生素抗生素v最常用的青霉素、最常用的青霉素、头孢菌素及菌素及碳碳氢霉霉烯类，以及，以及新新发展的展的头霉素霉素类、单环-内内酰胺胺类等其他非等其他非典型典型-内内酰胺胺类抗生素。抗生素。v此此类抗生素具有抗生素具有杀菌活性菌
4、活性强、毒性低、适、毒性低、适应症广症广及及临床床疗效好的效好的优点。点。青霉素青霉素类 -内内酰胺胺类头孢菌素菌素头霉素霉素类:头孢西丁西丁氧氧头孢烯类：噻吗灵灵非典型非典型单环类:氨曲能氨曲能 -内内酰胺胺类碳碳氢霉霉烯类:泰能、美平泰能、美平*青霉素青霉素对葡萄球菌以外的葡萄球菌以外的Gr+球菌和奈瑟球菌和奈瑟菌属感染，菌属感染，应为首首选药！*苯苯唑西林、西林、氯唑西林、氟西林、氟氯西林、双西林、双氯西林等西林等耐耐酶青霉素青霉素对-内内酰胺胺酶稳定，主要用于定，主要用于产酶葡萄葡萄球菌所致各种感染；球菌所致各种感染；*以氨以氨苄西林和阿莫西林西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，代表的氨
5、基青霉素，对Gr+菌效果不如青霉素，但菌效果不如青霉素，但对流感杆菌、流感杆菌、肠球菌球菌及部分及部分肠杆菌有抗菌作用。杆菌有抗菌作用。青霉素青霉素类对耐青霉素葡萄球菌、其它耐青霉素葡萄球菌、其它Gr+菌、大菌、大肠杆菌、杆菌、奇异奇异变形杆菌、形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力有交叉抗菌活力其中其中头孢氨氨苄、头孢羟氨氨苄、头孢拉拉啶等口服等口服品种，适用于各种品种，适用于各种轻-中度感染中度感染;而注射用而注射用药血血药浓度度较高，高，对敏感菌重度感染敏感菌重度感染有效；有效；第一代第一代头孢菌素菌素对Gr+菌的活性与一代菌的活性与一代头孢比比
6、较相近相近或稍差，而或稍差，而对Gr-菌的活性作用菌的活性作用则增增强，但，但对部部分分肠杆菌耐杆菌耐药。用于用于Gr+和和Gr菌敏感的各种感染。菌敏感的各种感染。常用品种有：常用品种有：头孢呋辛辛/克洛克洛/孟多孟多/替安等。替安等。前两者的片前两者的片剂是口服代表品种。是口服代表品种。第二代第二代头孢菌素菌素 对-内内酰胺胺酶更更稳定，抗菌定，抗菌谱更广泛，更广泛，对肠杆菌科杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、溶血性溶血性链球菌、部分球菌、部分厌氧菌有氧菌有强大抗菌活力。但大抗菌活力。但对葡萄球菌的作用葡萄球菌的作用较一代和二代一代和二代头孢菌素差。
7、菌素差。第三代第三代头孢菌素菌素第三代第三代头孢菌素注射后，血菌素注射后，血药浓度高、度高、脑脊脊液中能达到有效血液中能达到有效血药浓度、度、对肝肝/肾毒性毒性较低，低，为其三个特点，故适用于：其三个特点，故适用于：严重重Gr及敏感及敏感Gr+菌感染、病因不明感染的菌感染、病因不明感染的经验治治疗、以及院内、以及院内感染。感染。常用品种：常用品种：头孢噻肟（凯福隆）、福隆）、头孢曲松曲松（菌必治）、（菌必治）、头孢哌酮（先（先锋必、抗必、抗铜绿假假单孢菌）、菌）、头孢他他啶（复达欣、抗（复达欣、抗铜绿假假单孢菌活力菌活力最最强）第三代第三代头孢类代表代表药物物肠杆菌科绿脓排泄 其他噻肟+肾 肝
8、内代谢哌酮+肝胆 出血倾向、难入CSF曲松+ + 肝胆 半衰期长、入CSF多他定+肾 免疫缺陷者感染 1 1 1 1、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高曲松等在胆汁中达高浓度；度； 2 2 2 2、头孢哌酮与酒精作用：双硫醒反与酒精作用：双硫醒反应醉酒、休克；醉酒、休克； 3 3 3 3、头孢地地嗪具免疫反具免疫反应调节作用，血作用，血药浓度高，度高，组织分布广；分布广；同三代同三代头孢菌素比菌素比较：对内内酰胺胺酶更更稳定，抗定，抗菌菌谱进一步一步扩大，其中：大，其中：头孢吡吡肟 （马斯平）斯平）-用于用于Gr+/-菌感染，如菌感染，如金葡菌、金葡菌、链球菌、球菌、铜绿假假单孢菌、克雷伯菌及流
9、感菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。血症。头孢匹匹罗-用于耐用于耐药的金葡菌的金葡菌/铜绿假假单孢菌菌/肠杆菌杆菌/柠檬酸菌感染。檬酸菌感染。头孢立定立定-对铜绿假假单孢菌有特效，是菌有特效，是头孢哌酮抗菌活力的抗菌活力的32倍。倍。第四代第四代头孢菌素菌素头孢菌素抗菌菌素抗菌谱 G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +G+一代二代三代G-一代二代三代四代v对-内内酰胺胺酶稳定，抗菌定，抗菌谱与二代与二代头孢相近，相近，对肠杆菌作用杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱氧菌包括脆弱类杆菌也有良杆菌也有良好活性。好活性。v主要品种有：主要品
10、种有：头孢西丁西丁/美美唑/替坦替坦/拉拉腙等。等。v适用于：适用于：厌氧菌或氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如氧菌与需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。等。其他其他内内酰胺胺类头酶素素2 2）单环-内内酰胺胺类v对多种多种-内内酰胺胺酶稳定，定，对Gr菌作用菌作用强，对Gr+菌及菌及厌氧菌作用差，属窄氧菌作用差，属窄谱抗菌素！抗菌素！v以安曲南以安曲南为代表。代表。v适适应证：Gr菌感染或三代菌感染或三代头孢无效的无效的Gr菌感染。菌感染。3 3）碳青霉素碳青霉素类v抗菌抗菌谱极广，极广，对Gr-菌、菌、Gr+需氧菌和需氧菌和厌氧菌有氧菌有强大活性，大活性，对
11、-内内酰胺胺酶稳定。定。v代表品种代表品种为亚安培南（泰能），美洛培南（美平）。安培南（泰能），美洛培南（美平）。v适适应证：各种：各种细菌所致菌所致严重感染、病因不明的感染、院内重感染、病因不明的感染、院内感染以及免疫缺陷感染者。感染以及免疫缺陷感染者。v过量、量、过快快时中枢毒性反中枢毒性反应：剂量不超量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴。老年人、慢滴。老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易史者易发v对嗜麦芽窄食假嗜麦芽窄食假单胞菌、屎胞菌、屎肠球菌和黄杆菌无效；球菌和黄杆菌无效；对病毒、病毒、真菌、支原体等无效！真菌、支原体等无效！亚胺培南胺培南美美罗
12、培南培南帕帕尼培南尼培南泰能泰能美平美平克倍宁克倍宁G+肠杆菌科杆菌科+绿脓杆菌杆菌+厌氧菌氧菌+对酶稳定性定性不不稳稳定定不不稳中枢毒性中枢毒性+4 4）-内内酰胺胺酶抑制抑制剂v与青霉素、与青霉素、头孢菌素合用菌素合用时，可保，可保护内内酰胺胺类抗生素不被抗生素不被酶破坏，起了破坏，起了扩大抗菌大抗菌谱和增和增强抗菌抗菌活性的作用。活性的作用。 v有克拉有克拉维酸、舒巴坦、三酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三巴坦，其中以三唑巴巴坦作用最坦作用最强；v临床床产品有：品有：阿莫西林阿莫西林+克拉克拉维酸（力百汀酸（力百汀）、替卡西林）、替卡西林+克拉克拉维酸（特美汀酸（特美汀）、氨）、氨苄西林西林
13、+舒巴坦（舒巴坦（优力新力新）、）、头孢哌酮+舒巴坦（舒普深舒巴坦（舒普深）、）、哌拉西拉西林林+三三唑巴坦（特治星）巴坦（特治星） 肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科+ + + + + + + + + 绿脓绿脓、沙雷、沙雷、沙雷、沙雷 + + + + + + 不不不不动动杆菌杆菌杆菌杆菌 肠肠球菌球菌球菌球菌+ + + + + + + + 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食+ + + 单单胞菌胞菌胞菌胞菌+ + + + + + 中枢感染中枢感染中枢感染中枢感染+ + + + + + 氨氨氨氨苄苄西林西林西林西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林头孢哌酮头孢哌酮哌
14、哌拉西拉西拉西拉西林林林林舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦克拉克拉克拉克拉维维酸酸酸酸克拉克拉克拉克拉维维酸酸酸酸舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦三巴坦三巴坦三巴坦三巴坦优优力新力新力新力新力百汀力百汀力百汀力百汀特美汀特美汀特美汀特美汀舒普深舒普深舒普深舒普深特治星特治星特治星特治星 内内酰氨氨酶抑制抑制剂v头孢哌酮舒巴坦（舒普生）的抗菌舒巴坦（舒普生）的抗菌谱广，广，头孢哌酮的抗菌作用增的抗菌作用增强，但，但对耐耐头孢哌酮绿脓杆菌杆菌的活性增的活性增强不明不明显。v哌拉西林他拉西林他唑巴坦（特治星）巴坦（特治星）对各种革各种革兰阴性阴性菌具良好作用，且菌具良好作用，且对肠球菌和脆弱球菌和脆弱类杆菌的抗菌杆
15、菌的抗菌作用作用强，故可用于包括腹腔感染和盆腔感染在内，故可用于包括腹腔感染和盆腔感染在内的多种的多种严重感染和混合感染。重感染和混合感染。合理用合理用药基本思路基本思路l中、重度中、重度细菌感染尽力明确病原菌：菌感染尽力明确病原菌：有有样必采必采l病原不明者，按病原不明者，按经验疗法法给药l发挥每个品种最突出的每个品种最突出的药理特点理特点菌药抗生素抗生素治治疗目目标治治疗经验治治疗什么是什么是经验治治疗？在在获得得细菌菌学学诊断之前，断之前，或没有得到或没有得到细菌学菌学证据的感据的感染，根据多种染，根据多种因素来因素来选用用药物物p不是凭个人不是凭个人经验p不是凭推不是凭推销商的商的介介
16、绍p不是不是单纯的用的用药习惯p更不是个人偏好更不是个人偏好选择感染部位的常感染部位的常见病原学病原学( (参考本地区、参考本地区、本医院、本科室的本医院、本科室的细菌耐菌耐药情况情况)选择能能够覆盖病原体的抗感染覆盖病原体的抗感染药物物 抗菌抗菌谱/组织穿透性穿透性/ /耐耐药性性/ /安全性安全性/ /费用用考考虑药代代动力学力学/ /药效效动力学力学考考虑病人生理和病理生理状病人生理和病理生理状态高高龄/ /儿童儿童/ /孕孕妇/ /哺乳哺乳肾功能不全功能不全/ /肝功能不全肝功能不全/ /肝肝肾功能功能联合不全合不全 根据以下因素根据以下因素v时间依依赖性（短性（短PAE）：青霉素：青
17、霉素类、头孢菌素菌素类、氨曲南、碳青霉氨曲南、碳青霉烯类、大、大环内内酯类、复方磺胺甲、复方磺胺甲恶唑、克林霉素克林霉素类。时间依依赖性（性（长PAE）：四）：四环素、万古霉素、替考素、万古霉素、替考拉宁、氟康拉宁、氟康唑v持持续后效后效应-无或无或轻、中度、中度v在在MIC4-5倍倍时杀菌率即菌率即处于于饱合合v杀菌范菌范围主要依主要依赖于接触于接触时间v超超过MIC时间是与是与临床床疗效相关的主要参数效相关的主要参数第一大第一大类：时间依依赖杀菌作用菌作用第二大第二大类 浓度依度依赖杀菌作用菌作用药物物氨基糖苷氨基糖苷类和和喹诺酮类，甲硝，甲硝唑、阿奇霉阿奇霉素素投投药目目标达到最大达到最
18、大药物接触，物接触，药物物浓度越度越高，高，杀菌率及菌率及杀菌范菌范围也越大也越大24小小时AUC/MIC、峰、峰浓度度/MIC是是疗效相效相关的主要参数关的主要参数 有明有明显的持的持续后效后效应DDBBC CAA血血WBC+N分分类血小板血小板计数数PCT临床常用床常用感染指感染指标检测的意的意义血清血清CRPCRP（C反反应蛋白）蛋白）v早于早于1930年年发现，是一种能与肺炎球菌，是一种能与肺炎球菌C多糖多糖体反体反应形成复合物的急性形成复合物的急性时相反相反应蛋白蛋白vCRP可用于可用于细菌和病毒感染的菌和病毒感染的鉴别诊断断v在患者疾病在患者疾病发作作时，CRP可早于可早于WBC而
19、上升，而上升，一般在感染后一般在感染后612h就可就可检测到血中到血中CRP的的升高，升高，48h达峰达峰值。回复正常也很快，故具有。回复正常也很快，故具有极高的灵敏性。极高的灵敏性。v如如CRP含量界于含量界于1099mgL之之间，则提示提示为局灶性局灶性细菌感染或菌血症；菌感染或菌血症；CRP含量大于含量大于100mgL以上者，以上者，则提示提示为全身性感染性疾全身性感染性疾病病(败血症或其他侵血症或其他侵袭性感染性感染)。v检测CRP对于疾病的于疾病的诊断断虽无特异性，但其无特异性，但其浓度上升是各种原因引起的炎症和度上升是各种原因引起的炎症和组织损伤的灵敏的灵敏指指标。vCRP的的临床
20、意床意义与血沉相同，在各种急性炎与血沉相同，在各种急性炎症、症、组织损伤、心肌梗塞、手、心肌梗塞、手术创伤、放射性、放射性损伤等疾病等疾病发作后数小作后数小时迅速升高，其升高幅度与迅速升高，其升高幅度与感染的程度呈正相关。感染的程度呈正相关。v恶性性肿瘤患者瘤患者CRP大都升高。如大都升高。如CRP与与AFP的的联合合检测，可用于肝癌与肝，可用于肝癌与肝脏良性疾病的良性疾病的鉴别诊断。断。CRP测定用于定用于肿瘤的治瘤的治疗和和预后有后有积极意极意义。手。手术前前CRP上升，手上升，手术后后则下降，且其反下降，且其反应不受放不受放疗、化、化疗和皮和皮质激素治激素治疗的影响，有助于的影响，有助于
21、临床估价床估价肿瘤的瘤的进程。程。血清降血清降钙素原素原(PCT)v是由甲状腺是由甲状腺C细胞胞产生的一种蛋白生的一种蛋白质，无激素活性。，无激素活性。v当当严重重细菌、真菌、寄生虫感染以及菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症毒症时它在血它在血浆中的水平升高。而且升高的情况与感染的中的水平升高。而且升高的情况与感染的严重程度、病重程度、病程、死亡率密切相关程、死亡率密切相关。vPCT水平的升高也可出水平的升高也可出现在在严重休克、全身性炎症反重休克、全身性炎症反应综合征（合征（SIRS）和多器官功能紊乱）和多器官功能紊乱综合征（合征（MODS），），即使没有即使没有细菌感染，但是在菌感染，但是在这些
22、病例中些病例中PCT水平通常低水平通常低于那些有于那些有细菌性病灶的患者。菌性病灶的患者。v自身免疫、自身免疫、过敏和病毒感染敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限不会升高。局部有限的的细菌感染、菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会微的感染和慢性炎症不会导致其升高。致其升高。vPCT与与CRP都是感染性指都是感染性指标相比相比较CRP来来说，它具有，它具有特异性特异性较高、病情相关度高、病情相关度较好等好等优势。PCT在危重病在危重病临床上的床上的应用用v早期早期诊断断细菌感染和菌感染和脓毒症（毒症（SepsisSepsis），并判断），并判断严重重程度和程度和预后后v鉴别病毒和病毒和细菌性感染菌
23、性感染v观察察疗效，指效，指导抗生素的抗生素的应用：用： PCTPCT持持续不降，不降，说明抗明抗菌无效菌无效! !v创伤、手、手术并并发症症评估：估：严重重创伤和重大手和重大手术可引起可引起PCTPCT轻中度升高，一般不超中度升高，一般不超过2ng/ml2ng/ml；再次升高提示合；再次升高提示合并感染并感染v重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，PCTPCT持持续增增高高v自身免疫性疾病：急性自身免疫性疾病：急性发作作时PCTPCT正常；正常；PCT参考参考值及及临床意床意义v0.05ng/ml正常人，无正常人，无SIRSv2ng/ml重度重度SIRS，最
24、大可能，最大可能SEPSISv10100ng/ml严严重全身性感染、重度重全身性感染、重度脓脓毒症毒症,脓脓毒性休克、毒性休克、MODS等等。细菌耐菌耐药的主要机制的主要机制v产生生内内酰胺胺酶，约占占80%80%。v细胞膜通透性改胞膜通透性改变： 如如绿脓杆菌、杆菌、鲍曼不曼不动杆菌杆菌对亚胺培南耐胺培南耐药为D2D2通道缺失通道缺失v 细胞靶部位改胞靶部位改变： 如如MRSAMRSA就是就是PBP2PBP2变为PBP2PBP2，使金葡菌耐，使金葡菌耐甲氧西林。甲氧西林。v 细菌菌泵出机制出机制的建立：的建立： 如如绿脓杆菌、不杆菌、不动杆菌杆菌对亚胺培南耐胺培南耐药。临床上最重要的革床上最
25、重要的革兰阴性菌阴性菌内内酰胺胺酶v超广超广谱内内酰胺胺酶（ESBLsESBLs）v头孢菌素菌素酶（AmpC酶）v碳青霉碳青霉烯酶（KPC酶）产ESBLsESBLs菌的治菌的治疗对策策v对ESBLs定植或感染病人要采取定植或感染病人要采取9条措施条措施v用用药可可选用：用：1、碳青霉、碳青霉烯类，如，如亚胺培南胺培南/美美罗培南培南2、-酰胺胺/酶抑制抑制剂，如舒普深、特治星，如舒普深、特治星3、头霉霉烯类抗生素，如抗生素，如头孢美美唑、头孢西丁西丁4、氨基糖苷、氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星抗生素，如阿米卡星产产AmpCAmpC酶酶细细菌的的治菌的的治疗对疗对策策v青霉素青霉素类、头霉素霉素类
26、、单环类抗生素耐抗生素耐药v1、2、3代代头孢菌素耐菌素耐药v酶抑制抑制剂复合制复合制剂耐耐药G四代四代头孢菌素菌素(马斯平斯平)敏感敏感G碳青霉碳青霉烯类抗生素（抗生素（亚胺培南胺培南/美美罗培南）培南）敏感敏感 “超超级细菌菌”知多少？知多少？ lNDM1，并不是一种新的，并不是一种新的细菌，而是菌，而是细菌如菌如大大肠杆菌、克雷伯杆菌等普通杆菌、克雷伯杆菌等普通细菌，携菌，携带了耐了耐药基因。基因。这个基因，是一种金属个基因，是一种金属酶，-内内酰胺胺酶的一种。携的一种。携带这种种酶的的细菌，将菌，将对青霉素青霉素类、头孢菌素菌素类和碳青霉和碳青霉烯类等抗菌等抗菌药物耐物耐药l NDM-
27、1的全称是新德里金属的全称是新德里金属内内酰胺胺酶-型型 。特殊病人的用特殊病人的用药肝肝肾功能不全功能不全老人老人小儿小儿孕孕妇哺乳期哺乳期肾功能减退功能减退时应用抗菌用抗菌药的的减量法减量法u轻度度肾功能功能损伤2/31/2u中度中度1/21/5u重度重度1/51/10肌肌酐清除率清除率 剂量量调整整40-60 ml/min 正常正常剂量的一半量的一半50901050442 (5)血尿素氮血尿素氮mol/L(mg/dl)3.215.35(915)7.1412.5(2035)12.521.4(3560)21.4 (60)内生肌内生肌酐清除率清除率(男男)（140年年龄）（标准体重准体重kg）
28、72血肌血肌酐值mg/dl (女女)内生肌内生肌酐清除率清除率(男男)0.85标准体重准体重(男男)502.3（实际身高英寸数身高英寸数50）标准体重准体重(女女)=45.52.3（实际身高英寸数身高英寸数50）肾功能功能损伤者感染者感染时抗菌抗菌药物的物的选用用1、可选用，按原治疗量或略减量红霉素、氯霉素、多西环素、克林霉素、甲硝唑、 氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林 头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、酮康唑2、可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南；3、不宜、不宜应
29、用：氨基糖苷用：氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等）奈替米星、阿米卡星等）头孢唑啉、啉、头孢氨氨苄、头孢拉定；氟胞拉定；氟胞嘧啶、万古、万古霉素、两性霉素霉素、两性霉素B（确有指征（确有指征应用用时在血在血药浓度度监测下下显著减量著减量应用）；用）；肝功能减退肝功能减退时抗菌抗菌药物的物的应用用1、避免使用、避免使用药物物 大大环内：内：酯化物具肝毒性；化物具肝毒性； 林可林可类：清除减少：清除减少转氨氨酶增高增高 氯霉素：在肝内代霉素：在肝内代谢减少，血液系毒性减少，血液系毒性 四四环素、土霉素：素、土霉素：严重肝脂肪重肝脂肪变性性 磺胺磺胺类：引起高胆：
30、引起高胆红素血症素血症 异烟异烟肼、利福平：可致肝毒性，可致高胆、利福平：可致肝毒性，可致高胆红血症血症 酮康康唑、咪康、咪康唑、两性、两性B B：肝毒性、黄疸：肝毒性、黄疸 2、严严重肝病重肝病时时减量慎用：减量慎用： 哌哌拉、阿洛：拉、阿洛：肾肾、肝清除，肝病、肝清除，肝病时时清除减少清除减少 噻肟噻肟、噻噻吩：吩：肾肾、肝清除，、肝清除，严严重肝病清除减少重肝病清除减少3、肝功能减退、肝功能减退时时适用的抗菌适用的抗菌药药： - -内内酰酰胺胺类类 氨基糖苷氨基糖苷类类、多粘菌多粘菌类万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁、磷霉素磷霉素等等老人感染特点老人感染特点v易易发生生细菌感染菌感染
31、v常常见肺炎、尿感、肺炎、尿感、胆道感染、胆道感染、败血血症症v常常见菌菌:G-:G-杆、金杆、金葡、肺球、葡、肺球、肠球、球、真菌真菌老人抗菌老人抗菌药药理理p肾功减退，半减期功减退，半减期长，血血浓度高度高p肝解毒功能降低肝解毒功能降低p组织退化、防御功能低，退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌胃、尿、胆汁中常有菌p水量减少，水量减少，药物在脂肪物在脂肪中中浓度高度高p白蛋白减少，游离白蛋白减少，游离药物物多多老人抗菌治老人抗菌治疗J宜用宜用杀菌菌剂J避免避免肾毒性毒性药物物J有条件的做有条件的做TDM(特特别用用肾毒性毒性药物物时)J不良反不良反应多，且不易多，且不易发现J肝肝肾清除减
32、退清除减退剂量宜低、分次量宜低、分次给药J注意全身状注意全身状态心功能、水心功能、水盐平衡平衡注意注意:老年人血肌老年人血肌酐正常不代表正常不代表肾功能正功能正常！常！小儿抗菌小儿抗菌药药理理p药物物酶系不成熟，系不成熟，血血浓度偏高度偏高p肾发育不全，育不全，药物物排泄减少排泄减少p胞外溶液量大，胞外溶液量大，药物消除慢物消除慢p与血与血浆蛋白蛋白结合松，合松，游离游离药物多物多小儿抗菌治小儿抗菌治疗u剂量宜低量宜低u避免避免应用毒性明用毒性明显的的药物：物：氨基糖氨基糖甙、多粘、多粘、磺胺、磺胺、呋喃、喃、喹诺酮u避免肌注避免肌注孕孕妇抗菌抗菌药药理理v血容血容积大，大，肾血流量大，分布容
33、血流量大，分布容积大大v剂量宜增，量宜增，对药物毒性敏感物毒性敏感v药物通物通过胎胎盘，影响胎儿，影响胎儿哺乳期患者抗菌哺乳期患者抗菌药物的物的应用用v药物可自乳汁分泌，无物可自乳汁分泌，无论乳汁中乳汁中药物物浓度如何，度如何，均存在均存在对乳儿潜在的影响，并可能出乳儿潜在的影响，并可能出现不良反不良反应v哺乳期哺乳期应用任何抗菌用任何抗菌药物物时，均宜，均宜暂停哺乳停哺乳v乳汁中含量乳汁中含量较高高喹诺酮、四、四环素素类、大、大环内内酯类、氯霉素、霉素、磺胺、甲氧磺胺、甲氧苄啶、甲硝、甲硝唑、异菸、异菸肼、v乳汁含量乳汁含量较低低青霉素青霉素类、头孢菌素菌素类、氨基糖苷、氨基糖苷类p可以可以
34、选用相用相对安全：大部分安全：大部分-内内酰胺胺类q胆汁胆汁浓度度高于高于血清血清浓度的抗生素有：度的抗生素有：头孢哌酮及及其复合制其复合制剂、头孢曲松、曲松、哌拉西林及其复合制拉西林及其复合制剂、亚胺培南、胺培南、美美罗培南、培南、氨氨苄西林、克林霉素、利西林、克林霉素、利福平福平q胆汁胆汁浓度度低于低于血清血清浓度的抗生素有：度的抗生素有： 一代一代头孢、多数二代、多数二代头孢、氨基糖、氨基糖甙类、万古霉、万古霉素素 （五）胆汁中抗生素（五）胆汁中抗生素浓度度 病因未明的严重感染 单一药物不能控制的严重感染 （败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎） 多种细菌引起的混合感染 （需氧菌+厌氧菌
35、，G+球菌+G-杆菌） 二重感染（细菌+真菌） 需长期用药且细菌易产生耐药的感染（结核病）（八）（八）联合合应用抗菌用抗菌药物的指征物的指征（以两（以两联为宜，且相互宜，且相互间具具协同或相加作用）同或相加作用）v第一第一类繁殖期繁殖期杀菌菌剂：青霉素：青霉素类、头孢菌素菌素类、万、万古霉素、泰能、氟古霉素、泰能、氟喹诺硐类第二第二类静止期静止期杀菌菌剂：氨基糖：氨基糖甙类、多粘菌素、多粘菌素类第三第三类快效抑菌快效抑菌剂：四：四环素、素、氯霉素、大霉素、大环内内酯类、克林霉素克林霉素第四第四类慢效抑菌慢效抑菌剂：磺胺：磺胺类v联合用合用药的的结果：果：第一第一类+第二第二类：协同作用同作用第
36、一第一类+第三第三类：拮抗作用：拮抗作用第二第二类+第三第三类：累加或：累加或协同作用同作用第三第三类+第四第四类：累加作用：累加作用细菌培养菌培养vG染色涂片：方便、区分大染色涂片：方便、区分大类v血培养：血培养：时机、双份、血量机、双份、血量v如果如果标本来自密本来自密闭腔，只要排除操作腔，只要排除操作污染可能，染可能，即可判断即可判断为致病菌。而本来即有正常菌群寄植部致病菌。而本来即有正常菌群寄植部位的位的标本培养阳性，就要辨本培养阳性，就要辨别是正常菌群，是正常菌群，还是是引起感染的病原菌。引起感染的病原菌。v病原体培养阳性并非就是感染，或一定是病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病
37、原病原菌感染。需依据感染部位、病人菌感染。需依据感染部位、病人临床表床表现的特点的特点以及病人不同病理、生理特点来以及病人不同病理、生理特点来综合分析。不能合分析。不能简单地按其地按其药敏敏测定定结果随便用果随便用药。我院近年来我院近年来细菌耐菌耐药性的性的变迁迁优化抗菌治化抗菌治疗策略策略可以借可以借鉴和研究的和研究的策略策略抗菌抗菌药物干物干预1234转换转换治治治治疗疗循循循循环环治治治治疗疗降降降降阶阶梯策略梯策略梯策略梯策略5短程治短程治短程治短程治疗疗我院常我院常见抗菌抗菌药物使用不合理情况物使用不合理情况无适无适应证滥用用BBE EC CDDAA选药不不合理合理用用药起点起点过高
38、高给药剂量量与与频次不次不合理合理 不合理的不合理的联合用合用药药物存在物存在相互作用相互作用旧旧观念念新新观念念初始初始选用青霉素用青霉素正确的初始治正确的初始治疗，然后，然后降降阶梯治梯治疗小小剂量量高性价比高性价比重拳猛重拳猛击低低剂量量=更少的副反更少的副反应低低给药剂量量耐耐药长疗程程2周周很少超很少超过7天天恶化化痊愈痊愈临床用床用药观念念无适无适应证滥用抗菌用抗菌药物物 v儿科儿科：如水痘、手足口、疱疹咽炎等病毒感染病例，：如水痘、手足口、疱疹咽炎等病毒感染病例，血常血常规检测提示无提示无继发细菌感染，大多在抗病毒的同菌感染，大多在抗病毒的同时联用了抗菌用了抗菌药物。物。v内科内
39、科：临床床诊断断“手足口病、病毒感染、呕吐、消化手足口病、病毒感染、呕吐、消化不良、胃炎、腹痛、咯血待不良、胃炎、腹痛、咯血待查、类风湿性关湿性关节炎炎”等均等均开具抗菌开具抗菌药物。而在感染性疾病中如咽峡炎、咽痛、急物。而在感染性疾病中如咽峡炎、咽痛、急性水性水样腹泻等一般以病毒感染腹泻等一般以病毒感染为主，由于主，由于对抗菌抗菌药用用药指征把握不指征把握不严，无明，无明显细菌感染情况下，使用抗菌菌感染情况下，使用抗菌药而而不用抗病毒不用抗病毒药。v骨科骨科：如腰椎：如腰椎间盘突出、骨突出、骨质增生等无感染指征使用增生等无感染指征使用抗菌抗菌药物物选药不合理不合理v如外如外伤皮肤、皮肤、软组
40、织预防感染使用氨曲南注射液，防感染使用氨曲南注射液，对G-菌作用菌作用强，对G+菌及菌及厌氧菌作用差，属窄氧菌作用差，属窄谱抗菌素。皮肤及抗菌素。皮肤及软组织感染最常感染最常见病原菌病原菌为金金葡菌、化葡菌、化脓性性链球菌等革球菌等革兰氏阳性菌引起，而氨氏阳性菌引起，而氨曲南抗菌曲南抗菌谱只只针对革革兰氏阴性菌，属于氏阴性菌，属于选药不当。不当。v肠炎炎选用左氧氟沙星静脉用左氧氟沙星静脉输液，液，肠炎一般主炎一般主张肠内内给药比比肠外外给药效果好，故口服效果好，故口服诺氟沙星或氟沙星或氧氟沙星即可。氧氟沙星即可。用用药起点高起点高v轻易使用广易使用广谱高效抗菌高效抗菌药，不，不仅破坏了体内正常
41、破坏了体内正常菌群，菌群，还导致二重感染和其他不良反致二重感染和其他不良反应的的发生，生，诱导细菌菌产生耐生耐药性，性，给治治疗带来困来困难，同，同时还增加患者的增加患者的经济负担。担。v2011年年1月月本院住院部抗菌本院住院部抗菌药物使用（金物使用（金额排排名）：名）：哌拉西林拉西林钠舒巴坦舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴舒巴坦坦钠头孢噻肟钠齐佩能（佩能（亚胺培南西司他丁）胺培南西司他丁）v三三线药只用在重症感染需重拳出只用在重症感染需重拳出击或二或二线药效不效不佳佳时给药剂量与量与频次不合理次不合理v时间依依赖性（短性（短PAE）：青霉素：青霉素类、头孢菌素菌素类、氨曲南、碳青霉、氨曲南、碳青霉烯
42、类、大、大环内内酯类、复方磺、复方磺胺甲胺甲恶唑、克林霉素、克林霉素类。时间依依赖性（性（长PAE）：四）：四环素、万古霉素、替素、万古霉素、替考拉宁、氟康考拉宁、氟康唑、新型大、新型大环内内酯类(阿奇霉素阿奇霉素)浓度依度依赖性性：氨基糖苷：氨基糖苷类、氟、氟喹诺酮类、甲硝、甲硝唑、两性霉素、两性霉素门诊的的难题v门诊青霉素青霉素类和和头孢菌素菌素类药物多物多为qd给药，给药间隔隔时间不不规范。范。对于于时间依依赖性抗菌性抗菌药，随着随着浓度逐度逐渐增加增加杀菌活性也逐菌活性也逐渐增大，当增大，当浓度度增加到一定程度增加到一定程度(4倍倍MIC)时与与细菌受体菌受体结合很合很快达到快达到饱和
43、，即使和，即使继续增加增加药物物剂量也不会量也不会显著著增加增加疗效，将效，将组织浓度保持高于度保持高于细菌的菌的MIC即即可可获得得较好的好的临床效果。因此，床效果。因此，药物物浓度度维持在持在MIC以上的以上的时间，是，是评价价疗效的重要指效的重要指标。v该类药物如果物如果qd给药或全日用量一次用完往往或全日用量一次用完往往达不到理想的治达不到理想的治疗效果，反而易效果，反而易诱导细菌菌产生耐生耐药性，并增加不良反性，并增加不良反应的的发生率。生率。v喹诺酮类药物物为浓度依度依赖性抗生素，因一次性性抗生素，因一次性较大大剂量量给药可造成可造成较高的高的Cmax(最大血最大血药浓度度)，从而
44、，从而产生最佳的生最佳的杀菌作用和菌作用和临床床疗效。效。v本院左氧氟沙星注射液包装及本院左氧氟沙星注射液包装及说明明书都已作更改：都已作更改：0.5g/瓶，一日一次，静脉滴注。瓶，一日一次，静脉滴注。v半衰期半衰期长如阿奇霉素、如阿奇霉素、头孢曲松、氨基糖苷曲松、氨基糖苷类（兼具后（兼具后遗效效应）抗生素可每日一次）抗生素可每日一次给药。本院。本院检查处方方发现阿奇霉素阿奇霉素软胶囊胶囊0.125*14片片/合合,用法：用法：2粒粒TIDPO。v临床常常床常常给予患者予患者NS250ml+奥硝奥硝唑针0.5g，vd，qd。奥硝。奥硝唑为短半衰期短半衰期药物，物，应改改为0.5g，vd，bid
45、。而。而临床使用替硝床使用替硝唑时，0.4g，vd，bid也不合理。替硝也不合理。替硝唑半衰期半衰期长，一日，一日一次一次给药，一次，一次0.8g即可。即可。虽然都是一然都是一类抗菌抗菌药物，但物，但对儿童的禁忌有差儿童的禁忌有差别，说明明书中甲硝中甲硝唑和奥硝和奥硝唑有儿童推荐有儿童推荐剂量，而替硝量，而替硝唑已已经明确明确12岁以下患儿禁用或不宜使用。以下患儿禁用或不宜使用。v另外，控另外，控缓释剂型型应整片服用，不可整片服用，不可掰开服用。开服用。氟氟喹诺酮类使用不合理使用不合理v根据根据卫生部生部38号文件要求，氟号文件要求，氟喹诺酮类药物物经验性治性治疗：可用于：可用于肠道感染、社区
46、道感染、社区获得性呼吸得性呼吸道感染和社区道感染和社区获得性泌尿系得性泌尿系统感染；感染；目目标治治疗：可用于其他感染性疾病，要在病情和条件：可用于其他感染性疾病，要在病情和条件许可的情况下，逐步可的情况下，逐步实现参照致病菌参照致病菌药敏敏试验结果果或本地区或本地区细菌耐菌耐药监测结果果选用。用。v临床床诊断：子断：子宫颈息肉，阴道炎。息肉，阴道炎。RP：莫西沙：莫西沙星星0.4gqd*1片，片，po。v除泌尿外科除泌尿外科围术期可期可选用用环丙沙星外，氟丙沙星外，氟喹诺酮类药物物应严格控制格控制围手手术期期预防用防用药，我院少我院少部分手部分手术仍仍选用福用福喹诺酮类作作为预防用防用药。联
47、合用合用药不合理不合理同同类药物物v同同类抗菌抗菌药物重复使用：作用和抗菌物重复使用：作用和抗菌谱大致相同，大致相同，两者两者联用并不能增加用并不能增加疗效而增加效而增加药物不良反物不良反应及及患者的患者的经济负担，如青霉素担，如青霉素类与与头孢菌素菌素类两种两种作用机制相同的抗菌作用机制相同的抗菌药物物联用不合理。用不合理。v两种抗菌两种抗菌药作用部位相似。二者均与作用部位相似。二者均与细菌核蛋白菌核蛋白体体50S亚基基结合，可合，可竞争同一靶位而争同一靶位而产生拮抗生拮抗作用。如克林霉素作用。如克林霉素+阿奇霉素阿奇霉素药理拮抗理拮抗v速效速效杀菌菌剂+速效抑菌速效抑菌剂联用，由于快速抑菌
48、用，由于快速抑菌剂使使细菌菌迅速迅速处于静止状于静止状态，使速效，使速效杀菌菌剂不能不能发挥繁殖期繁殖期杀菌菌作用而会作用而会产生拮抗性，使生拮抗性，使疗效下降。如阿奇霉素静脉滴效下降。如阿奇霉素静脉滴注注时，同，同时口服口服头孢克克肟胶囊，二者合用可降低后者的胶囊，二者合用可降低后者的效价。效价。v目前目前临床床认可可-内内酰酰胺胺类类+大大环环内内酯类联酯类联用，是因用，是因为为抗抗菌菌谱谱的互的互补补（大（大环环内内酯类对酯类对支原体、衣原体有效）。支原体、衣原体有效）。？v口服抗菌口服抗菌药物可降低微生物可降低微生态制制剂的的疗效。如阿莫西林、效。如阿莫西林、头孢克洛等与双歧杆菌活菌制
49、克洛等与双歧杆菌活菌制剂或地衣芽或地衣芽孢杆菌胶囊等杆菌胶囊等合用，如有必要合用，如有必要联用用应错开服开服药时间。药物物-药物配伍禁忌物配伍禁忌v青霉素青霉素钠与碱性与碱性药物配伍可物配伍可产生沉淀；如青霉素生沉淀；如青霉素与氨茶碱的与氨茶碱的联用。因用。因为混合液的混合液的pH值8，以，以致使青霉素失活。致使青霉素失活。v磺胺注射液磺胺注射液药物如磺胺物如磺胺嘧啶注射液，不易与酸性注射液，不易与酸性药物，如物，如Vb、青霉素、四、青霉素、四环素、素、盐酸麻黄碱等酸麻黄碱等合用，否合用，否则析出磺胺沉淀，遇析出磺胺沉淀，遇5%的碳酸的碳酸氢钠注注射液，析出磺胺沉淀；射液，析出磺胺沉淀；v阿洛
50、西林阿洛西林+维生素生素B6可可产生沉淀；生沉淀；v头孢他定他定+维生素生素C可使可使维生素生素C含量下降；含量下降；v头孢曲松曲松+氟康氟康唑可可产生沉淀。生沉淀。药物物-药物物药理反理反应v长期服用地高辛者加服甲基期服用地高辛者加服甲基红霉素可增加地高辛霉素可增加地高辛毒性毒性v注意防治戒酒硫（双硫醒）反注意防治戒酒硫（双硫醒）反应。戒酒硫又称双硫醒，能使戒酒硫又称双硫醒，能使饮酒者体内乙酒者体内乙醛蓄蓄积，出出现醉酒醉酒态，而被用于戒酒。母核的，而被用于戒酒。母核的3位上有硫位上有硫甲基四氮甲基四氮唑取代基的取代基的头孢菌素菌素类-如：如：头孢噻污、头孢哌酮、头孢孟多、拉氧孟多、拉氧头孢
51、等，以及含等，以及含有硫甲基四氮有硫甲基四氮唑的甲硝的甲硝唑、奥硝、奥硝唑、替硝、替硝唑、酮康康唑、呋喃妥因等喃妥因等药物，均可在用物，均可在用药同同时/前后前后因因饮酒酒导致戒酒硫（双硫醒）反致戒酒硫（双硫醒）反应，甚至危及生，甚至危及生命。命。v服用他汀服用他汀类降脂降脂药患者，同患者，同时服用服用红霉素（大霉素（大环内内酯类）以及）以及环孢霉素等免疫抑制霉素等免疫抑制剂、烟酸、烟酸、贝特雷特雷药物，可能会因增加他汀物，可能会因增加他汀类还原原酶抑制抑制剂的的作用，引起致命性的横作用，引起致命性的横纹肌溶解性肌病肌溶解性肌病v头孢菌素菌素类(特特别是第一代是第一代头孢菌素菌素)不可与高效不
52、可与高效利尿利尿药(如速尿如速尿)联合合应用，防止用，防止发生生严重的重的肾损害害v含有硫甲基四氮含有硫甲基四氮唑的的抗菌菌药物会增加出血物会增加出血倾向，向，如：如：头孢孟多、孟多、头孢哌酮、头孢米米诺、头孢替替唑、头孢匹胺、匹胺、头孢美美唑、拉氧、拉氧头孢在使用此在使用此类抗菌抗菌药物物时，应同同时补充充维生素生素K药物物-溶媒溶媒v部分部分喹诺酮类如氟如氟罗沙星、培氟沙星禁用沙星、培氟沙星禁用0.9氯化化钠稀稀释v青霉素青霉素类及部分及部分头孢菌素菌素类呈酸性的葡萄糖注呈酸性的葡萄糖注射液可影响其活性射液可影响其活性，宜，宜选用用0.9氯化化钠做溶做溶媒。媒。v头孢类如如头孢唑啉半衰期短，溶于啉半衰期短，溶于5葡萄糖注葡萄糖注射液射液500ml中中约2h滴完不恰当。滴完不恰当。该药应溶于溶于100-250ml输液中液中lh内滴完，能在内滴完，能在较短短时间内达到内达到较高的血高的血药浓度，并减少因度，并减少因药物的分解而物的分解而增加增加过敏物的敏物的产生。生。
