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1、循序渐进中风的康复 概述与评定定义 脑卒中 (stroke) 不是一种疾病名称 , 而是指发展迅速的、由脑血管病变引起的局灶性脑功能障碍、且持续二十四小时或引起死亡的临床综合征 (WHO)。 脑卒中分为缺血性卒中 ( 包括血栓形成性脑梗死和栓塞性脑梗死 ) 和出血性卒中 ( 包括脑实质出血和蛛网膜下腔出血 ) 两大类。 大脑中动脉栓塞Embolus lodged at bifurcation脑梗死与脑出血的鉴别要点项目脑梗死脑出血发病年龄多在60岁以上多在60岁以下发病状态安静状态或睡眠中活动中发病速度10余小时或1-2天达到高峰数10分钟至数小时症状达高峰高血压史较少较多全脑症状轻或无头痛呕
2、吐嗜睡打哈欠等颅内压增高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮层支）多为均等性偏瘫（内囊）头颅CT脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明多血性（洗肉水样）流行病学卒中危害严重的全球性问题我国为脑卒中高发国家年发病率为185-219/10万人每年有200万人新发脑卒中存活的脑卒中700万人2/3致死或致残脑血管病是我国人口总死亡第二位原因每年死于脑血管病150万人每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要年中国卫生统计提要 以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中2
3、004年10月世界老龄化问题研讨会在杭州闭幕,中国是老龄化最快的国家。目前中国60岁以上人口为1.3个亿,占人口的10,到2050年老年人口将达到4个亿,占人口的1/4。我国卒中病人的年轻化根据BNC(北京神经病学术沙龙)脑血管病协作组(2003)卒中流行病学调查,我国十八个省市36家医院,64558例病人,45岁以下卒中发病率9.77。说明我国卒中的发病有年轻化的趋势。病因病因 很多,包括:脑梗死(血栓形成与栓塞)、高血压、脑出血、血管畸形、脑肿瘤、外伤等等。危险因素一类是生来就有的不可改变的因素,如年龄、性别、种族、家族史以及以前曾有过脑卒中的历史等;一类是由人体内外环境影响并且可以调节控
4、制的因素;如全身或某些脏器的疾病;像高血压、心脏病、糖尿病等;第三类是因为个人生活方式和习惯而产生的可以改变的行为因素 , 如吸烟、饮酒及不合理饮食等。临床表现 根据损伤的部位不同,可有各种各样的表现:(1)颈内动脉常见症状是对侧偏瘫、偏身感觉障碍,优势半球病变时可有失语。(2)大脑中动脉可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。优势半球病变可有失语。(3)大脑前动脉近端阻塞时可无症状;远端阻塞时,出现对侧下肢运动和感觉障碍,旁中央小叶受累时,排尿不易控制。(4)大脑后动脉梗塞时常见对侧同向性偏盲及一过性视力障碍。优势半球病变时可有失语、失读、失认、失写等症状。(5)椎一基底动脉常出现眩晕、眼
5、震、复视、构音障碍、吞咽因难、共济失调、交叉瘫等症状。因此,脑卒中时可以出现感觉-运动功能障碍、言语-交流功能障碍、认知功能障碍、情感-心理功能障碍、吞咽功能障碍、交感-副交感神经功能障碍、性功能障碍等问题,成为疾病致残的最常见的原因。中风的结果社会性障碍障碍能力障碍体验障碍功能形态障碍疾病血压管理建议建议: :1、改变不良生活方式2、积极控制高血压,在患者可耐受的情况下,最好能将血压降至,140mmHg。药物选择参照中国高血压防治指南3、降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时(一般为卒中后2-4周)开始抗血小板治疗抗血小板治疗1 1、单独应用阿司匹林的剂量为单独应用阿司匹林的剂量为5050
6、150mg/d,150mg/d,一次服用。一次服用。2 2、也可使用小剂量阿司匹林、也可使用小剂量阿司匹林(25mg)(25mg)加潘生加潘生丁缓释剂丁缓释剂(200mg)(200mg)的复合制剂的复合制剂( (片剂或胶囊片剂或胶囊),2),2次次/d/d。3 3、有条件者、高危人群或对阿司匹林不能、有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷耐受者可选用氯吡格雷,75mg/d,75mg/d。 抗凝治疗抗凝治疗建议建议对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗,剂量为2-4mg/d,INR值控制在2.0-3.0之间。如果没有监测INR的条件,则不能使用华法
7、令,只能选用阿司匹林等药物。血脂与血糖的管理血脂与血糖的管理建议建议1 1、定期监测血糖、定期监测血糖, ,血脂血脂, ,采用饮食控制及增加体育采用饮食控制及增加体育锻炼锻炼, ,必要时药物治疗必要时药物治疗; ;2 2、血脂和血糖的药物干预参见中国糖尿病防治指、血脂和血糖的药物干预参见中国糖尿病防治指南南偏瘫并发症 挛缩挛缩: :肌肉性、神经性肌肉性、神经性异位骨化异位骨化肩手综合征肩手综合征直立性低血压直立性低血压肩关节半脱位肩关节半脱位位置性低血压(直立性低血压, Postural Hypotension)防治:a定时变换体位。b平卧时,头抬高于足30-50cm,随着病情稳定,逐步抬高上
8、身,以15cm、30cm、45cm直至达到80cm、90cm,每曰3次,以患者能耐受为准。c适当主动或被动活动四肢,抑制过度的交感神经兴奋,有效改善血液循环,通过血管运动神经调节,增强反射敏感性。d睡眠时,上身略高于下身,使交感神经兴奋,有利肾素产生,并改善血循环及增强血管收缩。e作深呼吸运动,促进反射性血管收缩,但有颅压增高者禁用。f对健侧肢体、躯干、头部作阻力运动,增加心博出量,刺激循环反射,推动内脏及下肢血液回流。g按摩四肢,冷水摩擦皮肤。h下肢、腹部用弹性绷带,促使血液回流量增加。异位骨化软组织中形成骨组织SCI发生率为16-58发病机制不明(运动治疗与其发生无多大关系,因此休息并不能
9、减少其发生)好发于髋关节,其次为膝、肩、肘关节及脊柱一般发生于伤后1-4个月,通常发生在损伤水平以下,局部多有炎症反应,伴全身低热(任何SCI患者如有不明原因的低热应想到此症)治疗:消炎止痛药、冷敷、手术摘除(骨化限制关节活动)易引起挛缩的部位上肢:肩关节内收、内旋位肘关节屈曲位前臂旋前位腕关节屈曲位手指屈曲位下肢:髋关节屈曲、外旋位膝关节屈曲位踝关节跖屈康复预防制订完整的卫生宣教、咨询计划,开展健康教育,促使患者及其家人都能主动、积极地控制危险因素, 改变不良生活方式。同时,针对病因治疗,预防脑卒中的发生,防止再发。一级预防主要预防脑卒中的发病因素,可从危险因素抓起,防患于未然,使卒中不发生
10、或少发生。脑卒中的危险因素很多,具体预防措施有:注意防治高血压、糖尿病、冠心病,合理应用抗高血压药物,合理安排饮食结构,限制烟酒入量,适量运动,保持身心健康。生活方式所有患者应给予有关下列方面的适当建议:1.戒烟2.规律锻炼3.控制饮食,维持满意体重4.减少盐的摄入5.避免过度饮酒二级预防脑卒中发生后应早期诊断,积极治疗,尽早开始康复锻炼,防止功能障碍的发生。为避免肌肉萎缩、关节挛缩的发生,应在疾病早期进行关节的被动运动,减少残疾发生。三级预防出现残疾后尽量减少残疾对个人、家庭及社会的影响。确保将现有的知识付诸实践 预防是最值得去做的,但是预防被极大地忽视了,尤其是发展中国家。所以我们需要:1
11、.鼓励健康的生活方式。2.使用一级预防和二级预防中的有效药物,可惜的是在发展中国家这些药物不能得到或不能提供,在发达国家这些药物也不能合理应用。3.遏制未经证实的、高花费的或错误的做法,因为这些做法消耗了有限的资源。4.通过公共词汇、核心教程、在线资料、远程教育和临床观摩学习来全面教育健康职业者。世界卒中日宣言世界卒中日宣言 V.Hakinski鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球;鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进;鉴于唤醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在眉睫。因此,我们呼吁每年设立世界卒中日World Stroke Day(24.June)世界卒中日宣言世界卒中日宣言 V.
12、Hakinski卒中单元是指改善住院卒中患者医疗管理模式、提高疗效的系统,为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、言语训练、心理康复和健康教育核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师和社会工作者可以有独立的病房和工作人员,或者只有独立的工作人员而无固定的病房,后者又称移动卒中单元。卒中单元起源于半个世纪前的欧洲,1950年北爱尔兰的报告了有组织的卒中服务模式,即在老年病房建立卒中康复组;20世纪70年代美国开始对卒中单元进行研究,于1980年报告了第一个卒中单元的大宗病例研究(300例),证实了其短期疗效1985年出现了移动卒中单元,1990年对卒中单元进行了首次系统综
13、述,并且把着眼点从美国的急性期监护治疗转移到早期康复的概念上。公元11年（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff） (西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器” （45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医
14、学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6） （df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）非凡（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）的事件都集中发生在这个时期。并且是独立地发生在中国、印度和西方
15、”。这一阶段，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）黄帝内经和希波克拉底全集代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。内经的问世，标志着中医学已从简单的临床经
16、验积累，升华到系统的理论总结。关于希波克拉底全集，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）它说明通过经验，（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）实际观察和
17、正确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较黄帝内经和希波克拉底全集，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）其中黄帝内经（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；希波克拉底全集虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。（df高血压958心脏
18、病983u6 糖尿病87fr） 医学教材东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证
19、论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6） 在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）昌盛，提供了可靠的政治、经济（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）、科技和文化保证。（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、（df高血压95
20、8心脏病983u6 糖尿病87fr）语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。 （4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下，开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh） “中和”的大背景下，学术界便有了“海纳百川”的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病的寒温之争，经
21、方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）蓬蓬勃勃的发展起来了。随着科学的进步和社会的发展特别是医疗实践的发展，最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实，因此，医学理论必须不断创新，才能适应社会需要，这就促使中医学进入汉代以后，呈现出全面发展的阶段，这个阶段共包括四个时期：（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）编辑本段魏晋隋唐时期由于重视总结临床经验，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）并继承整理发挥（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）黄帝内经、伤寒杂病论等经典医著的理论，出现
22、了众多名医名著。如晋代王叔和的脉经和皇甫谧的针灸甲乙经、隋代巢元方的诸病源候论、唐代孙思邈的千金要方和千金翼方。（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）编辑本段宋金元时期我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨
23、创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝96
24、4jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。 而西方医学随着西罗马帝国的灭亡，逐渐进入了中世纪的千年黑暗，科学变成了神学的奴婢，牧师取代医师。（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）从13世纪开始，始渐复明，直到15世纪，冲破封建宗教藩篱，才得以迅速发展。达芬奇（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）开创现代解剖学，维萨里创立解剖生理学；1731 年意大利摩尔干尼创立了病理解剖学；1855 年德国魏尔啸创建了细胞病理学；与此同时西方科学方法论对医学发展具有指导作用。以实验为主的实证方法(观察实验和比较分析
25、)、（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）及对医学研究中的“经院哲学”的彻底决裂、依靠各门自然科学所提供的技术手段和方法，（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）培养了医学家们的科学意识，赋予了医学的自然科学属性，使其摆脱了思辩推理的玄想而成就了生物医学模式下的实验科学。至此中医学在实证医学领域已无法于西医同日而语。但中医学相对于西医学的（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）优势是从宏观入手，注重整体，强调局部与局部、局部与整体之间的联系，重视辨证，主张“三因治宜”的个体化诊疗方略等。编辑本段东西方医学差异中、西医学运用不同的思维
26、模式诊治疾病，其基本理论各成体系并有根本差异。（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系的差别。从理论上讲，中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西用”曾成为中西医汇通派的指导思想，但由于两种医学的根基不同，硬在中医之体上套上西医之用，近一个世纪的事实证明，“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）以价值认识代替了事实认识，决定最终结果劳而无功”，因此，中、西医学应并存共荣而不必强求统一。 （df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）尽管目前中、
27、西医学还不可能融合成为一种统一的医学模式，但可以独立发展，并存共荣，整合互补。（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）缘于现代信息论、（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）系统论和控制论的影响，西医学的发展趋势若仅仅是单纯地重视分析而忽略了整体结构和整体功能，无疑将渐行渐窄。而中医讲究“感悟”，（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）未免夹带有很多主观因素，难以客观地定量，定性。若中医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方
28、法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr） “和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两
29、种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。 本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。随后由于循证医学的普及和推广,对卒中单元进行了多次分析和系统综述,
30、奠定了卒中单元在临床实践中的确切地位2000年出现延伸卒中单元的概念,即把卒中单元中的患者管理延续到出院之后的家庭医疗和社区医疗,形成了卒中患者管理的社会系统工程。偏瘫恢复的理论机制根据神经生理学研究和临床实践发现神经系统损伤后,都有恢复的潜能,即使损伤的神经元不能再生,但在特定的条件下会出现中枢的代偿,促进神经可塑性现象的发生,使偏瘫的恢复成为可能。自然恢复高级中枢损伤后除了原发损伤外,血肿、水肿、血供障碍等可以加重原发性损害,经过人为干预血肿、水肿吸收,血供障碍改善,神经缺失症状缓解。低级代偿高级中枢功能出现缺损后,最容易出现的代偿是低位中枢活动增强,首先表现最早恢复的运动是脊髓控制的联合
31、反应和共同运动。高级中枢对下位中枢的调控能力丧失后,下位中枢的活动释放出来,这种低位中枢控制的运动,并非真正的随意运动,是以一些固定的异常运动模式出现,以异常的姿势反射和痉挛为基础。高级功能重组利用中枢神经细胞轴突的再生、树突的发芽以及突触阈值改变等机制,在中枢神经系统内,重新组织起一个功能细胞集团的网络系统,实现功能重组。在中枢神经系统中存在大量的突触,正常情况下只有部分突触是经常活动,处于阈值比较低容易被使用的活化状态,而相当一部分突触阈值很高,难以使用而呈休眠状态在一定的条件下,这部分突触被频繁使用,其阈值慢慢下降,从而渐渐处于可使用的活化状态。这些阈值降低后,突触不被使用,阈值会慢慢再
32、次升高,逐渐变为休眠状态的突触。中枢性瘫痪的本质周围性瘫痪的康复过程是肌肉力量从小到大的量变过程,常用徒手肌力检查法进行评定。中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质变过程,Brunnstrom将肢体功能的恢复过程分为六个阶段;Bobath分为三个阶段。周围性瘫痪(量的变化)中枢性瘫痪(质的变化):联合反应、共同运动、痉挛:弛缓:共同运动达到高峰:部分分离运动:分离运动、精细运动、速度运动逐渐恢复:精细、协调运动接近正常0 1 2 3 4 5(正常)偏瘫常见的功能障碍运动障碍 感觉障碍 语言障碍 认知障碍 1 1、运动障碍特点 弛缓期弛缓期( (脑出血脑出血2-32-3周周, ,脑梗死脑梗死1 1周
33、周) )痉挛期痉挛期 (3-6(3-6月月) )恢复期恢复期 (6(6月以后月以后) )弛缓期功能特点腱反射减弱或消失肌张力低下随意运动丧失痉挛期功能特点 腱反射亢进肌张力增高出现异常的姿势反射,导致异常的运动模式(联合反应)恢复期功能特点肌张力逐渐下降或恢复正常分离运动较为明显开始能控制技巧性运动影响偏瘫患者的异常姿势反射影响偏瘫患者的异常姿势反射联合反应联合反应;非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射;阳性支持反射。阳性支持反射。联合反应(Associated reaction) 一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。脑损伤患者在进行健侧肢体抗阻时,患侧的肢体肌张力增加或出现相应的动作
34、。根据两侧肢体的运动是否相同又分为对称性和不对称性两种。例:健侧肘关节抗阻力屈曲或伸直,患侧肘关节可出现类似的动作。非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射是高位中枢控制的紧张性反射群被释放的结果。反应强度差异较大,痉挛较轻的患者难以观察到明显的异常运动,大都会产生肌肉张力的变化。阳性支持反射阳性支持反射是由于足底突然受到压迫刺激而引起的、伴有拮抗肌放松的全下肢伸肌张力增高。存在阳性支持反射的患者,下肢伸肌表现出过度的痉挛反应。共同运动(Synergic movement) 一种肢体异常活动表现。当患者活动患侧上肢或下肢某一个关节时,相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动,并形成特有
35、的活动模式。是由脊髓控制的原始运动。在瘫痪恢复的中期出现,是一种病态运动模式。 在用力时共同运动表现特别明显。联合运动联合运动和联合反应完全不同,联合反应是病理性的。联合运动可见于健康人,是两侧肢体完全相同的运动。通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现。例:打羽毛球、网球时非握拍手的运动。分离运动分离运动偏瘫患者在恢复期肢体逐渐出现相对独立的运动模式。2 2、感觉障碍特点 主要表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体感觉和视觉障碍。 3 3、语言障碍特点 失语症失语症 运动性失语运动性失语;感觉性失语感觉性失语; ; 完全性失语完全性失语;命名性失语命名性失语; ; 阅读障碍阅读障
36、碍;书写障碍书写障碍 构音障碍构音障碍 4 4、认知障碍特点 包括:定向、注意、记忆、思维等功能障碍及失用症和失认症等知觉障碍中风患者的典型痉挛模式中风患者的典型痉挛模式肩关节后缩、内收,臂内旋;肘关节屈曲伴握拳,手掌向下;骨盆向后伴腿内旋(在弛缓期,在肌张力降低的过程中腿向外侧落下伴膝关节屈曲);髋、膝、踝关节变直;足僵硬向下并内翻;躯干外侧缩短。(如图)抗痉挛模式抗痉挛模式采用对抗模式(特别注意肩关节和髋关节的姿势)肩关节向前伴臂外旋;肘关节伸直,手掌向上,手指张开,大拇指离开食指;骨盆向前伴腿内旋;髋、膝、踝关节稍屈曲;躯干伸长。(如图)影响恢复的因素影响恢复的因素康复治疗的质量康复治疗
37、的质量卒中的程度、部位康复治疗的质量对能加重中风损害的并发症的预防与治疗中风后的第一周很重要病人和家属的积极性病人和家属的积极性病人的积极性和亲朋的支持将决定恢复的程度;护理的质量和亲属的鼓励会让病人的情况出现很大差异;鼓励病人做ADL,可帮助病人更快、更好地恢复。病人的年龄病人的年龄年轻的病人相对60岁以上的病人(心脏的、循环的、呼吸的、心理的和家庭的问题)恢复得更好。持续软瘫与治疗延误持续软瘫与治疗延误对中风的恢复有消极影响。治疗原则治疗原则及早、强化和重复急性期先抢救生命,一旦病人情况稳定,必须开始积极的治疗。正确的床上体位,保持关节活动度,预防挛缩和压疮。早期的治疗目标早期的治疗目标防
38、止由于异常肌张力导致运动异常模式的发展;教病人不要用非患侧代偿的有害方式。(痉挛,联合反应,患侧废用)治疗步骤治疗步骤躯干上部与肩关节、躯干下部和髋关节的控制运动应最先建立。运动方式:被动、助力和主动运动在空间放置和控制肢体抗阻训练。训练顺序:滚坐站行走;滚俯卧支撑爬站行走。刺激病人最大限度地独立进行ADL;康复后期着重于手的控制运动。应用感觉提示:声音、触觉和视觉。言语输入以听觉提示帮助治疗。视觉输入:镜子制定康复计划制定康复计划设立目标设立目标要在详尽的评定评定后确立现实的目标。根据发现的情况制定治疗计划,治疗必须专门设计,要考虑丧失的所有方面,而不仅是明显的运动和感觉丧失。康复评定康复评
39、定是对患者功能状况和潜在能力的判断也是对患者各方面情况的资料收集,量化,分析并与正常标准进行比较的过程。评定方法:交谈、观察、检测、填表评定分期:初期评定、中期评定、末期评定康复评定正常运动是在平稳、协调、高效、安全、省力及随意的状态下完成的。有赖于正常的肌张力、正常的运动模式、正常的姿势反应和正常的感觉等。中风患者因中枢神经系统损伤而导致运动功能丧失,如不能进行科学有效的康复治疗,就会陷入恶性循环。早期全面评定评定原则脑卒中患者一旦诊断明确,在24小时之内,就应当进行康复评定, 最多不超过 3 天。此后,每周评定1次,重复进行。早期康复评定,有助于发现临床诊断未明确的功能问题,也有利于判断预
40、后却将来评价康复效果。有效的康复取决于对残疾的正确评价。要使用标准化的、统一的测量工具。脑卒中的评价量表非常多 , 医生和治疗师应使用同一种评价工具 , 以便于交流和比较治疗的有效性。在恢复期,对脑卒中患者要进行全面的评价。恰当地使用评价工具。脑卒中早期可使用简单的评价工具, 评价与康复治疗同步进行。随时间延长, 评价内容也要改变。如抑郁症是脑卒中重要的并发症, 早期可不用评价, 但恢复期就要全面评价。评定内容躯体功能评定精神功能评定言语功能评定社会功能评定综合评定合并症的评定功能恢复的预测疗效评定结局评定运动功能的评定感觉功能的评定平衡功能的评定ADL的评定反射的评定痉挛的评定怎么样,我走路
41、的姿势好看吧?!运动功能评定Brunnstrom评定量表评定量表FuglMeyer评定量表评定量表Brunnstrom偏瘫运动功能评定一级:-上肢:弛缓,无随意运动-手:弛缓,无随意运动-下肢:弛缓,无随意运动Brunnstrom偏瘫运动功能评定二级:-上肢:开始出现共同运动或其成份,不一定引起关节运动-手:无主动手指屈曲-下肢:最小限度的随意运动,开始出现共同运动或其成份Brunnstrom偏瘫运动功能评定三级:-上肢:痉挛加剧,可随意引起共同运动,并有一定的关节运动-手:能全指屈曲,勾状抓握,但不能伸展,有时可由反射引起伸展-下肢:a.随意引起共同运动或其成份b.坐位或立位时,髋、膝、踝可
42、屈曲Brunnstrom偏瘫运动功能评定四级:-上肢:痉挛开始减弱,出现一些脱离共同运动模式的运动。a.手能置于腰后部。b.上肢前屈90(肘伸展)。c.屈肘90 ,前臂能旋前,旋后-手:能侧方抓握及拇指带动松开,手指能半随意的、小范围的伸展-下肢:开始脱离共同运动的运动。a.坐位,足跟触地,踝能背屈。b.坐位,足可向后滑动,使屈膝大于90Brunnstrom偏瘫运动功能评定五级:-上肢:痉挛减弱,基本脱离共同运动,出现分离运动。a.上肢外展90 (肘伸展,前臂旋前)。b.上肢前平举及上举过头(肘伸展)。c.肘伸展位,前臂能旋前,旋后。-手: a.用手掌抓握,能握圆柱状及球形物,但不熟练。能随意
43、全指伸开,但范围大小不等。-下肢:从共同运动到分离运动: a.立位,髋伸展位能屈膝。b.立位,膝伸直,足稍向前踏出,踝能背屈。Brunnstrom偏瘫运动功能评定六级:-上肢:痉挛基本消失,协调运动正常或接近正常。-手:a.能进行各种抓握;b.全范围的伸指;c.可进行单个指活动,但比健侧稍差。-下肢:协调运动大致正常。a.立位髋能外展并超过骨盆上提的范围; b.坐位,髋可交替地内、外旋、并伴有足内、外翻。痉挛的Ashworth评定0:无肌张力的增加:肌张力轻度增加:受累部分被动屈伸时在ROM之末呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放;+:肌张力轻度增加:在ROM后50范围内出现突然卡住,然后在RO
44、M的后50均呈现最小的阻力;:肌张力较明显地增加:通过ROM的大部分时肌张力均较明显地增加,但受累部分仍能较易地被移动;:肌张力严重增高:被动运动困难;:僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动 感觉的评定感觉分类1浅感觉:包括痛、温、触压觉,是皮肤粘膜的感觉。2深感觉:包括关节觉、震动觉,是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。3复合觉:包括实体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等。它是大脑顶叶皮质对深浅等各种感觉进行分析比较和综合而形成的。 检查方法 浅感觉1)轻度触觉:闭眼棉花轻刷皮肤。顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。2)痛觉:对痛觉减退的病人,从障碍部位正常部位检查;对痛觉过敏的病人,则从
45、正常障碍部位检查,便于确定病变范围。3)温度觉:闭眼两支试管(冷5-10,热40-45)交替随意地刺激皮肤,指出“冷”“热”,接触时间2-3s。 深感觉(本体感觉)1)位置觉:闭眼将某部位肢体移到一个固定位置,请病人说出这个位置或用另一部位模仿。2)运动觉:闭眼将某部位肢体移到一个固定位置,请病人说出肢体运动方向。3)震动觉:闭眼将震动音叉放置病人身体骨骼突出部位。复合觉1)实体觉2)两点分辨觉:人体不同部位有不同的分辨力,舌部1mm,指端部位2-3mm,在手掌1.5-3mm,在背中心部位6-7mm。3)其他:大脑皮质感觉(如:重量识别、皮肤书写觉、及对某些质地的感觉)触痛部位触痛0 1.25
46、 2.50 1.25 2.50 1.25 2.50 1.25 2.5肩锁关节顶部C4中指C7乳头水平T4肋下缘T8脐水平T10腹股沟T12股前中部L2小腿外侧L4跟腱S1肛周S4评分标准:0分完全消失1.25分减弱或过敏2.5分正常左侧10个测定点,每个测两种感觉,因此一侧的最高分为2.510(触)2.510(触)50分,两侧合为100分,治疗前后对比即知感觉的变化。Fugl-Meyer平衡功能评测表测试测试评分标准评分标准1、无支撑坐位0分:不能保持坐位1分:能坐但少于5分钟2分:能坚持坐位5分钟2、健侧“展翅”反应0分:肩部无外展肘关节无伸展1分:反应减弱2分:正常反应3、患侧“展翅”反应
47、评分同第2项4、支撑站位0分:不能站立1分:他人最大支撑时可站立2分:一个人稍给支撑时能站立1分钟测试测试评分标准评分标准5、无支撑站位 0分:不能站立 1分:不能站立1分钟或身体摇晃 2分:可以不扶持站立1分钟以上6、健侧站立 0分:不能维持1-2秒 1分:平衡站稳达4-9秒 2分:平衡站立超过10秒7、患侧站立 评分同第6项注:最大平衡积分14分平衡功能障碍严重程度分级级别级别特特征征5 能单腿站立4 能单腿跪立3 双腿前后分开站立时,身体重心能够从后向前移2- 能双足站立2- 能双膝跪立2- 能保持膝手位1 能在伸直下肢时保持坐位(长坐位)0 伸直下肢时不能坐(长坐位) 协调功能评定 协
48、调功能是指产生平滑、准确、有控制的运动能力。它要求有适当的速度、距离、方向、节奏和肌力。协调性功能评定协调性:(:(不能, ,不准确, ,慢, ,正常) ) 步态功能评定偏瘫的异常步态包括:足跖屈内翻步态,膝反张步态,划圈步态。步行周期 ( (一一) )支撑期支撑期 1 1步行周期步行周期步行周期步行周期足跟着地足跟着地 2 2全足底着地全足底着地 3 3重心转移到同侧重心转移到同侧 4 4足跟离地足跟离地 5 5膝关节屈曲增大膝关节屈曲增大 6 6足尖离地足尖离地 ( (二二) )摆动期摆动期 1 1足上提足上提 2 2膝关节最大屈曲膝关节最大屈曲 3 3髋关节最大屈曲髋关节最大屈曲 4 4
49、足跟着地足跟着地 日常生活活动能力的评定Barthel指数(ADL水平评定)项目项目分类和评分分类和评分评定日期评定日期大便0-失禁,5-偶尔,10-能控制小便0-失禁,5-偶尔,10-能控制修饰0-需要帮助,5-独立如厕0-依赖,5-部分帮助,10-自理吃饭0-依赖,5-部分帮助,10-自理转移0-依赖,5-需二人帮助,能坐,10-需一人帮助或指导,15-自理步行0-不能,5-在轮椅上独立行动,10-需一人帮助步行,15-独立步行项目项目分类和评分分类和评分评定日期评定日期穿衣0-不能,5-需要帮助,10-自理上楼梯0-不能,5-需要帮助,10-自理洗澡0-依赖,5-自理总分评分结果:60分
50、以上者生活基本自理,40-60 分者生活需要很大帮助,20分以下者生活完全需要帮助。Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。昏迷和脑损伤严重程度的评定昏迷和脑损伤严重程度的评定严重认知障碍的评定严重认知障碍的评定1.今年的年份2.现在是什么季节3.今天是几号4.今天是星期几5.现在是几月份6.你现在在哪一省(市)7.你现在在哪一县(区)8.你现在在哪一乡(镇、街道)9.你现在在哪一层楼上10.这里是什么地方11.复述:皮球12.复述:国旗13.复述:树木14.100715.辩认:铅笔16.复述:四十四只石狮子17.按卡片指令:闭眼睛18.用右手拿纸19.将纸对折20.放在大腿上21.说
51、一句完整句子22.93723.86724.79725.72726.回忆:皮球27.回忆:国旗28.回忆:树木29.辨认:手表30.按样作图附作图样:简明精神状态检查表(MMSE)总分标准:文盲17分小学20分中学以上24分脑卒中病损的综合评定上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）分维数；（
52、df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 （4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史, （df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）中医中药史等.古代(经典)中医史中国的中医学起源于三皇五帝时期，相传伏羲发明了针灸并尝试草药。在公元前（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr） 3000 多年，中国的轩辕黄帝写下了人类第一部医学著作祝由科，后世人在这
53、部医药著作的基础上不断增补删改，逐渐形成了后来的黄帝内经和黄帝外经，并由祝由科里将纯粹的医药分离了出来（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff），形成了后来的中医学。（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）而其中的（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）黄帝内经则在世界上第一个提出了“不治已病治未病”这一防病养生保健康的预防医学观点。 轩辕黄帝早在周代(公元前1046 年公元前771年)就建立了世界上第一个医院和医疗制度，周代的医疗机构设有医师、（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）上士、下士、府（管药库）、史
54、（管记录）、徒若干人。下面又分食医（管饮食卫库）、疾医（内科）、疡医（外科）、兽医四种，这是世界上最早的医学分科。医师总管医药行政，并在年终对医生进行考核；（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）周礼记载“岁冬则稽其事，以制其食”，（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）就是说，医生每年都要通过年终考核增减俸禄。 当时的患者已经分科治疗，而且建立病历。“死终则各书其所以，而入于医师”，规定在死者病历上要写明死因，然后送交医师存档，以便总结医疗经验，提高医疗技术。这也是世界上最早
55、的病历制度。（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr） 在春秋战国（公元前770年前221年）时期名医辈出，秦国有名医医缓，齐国有长桑和他的徒弟扁鹊。扁鹊发明了中医独特的辨证论治，并总结为“四诊”方法，即“望、（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）闻、问、切”。扁鹊看病行医有“六不治”原则：一是依仗权势，骄横跋扈的人不治；二是贪图钱财，不顾性命者不治；三是暴饮暴食，饮食无常者不治（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）；四是病深不早求医者不治；五是身体虚弱不能服药者不治；六是相信巫术不相信医道者不治。后世则尊称他为神医扁鹊。春秋战国时流行的主要医学著
56、作有黄帝内经、黄帝外经（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）、扁鹊内经、扁鹊外经（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）、白氏内经、白氏外经和旁篇这七本，合成“七经”。 在秦朝（公元前221年公元前207年）出现了世界上最早的专门法医令史。 秦律规定，死因不明的案件原则上都要进行尸体检验，（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）司法官如果违法不进行检验，将受到处罚。秦代的封诊式（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）对法医鉴定的方法、程序等有较为详细的记载。在人命案件中，鉴定检验的主要内容有
57、尸体的位置、创伤的部位、数量、方向以及大小等。（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）令史检验完成之后，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）必须提交书面报告，称为“爰书”，是世界上最早的法医鉴定和现场勘察报告。秦代还在世界上第一个建立传染病医院“疠迁所”，并制定了最早的治疗传染病的隔离制度。据1975 年湖北省云梦睡虎地出土秦简中记载：当时规定，凡经医生在给病人检查后发现有鼻梁塌陷、手上无汗毛、声音沙哑、刺激鼻腔不打喷嚏等症状者，一律送至疠迁所隔离治疗。这说明中国古代对传染性疾病的治疗措施，很早就已经是得力有效的。 到了西汉时期(公元前202年公元
58、8年) （df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6），中医的阴阳五行理论已经非常完备，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）名医则有太仓公淳于意和公乘阳庆。东汉出现了著名医学家张仲景和华佗。（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）张仲景完善了中医的辨证理论，他还是世界上第一个临床医学大师，被尊称为医圣。他著有伤寒论疗妇人方、黄素方、口齿论、平病方等等医书，最终流传下来的医书被并被后人编纂为伤寒杂病论和金匮要略。张仲景采用辨证论治的基本原则，在伤寒论中归结为“八纲辨证”和“六经论治”，经由这两种方法辨证论治后，再采用“八法”（汗、吐、下、和、温、清、补、
59、消）治疗疾病。“八纲辨证”是书中贯彻辨证论治的具体原则，所谓“八纲”（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）（阴、阳、表、里、寒、热、虚、实）是运用（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh） “四诊”（望、闻、问、切）分析和检查疾病的部位、性质而归纳出来，“六经论治”是整个脏腑经络学说在临床医学上的具体运用。东汉末年，（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）华佗则以精通外科手术和麻醉名闻天下，（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）华佗是世界上第一个使用麻醉术进行手术的人，他发明的麻沸散是世界上
60、最早的麻醉药物，还创立了世界上最早的健身体操“五禽戏”。可惜华佗所著医书的青囊书最后被付之一炬。在汉代，大量的医药和历算等书籍传入西藏（西藏王统记记载）。在汉代还出现（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）了专门性的妇科医院，西汉时的“乳舍”，是世界上最早的妇产医院。 南北朝时期(420年589年) 问世了世界上最早的两本儿科专著，即王末钞的小儿用药本草和徐叔响的疗少小百病杂方。南朝宋元嘉二十年(公元443年)，太医令秦承祖创建了世界上第一个医学院。到了公元6世纪，隋朝完善了这一医学教育机构，并命名为“太医署”，署内分医、药两部，太医令是最高官职，丞为之助理，下有主药、医师、药园师
61、、（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh） 医博士、助教、按摩博士（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）、祝禁博士，在校师生最多时达580人之多。 （df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）在唐朝（公元618年907年），孙思邈总结前人的理论并总结经验，收集药方多达5000 多个，出版了大医精诚 、千金要方和千金翼方三本医学著作，后世尊称他为药王。唐朝以后，中国医学理论和著作大量外传到突厥、高句丽、日本、中亚、西亚等地。 （4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）到了在唐末宋初，儿科专著颅囟经问世流行，而世界医学史上第一个
62、著名儿科专家钱乙（公元1032 1113年）则受此书启发，撰写了著名的儿科巨著（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）小儿药证直诀，后人把钱乙尊称为“儿科之圣”，“幼科之鼻祖”。 北宋时期（960年1127年），宋政府设立翰林医学院即太医局，医学分科已经非常完备，并且统一了中国针灸穴位，出版图经。北宋的宋慈出版了世界上最早的法医学著作洗冤集录。 （4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）在明朝（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）（1368 年1644 ），著名医学家李时珍的医学巨著本草纲目成书，这本书不
63、仅是药物学专着，还包括植物学、动物学、（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）矿物学、化学等方面的知识。本草纲目刊行后很快传入日本、朝鲜及越南等亚洲地区，在公元17、18世纪先后被翻译成多种欧洲语言。另一方面，李时珍是世界上第一个提出大脑负责精神感觉、又发现胆结石病、利用冰敷替高热病人降温以及发明消毒技术的医学家。此外还有王叔和的脉经、皇甫谧的针灸甲乙经、陶弘景的本草经集注、葛洪的（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）肘后备急方、巢元方的诸病源候论、苏敬的新修本草 、王焘的外台秘要、元丹贡布的四部医典、太平圣惠方、王惟一的铜人腧穴针灸图经等大量医学典籍问世。（df4肺
64、炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）自明朝中医发展已经达到了顶峰，出现了诸多的医学流派。同时在朝鲜研究中医的所谓东医学也得到了很大的发展，例如许浚撰写了东医宝鉴。（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 自清朝末年，中国受西方列强侵略，国运衰弱。同时现代医学（西医）大量涌入，严重冲击了中医发展。中国出现许多人士主张医学现代化，中医学受到巨大的挑战。人们开始使用西方医学体系的思维模式加以检视，中医学陷入存与废的争论之中。同属中国医学体系的日本汉方医学、（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）韩国的韩医学亦是如此。2003 年
65、“非典”以来，经方中医开始有复苏迹象。 （df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）在文化大革命期间，中医作为“古为今用”（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）的医学实例得到中国共产党政策上的支持而得以发展。现代，中医在中国仍然是治疗疾病的常用手段之一。近代、现代医学史近代的医学西方近代医学是指文艺复兴以后逐渐兴起的医学，一般包括16世纪、17世纪、18世纪和19世纪的欧洲医学。（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr） 16世纪 封建社会后期，手工业和商业发展，手工工厂出现，生产力（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）的增长也促进对新市
66、场的寻找。1492 年哥伦布发现新大陆,1497 年达伽马发现好望角,1519 1522 年麦哲伦环绕世界一周。许多药物（如鸦片、樟脑、松香），由东方传入欧洲，美洲发现后，欧洲也有了金鸡纳、愈创木、可可果。 （df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）由于资本主义的兴起，首先在意大利形成了资产阶级的知识分子。他们的特点是敢于向教会思想挑战，反对宗教迷信的束缚。他们的口号是：“我是人，人的一切我应该了解”，以此来反对神学的统治。（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）他们一方面传播新文化,一方面竭力钻研和模仿古代希腊的文化,因此此时期称为“文艺复兴”
67、。1543 年哥白尼出版天体运行论，是科学史上文艺复兴的开始。 医学革命。文艺复兴运动中，怀疑（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）教条、反对权威之风兴起。于是，医界也产生了一场以帕拉切尔苏斯(14931541)为代表的医学革命。 中世纪的医学校中,主要讲阿维森纳的医典,以及（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）加伦和希波克拉底的著作。教师照本宣科，一切墨守成规，毫无生气。文艺复兴的狂潮，很快就波及医学领域。帕拉切尔苏斯指出人体的生命过程是化学过程。他在巴塞尔大学任教时主张用流行的德语写书和讲演，使医学易为大众所接受，这是一件伟大的改革。他重视实践，反对烦琐的经院哲
68、学，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）反对中世纪顽固的传统和权威观念，（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）他说：“没有科学和经验，谁也不能成为医生。我的著作不是引证古代权威的著作，而是靠最大的教师经验写成的”。他勇敢地向墨守成规和盲目崇拜进行斗争，公开焚毁了加伦和阿维森纳的著作。 （4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）人体解剖学的建立。古代的人认为身体是灵魂寄居之处,在封建社会,各民族无例外地禁止解剖尸体。因此, （df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）人体解剖学得不到发展,这个时代的医书如加伦所著的解剖学中
69、，解剖图几乎全是根据动物内脏绘成的。反之，文艺复兴时代的文化，把人作为注意的中心，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）在医学领域内人们首先重视的就是研究人体的构造。 （df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）首先革新解剖学的是意大利的达芬奇，他认为作为现实主义的画家，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）有明了解剖的必要，尤其需要了解骨骼与肌肉，于是从事人体解剖。不过,他所绘制的700多幅解剖图,传至今日还有150余幅。画得大都准确、优美。他首先对加伦的解剖学发生疑问。他曾往气管吹入空气，但无论如何用力，也不见心脏膨胀起来，于是得出结论：加伦所谓
70、肺与心相通的学说是错误的。他还检查过心脏的构造与形态，（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）他所画的心脏图较以往有关图画正确得多。此外，他还发现了主动脉根部瓣膜的活动及其性质，证明瓣膜的作用在于阻止血液回流。他所提到的心血管方面的问题，不久就引起了医学家们的注意。 根据直接的观察来写作人体解剖学教科书（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）这一工作由A.维萨里完成。维萨里先肄业于卢万大学，后转入巴黎大学。当时，这两所大学讲解剖时，仍是教授高坐椅上讲课,助手和匠人在台下操作,而且一年内最多只允许进行3或4次解剖。维萨里不满足这种状况，曾夜间到野
71、外去盗窃尸体来进行解剖。当时意大利的帕多瓦大学有欧洲最好的解剖教室。于是他到那里任教。1543 年，他将工作中积累起来的材料整理（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）成书，公开发表。这本书就是人体构造论。此书指出加伦的错误达 200多处，如 5叶肝、两块下颌骨等。并指出加伦解剖学的依据是动物如猴等。维萨里虽然也受到当时保守派的指责，但他的学生们发展了解剖学。 总之，（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）16世纪欧洲医学摆脱了古代权威的束缚，开始独立发展，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）其主要成就是人体解剖学的建立。这既
72、表明一门古老的学科在新的水平上复活，又标志着医学新征途的开始。 17世纪 16世纪，尼德兰发生革命，产生了独立的资产阶级国家荷兰；17世纪，英国推翻了专制王权，建立资产阶级的议会制度。新兴资产阶级为了发展工商业支持科学技术，提倡宽容，这些都有进步作用。哲学上培根提出经验主义，（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）提倡观察实验，主张一切知识来自经验，并提倡归纳法；他的名言“知识就是力量”激励了后人的探索热情。笛卡尔是唯理论的代表，他重视人的思维能力，同时，又把（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）机械论观点运用于对生理问题的研究，对后世的生命
73、科学影响很大。这时期还出现了一些科学社团，它促进了交流，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）推动了科学进步。在17世纪，英国科学处于领先地位。 （df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）生理学的进步。17世纪，量度观念已很普及。最先在医界使用量度手段的是圣托里奥(15611636)。他制作了体温计和脉搏计。还制造了一个像小屋似的大秤，可在其中生活、睡眠、运动、进食；在排泄前后，他都秤量自己的体重，如此不厌其烦地进行了30余年。他发现体重在不排泄时也在减轻，认为其原因是“不易觉察的出汗”。这可以说是最早的新陈代谢研究。 实验、量度的应用，使生命科学开始步入科学轨
74、道。其标志是血液循环的发现。 （df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6） 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎d
75、f6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。 本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。一、意识（最大刺激、最佳反应）1、两项提问：年龄；现在是几月（相差两岁或一个月都算正确）：均正确一项正确都不正确，做以下检查2、两项指令（可以示范）：握掌、伸掌；睁眼、闭眼均完成完成一项都不能完成，做以下检查3、强烈局部刺激（健侧肢体）躲避刺激或防御动作肢体回缩肢体伸直无反应积分012346789五、上肢肩关节肌力：正常 协调运动 完全分离运动 部分分离运
76、动 随意发起共同运动 仅呈现共同运动模式 无任何运动六、手肌力： 正常 完成抓握，但速度准确性较健侧差 球形或圆柱状抓握，集团伸屈，不能单独屈伸 侧捏，松拇指，手指有半随意小范围伸展 勾状抓握，不能释放，指不能伸 仅有极细微的屈曲 无任何运动01234560123456二、水平凝视功能：正常 侧视动作受限 眼球侧凝视024七、下肢肌力：完全正常 完全分离运动 部分分离运动 坐位屈膝90度以上足后滑到椅下方，足跟不离地伸踝 坐位或站位出现髋膝踝共同屈曲 仅有极小的随意运动 无任何运动0123456三、面瘫：正常 轻瘫 全瘫012八、步行能力：正常行走独立行走5米以上，跛行独立行走，需扶杖有人扶持
77、下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立卧床0123456四、言语：正常言语 基本可以交谈，但有表达困难 简单交谈 几个单字式的交谈，借助表情动作 不能言语达意02356最高分45分，最低分0分轻型：015分 中度：1630分重度：3145分总分：知觉障碍的评定失认症单侧忽略(右顶叶、丘脑)疾病失认(右顶叶)Gerstmann综合征(左顶叶后部和颞叶交界处)视觉失认(枕叶副纹区)失用症1.结构性失用(非优势侧顶枕交界处)2.运动性失用(同结构性)3.意念性失用(左顶叶后部、缘上回、胼胝体)4.意念运动性失用(缘上回运动区和运动前区、胼胝体)5.穿衣失用(右顶叶)平分直线试验删字试验画空
78、心十字试验用火柴棒拼图试验逻辑活动试验摹仿运动按口头命令运动失语症的检查包括1.口语表达2.听语理解3.阅读4.书写构音障碍的评定包括1.反射2.呼吸3.唇4.颌5.软腭6.喉7.舌8.言语社会生活能力的评定就业能力的评定生活质量的评定1.活动2.日常生活3.健康4.支持5.前景QOL的定义生命质量(QOL)亦称生活质量或生存质量。至今尚无一个能被广泛接受的明确定义,Walker认为:生命质量是一个包括生理及心理特征及其受限程度的广泛概念,它描述个人执行功能并从中获得满足的能力Levi认为:生命质量是对个人或群体所感受到的身体心理社会各方面良好的适应状态的一种综合测量,是病人对生活环境的满意程
79、度和对生活的全面评价,包括认知情感行为方面,而测得到的结果是用幸福感满意感或满足感来表示的。WHO将生命质量定义为:不同的文化和价值体系中的个体对与他们生活目标期望标准,以及所关心事情的有关生活状态的体验,包括个体生理心理社会功能及物质状态个方面。目前比较一致的看法是:生命质量是对由个人或群体所感受到躯体、心理、社会各方面良好适应状态的一个综合测量,它是一种多维结构,构成主要有三个方面:()躯体健康:包括患病情况、慢性症状及自我评价的健康;()社会健康:涉及到社会网络的大小、社会交往的频率、社会参与的程度等;()心理健康:其相对要复杂些,包括焦虑、抑郁、认知、幸福感、满意度内容。其中在癌症医疗
80、和研究中,生命质量至少包括反映癌症病人生活中功能的、经济的、社会的、心理的以及情绪的各个方面与疾病或治疗相关症状控制的满意程度。QOL的特征(1)QOL是一个综合指标,包含了多方面的内容,即是一个多维资料。(2)QOL多采用功能或行为术语来说明,即应着重于具有某种状态的人其行为能力如何,而不是临床诊断和实验室检查结果。(3)在评价者方面,更多地采用自我评价,即由自己对自己的生命质量作出评价,这也强调了尊重被测试者心理反应,不忽视社会环境对其影响。(4)反映QOL的指标常是主观指标。在评价QOL时,没有一个通用的客观的参考标准,同时受个体经济文化背景和价值观念的强烈影响。(5)QOL具有时变性,
81、即随时间的变化而变化。用于QOL评价的几种主要量表QOL的测定通过各种量表进行。迄今为止,投入使用的量表达数百种之多,Hollen等根据QOL量表关注点的不同,将量表分为类:():一般健康量表:其关注点为所有人群。()疾病专门化量表:如专门针对肿瘤患者或糖尿病患者的调查量表。()部门专门化量表:如专用于肺癌或乳腺癌等病种的量表。()治疗量表:即用于评价不同治疗方案的量表。量表的制作非常复杂,一般是由专门人士完成。其制作过程在此不再赘述。据MEDLINE光盘检索结果显示:在1987-1991年中应用较多的量表包括疾病影响调查量表(Sickness Impact Profile, SIP)行为状态
82、量表(Karnofsky Performance Status, KPS)和癌症患者生活功能指标量表(Functional Living Index-Cancer, FLIC)等;而在1995-1998年中使用较多的量表是EORTC30和SF36等量表。下面仅对KPS量表FLIC量表及SF36量表进行简介。KPS量表1949年Karnofsky等首次对癌症患者进行身体机能测量,评价其化疗前后的QOL变化及疗效。KPS量表可用作QOL评定的总指标,但因其没有把握QOL的整个要领范围,只能作为QOL评定的基础,不能算作真正的QOL研究。该量表和简化的Zubrod量表曾被广泛地用于应试病人的分层分析
83、。FLIC量表1984年Schipper等建立患者自我评定的癌症患者生活功能指标量表,包括22个项目,可用于所有癌症患者QOL的评价,也可作为鉴定特异性功能障碍的筛选工具。SF36量表是在MOS(Medical Outcomes Study)的基础上,由美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查量表。它包括11项共36个问题,分为8个维度,分别是生理功能(PF)生理职能(RP)身体疼痛(BP)总体健康(GH)活力(VT)社会功能(SF)情感职能(RE)精神健康(MH)。可用于人群健康状况监测疗效评价及慢性病人的健康监测等。其应用领域相当广泛。MOS SF-36量表 该量表是美国医学结局研究(Med
84、ical Outcomes Study, MOS)组开发的一个普适性测定量表。该工作开始于80年代初期,形成了不同条目不同语言背景的多种版本。19901992年,含有36个条目的健康调查问卷简化版SF-36的不同语种版本相继问世。其中用得较多的是英国发展版和美国标准版,均包含躯体功能、躯体角色(role-physical)、肌体疼痛、总的健康状况、活力(vitality)、社会功能、情绪角色(role-emotional)和心理卫生8个领域。其各领域的计分方法见表2。 表2MOS SF-36(英国发展版)各领域及计分(粗分)方法 领域 条目数 得分范围 计分方法躯体功能PF (Physical
85、 Function) 10 1030 3a+3b+3c+3d+3e+3f+3g+3h+3I+3j 躯体角色RP (Role Physical) 4 48 4a+4b+4c+4d 肌体疼痛BP (Bodily Pain) 2 212 7+8 总健康GH (General Health) 5 525 1+11a+11b+11c+11d 生命力VT (Vitality) 4 424 9a+9e+9g+9I 社会功能SF (Social Function) 2 210 6+10 情感角色RE (Role Emotional) 3 36 5a+5b+5c 心理健康MH (Mental Health) 5
86、 530 9b+9c+9d+9f+9h条目2为自我报告的健康变化,不参与量表得分的计算肩关节半脱位的评定检查方法体征:患者取坐位,观察肩峰下有无凹陷。检查者用手指轻按凹陷部位,以1、1.5、2、2.5、3横指为单位度量并记录。X-Ray:测量肩峰与肱骨头之间隙,双侧比较。诊断标准-体征:肩峰下可触及凹陷。-X线检查:肩关节正位片显示肩峰与肱骨头间隙超过14mm,或两侧间隙之差10mm。肩手综合征的评定常见于脑卒中发病早期,是自主神经系统对于创伤所做出的异常反应的结果。1225的中风患者合并肩手综合征。分期:急性期(期),营养障碍期(期),萎缩期(期)。肩手综合征的评定期:肩痛,活动受限,同侧手
87、腕、指肿痛,出现发红、皮温上升等血管运动性反应。X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指多呈伸直位,屈曲时受限,被动屈曲可引起剧痛。此期可持续36个月,以后或治愈或进入期;期:肩手肿胀和自发痛消失,皮肤和手的小肌有日益显著的萎缩。手指ROM日益受限。此期亦持续36个月,如治疗不当将进入期;期:手部皮肤肌肉萎缩显著,手指关节完全挛缩,X线可见广泛骨质疏松征,损害不可逆转。偏瘫患者步行能力评定级别级别评价标准评价标准0级不能站立、行走1级室内在他人扶持下可以步行10m以内(室内辅助下步行)2级室内在他人监护下步行20m(室内保护步行)3级室内独立步行50m以上,并可独立上、下高18cm 的台阶2次以
88、上(室内独立步行)4级持续步行100m以上,可跨越20cm高的障碍物和上下10 层阶梯,16cm高、25cm宽(建筑物内步行) 5级持续步行200m以上,可独立上下阶梯( 16cm高、25cm宽),步行速度达到20m/min以上(室外独立步行)说明评定时患者可使用各种拐杖和支具;14级步行速度不限;建筑物内步行是指患者具备在医院、电影院、剧场、商店、饭店、办公楼等建筑物内步行的能力;5级能力者具备到社会环境中活动的能力,如乘公共汽车、地铁及横穿马路等。上肢功能恢复的预测上肢有功能的实用手的预测: N 3N:Brunnstrom恢复级M:发病后月数0.5m4答数1,表示将来有可能恢复为完全有实用
89、意义的有功能的手。上肢残疾手的预测: N 1 1m4答数1,预示将来手将残废。答数1,表示辅助性手3m413m41下肢步行能力恢复的预测 试 验可步行的%不能步行独立步行辅助下步行二者合共1、仰卧，屈患髋45，将膝在1045内伸屈2、主动直腿抬高3、仰卧屈髋屈膝，将患膝直立于床上4、上述1、2、3均不能完成60704555253533203035455565339090906610101033疗效的评定基本痊愈:神经功能缺损积分减少90或以上,病残程度为0级(能恢复工作或操持家务);显著进步:神经功能缺损积分减少4689,病残程度在13级(生活自理或基本自理,独立生活部分工作或需要小部分帮助);进步:神经功能缺损积分减少1845;无变化:神经功能缺损积分减少或增加不足18;恶化:神经功能缺损积分增加18或更多;死亡结局评定1.死亡2.植物状态:无意识,有心跳和呼吸,偶有睁眼、吸吮、呵欠等局部运动反应;3.严重残疾:有意识,但认知、言语和躯体运动有严重残疾,24小时均需他人照料;4.中度残疾:有认知、行为、性格障碍,有轻偏瘫、共济失调言语困难等残疾,但在日常生活、家庭与社会活动上尚能勉强独立的状态;5.恢复良好:能重新进入正常社交生活,并能恢复工作,但可有各种轻的后遗症。
