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1、 血糖控制个体化达标血糖控制个体化达标 陈守金陈守金 2012.12 概概 述述 全球糖尿病患病人数迅猛增加，然而，糖尿病患者血糖全球糖尿病患病人数迅猛增加，然而，糖尿病患者血糖控制水平普遍不理想。人们一直在探索更好的血糖控制手控制水平普遍不理想。人们一直在探索更好的血糖控制手段与策略。随着糖尿病诊断领域循证医学证据的积累与新段与策略。随着糖尿病诊断领域循证医学证据的积累与新型降糖药物的涌现，临床可选择的降糖药物及治疗策略不型降糖药物的涌现，临床可选择的降糖药物及治疗策略不增加，但是临床面临更多的困惑，抉择与争议。增加，但是临床面临更多的困惑，抉择与争议。 2012 2012年美国糖尿病学会年
2、美国糖尿病学会（ADAADA）/ /欧洲糖尿病研究学会欧洲糖尿病研究学会（EASDEASD）2 2型糖尿病高血糖管理立场声明以全新面貌公开发型糖尿病高血糖管理立场声明以全新面貌公开发布。个体化方案成为这项声明强调的首选策略，基础胰岛布。个体化方案成为这项声明强调的首选策略，基础胰岛素依然稳居二线地位，而素依然稳居二线地位，而“基础一追加基础一追加”方案是实现个体方案是实现个体化治疗的有效途径。化治疗的有效途径。 血糖的管理从血糖的管理从 那几方面进行那几方面进行 糖糖 尿尿 病病 现现 状状 2011 2011年全球糖尿病患者人数已达到年全球糖尿病患者人数已达到3.663.66亿，预计切至亿，
3、预计切至20302030年将增至年将增至5.525.52亿，其中亿，其中80%80%糖尿病患者来自中低收入的国家，糖尿病患者来自中低收入的国家，每年按每年按7800078000儿童患者儿童患者1 1型糖尿病，型糖尿病，40-5940-59岁是糖尿病最大的岁是糖尿病最大的患病人群，中国将成为糖尿病第一大国。患病人群，中国将成为糖尿病第一大国。20112011年，国际糖年，国际糖尿病联盟（尿病联盟（IDFIDF）针对餐后血糖的整体解决方案。）针对餐后血糖的整体解决方案。 HbAIC HbAIC7%7%的的2 2型糖尿病患者餐后高血糖型糖尿病患者餐后高血糖71.7%71.7%，餐后高血，餐后高血糖在
4、糖在1 1型和型和2 2型糖尿病中非常普遍，糖化血红蛋白进行评估型糖尿病中非常普遍，糖化血红蛋白进行评估代谢指标都正常的情况下仍然会发生糖尿病。代谢指标都正常的情况下仍然会发生糖尿病。餐后高血糖在糖尿病中十分普遍pHbA1c7%2HbA1c8.89mmol/lPPG 8.89mmol/l的次数的次数HbA1c7%2型DM患者餐后高血糖的几率% 糖尿病的防治成为全球性战略任务糖尿病的防治成为全球性战略任务 最新数据表明，最新数据表明，20112011年全球糖尿病患病年全球糖尿病患病人数已达人数已达3.663.66亿亿如果不予以重视，预计截至如果不予以重视，预计截至20302030年，将增至年，将
5、增至5.525.52亿亿其中其中80% 80% 糖尿病患者来自低中收入的国家糖尿病患者来自低中收入的国家每年每年78,00078,000儿童罹患儿童罹患1 1型糖尿病型糖尿病40-5940-59岁是糖尿病最大的患病人群岁是糖尿病最大的患病人群中国将成为糖尿病第一大国中国将成为糖尿病第一大国5th Edition of the Diabetes Atlas released on World Diabetes Dayhttp:/www.idf.org/media-events/press-releases/2011/diabetes-atlas-5th-edition 转换糖尿病管理转换糖尿病管
6、理（一）（一） l转换糖尿病管理，随着人们对转换糖尿病管理，随着人们对T2DMT2DM病理学认识的深入，病理学认识的深入，糖尿病管理的含义发生了较大转变以严格控制血糖，创糖尿病管理的含义发生了较大转变以严格控制血糖，创新治疗，进入再次探索安全性，个体化治疗的时代。糖新治疗，进入再次探索安全性，个体化治疗的时代。糖尿病的治疗标准不断更新。尿病的治疗标准不断更新。20122012年年ADAADA指南中推荐了弹指南中推荐了弹性的血糖目标值，指出治疗强度需要考虑风险性的血糖目标值，指出治疗强度需要考虑风险- -获益的获益的平衡，强调个体化治疗的重要。平衡，强调个体化治疗的重要。 转换糖尿病管理转换糖尿
7、病管理 （二）（二）l有效的临床治疗方案，干预有效的临床治疗方案，干预PPGPPG的药物及其机制，在的药物及其机制，在降低餐后血糖的优化治疗药物有数种作用机制不同有降低餐后血糖的优化治疗药物有数种作用机制不同有-糖苷酶抑制剂，二肽基肽酶糖苷酶抑制剂，二肽基肽酶-4-4（DPP-4DPP-4）抑制剂，）抑制剂，格列奈类，胰高糖素样肽格列奈类，胰高糖素样肽-I-I（GLP-YGLP-Y）类似物，胰岛）类似物，胰岛素。素。l作用机制分别为：延迟碳水化物的吸收，延迟胃排空，作用机制分别为：延迟碳水化物的吸收，延迟胃排空，增加饱感，刺激胰岛增加饱感，刺激胰岛细胞迅速分泌胰岛素，抑制胰细胞迅速分泌胰岛素，
8、抑制胰高血糖素释放，代替餐后正常分泌的胰岛素。高血糖素释放，代替餐后正常分泌的胰岛素。 T2DM T2DM患者管理目标患者管理目标lT2DMT2DM患者管理目标：减轻患者症状预防或延缓微血管并发患者管理目标：减轻患者症状预防或延缓微血管并发症，减少大血管事件是症，减少大血管事件是T2DMT2DM患者的管理目标。实现优化患者的管理目标。实现优化血糖控制血糖控制l设定降糖目标值和降糖方案必须个体化，遵重病人的意见，设定降糖目标值和降糖方案必须个体化，遵重病人的意见，饮食，运动，糖尿病教育是任何饮食，运动，糖尿病教育是任何T2DMT2DM治疗的基石治疗的基石, ,许多患许多患者到最终需要胰岛素治疗，
9、所以治疗决策均应与患者共者到最终需要胰岛素治疗，所以治疗决策均应与患者共同制定，整体心血管风险减低是治疗的关键同制定，整体心血管风险减低是治疗的关键l降血压即降血脂的水平目标，胰岛素是降高血糖最有效的降血压即降血脂的水平目标，胰岛素是降高血糖最有效的治疗方案治疗方案 血糖控制目标与治疗方案必须个体化血糖控制目标与治疗方案必须个体化 饮食，运动与教育，任何饮食，运动与教育，任何2 2型糖尿病的基石型糖尿病的基石v 除开禁忌，二甲双胍最佳的一线用药除开禁忌，二甲双胍最佳的一线用药 二甲双胍的联合用药数据，二甲双胍的联合用药数据，1-21-2个口服个口服/ /注射药物注射药物 的联合治疗的联合治疗x
10、 全程治疗，尽量减少副作用及低血糖发生全程治疗，尽量减少副作用及低血糖发生y 最终许多患者需要胰岛素或联合其他药物治疗最终许多患者需要胰岛素或联合其他药物治疗 维持血糖控制维持血糖控制z 所有治疗策略应当和患者共同制定，关注偏好，需求所有治疗策略应当和患者共同制定，关注偏好，需求与价值，全面心血管风险的降低，必须治疗的关注与价值，全面心血管风险的降低，必须治疗的关注 个体化降糖治疗是关键个体化降糖治疗是关键 个体化降糖治疗是安全控糖的关键。理想的糖尿病治疗个体化降糖治疗是安全控糖的关键。理想的糖尿病治疗方案须结合降糖药物的特点，疗效，综合患者的意愿，提高方案须结合降糖药物的特点，疗效，综合患者
11、的意愿，提高其治疗的依从性，最终达到降糖的目标。制定方案时，需要其治疗的依从性，最终达到降糖的目标。制定方案时，需要考虑的因素，患者对治疗的态度，希望，曾经有无低血糖发考虑的因素，患者对治疗的态度，希望，曾经有无低血糖发生，严重程度生，严重程度（轻，中，重）（轻，中，重）服药后的不良反应发生风险，糖服药后的不良反应发生风险，糖尿病病程，预期寿命，并发症，是否已发生心血管并发症，尿病病程，预期寿命，并发症，是否已发生心血管并发症，个人经济状况，公共卫生资原等。个人经济状况，公共卫生资原等。 糖尿病患者糖尿病患者HbAICHbAIC（糖化血红蛋白）（糖化血红蛋白）目标设定在目标设定在7.0%7.0
12、%以下，以下，病程短，无心血管并发症，预期寿命长的患者在不发生低血病程短，无心血管并发症，预期寿命长的患者在不发生低血糖的情况下，可以考虑更严格，预期寿命短的又有并发症可糖的情况下，可以考虑更严格，预期寿命短的又有并发症可设置相对宽松的血糖控制目标。设置相对宽松的血糖控制目标。 个体化治疗的原则个体化治疗的原则（一）（一）针对不同的患者应制定控制血糖的目标，一般情况下不必快速降糖针对不同的患者应制定控制血糖的目标，一般情况下不必快速降糖达标，降糖治疗时应尽量避免患者出现低血糖，尽量避免体重增加及肥达标，降糖治疗时应尽量避免患者出现低血糖，尽量避免体重增加及肥胖者增重，宽松降血糖管理，防止患者感
13、染，高血糖危象的风险。胖者增重，宽松降血糖管理，防止患者感染，高血糖危象的风险。控制血糖分层管理：一般控制血糖可以分三层宽松控制是指空腹血控制血糖分层管理：一般控制血糖可以分三层宽松控制是指空腹血糖（糖（FPGFPG）或餐后）或餐后2 2小时血糖或不进餐时的任意时点血糖水平维持在小时血糖或不进餐时的任意时点血糖水平维持在8-12mmOI/L8-12mmOI/L。空腹血糖或餐后血糖维持在空腹血糖或餐后血糖维持在6-8mmOI/L6-8mmOI/L，餐后，餐后2 2小时血糖或不能进食小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在时的任意时点血糖水平维持在8-10mmOI/L8-10mmOI/L。严格
14、控制是指严格控制是指FPGFPG或餐前血糖维持在或餐前血糖维持在4.4-6.0mmOI/L4.4-6.0mmOI/L餐后餐后2 2小时血糖小时血糖不能进食时的任意时点血糖水平维持在不能进食时的任意时点血糖水平维持在8mmOI/L8mmOI/L 个体化治疗的原则个体化治疗的原则（二）（二） 非妊娠，非手术患者血糖的控制，对于新诊断，病程短，无并发症非妊娠，非手术患者血糖的控制，对于新诊断，病程短，无并发症或严重并发症发症非老年或严重并发症发症非老年6565岁糖尿病患者，如其治疗依从性好，既岁糖尿病患者，如其治疗依从性好，既往降糖期间无低血糖发生，有医疗条件和健康需求者，建议采用严格往降糖期间无低
15、血糖发生，有医疗条件和健康需求者，建议采用严格标准。标准。 对于低血糖高危患者，糖尿病病程对于低血糖高危患者，糖尿病病程1515年，有无感知性低血糖病史，年，有无感知性低血糖病史，有严重并发症如肝肾功能不全或全天血糖波动大，并反复出现低血糖有严重并发症如肝肾功能不全或全天血糖波动大，并反复出现低血糖症状者，应避免低血糖发生是临床管理的条件。症状者，应避免低血糖发生是临床管理的条件。 对于已有心脑血管疾病的患者，建议采用宽松目标，最高血糖可放对于已有心脑血管疾病的患者，建议采用宽松目标，最高血糖可放宽至宽至13.9mmOI/L.13.9mmOI/L. 接受糖皮质激素治疗的患者，一般应采用标准化目
16、标进行。超老年接受糖皮质激素治疗的患者，一般应采用标准化目标进行。超老年（8080岁）患者，应采用宽松标准。预测寿命岁）患者，应采用宽松标准。预测寿命5 5年患者，采用宽松年患者，采用宽松标准，最高血糖放宽到标准，最高血糖放宽到13.9mmOI/L13.9mmOI/L。 ICU ICU室包括外科室包括外科ICUICU室患者及内科室患者及内科ICUICU室患者，上述患者应室患者，上述患者应该采用宽松标准进行血糖控制目标管理。该采用宽松标准进行血糖控制目标管理。 普通择期手术患者在围手术期应采用宽松标准，短时间普通择期手术患者在围手术期应采用宽松标准，短时间内血糖内血糖1515年，也可接受。对于非
17、老年患者，如身体状况年，也可接受。对于非老年患者，如身体状况良好，无心脑血管风险，或为单独应激性高血糖，普通择良好，无心脑血管风险，或为单独应激性高血糖，普通择期手术可采用一般标准。期手术可采用一般标准。 对胰整形等精细手术患者，围手术期应采用严格标准。对胰整形等精细手术患者，围手术期应采用严格标准。对于器管移植手术患者，围手术期应采用一般标准。急诊对于器管移植手术患者，围手术期应采用一般标准。急诊手术的围手术期血糖控制目标应择期手术相同。手术的围手术期血糖控制目标应择期手术相同。ICUICU患者，围手术期，胰整形高血糖患者患者，围手术期，胰整形高血糖患者 围手术期高血糖患者围手术期高血糖患者
18、治疗的原则治疗的原则 围手术期高血糖患者，普通择期手术患者在围手术期围手术期高血糖患者，普通择期手术患者在围手术期应采用宽松标准，短时间内血糖应采用宽松标准，短时间内血糖1515年，也可接受。对于年，也可接受。对于非老年患者，如身体状况良好，无心脑血管风险，或为单非老年患者，如身体状况良好，无心脑血管风险，或为单独应激性高血糖，普通择期手术可采用一般标准。独应激性高血糖，普通择期手术可采用一般标准。 对胰整形等精细手术患者，围手术期应采用严格标准。对胰整形等精细手术患者，围手术期应采用严格标准。对于器管移植手术患者，围手术期应采用一般标准。急诊对于器管移植手术患者，围手术期应采用一般标准。急诊
19、手术的围手术期血糖控制目标应择期手术相同。手术的围手术期血糖控制目标应择期手术相同。 妊娠高血糖治疗的原则妊娠高血糖治疗的原则 妊娠高血糖患者，糖尿病患者在妊娠期间，妊娠高血糖患者，糖尿病患者在妊娠期间，FPG FPG 或餐或餐前血糖应控制在前血糖应控制在3.9-5.4mmOI/L3.9-5.4mmOI/L，餐后峰值血糖维持在，餐后峰值血糖维持在5.4-7.1 mmOI/L5.4-7.1 mmOI/L，平均血糖值，平均血糖值6.1mmOI/L6.1mmOI/L。 血糖合并妊娠患者与妊娠患者，在不发生低血糖的情血糖合并妊娠患者与妊娠患者，在不发生低血糖的情况下，孕期血糖维持在况下，孕期血糖维持在
20、3.9-5.4mmOI/L3.9-5.4mmOI/L，餐后峰值维持在，餐后峰值维持在5.4-7.1mmOI/L5.4-7.1mmOI/L，平均血糖值，平均血糖值6.1mmOI/L6.1mmOI/L。 妊娠糖尿病患者血糖控制目标为妊娠糖尿病患者血糖控制目标为FPGFPG或餐前血糖为或餐前血糖为5.3 5.3 mmOI/LmmOI/L，餐后，餐后1 1小时血糖小时血糖7.8mmOI/L7.8mmOI/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖6.7mmOI/L6.7mmOI/L，其中，餐后，其中，餐后1 1小时血糖比餐后小时血糖比餐后2 2小时更重要。小时更重要。 早期个体化早期个体化 控制血糖的目标控
21、制血糖的目标 餐餐 后后 高高 血血 糖糖第一时相胰岛素分泌缺失第一时相胰岛素分泌缺失周围组织对胰岛素的敏感性下降周围组织对胰岛素的敏感性下降餐后抑制肝葡萄糖输出的作用减弱餐后抑制肝葡萄糖输出的作用减弱肠促胰素分泌的减少肠促胰素分泌的减少 餐后高血糖是大血管病变的独立危险因素餐后高血糖是大血管病变的独立危险因素餐后高血糖可使心肌血溶量降低，血迹血溶量减慢餐后高血糖可使心肌血溶量降低，血迹血溶量减慢餐后血糖高可增加视网病症风险餐后血糖高可增加视网病症风险餐后高血糖可以增加颈动脉中层厚度餐后高血糖可以增加颈动脉中层厚度餐后高血糖可以增加氧化应激，炎症和内皮功能障碍餐后高血糖可以增加氧化应激，炎症和
22、内皮功能障碍餐后高血糖可以增加肿瘤发生风险餐后高血糖可以增加肿瘤发生风险餐后高血糖与老年餐后高血糖与老年2 2型糖尿病的认知功能受损有关型糖尿病的认知功能受损有关餐后高血糖在糖尿病中十分普遍pHbA1c7%2HbA1c8.89mmol/lPPG 8.89mmol/l的次数的次数HbA1c7%2型DM患者餐后高血糖的几率% 早期餐后血糖的升高是早期餐后血糖的升高是2 2型糖尿病的重要前奏型糖尿病的重要前奏Diabetes Care. 2004 Sep;27(9):2234-402型糖尿病发生率（）合并心血管危险因素数此研究的数据显示，无论合并几种心血管的危险因素，此研究的数据显示，无论合并几种心
23、血管的危险因素，IGTIGT即餐后血糖即餐后血糖 升高组的升高组的T2DMT2DM发病率都明显高于发病率都明显高于NGTNGT组（糖代谢正常组）组（糖代谢正常组）相对风险下降(%)全全因死亡因死亡糖糖尿病相关终点尿病相关终点微血管并发症UKPDS 10UKPDS 10年后续随访结果年后续随访结果: : 延续效应延续效应BaileyCJ&DayC.BrJDiabetesVascDis2008;8:242247.HolmanRR,etal.NEnglJMed2008;359:15771589.1010 9 9 8 8 7 7 6 6HbA1c(%)302520151050梗心9%24%15%13%
24、P=0.040P=0.001P=0.014P=0.007051015510197719972007Yearsfromrandomization3UKPDS ActiveUKPDS Active传统治疗传统治疗强化治疗干预结束UKPDSFollow-up生物学相关生物学相关数据不再收数据不再收集集 UKPDS 10 UKPDS 10年后续随访结果年后续随访结果: : 延续效应延续效应 欧洲糖尿病研究协会欧洲糖尿病研究协会(EASD)(EASD)的会议上公布的的会议上公布的UKPDS30UKPDS30年随访研究，却年随访研究，却明确提出原先的强化组受试者的大血管事件明确提出原先的强化组受试者的大血
25、管事件( (心肌梗死心肌梗死) )及全因死亡在后及全因死亡在后续的续的1010年观察期中显著减少，又给早期作强化治疗者增添了远期效果。年观察期中显著减少，又给早期作强化治疗者增添了远期效果。 UKPDS UKPDS从入组到从入组到RCTRCT结束结束2020年，继而又随访了年，继而又随访了1010年总共观察了年总共观察了3030年，年，20082008年公布的结果为我们提供了令人信服的证据，即相比常规治疗组，年公布的结果为我们提供了令人信服的证据，即相比常规治疗组，早期的强化降糖治疗早期的强化降糖治疗( (磺脲类胰岛素，二甲双胍磺脲类胰岛素，二甲双胍) )不但可以长期持续减不但可以长期持续减少
26、微血管事件，而且可以显著减少远期大血管事件少微血管事件，而且可以显著减少远期大血管事件( (心肌梗死心肌梗死) )及全因死及全因死亡。从而验证了亡。从而验证了EDICEDIC研究于研究于1 1型糖尿病患者所得出的结论：早期的强化型糖尿病患者所得出的结论：早期的强化血糖控制对远期大血管并发症是有益的，作者据此提出了降糖治疗的延血糖控制对远期大血管并发症是有益的，作者据此提出了降糖治疗的延续效应续效应(legacy effect)(legacy effect)一词。一词。 我们还需要新的指南吗我们还需要新的指南吗？u个体化降糖个体化降糖”的口号在的口号在20082008年年ADAADA指南提出后，
27、我们真的还指南提出后，我们真的还需要新的指南吗？回答问题前，让我们来看看糖尿病领域治需要新的指南吗？回答问题前，让我们来看看糖尿病领域治疗的现状：疗的现状：u近年来各种药物涌现，包括最近的近年来各种药物涌现，包括最近的GLPGLP1 1和和DPPDPP- -4 4，关于他们关于他们的临床用药证据也越来越多，医生经验也越来越丰富的临床用药证据也越来越多，医生经验也越来越丰富u不断更新的大型临床研究结果，关于药物安全、不良反应不断更新的大型临床研究结果，关于药物安全、不良反应方面的顾虑也变得更多，罗格列酮就是一个很好的例子方面的顾虑也变得更多，罗格列酮就是一个很好的例子u近年来除了个体化目标，个性
28、化治疗方案，另一近年来除了个体化目标，个性化治疗方案，另一“以患者以患者为中心为中心”的口号也越来越多见，呼声也越来越高。因此，答的口号也越来越多见，呼声也越来越高。因此，答案是我们需要一个新的指南，让糖尿病的治疗理念与时俱进案是我们需要一个新的指南，让糖尿病的治疗理念与时俱进 餐时血糖控制的个体化餐时血糖控制的个体化 （一）（一） 餐时血糖控制的意义餐时血糖控制的意义; ;糖尿病诊断成立，典型的发展过糖尿病诊断成立，典型的发展过程均表现为空腹血糖血糖（程均表现为空腹血糖血糖（FPGFPG）和餐后血糖（）和餐后血糖（PPGPPG）持续）持续升高。通过餐时血糖控制将有助于降低升高。通过餐时血糖控
29、制将有助于降低T2DMT2DM患者的患者的PPGPPG峰峰值，从而有效控制血糖，更个体化，使糖化血红蛋白值，从而有效控制血糖，更个体化，使糖化血红蛋白（HbAICHbAIC）达标。达标。 PPGPPG对对HbAHbAICIC的贡献是众所周知，的贡献是众所周知，HbAHbAICIC是红细胞内血红是红细胞内血红蛋白与葡萄糖结合的产物，可有效反映最近蛋白与葡萄糖结合的产物，可有效反映最近2-32-3月血糖控月血糖控制情况，病程早期制情况，病程早期HbAHbAICIC下降与糖尿病并发症减少相关。下降与糖尿病并发症减少相关。 餐时血糖控制的个体化餐时血糖控制的个体化 （二）（二） 餐后高血糖的不利影响，
30、是导致多种并发症的重餐后高血糖的不利影响，是导致多种并发症的重要因素。常见视网膜病变，当餐后血糖要因素。常见视网膜病变，当餐后血糖15.2MmmOI/L15.2MmmOI/L时发生糖尿病视网的患者可以超过时发生糖尿病视网的患者可以超过60%60%。欧洲糖尿病。欧洲糖尿病诊断标准合作分析诊断标准合作分析（DECODEDECODE）等多项大型流行病学研究等多项大型流行病学研究显示，餐后显示，餐后2 2小时血糖值与心血管风险有关，小时血糖值与心血管风险有关，FPGFPG与心与心血管之间无此关系。降低餐后血糖水平可增加患者临血管之间无此关系。降低餐后血糖水平可增加患者临床获益。床获益。 预混胰岛素类似
31、物预混胰岛素类似物 预混胰岛素类似物在降低预混胰岛素类似物在降低FPGFPG，HbAICHbAIC水平上与预混人水平上与预混人胰岛素效果相似，但前者降低胰岛素效果相似，但前者降低PPGPPG水平优于后者，两者在水平优于后者，两者在降低体内发生率，体重增加风险上效果也相似，临床多降低体内发生率，体重增加风险上效果也相似，临床多项研究中提到，预混胰岛素更有可能使患者的项研究中提到，预混胰岛素更有可能使患者的HbAICHbAIC达标。达标。 快速胰岛素可以补充第一时相分泌，模拟胰岛素的生快速胰岛素可以补充第一时相分泌，模拟胰岛素的生理反应，起效快，（注射后理反应，起效快，（注射后10-2010-20
32、分钟起效），峰值早分钟起效），峰值早（4040分钟达峰值），作用时间短（当机体消化食物，葡分钟达峰值），作用时间短（当机体消化食物，葡萄进入血液中时，将葡萄糖转移至细胞内），使用方便萄进入血液中时，将葡萄糖转移至细胞内），使用方便（餐前立即注射）（餐前立即注射） 早期强化胰岛素治疗早期强化胰岛素治疗 早期起始胰岛素干预，可以抑制糖毒性，保护胰岛早期起始胰岛素干预，可以抑制糖毒性，保护胰岛细胞有益。早期治疗可以给患者带来持久获益，降低无细胞有益。早期治疗可以给患者带来持久获益，降低无恶血管并发症风险，即使患者对血糖控制不在严格，其恶血管并发症风险，即使患者对血糖控制不在严格，其获益仍然持续。口服
33、降糖药起效慢，无法充分降低血糖获益仍然持续。口服降糖药起效慢，无法充分降低血糖已解决糖毒问题。所以延迟干预于不利于减少糖尿病相已解决糖毒问题。所以延迟干预于不利于减少糖尿病相关风险，可能限制关风险，可能限制T2DMT2DM患者的临床获益。患者的临床获益。 餐时血糖控制的个体化餐时血糖控制的个体化 餐时血糖控制的意义餐时血糖控制的意义; ;糖尿病诊断成立，典型的发展过程均表现糖尿病诊断成立，典型的发展过程均表现为空腹血糖血糖（为空腹血糖血糖（FPGFPG）和餐后血糖（）和餐后血糖（PPGPPG）持续升高。通过餐）持续升高。通过餐时血糖控制将由助于降低时血糖控制将由助于降低T2DMT2DM患者的患
34、者的PPGPPG峰值，从而有效控制血峰值，从而有效控制血糖，更化地使糖化血红蛋白（糖，更化地使糖化血红蛋白（HbAICHbAIC）达标。）达标。 PPGPPG对对HbAICHbAIC的贡献是众所周知，的贡献是众所周知，HbAICHbAIC是红细胞内血红蛋白与是红细胞内血红蛋白与葡萄糖结合的产物，可有效反映最近葡萄糖结合的产物，可有效反映最近2-32-3月血糖控制情况，病程月血糖控制情况，病程早期早期HbAICHbAIC下降与糖尿病并发症减少相关。下降与糖尿病并发症减少相关。 餐后高血糖的不利影响，是导致多种并发症的重要因素。常见餐后高血糖的不利影响，是导致多种并发症的重要因素。常见视网膜病变，
35、当餐后血糖视网膜病变，当餐后血糖15.2MmmOI/L15.2MmmOI/L时发生糖尿病视网的患时发生糖尿病视网的患者可以超过者可以超过60%60%。欧洲糖尿病诊断标准合作分析（。欧洲糖尿病诊断标准合作分析（DECODEDECODE）等多）等多项大型流行病学研究显示，餐后项大型流行病学研究显示，餐后2 2小时血糖值与心血管风险有关，小时血糖值与心血管风险有关，FPGFPG与心血管之间无此关系。降低餐后血糖水平可增加患者临床与心血管之间无此关系。降低餐后血糖水平可增加患者临床获益。获益。 强化治疗的临床证据强化治疗的临床证据 多项研究已证实强化血糖控制对糖尿病并发症风险多项研究已证实强化血糖控制
36、对糖尿病并发症风险可产生较大的影响，英国前瞻性大样本研究显示对新诊可产生较大的影响，英国前瞻性大样本研究显示对新诊断的断的T2DMT2DM患者强化血糖控制可显著减少微血管并发症并患者强化血糖控制可显著减少微血管并发症并发症，发症，HbAICHbAIC每降低每降低1%1%，微血管并发症风险下降，微血管并发症风险下降25%25%，即，即使对已存在微血管并发症（微量蛋白尿）的使对已存在微血管并发症（微量蛋白尿）的T2DMT2DM患者也患者也是如此。同时提到高血糖与大血管事件密切相关。对于是如此。同时提到高血糖与大血管事件密切相关。对于高危患者强化治疗可大血管和微血管事件发生率下降高危患者强化治疗可大
37、血管和微血管事件发生率下降10%10%。但是强化治疗死亡率无下降。但是强化治疗死亡率无下降. . 转换糖尿病管理转换糖尿病管理 转换糖尿病管理，随着人们对转换糖尿病管理，随着人们对T2DMT2DM病理学认识的深入，糖尿病病理学认识的深入，糖尿病管理的含义发生了较大转变，以严格控制血糖，创新治疗，进管理的含义发生了较大转变，以严格控制血糖，创新治疗，进入再次探索安全性，个体化治疗的时代。糖尿病的治疗标准不入再次探索安全性，个体化治疗的时代。糖尿病的治疗标准不断更新。断更新。20122012年年ADAADA指南中推荐了指南中推荐了弹性的血糖目标值弹性的血糖目标值，指出治疗，指出治疗强度需要考虑风险
38、强度需要考虑风险- -获益的平衡，强调个体化治疗的重要。获益的平衡，强调个体化治疗的重要。 有效的临床治疗方案，干预有效的临床治疗方案，干预PPGPPG的药物及其机制，在降低餐后血的药物及其机制，在降低餐后血糖的优选治疗的药物有数种，作用机制不同，有糖的优选治疗的药物有数种，作用机制不同，有-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂，二肽基肽酶剂，二肽基肽酶-4-4（DPP-4DPP-4）抑制剂，格列奈类，胰高糖素样肽）抑制剂，格列奈类，胰高糖素样肽-I-I（GLP-YGLP-Y）类似物，胰岛素。）类似物，胰岛素。 预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物（一）（一） 预混胰岛素类似物在降低预混胰岛素类似物在降低FPG
39、FPG，HbAICHbAIC水平上与预混水平上与预混人胰岛素效果相似，但前者降低人胰岛素效果相似，但前者降低PPGPPG水平优于后者，水平优于后者，两者在降低体内发生率，体重增加风险上效果也相似，两者在降低体内发生率，体重增加风险上效果也相似，临床多项研究中提到，预混胰岛素更有可能使患者的临床多项研究中提到，预混胰岛素更有可能使患者的HbAICHbAIC达标。达标。 早期强化胰岛素治疗早期强化胰岛素治疗 T2DM T2DM患者管理目标：减轻患者症状预防或延缓微血患者管理目标：减轻患者症状预防或延缓微血管并发症，减少大血管事件是管并发症，减少大血管事件是T2DMT2DM患者的管理目标。患者的管理
40、目标。实现优化血糖控制，设定降血压即降血脂的水平目标，实现优化血糖控制，设定降血压即降血脂的水平目标，胰岛素是降级高血糖最有效的治疗方案。胰岛素是降级高血糖最有效的治疗方案。 预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物（二）（二）血糖目标值和降糖方案必须个体化，饮食，运动，糖血糖目标值和降糖方案必须个体化，饮食，运动，糖尿病教育是任何尿病教育是任何T2DMT2DM治疗的基石许多患者到最终需要胰治疗的基石许多患者到最终需要胰岛素治疗，所以治疗决策均应与患者共同制定，整体心岛素治疗，所以治疗决策均应与患者共同制定，整体心血管风险。减低是治疗的关键。血管风险。减低是治疗的关键。早期起始胰岛素干预，可以抑制糖毒
41、性，保护胰岛早期起始胰岛素干预，可以抑制糖毒性，保护胰岛细胞有益。早期治疗可以给患者带来持久获益，降低无细胞有益。早期治疗可以给患者带来持久获益，降低无恶血管并发症风险，即使患者对血糖控制不在严格，其恶血管并发症风险，即使患者对血糖控制不在严格，其获益仍然持续。口服降糖药起效慢，无法充分降低血糖获益仍然持续。口服降糖药起效慢，无法充分降低血糖已解决糖毒问题。所以延迟干预于不利于减少糖尿病相已解决糖毒问题。所以延迟干预于不利于减少糖尿病相关风险，可能限制关风险，可能限制T2DMT2DM患者的临床获益。患者的临床获益。 各类降糖药物作用机制各类降糖药物作用机制 延迟碳水化物的吸收，延迟胃排空，减少
42、胰高血糖素，增加饱延迟碳水化物的吸收，延迟胃排空，减少胰高血糖素，增加饱感，刺激胰岛素依赖性胰岛素分泌，以这胰高血糖素养释放，感，刺激胰岛素依赖性胰岛素分泌，以这胰高血糖素养释放，刺激迅速葡萄依赖性胰岛素分泌，抑制胰高血糖素释放，增加刺激迅速葡萄依赖性胰岛素分泌，抑制胰高血糖素释放，增加饱感，代替餐后正常分泌的胰岛素。饱感，代替餐后正常分泌的胰岛素。 快速胰岛素可以补充第一时相分泌，模拟胰岛素的生理反应，快速胰岛素可以补充第一时相分泌，模拟胰岛素的生理反应，起效快，（注射后起效快，（注射后10-2010-20分钟起效），峰值早（分钟起效），峰值早（4040分钟达峰值），分钟达峰值），作用时间短
43、（当机体消化食物，葡萄进入血液中时，将葡萄糖作用时间短（当机体消化食物，葡萄进入血液中时，将葡萄糖转移至细胞内），使用方便（餐前立即注射）转移至细胞内），使用方便（餐前立即注射） 胰岛素治疗的障碍胰岛素治疗的障碍 强化治疗的临床证据，多项研究已证实强化血糖控制对强化治疗的临床证据，多项研究已证实强化血糖控制对糖尿病并发症风险可产生较大的影响，英国前瞻性大样本糖尿病并发症风险可产生较大的影响，英国前瞻性大样本研究显示对新诊断的研究显示对新诊断的T2DMT2DM患者强化血糖控制可显著减少微患者强化血糖控制可显著减少微血管并发症并发症，血管并发症并发症，HbAICHbAIC每降低每降低1%1%，微血
44、管并发症风险，微血管并发症风险下降下降25%25%，即使对已存在微血管并发症（微量蛋白尿）的，即使对已存在微血管并发症（微量蛋白尿）的T2DMT2DM患者也是如此。同时提到高血糖与大血管事件密切相患者也是如此。同时提到高血糖与大血管事件密切相关。对于高危患者强化治疗可大血管和微血管事件发生率关。对于高危患者强化治疗可大血管和微血管事件发生率下降下降10%10%。但是强化治疗死亡率无下降。但是强化治疗死亡率无下降 结束语结束语l安全降糖是控制高血糖的前提安全降糖是控制高血糖的前提l降糖治疗尽力避免低血糖发生降糖治疗尽力避免低血糖发生l避免体重超重或肥胖避免体重超重或肥胖l减少增重和高血糖风险减少增重和高血糖风险l控制血压，血脂控制血压，血脂l定期检测血糖，血压，观察体重定期检测血糖，血压，观察体重Insert text herePicture FrameInsert text hereInsert text hereInsert text hereInsert text hereInsert text hereInsert text here
