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1、改进重症脓毒症患儿照顾的护理改进重症脓毒症患儿照顾的护理措施措施国际儿科脓毒症定义国际儿科脓毒症定义v全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）v感染感染( infection)v脓毒症脓毒症(sepsis)v严重脓毒症严重脓毒症(severe sepsis)v脓毒性休克脓毒性休克(septic shock)v多器官功能障碍多器官功能障碍(MODS) Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-820022002年年2 2月来自加拿大、月来自加拿大、法国、荷兰、英国和美法国、荷兰、英国和美国的从事脓毒症临床研国的从事脓毒症临床研究的究的2020余位专家组成国余位专家组
2、成国际小组际小组, ,在美国得克萨斯在美国得克萨斯圣安东尼奥召开了脓毒圣安东尼奥召开了脓毒症定义大会症定义大会SIRS（1） 至少出现下列四项中的两项，其中必须包括体温或白细胞计数异常v中心温度38.5 或同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激）或不可解释的持续性增快超过0.54h 或1y心动过缓：平均心率各年龄组正常值各年龄组正常值2个标准差以上，个标准差以上，或急性病程需机械通气（无神经肌肉病、麻醉或急性病程需机械通气（无神经肌肉病、麻醉影响）影响）vWBC 升高或降低（非继发于化疗的减少）或升高或降低（非继发于化疗的减少）或杆状核杆状核10%年龄组年龄组心率（次心率
3、（次/分）分）心动过速心动过速 心动过缓心动过缓呼吸频率呼吸频率（次（次/分）分）白细胞计数白细胞计数（109）1周周18050341月月18040 19.51803417.5140NA2215.5130NA1813.5110NA1411.038oC or 36oC在在20/minWBC 12,000/mm3 or 10% bandsSIRS = 全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 SIRS 伴有一伴有一个推定的或个推定的或证实了的感染证实了的感染过程过程Chest 1992;101:1644.脓毒症脓毒症重症重症脓毒症脓毒症感染性感染性休克休克脓毒症伴有脓毒症伴有器官衰竭器官衰竭顽固性低血
4、压顽固性低血压SIRS一系列被广泛接受的成熟的脓毒症的定义和相一系列被广泛接受的成熟的脓毒症的定义和相关条件是：关条件是：v脓毒症脓毒症: 是机体对感染的反应以及感染的系统表是机体对感染的反应以及感染的系统表现。现。v重症脓毒症重症脓毒症: 是脓毒症伴有脓毒症诱发的器官功是脓毒症伴有脓毒症诱发的器官功能紊乱或组织低灌注能紊乱或组织低灌注v感染性休克感染性休克: 是脓毒症导致的在充分容量复苏后是脓毒症导致的在充分容量复苏后仍然存在持续性低血压仍然存在持续性低血压(Dellinger et al. 2008, Lever et al. 2007, Goldstein et al. 2005)定义定
5、义脓毒症：脓毒症：ICU的主要死因的主要死因v在美国每年有超过在美国每年有超过750，000例重症脓毒症例重症脓毒症v死亡率约为死亡率约为20%(最近有所下降最近有所下降)v每年的经济成本为每年的经济成本为170亿美元亿美元v发病率预计每年将增加发病率预计每年将增加1.5儿科发病率儿科发病率v 第一个高峰期：新生儿期第一个高峰期：新生儿期 4.3/1000v 第二个高峰期：第二个高峰期：2岁岁v 疾病死亡率排行第九位疾病死亡率排行第九位v 0.5/100000v 住院住院新生儿：新生儿：15 - 30%v 住院儿童：住院儿童：10-50%英国儿童重症脓毒症的急救管理：是儿童重症监护学会对脓毒症
6、审计的结果D P Inwald,1 R C Tasker,2 M J Peters,3 S Nadel,4 on behalf of the Paediatric Intensive Care Society Study Group (PICS-SG) 我们遵循指引做了吗？我们遵循指引做了吗？NO !结论：34/200(17%）的转诊儿童死亡。尽管有人认为处于休克的儿童比没有休克的儿童需要更多的液体（p0.001)，但是2002年美国重症监护医学会-儿童高级生命支持（ACCM-PALS)指引中建议的液体复苏管理并没有在62%的休克患儿中使用。二进制罗杰斯回归分析表明如果PICU收治病人出现休克
7、的话，死亡的比值比是3.8（95%置信区间是1.4至10.2，p=0.008）。结论：PICU收治病人出现休克和死亡风险增加有关。尽管有儿童重症脓毒症和感染性休克的清晰一致的急救管理指南，但是很多这些儿童在症状出现的前几个重要小时内没有得到正确的液体复苏和强心支持。 拯救脓毒症运动是由欧洲重症监护医学拯救脓毒症运动是由欧洲重症监护医学会在会在2002年提出的，国际脓毒症论坛、重年提出的，国际脓毒症论坛、重症监护医学会的目的是在五年内把重症脓毒症监护医学会的目的是在五年内把重症脓毒症的死亡率降至症的死亡率降至25%。 拯救脓毒症运动拯救脓毒症运动Nelson et al. Am J Nurs 2
8、009;109:40-45护士在脓毒症护理中的角色和行为护士在脓毒症护理中的角色和行为必须有快速反应，非ICU 护士是第一道防线在很多脓毒症中，真正的感染原因从来没有确定护士应该首先做好脓毒症的评估工作一旦怀疑脓毒症，密切观察脓毒症快速进展的症状和体征就非常重要 更多重点放在重症监护室感染 预防和持续性教育上 （Labeau et al,2009）； 经验丰富的护士对实习护士和新护士进行床边培训要更加重视预防感染而且； 增加预防感染草案尤其是中 心静脉导管的护理。 （Vaandijck et al, 2009） 提升感染预防相关知识的策略 Helder & Latour Nurs Crit C
9、are 2009;14:107-108知识和规范知识和规范 PICU 和和NICU的院内感染发生率的院内感染发生率vPICU院内感染的发生率为院内感染的发生率为15% (257儿童儿童)Urrea et al. 2003 Ped Inf Dis J v268 新生儿有新生儿有88例院内感染例院内感染Urrea et al. 2003 Am J Infect Control流行病学流行病学PICU 和和NICU的院内感染发生率的院内感染发生率110，709个PICU儿童的调查28% 血流感染21% 肺炎15% 泌尿系统感染所有的感染都和侵入性装置有关Richards et al. 1999 Pe
10、diatricsv515个个PICU儿童的调查儿童的调查(巴西巴西)院内感染发生率为18.3%Abramczyk et al. Braz J Infect Dis 2003 流行病学流行病学vICU 护士是护士是ICU团队的一员团队的一员应该识别脓毒症的早期症状并采取早期干预应该识别脓毒症的早期症状并采取早期干预配合治疗配合治疗是预防感染和控制的关键人是预防感染和控制的关键人护士的作用至关重要护士的作用至关重要护理建议护理建议v严密观察患儿病情，如意识状态、呼吸、心率、严密观察患儿病情，如意识状态、呼吸、心率、血压、尿量、四肢温度、血氧饱和度等，迅速血压、尿量、四肢温度、血氧饱和度等，迅速建立
11、静脉通路，及时处理病情变化。建立静脉通路，及时处理病情变化。护理建议护理建议第一个小时最大量第一个小时最大量200ml/kg(平均平均40-60 ml/kg)Aitken et al. Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis Campaign guidelines Crit Care Med 2011;39:1800-1818A. 液体复苏液体复苏 1. 建议用20mL/kg 的等渗盐水或胶 体溶液扩充血容量，这是SSC确 定的指南(4) (2C级证据)护理建议护理建议v关于这些药物要重点记住一点：感染性休克是一个关于
12、这些药物要重点记住一点：感染性休克是一个动态的过程，最重要的是，要根据维持器官灌注的动态的过程，最重要的是，要根据维持器官灌注的需要、以及患儿对药物反应的药代动力学和药效动需要、以及患儿对药物反应的药代动力学和药效动力学来调整用药和输液剂量。力学来调整用药和输液剂量。Aitken et al. Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis Campaign guidelines Crit Care Med 2011;39:1800-1818B.升压药升压药/正性肌力药正性肌力药 1. 如果出现休克持续状态，即使容 量补充充足
13、，建议使用升压药/正 性肌力药，这是SSC确定的指南 (4)(2C级证据) continue护理建议护理建议v氢化可的松治疗可以挽救脓毒症患儿的生命，氢化可的松治疗可以挽救脓毒症患儿的生命，但是它只使用于有儿茶酚胺抵抗的休克患儿但是它只使用于有儿茶酚胺抵抗的休克患儿和怀疑或已证实有肾上腺机能不全的患儿和怀疑或已证实有肾上腺机能不全的患儿Aitken et al. Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis Campaign guidelines Crit Care Med 2011;39:1800-1818C. 激素类激素
14、类 1.有耐儿茶酚胺的休克患儿和怀疑或已 证实有肾上腺机能不全的患儿，建议 使用氢化可的松治疗，这是SSC确定 的指南（4）（2C级证据）护理建议护理建议v疼痛造成能量消耗和需氧量增加。疼痛造成能量消耗和需氧量增加。 v护士在这里问题处理上至关重要。护士在这里问题处理上至关重要。v满足儿童的舒适需求，减少氧耗。满足儿童的舒适需求，减少氧耗。v治疗应该是目标导向式的，应使用有效的量表测量患治疗应该是目标导向式的，应使用有效的量表测量患儿的舒适度儿的舒适度 (Curley et al 2006, van Dijk 2005 and 2009). Aitken et al. Nursing cons
15、iderations to complement the Surviving Sepsis Campaign guidelines Crit Care Med 2011;39:1800-1818D. 镇静止痛药镇静止痛药 1. 建议给危重患儿使用目标导向式的 镇静止痛治疗 (2D级证据）护理建议护理建议v复苏的第一个小时的目标仍然集中在气道，呼吸和循复苏的第一个小时的目标仍然集中在气道，呼吸和循环。环。Aitken et al. Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis Campaign guidelines Crit Care Med 2011;39:1800-1818E. 治疗的最终目的治疗的最终目的 1. 我们推荐使用治疗的最终目的是指导重症脓毒症和感染性休克患儿的护理干预(1D级证据)小结小结 改善脓毒症病人的结局取决于每改善脓毒症病人的结局取决于每位在重症监护室工作的重症监护护士。位在重症监护室工作的重症监护护士。感谢聆听！感谢聆听！
