呼吸衰竭赵明-护理学

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1、第十三章第十三章 呼吸衰竭呼吸衰竭(RespiratoryFailure)南方医科大学病理生理教研室南方医科大学病理生理教研室赵赵 明明第一节第一节 概述概述二、定义二、定义 呼吸衰竭呼吸衰竭( (respiratoryfailure) )：是指由于是指由于外呼吸功能严重障碍，外呼吸功能严重障碍， 导致动脉血氧分压低导致动脉血氧分压低于正常范围，于正常范围， 伴有或不伴有二氧化碳分压异伴有或不伴有二氧化碳分压异常的一种病理过程。常的一种病理过程。 正常成人正常成人正常成人正常成人 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭PaOPaO2(mmHg)(mmHg)8080100(100)100(100)60

2、5050、正常正常正常正常 呼衰指数呼衰指数( (respiratoryfailureindex，RFI) ) 指动脉血氧分压与吸入气氧浓度之比值。指动脉血氧分压与吸入气氧浓度之比值。 反映外呼吸效率。反映外呼吸效率。 RFIRFI正常值为正常值为500500左右；左右； 当当FiO221%21%时，对判断呼吸衰竭有重要意义。时，对判断呼吸衰竭有重要意义。 如果如果RFI300300，则可诊断为呼衰。，则可诊断为呼衰。 PaO2 FiO2RFI=4. 4. 根据病程：根据病程： 急性急性 慢性慢性 三、三、 分类分类 1. 1. 根据血气改变根据血气改变 ： PaOPaOPaOPaO2 2 P

3、aCO PaCO PaCO PaCO2 2 I I I I 型型型型 N N N N （低氧血症型）（低氧血症型）（低氧血症型）（低氧血症型） II II II II 型型型型 （高碳酸血症型）（高碳酸血症型）（高碳酸血症型）（高碳酸血症型）2. 2. 根据外呼吸不同环节：根据外呼吸不同环节：通气障碍型通气障碍型 换气障碍型换气障碍型3. 3. 根据发病部位：根据发病部位：中枢性中枢性 外周性外周性 呼吸中枢呼吸中枢呼吸中枢呼吸中枢 神神神神 经经经经 呼吸肌呼吸肌呼吸肌呼吸肌 胸胸胸胸 廓廓廓廓 胸膜腔胸膜腔胸膜腔胸膜腔 OOOO2 2 2 2 气管、支气管气管、支气管气管、支气管气管、支气

4、管 肺泡肺泡肺泡肺泡 OOOO2 2 2 2肺泡膜肺泡膜肺泡膜肺泡膜 肺泡毛细血管肺泡毛细血管肺泡毛细血管肺泡毛细血管肺泡扩张肺泡扩张动力系统动力系统 限制性通气障碍限制性通气障碍肺通气肺通气 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 弥散障碍弥散障碍肺换气肺换气 通气血流比例失调通气血流比例失调 解剖分流异常增加解剖分流异常增加 第二节第二节 原因和发病机制原因和发病机制一、肺通气功能障碍一、肺通气功能障碍 （一）、类型与原因（一）、类型与原因 1. 1. 限制性通气不足限制性通气不足 ( (restrictivehypoventilation) ) (1). (1). 概念：概念：主动吸气时肺泡扩张受

5、限主动吸气时肺泡扩张受限 (2). (2). 病因：病因很多，多个环节均可发生病因：病因很多，多个环节均可发生限制性通气限制性通气婴儿湿疹婴儿湿疹不足的病因不足的病因呼吸中枢：呼吸中枢：呼吸中枢：呼吸中枢： 脑外伤、脑外伤、脑外伤、脑外伤、“ “中风中风中风中风” ”、中枢镇静剂、酒精、中枢镇静剂、酒精、中枢镇静剂、酒精、中枢镇静剂、酒精 神经：神经：神经：神经： 格林巴利综合征、脊髓灰质炎格林巴利综合征、脊髓灰质炎格林巴利综合征、脊髓灰质炎格林巴利综合征、脊髓灰质炎 呼吸肌：呼吸肌：呼吸肌：呼吸肌： 疲劳、萎缩、无力疲劳、萎缩、无力疲劳、萎缩、无力疲劳、萎缩、无力胸廓：胸廓：胸廓：胸廓： 多

6、发性肋骨骨折、严重畸形多发性肋骨骨折、严重畸形多发性肋骨骨折、严重畸形多发性肋骨骨折、严重畸形胸膜腔：胸膜腔：胸膜腔：胸膜腔：胸膜纤维化、胸腔积液、胸腔积气胸膜纤维化、胸腔积液、胸腔积气胸膜纤维化、胸腔积液、胸腔积气胸膜纤维化、胸腔积液、胸腔积气肺泡肺泡肺泡肺泡 ：表面活性物质表面活性物质表面活性物质表面活性物质: : : : 合成合成合成合成 ： 早产儿呼吸窘迫综合征早产儿呼吸窘迫综合征早产儿呼吸窘迫综合征早产儿呼吸窘迫综合征 消耗消耗消耗消耗： 肺气肿过度通气肺气肿过度通气肺气肿过度通气肺气肿过度通气 稀释性：稀释性：稀释性：稀释性： 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 表面活性物质的生理功能表面活

7、性物质的生理功能降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力 Laplace 定律：一个液膜组成的球定律：一个液膜组成的球, ,其内压与半径成反比，与表面张力成正其内压与半径成反比，与表面张力成正比。比。 保证大、小肺泡的稳定性保证大、小肺泡的稳定性 2. 2. 阻塞性通气不足阻塞性通气不足 (obstructivehypoventilation) (1) (1) 概念：气道狭窄或阻塞导致的通气障碍概念：气道狭窄或阻塞导致的通气障碍 (2) (2) 病因：呼吸道肿瘤、异物、声带水肿、病因：呼吸道肿瘤、异物、声带水肿、 COPD等。等。 气道阻力增加是关键。气道阻力增加是关键。 中央性气道阻塞中央性气道阻塞

8、 ：气管分叉以上的气道阻塞气管分叉以上的气道阻塞 胸外阻塞胸外阻塞吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 胸内阻塞胸内阻塞呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 外周性气道阻塞：外周性气道阻塞：内径内径2mm2mm的小支气管的小支气管 小气道阻塞小气道阻塞 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 气气道道阻阻塞塞VCO2PaCO2 VA0.863吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难二、弥散障碍二、弥散障碍 （diffusionimpairment)1. 1. 概念概念 由肺泡膜面积减少由肺泡膜面积减少 或或 肺泡膜异常增厚肺泡膜异常增厚 和弥散时间缩短引起的气体交换障碍。和弥散时间缩短引起的气体交换障碍。 换气过程符合弥散定律换气

9、过程符合弥散定律 O2 = K（PAO2 - PcapO2) 2、病因、病因 面积面积面积面积 ：肺实变（大叶性肺炎、：肺实变（大叶性肺炎、：肺实变（大叶性肺炎、：肺实变（大叶性肺炎、ARDSARDS、肺水肿）、肺水肿）、肺水肿）、肺水肿） 肺不张（早产儿呼吸窘迫综合征、气胸）肺不张（早产儿呼吸窘迫综合征、气胸）肺不张（早产儿呼吸窘迫综合征、气胸）肺不张（早产儿呼吸窘迫综合征、气胸） 肺叶切除肺叶切除肺叶切除肺叶切除 厚度厚度厚度厚度 ：肺水肿、：肺水肿、：肺水肿、：肺水肿、ARDSARDS、肺纤维化、肺泡毛细血管、肺纤维化、肺泡毛细血管、肺纤维化、肺泡毛细血管、肺纤维化、肺泡毛细血管 扩张扩

10、张扩张扩张 弥散时间弥散时间弥散时间弥散时间 ：体力负荷增加（劳动、运动）体力负荷增加（劳动、运动）体力负荷增加（劳动、运动）体力负荷增加（劳动、运动） 三、通气三、通气/ /血流比例失调血流比例失调婴儿湿疹婴儿湿疹 （ventilation-perfusionimbalance) ) （一）类型（一）类型 1. 1. 部分肺泡通气不足部分肺泡通气不足VA/Q 功能性分流（功能性分流（functionalshunt) ) (1 (1）病因：）病因：支气管哮喘、支气管哮喘、COPD、肺气肿、肺气肿、 肺水肿、肺纤维化等肺水肿、肺纤维化等 (2(2）程度：）程度： 功能分流占肺血流量功能分流占肺血

11、流量30%50%30%50% 2 2、部分肺泡血流、部分肺泡血流 不足不足 VA/Q 又称：又称：死腔样通气（死腔样通气（ deadspacelikeventilation) ) 1 1）病因：）病因：肺动脉栓塞、炎症、收缩、肺内肺动脉栓塞、炎症、收缩、肺内DICDIC等等 2 2）程度：）程度： 死腔样通气占潮气量死腔样通气占潮气量60%70%60%70% 四、解剖分流增加四、解剖分流增加 ( (anatomicshunt) ) 1. 1. 概念概念 一部分静脉血经支气管静脉和极少的肺内动一部分静脉血经支气管静脉和极少的肺内动- -静脉交通支直接流入静脉交通支直接流入 肺静脉，称肺静脉，称解

12、剖分流解剖分流。 2. 2. 病因病因 支气管扩张症、肺内动支气管扩张症、肺内动- -静脉短路大量开放严重静脉短路大量开放严重的肺实变和肺不张的肺实变和肺不张3. 3. 机制机制 静脉血入动脉静脉血入动脉4. 4. 血气变化血气变化 PaOPaO2 2 降低，降低， PaCOPaCO2 2 升高或正常升高或正常5. 5. 与功能性分流鉴别与功能性分流鉴别 吸纯氧吸纯氧15min 15min 呼吸功能不全呼吸功能不全婴儿湿疹婴儿湿疹的发病机制的发病机制n n肺通气障碍肺通气障碍n n弥散障碍弥散障碍n n肺泡通气与血流比例失调肺泡通气与血流比例失调n n肺内解剖分流增加肺内解剖分流增加五、五、C

13、OPD 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病( (COPD) ) ( (ChronicObstructivePulmonaryDisease) )（一）慢性阻塞性肺病（一）慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease, , COPD) 1. 1. 概念概念COPD standsforchronicobstructivepulmonary(lung)disease.COPDisageneraltermusedforseverallungdiseases.Themostcommondiseasesinthisgrouparechronicbronchitisande

14、mphysema.Chronicasthmamayalsobeincludedinthisgroup.WhilesomepatientswithCOPDhaveonlychronicbronchitisoremphysema,mostpatientshaveacombinationofboth.COPDworsensgradually,causinglimitedairflowinandoutofthelungs. 肺气肿慢性支气管炎慢性支气管炎哮哮 喘喘 2 . 2 . 病因：病因：慢性肺部炎症，常见于慢性支气管炎、慢性肺部炎症，常见于慢性支气管炎、 肺气肿和哮喘等。肺气肿和哮喘等。 3.

15、3. 病死率：病死率：逐年升高逐年升高 4. 4. 临床检查：临床检查：肺气肿、肺纹理增粗、肺纤维化肺气肿、肺纹理增粗、肺纤维化COPD（肺气肿）（肺气肿）慢性支气管炎慢性支气管炎 5. 5. COPD导致呼衰的机制导致呼衰的机制 (1)(1)阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 炎性增生、肉芽组织增生；炎性增生、肉芽组织增生； 水肿液、粘液堵塞；水肿液、粘液堵塞； 炎症介质炎症介质支气管痉挛；支气管痉挛； 肺组织弹性下降肺组织弹性下降小气道阻塞。小气道阻塞。 (4) (4) 肺泡通气血流比例失调肺泡通气血流比例失调 气道阻塞气道阻塞肺泡低通气肺泡低通气功能性分流；功能性分流； 微血栓形成微血栓形成死

16、腔样通气。死腔样通气。 (3) (3) 弥散功能障碍弥散功能障碍 吸吸膜炎性增生、增厚、密度增加。吸吸膜炎性增生、增厚、密度增加。 (2) (2) 限制性通气障碍限制性通气障碍 肺组织增生、纤维化及肺组织增生、纤维化及型上皮细胞受损；型上皮细胞受损； 缺氧、酸中毒、营养不良缺氧、酸中毒、营养不良呼吸肌衰竭。呼吸肌衰竭。复习题复习题n n什么是呼吸衰竭？复习题复习题n n什么是呼吸衰竭？n n呼吸衰竭分为几种类型？复习题复习题n n什么是呼吸衰竭？n n呼吸衰竭分为几种类型？n n简述呼吸衰竭的发病机制。第三节第三节 呼吸衰竭时主要代谢功能变化呼吸衰竭时主要代谢功能变化 （一）酸碱平衡及电解质平

17、衡紊乱（一）酸碱平衡及电解质平衡紊乱 1. 1. 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 缺氧缺氧、感染感染、休克休克、肾功能肾功能； 血血K K+ +、血血ClCl- - NN 2. 2. 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 II II型呼衰；型呼衰； 血血K K+ +、血血ClCl- - 3. 3. 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 肺通气过度；血肺通气过度；血K K+ + 、血血ClCl- - 4. 4. 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 医源性医源性 ： (1 (1）人工呼吸机使呼吸过快；）人工呼吸机使呼吸过快； (2(2）NaHCONaHCO3 3纠酸过量；纠酸过量； （二）呼吸系统变化（二）呼吸系统变化 1. 1. 低氧

18、血症和高碳酸血症对呼吸中枢的影响低氧血症和高碳酸血症对呼吸中枢的影响 PaOO2 60mmHg 60mmHg 60mmHg 60mmHg 反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢 30mmHg 30mmHg 30mmHg 50mmHg 50mmHg 50mmHg 50mmHg 直接兴奋呼吸中枢直接兴奋呼吸中枢直接兴奋呼吸中枢直接兴奋呼吸中枢 80mmHg 80mmHg 80mmHg 80mmHg 直接抑制呼吸中枢直接抑制呼吸中枢直接抑制呼吸中枢直接抑制呼吸中枢 II II型呼吸衰竭的给氧原则：型呼吸衰竭的给氧原则： 低浓度低浓度(30%)(30%)、低流量、低流

19、量(1 (12L/min)2L/min)、持续给氧。、持续给氧。 使使PaO2上升不超过上升不超过 60mmHg 60mmHg （三）循环系统变化（三）循环系统变化 1. 1. 低氧血症和高碳酸血症对心血管系统的影响低氧血症和高碳酸血症对心血管系统的影响 轻、中度轻、中度轻、中度轻、中度心血管中枢兴奋：心血管中枢兴奋：心血管中枢兴奋：心血管中枢兴奋： 心率心率心率心率、心收缩力、心收缩力、心收缩力、心收缩力 、 外周血管收缩、外周血管收缩、外周血管收缩、外周血管收缩、 全身全身全身全身 血液重新分配血液重新分配血液重新分配血液重新分配 重度重度重度重度 心血管中枢抑制：心血管中枢抑制：心血管中

20、枢抑制：心血管中枢抑制： 心率失常、心收缩力心率失常、心收缩力心率失常、心收缩力心率失常、心收缩力、 外周血管扩张、血压外周血管扩张、血压外周血管扩张、血压外周血管扩张、血压 2. 2. 肺源性心脏病肺源性心脏病 （pulmonaryheartdisease) ) (1) (1) 概念概念 肺的慢性器质性病变在引起呼吸衰竭的同肺的慢性器质性病变在引起呼吸衰竭的同 时，可引起右心负荷增加，进而引起右心肥时，可引起右心负荷增加，进而引起右心肥 大大 和心力衰竭。和心力衰竭。(2) (2) 机制机制 肺动脉高压肺动脉高压 右心后负荷右心后负荷 酸中毒酸中毒肺小动脉收缩肺小动脉收缩 肺血管壁增厚、硬化

21、、狭窄肺血管壁增厚、硬化、狭窄肺小肺小A重塑重塑 肺小动脉炎症、栓塞、肺小动脉炎症、栓塞、DIC 肺血管床肺血管床 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒直接抑制心肌舒缩功能直接抑制心肌舒缩功能 呼吸困难时用力呼气呼吸困难时用力呼气胸内压胸内压 心脏舒张受限心脏舒张受限 呼吸困难时用力吸气呼吸困难时用力吸气胸内压胸内压 心脏收缩受限心脏收缩受限 长期缺氧长期缺氧RBC代偿性代偿性、血黏度、血黏度 右心右心后负荷后负荷（四）中枢神经系统（四）中枢神经系统 1. 1. 缺氧对中枢神经系统的影响缺氧对中枢神经系统的影响 PaOO2：60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg：智力和视力减退：智力和视力减退：

22、智力和视力减退：智力和视力减退 4050mmHg4050mmHg4050mmHg4050mmHg：头痛、不安、定向和记忆：头痛、不安、定向和记忆：头痛、不安、定向和记忆：头痛、不安、定向和记忆 障碍、精神障碍、精神障碍、精神障碍、精神 错乱、错乱、错乱、错乱、 嗜睡、嗜睡、嗜睡、嗜睡、 惊厥、昏迷惊厥、昏迷惊厥、昏迷惊厥、昏迷 20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg：神经细胞不可逆损伤：神经细胞不可逆损伤：神经细胞不可逆损伤：神经细胞不可逆损伤 2. 2. CO2潴留对中枢神经系统的影响潴留对中枢神经系统的影响 轻度：脑血管扩张轻度：脑血管扩张 ，头痛、头晕、烦躁，头痛、头晕、烦躁

23、重度（重度（80mmHg80mmHg）：）：CO2麻醉麻醉定向障碍、肌肉震定向障碍、肌肉震 颤、嗜睡、木僵、昏迷等。颤、嗜睡、木僵、昏迷等。3. 3. 肺性脑病肺性脑病(pulmonary encephalopathy)(pulmonary encephalopathy) (1) (1)概念：概念：由呼吸衰竭引起的由呼吸衰竭引起的 脑功能障碍脑功能障碍 (2)(2)机制：机制： 缺氧、高碳酸血症、酸中毒对脑血管的作用：缺氧、高碳酸血症、酸中毒对脑血管的作用： 扩张、通透性扩张、通透性、VECVEC损伤、损伤、ATPATP生成生成 导致脑血管性水肿、脑间质水肿导致脑血管性水肿、脑间质水肿 缺氧、

24、高碳酸血症、酸中毒对脑细胞的作用：缺氧、高碳酸血症、酸中毒对脑细胞的作用： 脑脊液脑脊液pH pH 、 r-GABA r-GABA 、磷脂酶激活、磷脂酶激活、 溶酶体酶释放、溶酶体酶释放、 ATPATP生成生成 导致脑细胞水肿、脑细胞坏死导致脑细胞水肿、脑细胞坏死（五）肾功能变化五）肾功能变化 缺氧、缺氧、缺氧、缺氧、 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩 GFR GFR GFR GFR 功能性急性肾功能衰竭功能性急性肾功能衰竭功能性急性肾功能衰竭功能性急性肾功能衰竭 （六）（六） 胃肠变化胃肠变化 缺氧、缺氧、缺氧

25、、缺氧、 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋腹腔内脏血管收腹腔内脏血管收腹腔内脏血管收腹腔内脏血管收 缩缩缩缩胃肠黏膜缺血胃肠黏膜缺血胃肠黏膜缺血胃肠黏膜缺血糜烂、坏死、出血、溃疡形成糜烂、坏死、出血、溃疡形成糜烂、坏死、出血、溃疡形成糜烂、坏死、出血、溃疡形成 COCOCOCO2 2潴留潴留潴留潴留碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性 胃酸胃酸胃酸胃酸 分泌分泌分泌分泌第四节第四节 防治原则防治原则 1 1、防止和去除呼吸衰竭的病因、防止和去除呼吸衰竭的病因 2 2、改善肺通气、改善肺通气 3 3、吸氧、吸氧 4 4、改善机体内环境和重要器

26、官功能、改善机体内环境和重要器官功能谢谢 谢谢!病例：病例：病病人人男男性性，6464岁岁。因因反反复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰2222年年，心心悸悸、气气急急、浮浮肿肿2 2年年，1010天天来来因因“受受凉凉”症症状状加加重重，发发热热、咯咯黄黄色色脓脓性性痰痰而而住住院院。体体格格检检查查：体体温温37.537.5，脉脉搏搏104104次次/min/min，呼呼吸吸3232次次/min/min，血血压压12.0/8.0 12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)kPa(90/60mmHg)。慢慢性性病病容容，神神志志清清楚楚，半半坐坐卧卧位位，呼呼吸吸困困难难，烦烦躁躁。唇唇发发绀绀，咽咽

27、部部充充血血，颈颈静静脉脉怒怒张张。桶桶状状胸胸，肋肋间间隙隙增增宽宽，两两侧侧呼呼吸吸运运动动对对称称，叩叩诊诊两两肺肺反反响响增增强强，呈呈过过清清音音，两两肺肺呼呼吸吸音音较较弱弱，呼呼气气音音延延长长，两两肺肺上上部部可可闻闻及及干干性性罗罗音音，两两肩肩胛胛下下区区可可闻闻及及细细湿湿罗罗音音。剑剑突突下下可可见见搏搏动动，范范围围较较弥弥散散。心心率率104104次次/min,/min,律律整整，未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音。腹腹平平软软，肝肝肋肋缘缘下下3cm3cm，剑剑突突下下5cm5cm，质质中中，肝肝颈颈静静脉脉反反流流征征阳阳性性，脾脾未未触触及及。双双下下肢肢小小腿

28、腿以以下下呈呈凹凹陷陷性性水水肿肿。实实验验室室检检查查：白白细细胞胞11 1110109 9/L/L（正正常常4000-10000/mm4000-10000/mm3 3），中中性性粒粒细细胞胞0.830.83（正正常常0.700.70），淋淋巴巴细细胞胞0.170.17。pH pH 7.317.31，PaOPaO2 2 6.7kPa(52mmHg)6.7kPa(52mmHg)，PaCOPaCO2 2 8.6kPa8.6kPa（64.8mmHg64.8mmHg）。胸胸部部X X线线片片：两两肺肺透透亮亮度度增增加加，纹纹理理增增多多，肋肋间间隙隙增增宽宽，右右肺肺下下动动脉脉干干横横径径18mm18mm（正常值：（正常值：15mm15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。），心影大小正常。心电图：右心室肥大。根据上述临床表现，请进行病理分析并根据上述临床表现，请进行病理分析并给出相应的诊断。给出相应的诊断。一、病理过程：一、病理过程：1.呼吸功能不全呼吸功能不全2.心功能不全心功能不全3.水肿水肿4.缺氧缺氧5.酸碱失衡酸碱失衡6.发热发热Trees by the long straight Road!Always giving shade and joyMake Your Life A Source of Joy and Comfort to others谢谢！谢谢！谢谢！