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1、乳腺疾病的超声诊断及鉴别诊断1 1乳腺疾病的影像学检查方法 乳腺疾病常用的影像学检查方法为乳腺超声、乳腺X线检查（钼靶摄影 ）及核磁共振（MRI），目前公认MRI诊断乳腺癌的敏感度最高，但因仪器及检查费用较贵，限制了其普及应用，因此目前最常用的检查仍然是超声及X线。2 2乳腺X线检查的优缺点优点优点其对恶性微钙化检测的敏感性较高，从而检查出临床表现不明显的早期乳腺癌，因此被公认为乳腺癌的筛查方法；乳腺X线分型有助于识别乳腺癌高危个体。 3 3缺点缺点有放射性，不能短期内重复检查，也不适于青年、妊娠及哺乳期妇女；对乳腺肿块的检查明显受到乳腺致密程度的限制；不能区分肿块的囊实性。4 4乳腺超声的优
2、缺点优点优点无放射性，能多次重复检查，便于进行筛查及随访；能鉴别肿块的囊实性；乳腺的层次显示清楚，病灶的定位及侵犯程度的判断较准确；对致密型乳腺，超声可以帮助排除肿瘤。5 5 缺点缺点小于10mm的肿瘤，鉴别良恶性较困难；超声的分辨率不及X线，X线显示的特征性表现微小钙化及毛刺样改变，超声显示不及X线；超声检查需要丰富的经验及操作技巧，且费时较长。6 6乳腺的解剖乳腺的腺体主要由腺体乳腺的腺体主要由腺体小叶和腺泡三部分构小叶和腺泡三部分构成，另还有导管成，另还有导管脂肪脂肪纤维组织等。由浅入纤维组织等。由浅入深依次为：皮肤深依次为：皮肤浅筋膜和皮下脂肪浅筋膜和皮下脂肪乳腺腺乳腺腺体体深筋膜深筋
3、膜胸肌及肋骨；胸肌及肋骨；乳房的血液供给：内侧有乳内动脉，发自锁骨乳房的血液供给：内侧有乳内动脉，发自锁骨下动脉，同时有乳内静脉伴行；外侧由腋动脉下动脉，同时有乳内静脉伴行；外侧由腋动脉的分支供给，同时有腋静脉伴行；的分支供给，同时有腋静脉伴行；乳房的主要淋巴回流于同侧腋窝。乳房的主要淋巴回流于同侧腋窝。7 7乳腺的解剖8 8仪器和方法检查采用彩色多普勒超声仪的实时线阵高频探检查采用彩色多普勒超声仪的实时线阵高频探头，头，7.57.510MHz10MHz，有条件可用，有条件可用101013MHz;13MHz;检查前无需特殊准备，有乳头溢液者最好不要检查前无需特殊准备，有乳头溢液者最好不要挤出液
4、体。根据需要病人取仰卧或侧卧位，直挤出液体。根据需要病人取仰卧或侧卧位，直接将探头放在乳房表面，对乳头及外上、外下、接将探头放在乳房表面，对乳头及外上、外下、内上、内下四个象限进行纵切、横切、斜切全内上、内下四个象限进行纵切、横切、斜切全面扫查，次序由操作者自行确定。必要时应检面扫查，次序由操作者自行确定。必要时应检查腋下淋巴结。查腋下淋巴结。9 9正常乳腺声像图 正常成年妇女的乳腺的声像图由浅入正常成年妇女的乳腺的声像图由浅入深依次为：深依次为：皮肤皮肤：呈带状强回声，厚23，边缘光滑整齐；浅筋膜和皮下脂肪浅筋膜和皮下脂肪：浅筋膜呈线状高回声，脂肪组织呈低回声，由条索状高回声分隔，境界欠清；
5、1010乳腺腺体乳腺腺体：因人而异，厚薄不一，老年人可萎缩仅3，呈中强回声带夹杂有低回声，排列较整齐。腺体与皮肤间有三角形的中强回声韧带，称为库柏（Copper）韧带,其后方回声可衰减；1111深筋膜深筋膜：筋膜呈线状高回声，光滑整齐，筋膜间脂肪呈低回声；胸肌及肋骨胸肌及肋骨：胸肌为梭形的均质低回声区，肋骨为弧形强回声，其后方衰减为声影。1212正常乳腺1313副乳腺概念概念：在乳房以外的位置出现乳腺组织称为副乳腺，腋窝区较常见，可以出现与正常乳腺同样的变化，如妊娠及哺乳期改变，也可发生良性及恶性肿瘤；声像图特征声像图特征：通常位于腋窝皮下区，为稍强的类似乳腺组织回声，形态欠规则，境界欠清，包
6、膜不明显。1414副乳腺1515乳腺良性病变1616乳腺增生症（小叶增生/乳腺病/退化不全）概念概念：以乳腺小叶、导管或纤维组织不同程度增生为主要表现的乳腺病变，绝经期妇女乳腺组织增生称为乳腺退化不全；1717声像图特征声像图特征：乳腺腺体明显增厚、致密，回声增强，结构紊乱，可呈结节状或团块状改变，如同时伴乳腺导管扩张，腺体内可见大小不一的无回声区，其后方回声增强，称为乳腺囊性小叶增生；1818鉴别诊断鉴别诊断：乳腺增生症临床症状较明显，平时乳房胀痛，通常为月经前34天疼痛加剧，甚至能触及疼痛肿块，月经来潮后缓解。据此可与乳腺脓肿、乳腺囊肿及乳腺肿瘤鉴别。1919乳腺增生症2020乳腺增生团块
7、2121囊性小叶增生2222乳腺退化不全乳腺退化不全2323 乳腺炎乳腺炎概念概念：乳腺炎有细菌性及非细菌性感染，其肿块常边界不清，早期外形多不规则，形成脓肿时，周围组织纤维化形成类似包膜；声像图特征声像图特征：内部回声偏低，强弱不均，血流丰富，形成脓肿时内部有不规则透声差的无回声伴中等回声，后方回声可增强，压动探头，内容物可翻动，周围可见佳包膜，但厚薄不均。 2424急性乳腺炎2525乳腺脓肿2626浆液性乳腺炎（乳腺导管扩张症浆液性乳腺炎（乳腺导管扩张症 ）急性期表现为腺体内导管扩张，导管内有时可见弱回声；随病情进展，在腺体内可探及边界不清，形态不规整的低回声区，或囊实混合性回声，病灶位置
8、表浅，常常突破皮下脂肪层到达皮肤，病灶往往中心部位回声较强，周边部位较低，病灶囊性部分后方回声一般不增强，甚至衰减。 2727浆液性乳腺炎2828鉴鉴 别别 诊诊 断断：乳腺炎难与乳腺癌、乳腺淋巴瘤、乳腺术后改变等鉴别，可借助红、肿、热、痛红、肿、热、痛等体征及病病程程等加以鉴别。2929乳腺囊肿 概念概念：多为导管阻塞，分泌液体或乳汁淤积而成 ，分为单纯性囊肿、乳汁潴留性囊肿；3030声像图特征声像图特征：圆形或椭圆形，包膜清晰、光滑，有侧后声影，内部为无回声，后方回声增强，液体稠厚时（乳汁潴留）内部透声较差； 3131鉴别诊断鉴别诊断：与脓肿鉴别为脓肿包膜厚且不光滑。与囊性小叶增生鉴别为囊
9、肿为单纯性囊肿声像图表现，一般无临床症状，囊肿大小与月经周期无关。3232乳腺单纯性囊肿3333乳汁潴留性囊肿3434乳腺良性肿瘤3535乳腺纤维腺瘤 概念概念：为最常见的乳腺良性肿瘤，由上皮和结缔组织增生而成，青年女性多见，也可发生于副乳腺，肿块大于5cm称为巨纤维腺瘤；3636声像图特征声像图特征：1.圆形、椭圆形或分叶状，外形较规则 ，包膜纤细完整，有侧后声影（形成中的纤维腺瘤可无包膜，边界欠清）；2.内部呈均匀的低或中等回声，有的可伴细点状或条索状高回声，肿块后方回声正常或增强。少数较大肿块因变性而回声不均或有囊性变。37373.肿块有钙化时通常为较大的弧形或短段状钙化。4.彩色多谱勒
10、表现：内部常无或少血流，年轻患者或肿块体积较大者可血流丰富，多为低阻血流，即RI0.70； 3838鉴别诊断鉴别诊断：通过特征性声像图及彩色多谱勒表现可与乳腺癌鉴别，但非典型性的纤维腺瘤如形成中的纤维腺瘤较难鉴别。3939纤维腺瘤4040副乳腺纤维腺瘤4141巨纤维瘤4242纤维腺瘤钙化4343纤维腺瘤彩色血流4444纤维腺瘤彩色多普勒频谱4545导管内乳头状瘤 概念概念：是较常见的良性肿瘤，为乳腺导管内的新生物，多位于乳头及乳晕周围，患者多有乳头溢液、溢血的症状 ，故超声检查前不宜挤出溢液，检查宜以乳头为中心放射状扫查；4646声像图特征声像图特征：多为扩张导管内有弱、低、中或高回声的乳头状
11、、结节状、团块状或不规则病灶，边界清楚，附着于管壁上或有细蒂与管壁相连；4747鉴鉴 别别 诊诊 断断：与囊性小叶增生、乳腺囊肿及纤维腺瘤的鉴别为其囊性结构内有实性结构，并有乳头溢液、溢血的症状。4848管内乳头状瘤4949乳腺脂肪瘤 概念：概念：位于腺体浅或深面的脂肪层内脂肪组织来源肿瘤；声像图特征：声像图特征：圆形或椭圆形，边界清晰，呈均匀中高回声，血流不明显；鉴别诊断：鉴别诊断：通过肿瘤所处位置及特征性声像图与纤维腺瘤等良性肿瘤鉴别。5050脂肪瘤5151乳腺叶状肿瘤概念：概念：又称分叶状肿瘤，为上皮成分及细胞的间质成分共同组成，因大体上常出现分叶状而得名。其有良性、交界性及恶性之分，恶
12、性者又称为叶状囊肉瘤，为低度恶性肿瘤；5252声像图特征：声像图特征：外形较规则，较大时呈分叶状，包膜完整，有侧后声影，内部呈低到中等回声，结节状分布，有囊性变时伴无回声，后方回声增强。彩色多谱勒表现：体积较大者血流丰富；5353鉴鉴 别别 诊诊 断：断：声像图与纤维腺瘤类似，较大者呈分叶状可加以鉴别，良性与交界性肿瘤因有包膜且内部回声相似与纤维腺瘤难以鉴别，晚期的恶性肿瘤则因包膜浸润、破坏可与良性鉴别。5454良性分叶状肿瘤5555良性分叶状肿瘤及血流5656良性分叶状肿瘤囊性变5757乳腺恶性肿瘤5858乳腺恶性肿瘤的病理分类 根据病理来源可分为：根据病理来源可分为： 上皮性肿瘤：上皮性肿
13、瘤：统称为乳腺癌，种类较多：包括原位癌（导管内癌、小叶原位癌）、浸润性导管癌、浸润性小叶癌、黏液样腺癌、髓样癌、炎性乳癌等； 5959间叶肿瘤：间叶肿瘤：包括脂肪肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性分叶状肿瘤等；乳头肿瘤：乳头肿瘤：乳头Paget病；淋巴瘤；淋巴瘤；转移性肿瘤；转移性肿瘤；男性乳腺癌。男性乳腺癌。6060乳腺癌流行病学：乳腺癌流行病学：乳腺癌是最多见乳腺恶性肿瘤，是妇女最常见的恶性肿瘤之一，WHO最新统计，其发病率35.66/10万，死亡率12.51/10万。在我国其发病率仅次于宫颈癌，在我国许多大、中城市其已成为妇女恶性肿瘤死亡的首位原因 ，乳腺癌多为单侧发生，偶有双乳发生；616
14、1家族性乳腺癌：家族性乳腺癌：有学者发现2025的乳腺癌患者至少有一个亲属患乳腺癌，故在家族中有两个具有血缘关系的成员患有乳腺癌，即可称作家族性乳腺癌，而具有明确遗传因子的乳腺癌称作遗传性乳腺癌，这部分乳腺癌占整个乳腺癌人群的5%10%。6262乳腺癌发生6363乳腺癌声像图特征1.肿块边界清或不清，外形不规则或呈立体状（形态饱满，纵横比大于1），表面常不光整，边缘可呈蟹足状蟹足状，肿瘤无包膜，周边有时可见厚薄不均的高回声（恶晕征）（恶晕征）；64642.肿块内部多呈低回声，少数中等回声或高回声，内间质纤维增生的不均匀性决定了回声的不均匀性及后方回声的衰减后方回声的衰减程度。也可因坏死、液化或
15、堵塞导管形成不规则无回声区。65653.肿块内常有钙化钙化，呈细点状或粗颗粒状，散在、弥漫或成簇分布。66664.肿瘤如皮肤浸润或侵犯胸肌 ，声像图显示肿瘤与皮肤或胸肌分界不清，可出现皮肤及皮下脂肪皮肤及皮下脂肪水肿增厚，皮肤凹陷及胸肌的连水肿增厚，皮肤凹陷及胸肌的连续性中断改变续性中断改变；67675.彩色多谱勒表现：肿瘤内部及边缘多见丰富的粗大血流，典型的为由由外穿入外穿入病灶，内部血流多呈分枝状分枝状，杂乱分布杂乱分布。频谱显示多为高阻血流，高阻血流，即即RIRI0.700.70；68686.腋窝、锁骨上淋巴结转移时可探及肿大淋巴结；肝脏、卵巢转移时可探及转移病灶。6969乳腺癌7070
16、乳腺癌恶晕征7171乳腺癌皮肤浸润7272乳腺癌胸肌侵犯7373乳腺癌钙化7474乳腺癌血流7575乳腺癌血流多普勒频谱7676乳腺癌伴腋窝淋巴结转移7777乳腺癌锁骨上淋巴结转移7878乳腺癌肝转移7979乳腺癌卵巢转移8080双乳乳腺癌8181不同类型乳腺癌的声像图特征8282导管内癌概念：概念：较多见，发病率紧次于浸润性导管癌。来自乳腺中小导管，为局限于乳腺导管内的原位癌，有时导管阻塞会引起积液，肿瘤较小时，易漏诊；8383声像图特征：声像图特征：边界清或不清，内部呈低回声，部分可伴无回声。钙化是其声像图特征钙化是其声像图特征，多为弥漫或成簇成片分布的细点状或粗颗粒状钙化，血流较丰富，多
17、为高高阻血流，即阻血流，即RI0.70 ；8484鉴鉴 别别 诊诊 断：断：通过肿瘤内特征性钙化及彩色多谱勒表现可与乳腺导管内乳头状瘤鉴别，后者病灶较规则，多不伴钙化，血流为低阻血流，即RI0.70。8585导管内癌8686导管内癌钙化8787导管内癌血流8888浸润性导管癌概念：概念：是最多见的乳腺癌，占乳腺癌的7580。癌组织突出乳腺的中小导管基膜，向间质浸润 ；8989声像图特征：声像图特征：边界清或不清，外形不规则，边缘常呈蟹足状蟹足状。内部多呈不均匀低回声，可有坏死液化，后方回声可衰减后方回声可衰减，较大时常侵犯皮肤或胸肌。肿瘤内钙化钙化也较常见，血流丰富，多呈穿入血流丰富，多呈穿入
18、型，杂乱分枝状，频谱显示多为型，杂乱分枝状，频谱显示多为高阻血流即高阻血流即RIRI0.700.70；9090鉴别诊断：鉴别诊断：声像图多较典型，易与良性肿瘤鉴别。9191浸润性导管癌9292浸润性导管癌皮肤及胸肌侵犯9393浸润性导管癌血流及频谱9494黏液样腺癌概念：概念：较少见 ，肿瘤内含有大量黏液，少量癌细胞，黏液量多时形成黏液湖，癌细胞漂浮在黏液湖中，使肿瘤呈胶冻样，又称胶冻样癌，其恶性程度较低，预后较好；9595声像图特征：声像图特征：边界清晰边界清晰，部分可见类似包膜回声，但不完整。肿瘤呈圆形或分叶状圆形或分叶状，多较规则，内部为较均匀的低或中等回声较均匀的低或中等回声，部分伴无
19、回声，肿瘤后方回声增强，频谱多为高阻血流即频谱多为高阻血流即RIRI0.700.70 ；9696鉴鉴 别别 诊诊 断：断：肿瘤声像图较有特征性，易于与其他类型的恶性肿瘤鉴别，反而与良性肿瘤鉴别困难，应结合表面的不光整及高阻血流特征加以鉴别。9797黏液样腺癌9898黏液样腺癌血流及频谱9999髓样癌概念：概念：较少见，肿瘤中细胞成分较多，间质纤维结构较少；100100声像图特征：声像图特征：外形多呈圆形或分圆形或分叶状叶状，边界多较清晰，由于肿瘤内癌组织多，间质少，内部呈弱内部呈弱低回声，后方回声可增强低回声，后方回声可增强；101101鉴别诊断：鉴别诊断：肿瘤声像图较有特征性，易于与其他类型
20、的恶性肿瘤鉴别，但与良性肿瘤较难鉴别。102102髓样癌103103炎性乳癌概念：概念：一种特殊类型的乳腺癌，其为癌细胞广泛侵犯表皮淋巴管和皮下组织形成栓塞性的未分化癌，早期即有腋下淋巴结转移；104104声像图特征：声像图特征：皮肤及皮下组织明显增厚，回声增强，分布均匀，内见弥漫扩张的淋巴管回声。腋下有肿大淋巴结；105105鉴鉴 别别 诊诊 断：断：与伴皮肤水肿的乳腺炎症从声像图上较难鉴别，可根据临床症状及病程发展加以鉴别。106106炎性乳癌107107乳腺间叶肿瘤 来源于乳腺的间叶组织，较少见，包括脂肪肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性分叶状肿瘤（叶状囊肉瘤）等，最常见的为叶状囊肉瘤。一般
21、肿瘤体积较大，有包膜，但不一定完整。108108叶状囊肉瘤声像图特征：声像图特征：呈圆形或分叶状，内部呈低回声，可有囊性变呈无回声，后方回声增强；鉴鉴 别别 诊诊 断：断：其早期声像图因包膜完整与良性分叶状肿瘤类似，晚期肿瘤因有包膜侵犯从声像图易于鉴别。109109叶状囊肉瘤110110乳头肿 瘤：乳头Paget病概念：概念：临床表现为乳头、乳晕破溃，呈湿疹样改变。多伴发其他多伴发其他乳腺癌乳腺癌。声像图特征：声像图特征：除肉眼见乳头、乳晕破溃外，声像图为乳头不规则增大或无异常发现。因其多伴发其他乳腺癌，应注意对腺体内其他肿瘤的探查。111111乳腺恶性淋巴瘤概念：概念：较少见，起源于淋巴网状
22、组织，多位于乳腺外上象限和腋窝；声像图特征：声像图特征：多表现为乳腺外上象限和腋窝的多个结节状或成片的弱低回声区，其中心可有条索状的高回声，内部均血流丰富，多为低阻血流，多为低阻血流，RIRI0.700.70。112112恶性淋巴瘤113113恶性淋巴瘤血流114114恶性淋巴瘤血流频谱115115男性乳腺疾病 男性乳腺应是一个退化器官。正常男性男性乳腺应是一个退化器官。正常男性乳房由脂肪、稀少的纤维及血管组成。乳房由脂肪、稀少的纤维及血管组成。男性乳腺发育：男性乳腺发育：由于男性体内雌激素的增加刺激乳腺增生所致。声像图为以乳头为中心，乳晕下出现类似腺体的组织，边界欠清晰；男性乳腺癌：男性乳腺
23、癌：极为少见，声像图类似女性乳腺癌。116116男性乳腺发育117117男性乳腺癌118118乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断 乳腺良恶性病变的超声鉴别诊断主要依赖于二维声像图的表现，同时彩色多谱勒频谱、三维成像及超声造影技术也会有所帮助，必要时也可借助超声引导下乳腺穿刺明确诊断。 119119乳腺良乳腺良恶性病性病变的超声的超声鉴别点点良性良性恶恶性性外形及外形及边缘边缘圆圆形、形、椭圆椭圆形或分叶状，形或分叶状，边缘边缘光滑光滑不不规则规则形或球状，形或球状，边缘边缘不整不整，可呈蟹足状可呈蟹足状包膜包膜有包膜伴有包膜伴侧侧后回声失落后回声失落无包膜，有无包膜，有时见时见“ “恶晕恶晕征征” ”内
24、部回声内部回声较较均匀弱或低回声，内伴条索状均匀弱或低回声，内伴条索状高回声高回声多低回声，也可呈中、高回声，分布不均多低回声，也可呈中、高回声，分布不均内部内部钙钙化化可有可有钙钙化，多化，多较较粗大粗大常有散在、成簇或弥漫分布的微常有散在、成簇或弥漫分布的微钙钙化化后方回声后方回声正常或增正常或增强强可有衰减可有衰减皮肤或胸肌侵犯皮肤或胸肌侵犯无无可有可有彩色血流彩色血流血流血流较较少少血流丰富，由外穿入，多有分血流丰富，由外穿入，多有分枝枝多多低阻血流，低阻血流，0.700.70多高阻血流，多高阻血流，0.700.70转移转移无淋巴结、肝脏、卵巢等转移无淋巴结、肝脏、卵巢等转移可有淋巴结、肝脏、卵巢等转移可有淋巴结、肝脏、卵巢等转移120120外形及边缘121121包 膜122122内部回声123123内部钙化124124后方回声125125皮肤或胸肌侵犯126126彩色血流127127128128谢谢谢谢129129
