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1、药物洗脱支架(drug-elutingstentDES)介入心脏病学的发展历史1 1。第一例心脏导管术：。第一例心脏导管术：19291929年德国的一位年轻年德国的一位年轻外科住院医师外科住院医师WernerWernerForssmannForssmann将一根导尿管将一根导尿管插入自己的心脏。他于插入自己的心脏。他于19561956年被授于诺贝尔奖。年被授于诺贝尔奖。2 2。第一例选择性冠状动脉造影：。第一例选择性冠状动脉造影：19581958年美国年美国ClevelandCleveland一名儿科医师在向一例瓣膜病患者的一名儿科医师在向一例瓣膜病患者的主动脉瓣注射造影剂时，意外的将造影导管
2、插主动脉瓣注射造影剂时，意外的将造影导管插入了右冠状动脉并注射了入了右冠状动脉并注射了3030mlml造影剂造影剂 ，受此，受此启发，他设计了专用造影导管，开始了选择性启发，他设计了专用造影导管，开始了选择性冠状动脉造影冠状动脉造影介入心脏病学的发展历史3 3。第一例经皮冠状动脉球囊成形术。第一例经皮冠状动脉球囊成形术( (PTCA)PTCA)：19771977年年9 9月，在瑞士苏黎士，月，在瑞士苏黎士，GruentzigGruentzig在在1 1例例清醒病人身上完成了世界上第一例，从此开创清醒病人身上完成了世界上第一例，从此开创了介入心脏病学的新纪元。了介入心脏病学的新纪元。4 4。第一
3、例冠状动脉支架：。第一例冠状动脉支架：19861986年在法国图卢兹年在法国图卢兹工作的瑞士学者工作的瑞士学者SigwartSigwart首次将冠状动脉支架用首次将冠状动脉支架用于人体，研究报告发表于于人体，研究报告发表于19871987年的新英格兰年的新英格兰医学杂志，支架时代开始，随后从医学杂志，支架时代开始，随后从19941994年开年开始支架逐步广泛应用于临床，但是支架术后再始支架逐步广泛应用于临床，但是支架术后再狭窄也成为狭窄也成为PCIPCI治疗的治疗的“ “致命软肋致命软肋” ”介入心脏病学的发展历史5 5。药物洗脱支架：。药物洗脱支架：20012001年年9 9月，在瑞典的欧洲
4、心月，在瑞典的欧洲心脏病学会上公布了著名的脏病学会上公布了著名的RAVELRAVEL试验结果，试验结果， RAVELRAVEL试验显示，与普通支架相比，试验显示，与普通支架相比，SirolimusSirolimus洗脱支架洗脱支架( (SES)SES)组的组的7 7个月再狭窄率为个月再狭窄率为0 0。同年。同年1212月药物洗脱支架荣登当年月药物洗脱支架荣登当年AHAAHA十大研究进展十大研究进展( (TopTen)TopTen)榜首。榜首。药物洗脱支架的新纪元开始了药物洗脱支架的新纪元开始了199119972003197919851994198820001982PTCADebulking 设
5、备支架药物释放支架及放射治疗回顾介入治疗的历史冠脉内支架置入术的现状(intracoronarystenting)n n冠脉内支架置入术自从1987年开始广泛应用于经皮冠脉介入治疗(PCI)以来，虽然明显降低了普通球囊冠脉成形术(PTCA)术后再狭窄的发生率，但是支架内再狭窄(ISR)仍高达20%40%。ISR的防治又成为一个非常棘手的问题，已经严重限制了PCI技术的开展。尽管采用了切割球囊，血管内放射和旋磨等措施，但仍不能有效地解决支架内再狭窄。近几年来随着DES在PCI术中的应用，临床实验和研究均表明：在预防再狭窄中具有独特的应用价值，因为其一方面可以减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩，另一方面
6、可对冠脉病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，抑制细胞过度增生和抗血管重塑。DES的临床应用已成为介入心脏病学领域继球囊成形术和支架置入术后的第三个里程碑Drug-elutingStentforIn-StentRestenosisDES的定义Drug-elutingStentn n就是将抗血管重塑和抗增殖药物集中于支架，通过局部释放的方法防止再狭窄发生的一种特殊支架DES的分类广义的药物涂层支架分为两大类：广义的药物涂层支架分为两大类：1 1。抗血栓药物涂层抗血栓药物涂层支架支架：是在支架表面包被磷酰胆碱，肝素，炭化物是在支架表面包被磷酰胆碱，肝素，炭化物 ，硅炭合金等物质，硅炭合金等物质，
7、以减少血栓形成，从而减少再狭窄的形成。以减少血栓形成，从而减少再狭窄的形成。2 2。抗增殖药物涂层支架：。抗增殖药物涂层支架：是通过支架表面的特定载体控制释放某些抗增生的药物（如雷帕是通过支架表面的特定载体控制释放某些抗增生的药物（如雷帕霉素，紫杉醇等）或基因，细胞等，通过与血管壁持续的作用而霉素，紫杉醇等）或基因，细胞等，通过与血管壁持续的作用而抑制支架术后血管内膜的过度增殖，从而降低再狭窄的发生抑制支架术后血管内膜的过度增殖，从而降低再狭窄的发生. .现一般将后者称为药物洗脱支架现一般将后者称为药物洗脱支架( (drug-elutingdrug-elutingstentstent,DES)
8、,DES)DES的结构三个部分组成：A.支架系统:其金属支架部分和普通支架完全一样。B.药物释放载体（如多聚体，生物吸收载体等）C.药物：雷帕霉素(Rapamycin/Sirolimus)紫杉醇(PaclitaxeL)DESn n目前，由强生目前，由强生( (CordisCordis) )公司开发的雷帕霉素洗公司开发的雷帕霉素洗脱支架脱支架( (SES,SES,CypherCypher) )和和BostonBoston公司开发的多聚公司开发的多聚紫杉醇洗脱支架紫杉醇洗脱支架( (PES,TAXUS)PES,TAXUS)已经相继通过欧已经相继通过欧洲洲CEMarkCEMark和美国和美国FDAF
9、DA认证。认证。n n其中其中CordisCordis公司的公司的SES(SES(CypherCypher) )支架自支架自20022002年年4 4月在欧洲获得批准以来，已在全球被用于月在欧洲获得批准以来，已在全球被用于6060余余万例患者。佳腾万例患者。佳腾( (Guidant)Guidant)，美敦力美敦力( (Medtronic)Medtronic)等公司的计划也正在紧锣密鼓的等公司的计划也正在紧锣密鼓的实施之中实施之中临床应用或研发中的主要DES支架公司公司品牌品牌药物药物支架支架释放释放载体载体批准批准状态状态CordisCordisCypherCypherCyPherCyPher
10、SelectSelectSirolimusSirolimusSirolimusSirolimusBxBxVelocityVelocityBxAngileBxAngile双层多双层多聚物聚物双层多双层多聚物聚物CE+FDACE+FDACECEBostonBostonTaxusTaxusSRSRTaxusTaxusMRMRPaclitaxelPaclitaxelPaclitaxelPaclitaxelExpress2Express2Express2Express2多聚物多聚物多聚物多聚物CE+FDACE+FDA_GuidantGuidantChampionChampionEverolimusEve
11、rolimusEverolimusEverolimusSSStentStentMLVisionMLVision生物吸生物吸收多聚收多聚物物持久型持久型多聚物多聚物_MedtronicMedtronicEndeavorEndeavorABT-578ABT-578DriverDriverPCPC_雷帕霉素(Sirolimus)洗脱支架雷帕霉素(Sirolimus)洗脱支架1 1。雷帕霉素的药理作用：。雷帕霉素的药理作用：RapamycinRapamycin是一种疏水性大环内酯抗生素，最初发现具有抗真是一种疏水性大环内酯抗生素，最初发现具有抗真菌作用，后来发现具有强有力的免疫抑制特性，菌作用，后来发
12、现具有强有力的免疫抑制特性，19991999年年9 9月被美月被美国国FDAFDA批准用于肾移植。其脂溶性特征使雷帕霉素较易穿透细胞批准用于肾移植。其脂溶性特征使雷帕霉素较易穿透细胞膜，在动脉壁内扩散和潴留；另外它可以与细胞受体膜，在动脉壁内扩散和潴留；另外它可以与细胞受体FKBP12FKBP12结合，结合，以抑制平滑肌细胞和其他细胞从增殖周期的以抑制平滑肌细胞和其他细胞从增殖周期的G1G1期向期向S S期转化，使期转化，使细胞分裂处于静止状态，从而有较强的抗血管平滑肌增生作用，细胞分裂处于静止状态，从而有较强的抗血管平滑肌增生作用，同时又不破坏健康的细胞。同时又不破坏健康的细胞。同时研究发现
13、，雷帕霉素具有高选择性的双重作用机制，既可同时研究发现，雷帕霉素具有高选择性的双重作用机制，既可有效的防止内膜增生，又可降低炎性细胞的活性。有效的防止内膜增生，又可降低炎性细胞的活性。由于其高选择的作用机制，因此在限制新生内膜增生的同时，由于其高选择的作用机制，因此在限制新生内膜增生的同时，并不影响血管损伤部位及支架植入部位的重新内皮化。并不影响血管损伤部位及支架植入部位的重新内皮化。雷帕霉素的分子结构雷帕霉素洗脱支架的结构雷帕霉素(Sirolimus)洗脱支架紫杉醇洗脱支架(PES,TAXUS)紫杉醇洗脱支架紫杉醇洗脱支架( (PES,TAXUS)PES,TAXUS)TAXUSExpress
14、TAXUSExpressPaclitaxelPaclitaxel-ElutingCor-ElutingCoro onarynaryStentStent紫杉醇的药理作用紫杉醇的药理作用: :1.1.紫杉醇紫杉醇( (TAXOL)TAXOL)是从紫杉（红豆杉）树皮中提取的一种强有力的抗是从紫杉（红豆杉）树皮中提取的一种强有力的抗肿瘤药物，肿瘤药物，19931993年被美国批准用于治疗卵巢癌等恶性肿瘤，有显年被美国批准用于治疗卵巢癌等恶性肿瘤，有显著疗效。著疗效。2.2.具有高亲脂性，可被细胞膜迅速摄取。可抑制细胞的微管系统，后具有高亲脂性，可被细胞膜迅速摄取。可抑制细胞的微管系统，后者调节再狭窄形
15、成中的许多炎症和增生过程。该药也对细胞周期者调节再狭窄形成中的许多炎症和增生过程。该药也对细胞周期的的MM期产生作用，阻断细胞的有丝分裂，使细胞死亡。期产生作用，阻断细胞的有丝分裂，使细胞死亡。3.3.具有较强的抗细胞增生，移行和信号转录作用具有较强的抗细胞增生，移行和信号转录作用4.4.紫杉醇洗脱支架是将紫杉醇洗脱支架是将紫杉醇紫杉醇与碳氢化合物为基础的多聚体结合，使药物与碳氢化合物为基础的多聚体结合，使药物可控制地双相释放至周围组织，即支架植入后最初药物大量释放，然后可控制地双相释放至周围组织，即支架植入后最初药物大量释放，然后在几天内缓慢释放，使内膜增生减少。在几天内缓慢释放，使内膜增生
16、减少。药物洗脱支架的安全性n n支架贴壁不全n n冠状动脉瘤n n支架血栓药物洗脱支架的适应症目前，SES主要推荐用于长度1530mm,直径2.53.5mm的denovo病变。最近美国也批准其用于慢性完全闭塞病变(CTO)。 ESC2005经皮冠脉介入治疗经皮冠脉介入治疗 (PCI)指南指南n n自从自从RAVELRAVEL研究结果在研究结果在20012001年年ESCESC大会上大会上首次公布以来，药物洗脱支架（首次公布以来，药物洗脱支架（DESDES）已成已成为为PCIPCI关注的焦点。迄今为止，有关关注的焦点。迄今为止，有关CypherCypher支架和支架和TaxusTaxus支架的多
17、个前瞻性随机临床试支架的多个前瞻性随机临床试验已显示了这两种验已显示了这两种DESDES在减少再狭窄和改善在减少再狭窄和改善总体临床结果方面的优势（与金属裸支架相总体临床结果方面的优势（与金属裸支架相比）。比）。根据目前的试验资料（包括亚组分析），该根据目前的试验资料（包括亚组分析），该指南推荐使用指南推荐使用DES的指证（的指证（aC类）如下：类）如下：n n小血管；小血管；n n慢行完全闭塞病变；慢行完全闭塞病变；n n分叉开口病变；分叉开口病变；n n桥血管狭窄；桥血管狭窄；n n胰岛素依赖型糖尿病；胰岛素依赖型糖尿病；n n多支血管病变；多支血管病变；n n无保护左主干狭窄；无保护左主
18、干狭窄；n n支架内再狭窄。支架内再狭窄。n n此外，此外，“ “长病变长病变” ”的指征为的指征为1/1/B B类类n n由于由于DESDES术后的血栓问题值得密切关注，指南强烈术后的血栓问题值得密切关注，指南强烈建议氯吡格雷应至少服用建议氯吡格雷应至少服用66个月，且勿提前停药。个月，且勿提前停药。另外，若患者近期要接受大型非心脏手术，不另外，若患者近期要接受大型非心脏手术，不 应置入应置入DESDES，选择金属裸支架是相对安全选择金属裸支架是相对安全 美国心脏协会美国心脏协会2005年十大进展年十大进展 n n4. 4. Benefits of drug-elutingBenefits
19、of drug-eluting stents stents, results from RAVEL., results from RAVEL.AfterthreeAfterthreeyears,therateofyears,therateofmajmajoradversecardiacevents(MACE)inpatientsoradversecardiacevents(MACE)inpatientstreatedwithdrug-elutingtreatedwithdrug-elutingstentsstentswashalftherateofpatientstreatedwithwash
20、alftherateofpatientstreatedwithbaremetalbaremetalstentsstents.Atsixmonthsandoneyearthereweredramatic.Atsixmonthsandoneyearthereweredramaticreductionsinclinicaleventsinpatientstreatedwiththereductionsinclinicaleventsinpatientstreatedwiththe Cypher Cypher stentstent. .AtthreeyearstheAtthreeyearstheMAC
21、E rateMACE rate(whichincludesdeath,(whichincludesdeath,heartattackorrepeatprocedures)washeartattackorrepeatprocedures)was15.815.8percentinthedrug-percentinthedrug-elutingelutingstentstentgroupversusgroupversus33.133.1percentinthecontrolgroup.Thepercentinthecontrolgroup.The CypherstentCypherstent,whi
22、chismadebyCor,whichismadebyCordisdisCorporCorporationation,aJohnson&,aJohnson&JohnsonCompany,iscoatedwithJohnsonCompany,iscoatedwithsirolimussirolimus,adrugthatreduces,adrugthatreduces restenosisrestenosis(re-blockage)incor(re-blockage)incoronaryonaryarteriesproppedopenwithaarteriesproppedopenwitha
23、stentstent.Thestudyenrolled238menandwomen,averageage60,with.Thestudyenrolled238menandwomen,averageage60,withnewlydiagnosedblockagesinasinglenativecornewlydiagnosedblockagesinasinglenativecoronaryonaryartery.Atartery.Atthreeyears,outcomedatafrom113patientstreatedwiththreeyears,outcomedatafrom113patie
24、ntstreatedwithsirolimussirolimus- -elutingelutingstentsstentsand114controlpatientswereavailableforanalysis.Theand114controlpatientswereavailableforanalysis.ThedramaticdifferenceintheMACErateislargelyduetoasignificantlydramaticdifferenceintheMACErateislargelyduetoasignificantlylowerrateofre-narrowingoftreatedblockages.lowerrateofre-narrowingoftreatedblockages.参考文献n n冠心病介入治疗技术与策略n n实用临床心血管疾病介入治疗学n n冠脉介入诊疗技巧及器械选择n n最新冠心病介入治疗400问n n2005美国和欧洲PCI诊疗指南n nCordis,Boston,AHA网站n n其他一些幻灯片Thanksforyouratttention!谢谢大家谢谢大家
