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1、外科性黄疸的鉴别诊断和治疗外科性黄疸的鉴别诊断和治疗1黄疸的一些概念黄疸的一些概念黄疸的发生机制黄疸的发生机制 黄疸的分类黄疸的分类 外科性黄疸的诊断外科性黄疸的诊断外科性黄疸的鉴别诊断外科性黄疸的鉴别诊断外科性黄疸的治疗外科性黄疸的治疗典型病例分析典型病例分析内内 容容2黄疸的一些概念3黄疸定义血胆红素增高而巩膜、皮肤、粘膜及其它组织和体液发生黄染。正常17.1umol/L;隐性黄疸:17.134.2mol/l;临床黄疸:34.2umol/L,梗阻性黄疸：直接胆红素/总胆红素60%为一综合征，多见于肝、胆、胰腺及血液系统疾病4血清胆红素正常值总胆红素( TB ) 1.7-17.1mol/L(
2、0.1-1.0mg/dl)结合胆红素（CB） 0-3.42mol/L(0-0. 2mg/dl)非结合胆红素（UCB） 1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( CB/TB 20% )5解剖学左右肝管以上为肝内胆管，以下为肝外胆管肝内胆管：毛细胆管、肝段胆管、叶间胆管和左、右肝管肝外胆管：左、右肝管肝外部分、肝总管、胆囊管、胆总管和胆总管未端壶腹部及开口。6黄疸的发生机制黄疸的发生机制7胆红素的来源胆红素的来源衰老红细胞衰老红细胞单核巨噬细胞系统分解单核巨噬细胞系统分解血红蛋白血红蛋白(血红素血红素)胆绿素胆绿素 胆红素胆红素bilirubin血红素加血红素加氧酶氧酶胆绿素
3、胆绿素还原酶还原酶8胆红素的正常来源胆红素的正常来源 每日生成胆红素约每日生成胆红素约200250mg 80%90%：衰老红细胞衰老红细胞在单核巨噬细胞系统在单核巨噬细胞系统 被破坏而来被破坏而来 10%20%：其他物质（：其他物质（“旁路性旁路性”胆红素胆红素，shunt bilirubin） - 骨髓内血红蛋白前质骨髓内血红蛋白前质 - 过氧化氢酶过氧化氢酶 - 过氧化物酶过氧化物酶 - 细胞色素细胞色素 - 肌红蛋白肌红蛋白 9胆红素在血液中的转运胆红素在血液中的转运血浆血浆胆红素白蛋白白蛋白血管血管与血清中的白蛋白结合，形成与血清中的白蛋白结合，形成胆红素胆红素- -白蛋白复合物白蛋白
4、复合物 Alb胆红素10胆红素胆红素胆红素胆红素白蛋白白蛋白胆红素胆红素-葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 +结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素conjugated bilirubinconjugated bilirubin胆红素在肝内的代谢胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官11结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素胆素原胆素原胆素原胆素原粪胆原粪胆原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原胆红素胆红素-白蛋白白蛋白胆红素在肠管中的变化胆红素在肠管中的变化12黄疸的分类黄疸的分类13黄疸的分类：依发生部位黄疸的分类：依发生
5、部位部部部部 位位位位机机机机 制制制制原原原原 因因因因肝前性肝前性肝前性肝前性 PRE-HEPATICPRE-HEPATIC HEMOLYTICHEMOLYTIC胆红素生成过多胆红素生成过多胆红素生成过多胆红素生成过多溶血性溶血性溶血性溶血性肝肝肝肝 性性性性 INTRA-HEPATICINTRA-HEPATIC处理胆红素能力下降处理胆红素能力下降处理胆红素能力下降处理胆红素能力下降肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性HEPATOCELLULARHEPATOCELLULAR肝后性肝后性肝后性肝后性POST-HEPATICPOST-HEPATIC OBSTRUCTIVEOBSTRUCTIVE胆红
6、素排泄障碍胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍梗阻性梗阻性梗阻性梗阻性14衰老红细胞破坏衰老红细胞破坏血红蛋白血红蛋白200250mg“旁路性旁路性”胆红素胆红素非衰老红细胞来源非衰老红细胞来源15-30 mg15-30 mg非酯型胆红素非酯型胆红素与血浆白与血浆白 蛋白结合蛋白结合肝窦肝窦与白蛋白分离与白蛋白分离小胆管小胆管总胆管总胆管肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白蛋白Y蛋白蛋白高高尔尔基基氏氏体体微微粒粒体体内内多多种种酶酶UDGT毛细胆管毛细胆管酯化胆红素酯化胆红素光面内质网光面内质网黄黄疸疸的的分分类类肝肝细细胞胞肝前性肝前性/ /溶血性黄疸溶血性黄疸
7、肝后性肝后性/ /阻塞性黄疸阻塞性黄疸肝内肝内/ /肝外阻塞性肝外阻塞性15梗阻性黄疸对机体影响梗阻性黄疸对机体影响16梗阻性黄疸对机体影响梗阻性黄疸对机体影响(-)肝损害肝损害：肝细胞膜性结构破裂，肝细胞受压坏死和门静脉压高肝血流减少胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化：肝血流量减少，肝缺血缺氧，肝叶纤维化内毒素血症内毒素血症：单核巨噬细胞系统受损，清除内毒素能力下降；肠管内缺胆盐致菌群失调，肠粘膜屏障破坏17梗阻性黄疸对机体影响梗阻性黄疸对机体影响(二二)肾损害肾损害：增加肾对缺氧损害敏感性；胆汁酸损伤肾动脉内皮细胞诱发血管内凝血，肾缺血；内毒素血症促进血管内凝血肾受损。破坏胃粘膜屏障破坏胃粘膜屏障：
8、胆红素血症或反流胃内胆汁酸损害胃粘膜屏障，致胃出血和应激性溃疡心脏损害心脏损害：心肌收缩无力、心排血量减少，血压下降和心率减慢。免疫功能降低免疫功能降低：Kuffer细胞功能受抑，T淋巴细胞活性肠道细胞移位肠道细胞移位：胆汁不入肠，肠粘膜上皮内膜结构乱，上皮细胞坏死，肠粘膜萎缩18黄疸的诊断黄疸的诊断19临床表现临床表现20胆系结石及寄生虫胆囊结石胆囊结石：少数，轻度,结石排入胆总管；Mirrrizzi综合征,Oddis括约肌痉挛。胆总管结石胆总管结石：Charcot三联征肝内胆管结石肝内胆管结石：左、右肝胆管以上可无黄疸，汇合部阻塞有黄疸、发热胆道蛔虫胆道蛔虫：合并胆管炎伴有三联征华支睾吸虫
9、华支睾吸虫：A吸虫引起慢性胆管炎，胆管扩张、胆管出口相对狭窄；B大量虫体堵塞胆管出口；C虫体或细菌引起急性胆管炎。21胰腺、胆道恶性肿瘤无痛，进行性黄疸胆囊癌胆囊癌：癌位于胆囊颈侵犯胆总管或已转移于肝十二指肠韧带L，压迫胆管；上腹胀痛、食欲下降，腹部肿块，肝内胆管扩张，胆总管不扩张。肝外胆管癌肝外胆管癌：上、中、下段。上段胆囊缩小，下段如胰头癌。胰头癌胰头癌：无痛、进行性黄疸，无痛肿大胆囊Courvoiser征。晚期：腹部肿块壶腹部癌壶腹部癌：黄疸波动，OB+22胆道良性疾病胆管乳头状瘤胆管乳头状瘤：少，左右肝管以下，可黄疸原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎：节段性或弥漫性，黄疸逐渐加深或波
10、动，胆管分支减少，僵硬枯枝状良性胆管狭窄良性胆管狭窄：胆囊切除术后或血管介入后，OC或LC。23肝门部胆管癌肝门部胆管癌，CAE、CA199高。HCC：直接压迫肝门胆管或胆管癌栓。乙肝，AFP+慢性胰腺炎慢性胰腺炎：胰头慢性炎肿块压迫胆管24其它疾病l肝门部转移性肿瘤肝门部转移性肿瘤：胃癌术后等l十二指肠憩室十二指肠憩室：十二指肠乳头开口或附近，反复炎症l十二指肠球后溃疡十二指肠球后溃疡：l先天性胆道疾病先天性胆道疾病：肝内胆管闭锁：生后1-3周l胆管囊性扩张胆管囊性扩张：3岁后25辅助检查辅助检查26黄疸的实验室鉴别诊断黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性项目正常溶血性肝细胞
11、性胆汁淤积性结合胆红素结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原血红蛋白血红蛋白27实验室检查：阻塞性黄疸实验室检查：阻塞性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高血清胆红素，主要为结合胆红素升高尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少完全阻塞性黄疸时常减少血清胆固醇、血清胆固醇、ALP和和GGT明显升高明显升高血清脂蛋白X升高28影像学检查影像学检查 imaging test B 超超 检检 查查 CT 扫扫 描描 磁共振成像磁
12、共振成像 胆胆 管管 造造 影影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 PTC、PTCD DSA 内镜超声内镜超声 ERCP29梗阻性黄疸的鉴别诊断梗阻性黄疸的鉴别诊断30梗阻性黄疸的鉴别诊断是否？是否？部位？部位？性质？性质？31梗阻性黄疸的鉴别诊断l病史是根本病史是根本l影像学检查是关键影像学检查是关键l手术、病理获确诊手术、病理获确诊32病史是根本病史是根本病史病史年龄年龄性别性别家族史家族史手术史手术史 :胃癌胃癌,胆胆囊切除术囊切除术 临床症状临床症状发热与寒战发热与寒战消化道症状消化道症状 腹痛腹痛皮肤瘙痒皮肤瘙痒33病史是根本病史是根
13、本体格检查体格检查- 黄疸：色调、持续时间、深度黄疸：色调、持续时间、深度- 手术疤痕手术疤痕- 胆囊肿大胆囊肿大- 脾肿大脾肿大灰色或白色粪便灰色或白色粪便 尿液颜色尿液颜色34影像学检查是关键影像学检查是关键肝功能、肿瘤标志物（肝功能、肿瘤标志物（CEA、AFP、CA199）腹部腹部B超为一线选择期超为一线选择期l适当结合其它影像学检查适当结合其它影像学检查35影像学检查是关键影像学检查是关键定位定位肝内胆管：肝外胆管未扩张肝内胆管：肝外胆管未扩张肝外胆管：肝门部、中段、下段肝外胆管：肝门部、中段、下段（胆囊是否肿大）（胆囊是否肿大）邻近组织压迫（胆管外、胰腺、十邻近组织压迫（胆管外、胰腺
14、、十二指肠）二指肠）l定性：定性：36图图1 B超示总胆管扩张（见光标）超示总胆管扩张（见光标）BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8037B超诊断阻塞性黄疸的优点超诊断阻塞性黄疸的优点l显示胆管大小显示胆管大小l发现阻塞部位发现阻塞部位l鉴定病因（部分病例）鉴定病因（部分病例）l提供其他疾病信息提供其他疾病信息 - -肝内肿瘤转移肝内肿瘤转移 - -胆石症胆石症 - -肝实质改变肝实质改变BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8038图图2 MRCP示总胆管中胆石（箭头）示总胆管中胆石（箭头）BriggsCD,etal.Sur
15、ery,2007,25(2):74-8039图图4 胰腺癌包绕腹腔神经丛胰腺癌包绕腹腔神经丛BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8040图图5 a：MRCP示胰腺癌双胆管扩张示胰腺癌双胆管扩张 （胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头）（胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头） b：同一病人经：同一病人经PTC并插入并插入Wall支架支架BriggsCD,etal.Surgery,2007,25(2):74-8041图图6 PTCBriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8042图图7 MRCP示胆管癌在左肝内扩散示胆管癌在左肝内扩散Brigg
16、sCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8043图图8 对图对图7病例行左肝切除及胆管重建术病例行左肝切除及胆管重建术BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8044图图3 双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道） 注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-1645肝穿刺活检肝穿刺活检 liver biopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 46手术、病理获
17、确诊手术、病理获确诊术前穿刺术前穿刺术中判断、快速冰冻切片术中判断、快速冰冻切片术后常规（免疫组化）术后常规（免疫组化）47超声检查超声检查胆管扩张胆管扩张胆管不扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料根据临床资料胆管疾病胆管疾病？肝内淤胆肝内淤胆？MRCP/ERCP肝活检肝活检结石结石胰腺或壶腹胰腺或壶腹部肿瘤部肿瘤图图 胆汁淤积的诊断步骤胆汁淤积的诊断步骤48常见梗阻黄疸病因的鉴别诊断常见梗阻黄疸病因的鉴别诊断胆管结石胆管结石癌肿癌肿 药物所致胆汁淤积药物所致胆汁淤积病史病史消化不良，消化不良，胆绞痛胆绞痛无无 药物史药物史（常（常半年）半年）疼痛疼痛绞痛（上腹到腹部）绞
18、痛（上腹到腹部）亦可无痛亦可无痛上腹到腹部（持续）上腹到腹部（持续）亦可无痛亦可无痛 无无体重减轻体重减轻轻度轻度明显明显 轻度轻度皮肤瘙痒皮肤瘙痒+ + 实验室检查实验室检查血清血清TB50-150稳定上升稳定上升200 可变可变尿胆元尿胆元+- 早期早期(-)ALP33 3AST5 5 5 WBC/正常正常(N )/正常正常 正常正常B超超胆管结石胆管结石+胆管扩张胆管扩张胆管扩张胆管扩张+肿块肿块/瘘道瘘道 正常正常Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-8049梗阻性黄疸的治疗50病因治疗治疗原则肿瘤肿瘤-根治结石结石：16字方针肿瘤可切除性
19、判断全身因素全身因素影响近端肿瘤切除性影响近端肿瘤切除性：肝叶侵犯、L转移及远处转移远端肿瘤远端肿瘤：邻近器官侵犯、L转移、血管侵犯51围手术期注意事项维持水电解及酸碱平衡、护肾维持水电解及酸碱平衡、护肾护肝护肝：VC、BCAA、护肝药物防治感染防治感染：G-及厌氧菌药，补GLN防肠道细菌移位营养营养：白蛋白、肠外或肠内营养纠正凝血功能纠正凝血功能：补Vk1、输血浆或凝血原复合物、纤维蛋白原或血小板52抗菌药应用合并胆管感染合并胆管感染：最常见并发症化脓性胆管炎原因化脓性胆管炎原因：结石、狭窄、蛔虫、肿瘤、囊状扩张、SAP常见细菌常见细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、屡肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌。首选
20、针对G-杆菌，联用抗厌氧菌，胆汁浓度高53减黄方法（一）介入治疗：PTGBD（经皮肝穿刺胆囊引流）：胆管低位梗阻胆囊肿大PTCD（经皮肝穿刺胆管引流）：肝内胆管扩张内镜治疗ENBD（内镜鼻胆管引流）：急性胆道梗阻，EST（内镜括约肌切开术）ERBD（内镜逆行胆管内引流）54减黄方法（二）腹腔镜或手术治疗置管引流置管引流：A、T管：胆总管以下部位的胆道梗阻。B、U形管：胆总管以上梗阻胆囊造口胆囊造口：胆总管以下，胆囊管通畅胆囊（胆管）小肠吻合术胆囊（胆管）小肠吻合术55术前减黄指征l合并术前感染合并术前感染l血胆红素水平血胆红素水平：170-340umol/L?256umol/L？340umol
21、/L？500umol/L？l肌酐、尿素氮异常肌酐、尿素氮异常l黄疸时间黄疸时间 8周周56术前减黄缺点PTCD缺点引流管易脱引流管易脱可胆瘘可胆瘘诱发胆管炎诱发胆管炎肿瘤沿导管播散肿瘤沿导管播散仅引流部分肝仅引流部分肝减黄短路效不佳减黄短路效不佳减黄长延误病情减黄长延误病情57术前减黄缺点ENBD或ERBD肝门部组织水肿，炎症反应重致出血多而影响手术使胆汁感染肠源性感染58典型病例分析59典型病例分析（一）肝门部胆管癌男，241100，56岁，恶性淋巴瘤术后6年主诉：皮肤眼白发黄、尿色深黄10天肝功能示ALT134U/L,AST3065U/L,TBIL137.7umol/L,DBIL110.0
22、umol/L60术前MRI示肝门部胆管癌可能61肝门部胆管癌术中所见：肝淤胆，左右肝管汇合部及左右肝管起始部有一约3x2cm大小质硬肿块，边界欠清，肝总管动脉旁及肝固有动脉旁可见质中肿大淋巴结，胆囊大小约5x3x2cm，内无明显胆汁手术方式：肝门部胆管癌切除，胆管空肠Rouxen-Y吻合，肠粘连松解术术后病理：胆管中分化腺癌，浸润至胆总管壁外，累及神经，转移至（胆总管旁）1/1只、（肝固有动脉）1/2只、（肝总动脉旁）0/1只淋巴结62肝门部胆管癌263肝门部胆管癌364肝门部胆管癌手术65肝门部胆管癌手术66肝门部胆管癌手术67典型病例（二）胆囊癌男，36岁，371819主诉：脐部红肿、疼痛
23、1月。门诊B超示脐尿管瘘可能。入院诊断：脐尿管瘘。入院后出现皮肤眼白黄染。肝功能：ALT320U/L、AST61U/L、GGT2403U/L、AKP264U/L、TBIL55umol/l、DBIL34.4umol/l、白蛋白46.1g/l、球蛋白27.7g/l。CEA：208.8ng/ml，CA1993476.8u/ml。68胆囊癌腹部增强CT：1.非均质性脂肪肝。2.胆囊炎；胆囊息肉可能，请结合临床。2.肝脏信号不均，不均脂肪肝可能。MRCP（门诊2012.5.18）：1.胆囊Ca（息肉恶变可能）侵犯胆囊管及肝总管累及肝脏可能，请结合临床。69CT示胆囊癌侵犯肝脏，不均质脂肪肝70胆囊癌术中
24、所见：胆囊体部及底部有一约5x6cm大小灰白色质硬肿块并侵犯肝脏与肝总管，肝十二指肠致密难以分离，大网膜、腹腔及盆腔腹膜（包括脐部腹膜）及多发质硬结节，大小不一，最大者约2x2cm大小，脐及膀胱间无明显囊肿手术方式：剖腹探查，大网膜转移结节活检术71典型病例分析（三）胆总管下段癌男，60岁，363048主诉：皮肤巩膜发黄伴中上腹痛10天肝功能：TBIL565umol/L，DBIL467.4umol/LALT379U/L，AST191U/L，GGT2242U/L，AKP467U/L，CA-199246.7(U/ml)72肝脏MRI：胆总管下段癌伴胆道梗阻73胆总管下段癌术中所见：肝脏淤胆明显，胆
25、总管直径约2.0cm，胆总管下段有一2x2cm大小质硬肿块，边界不清，第8组及第12组可见肿大质中淋巴结，胆囊大小约10x8x6cm手术方式：胰头十二指肠切除术术后病理：胆总管下段低分化腺癌，浸润至胆管壁外并形成癌结节累及胰腺，转移至（胆总管旁）2/2只、（胰十二指肠）0/1只、（胃小弯）0/2只、（胃大弯）0/2只、（肝总动脉旁）0/1只、（肝十二指韧带）0/4只淋巴结。74典型病例（四）壶腹部癌女，59岁，330226。2年前胆囊结石行LC术。主诉：皮肤眼白发黄伴瘙痒10余天肝功能：ALT329U/L,AST424U/L,ALP614U/L,GGT609U/L，TBIL237.3umol/
26、l，DBIL154.9umol/L，IDBIL82.4umol/L。CA199365.4(U/ml)75壶腹部癌肝胆MRI：胆道梗阻，对照20100531片加重，胆总管下端肿瘤待除外76壶腹部癌术中所见：肝脏淤胆明显,胆总管直径约2.5cm，壶腹部有一约1x1cm大小质中偏硬肿块，边界不清，第8组、第12组及第14组淋巴结肿大，质中手术方式：胰头十二指肠切除术术后病理示：壶腹部中分化腺癌，浸润至胆总管壁全层，累及胰腺77典型病例（五）肝内外胆管结石女，63岁，375498，主诉：反复右上腹痛、皮肤眼白发黄20年，再发5天肝功能：TBIL：111.1mol/L，DBIL：86.1mol/L，AS
27、T：80U/L，ALT：50U/L，AKP：200U/L78肝内外胆管结石MRCP：胆囊、胆囊颈部、胆囊管、左右肝内胆管、肝总管、胆总管多发结石；胆囊炎79肝内外胆管结石术中所见：胆囊大小约12x8x6cm，充血水肿明显，壁已化脓，内含多发大小不一结石及黄白色脓性胆汁，胆总管直径约3.0cm，左右肝管、肝总管及胆总管内含大量灰黄色结石及黄白色脓性胆汁，右肝前叶明显萎缩，表面可及明显结石手术方式：胆囊切除，胆总管切开取石，胆道镜取石，右肝前叶下段切除，“T”管引流术80典型病例（六）胆囊及胆总管结石男，63岁，主诉：体检发现胆囊结石5年，右上腹痛、皮肤眼白发黄14天肝功能示ALT320U/L,AST173U/L,TBIL159.3umol/L,DBIL117.4umol/L。81肝脏MRI+MRCP：胆囊多发结石，胆囊炎。胆总管中段结石伴胆道系统梗阻82胆囊及胆总管结石术中所见：肝脏淤胆，胆囊化脓，内含多发大小不一结石及脓性胆汁，胆总管直径约2.0cm，胆总管内含脓性胆汁，胆总管中下段含一约1.5x1.5cm大小灰黑色质软结石手术方式：腹腔镜下胆囊切除，胆总管切开取石，“T”引流术83胆囊及胆总管结石入院诊断胆囊结石，胆总管结石？入院后MRCP证实存在胆总管结石84Thank you！85
