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1、心血管检查循环系统常见疾病的主要症状和体征常见疾病的主要症状和体征二尖瓣瓣口面积二尖瓣瓣口面积l正常：4.0-6.0cml轻度狭窄： 2.0cml中度狭窄： 1.5cml重度狭窄： 1.0cm二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(mitral stenosis, MS) 主要病因主要病因为风湿性湿性 老年性老年性 好好发于女性于女性病理解剖：病理解剖：l瓣叶交界处发生炎症、水肿、相互粘连融合瓣叶交界处发生炎症、水肿、相互粘连融合l瓣膜增厚、硬化、腱索缩短、粘连瓣膜增厚、硬化、腱索缩短、粘连二尖瓣狭窄分期 代代偿期期 轻度狭窄度狭窄2.0cm 左室充盈左室充盈 左房左房压 、左房增大、左房增大 左房
2、失代左房失代偿期期 中度狭窄中度狭窄 左房左房压进一步一步 肺静脉回流障碍肺静脉回流障碍 重度狭窄重度狭窄 左房左房压显著著 肺淤血肺淤血 水水肿 肺肺动脉脉 高高压 右心室增大右心室增大 右心衰竭期右心衰竭期 二尖瓣狭窄症状二尖瓣狭窄症状肺循肺循环淤血的症状：淤血的症状：l劳力性呼吸困力性呼吸困难 夜夜间阵发性呼吸困性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水急性肺水肿l咳嗽、咯血、血咳嗽、咯血、血丝痰、咳粉痰、咳粉红色泡沫痰色泡沫痰l吞咽困吞咽困难：左房增大：左房增大压迫食管迫食管l声音嘶声音嘶哑：左房和肺：左房和肺动脉脉扩大大压迫喉返神迫喉返神经体循体循环淤血的症状：淤血的症状：l右心衰：腹右
3、心衰：腹胀、腹痛、腹痛、纳差、呕吐、水差、呕吐、水肿，咳嗽咯血减少，咳嗽咯血减少外周外周组织灌注不足的症状：灌注不足的症状：l疲倦、乏力等疲倦、乏力等(4)血栓栓塞血栓栓塞 多数房多数房颤，脑、四肢、脾、四肢、脾、肾、肠系膜等系膜等动脉栓塞脉栓塞二尖瓣狭窄体征视诊： 二尖瓣面容二尖瓣面容 口唇口唇发绀 右心室增大右心室增大 心尖搏心尖搏动左移左移 儿童起病心前区隆起儿童起病心前区隆起 右心室衰竭：右心室衰竭： 颈静脉怒静脉怒张 肝大肝大 肝肝颈征征 下肢水下肢水肿触触诊： 心尖可触及舒心尖可触及舒张期震期震颤 右心室肥大：心尖搏右心室肥大：心尖搏动左移左移 胸骨左下胸骨左下缘或或剑突下触及收突
4、下触及收缩期期 抬抬举样搏搏动 二尖瓣狭窄体征 叩叩诊： 中度以上狭窄：中度以上狭窄： 左房增大左房增大 肺肺动脉段增脉段增宽 心腰消失心腰消失 右心室增大右心室增大 心心浊音界呈音界呈梨形梨形 二尖瓣狭窄体征 听听诊： 心音心音 1. 心尖区心尖区S1亢亢进 如瓣叶如瓣叶钙化僵硬化僵硬则消失消失 2. 开瓣音开瓣音 * * 时间：时间：S2 S2 后后0.05s 0.05s 舒张早期舒张早期 * * 部位：心尖内侧部位：心尖内侧 * * 意义：二窄且瓣膜尚有弹性意义：二窄且瓣膜尚有弹性 3. 3.肺肺动脉瓣区脉瓣区S2亢亢进、分裂、分裂 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉瓣关闭延迟肺动脉瓣关闭延迟
5、 通常分裂通常分裂 4. 4. 晚期可出晚期可出现心房心房颤动 二尖瓣狭窄体征 听听诊： 杂音音 1. 心尖区局限性舒心尖区局限性舒张中、晚期隆隆中、晚期隆隆样递增型增型杂音，左音，左侧卧位更卧位更 明明显，运，运动增增强。重度。重度“哑型型” 2. 舒舒张期相期相对性性Graham Steell杂音音 肺肺动脉高脉高压 肺肺动脉脉扩张相对性肺动脉瓣关闭不全相对性肺动脉瓣关闭不全 L2L2递减型高调叹气样舒张早期杂音递减型高调叹气样舒张早期杂音 3. 3. 相相对性性TI杂音音 右心室右心室扩大大 L4、5 SM吹吹风样杂音，吸气增音，吸气增强AIMS二尖瓣关闭不全二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全(
6、mitral insufficiency)二尖瓣的正常关二尖瓣的正常关闭依依赖于二尖瓣装置（瓣叶、瓣于二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、腱索与乳与乳头肌）肌）结构与功能的完整性，其中任一部分构与功能的完整性，其中任一部分发生异常生异常均可均可导致二尖瓣关致二尖瓣关闭不全。不全。1.急性急性 感染、缺血坏死、人工瓣周漏感染、缺血坏死、人工瓣周漏2.慢性慢性 风湿性、二尖瓣脱垂、冠心病、老年性、湿性、二尖瓣脱垂、冠心病、老年性、扩心病心病二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全 收收缩期血流返流入左房期血流返流入左房 左房左房 舒舒张期左室容量期左室容量 负荷荷过重重 左心室肥厚左心室肥厚扩大大 左心衰竭左心衰竭
7、肺淤血水肺淤血水肿 肺肺动脉高脉高压 晚期右心衰晚期右心衰二尖瓣关闭不全症状急性急性 轻者者劳力性呼吸困力性呼吸困难，重者急性左心衰，重者急性左心衰 肺水肺水肿慢性慢性 可可经历多年无症状期多年无症状期 一旦出一旦出现症状，症状，进展迅速：展迅速： 肺淤血肺淤血: 呼吸困呼吸困难 左室排血量降低：乏力、活左室排血量降低：乏力、活动耐量下降耐量下降 晚期右心衰晚期右心衰二尖瓣关闭不全体征 视诊：心尖搏心尖搏动向左下移位，搏向左下移位，搏动强，发生心力衰竭后减弱。生心力衰竭后减弱。 晚期右心衰的体征晚期右心衰的体征 触触诊：心尖搏心尖搏动有力，可呈有力，可呈抬抬举样，在重度关，在重度关闭不全患者可
8、不全患者可扪 及收及收缩期震期震颤。 叩叩诊：心心浊音界向左下音界向左下扩大。晚期两大。晚期两侧扩大大 二尖瓣关闭不全体征听听诊：心音心音 1. S1减弱减弱 2. S2 通常分裂：主通常分裂：主动脉瓣提前关脉瓣提前关闭 3. P2 可亢可亢进和分裂和分裂 4. 严重反流者心尖区可重反流者心尖区可闻 S3（左房大量血液快速充盈左室）（左房大量血液快速充盈左室） 二尖瓣关闭不全体征听听诊：杂音音 1. 心尖区心尖区粗糙的粗糙的3/6级以上全收以上全收缩期吹期吹风样杂音，前叶向左腋下音，前叶向左腋下传导，后叶向心底部，后叶向心底部传导。 2. 二尖瓣脱垂：收二尖瓣脱垂：收缩中晚期喀喇音中晚期喀喇音
9、 3. 腱索断裂可海欧腱索断裂可海欧鸣样 4. 心尖区隆隆心尖区隆隆样舒舒张期期杂音音 严重反流重反流 导致相致相对MS ASAIMSMI主动脉瓣狭窄主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄 (aortic stenosis)主要病因有主要病因有风湿性、先天性及老年退行性主湿性、先天性及老年退行性主动脉瓣脉瓣钙化。化。1. 主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄 左室射血左室射血负荷增加荷增加 前向性排血阻力增高前向性排血阻力增高 左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚 左心衰竭左心衰竭2. 心心输出量下降出量下降 冠状冠状动脉血流减少脉血流减少 室壁厚室壁厚 心心绞痛、猝死痛、猝死 脑供血不足供血不足 眩眩晕 晕厥厥 主动脉瓣狭窄
10、症状 正常瓣口面正常瓣口面积3-4cm2， 1.0cm2才出才出现症状症状三三联症：症： 由于心由于心输出量下降、出量下降、脑缺血及心肌供血不足出缺血及心肌供血不足出现1.呼吸困呼吸困难（渐进）：左心功能衰竭）：左心功能衰竭2.心心绞痛：最早痛：最早3.晕厥厥 主动脉瓣狭窄体征 视诊： 心尖搏心尖搏动增增强，位置可稍移向左下。，位置可稍移向左下。 触触诊： 心尖搏心尖搏动有力，呈有力，呈抬抬举样。胸骨右。胸骨右缘 第二肋第二肋间可可扪及收及收缩期震期震颤 叩叩诊： 心心浊音界正常或可稍音界正常或可稍向左下增大向左下增大。主动脉瓣狭窄体征 听听诊： 1. 在胸骨右在胸骨右缘第二肋第二肋间A1可可
11、闻及及3/6级以上粗糙以上粗糙喷射性收射性收缩 期期杂音伴震音伴震颤，向向颈部部传导。 2. 主主动脉瓣脉瓣 S2 减弱，由于左室射血减弱，由于左室射血时间延延长，可有第二心，可有第二心音音反常逆分裂反常逆分裂3. 左心房肥厚收左心房肥厚收缩加加强，心尖区有，心尖区有时可可闻及及S4。ASAIMSMI主动脉瓣关闭不全 主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全 (aortic insufficiency) 急性急性 感染、感染、创伤、主、主动脉脉夹层慢性慢性 1. 主主动脉瓣本身病脉瓣本身病变 风湿性、先天性、瓣膜脱垂、感染性心内膜炎、老年性湿性、先天性、瓣膜脱垂、感染性心内膜炎、老年性 2. 主主动脉根部
12、脉根部扩张 Marfan综合症、梅毒性主合症、梅毒性主动脉炎、高血脉炎、高血压、主、主动脉脉夹层 主动脉瓣关闭不全病理1.舒舒张期主期主动脉瓣血液返流脉瓣血液返流 左室容量左室容量负荷荷过重重 左心左心扩大大 左心衰竭左心衰竭2.主主动脉舒脉舒张压显著降低著降低 脉脉压差增大差增大 周周围血管体征血管体征3.主主动脉舒脉舒张压显著降低著降低 心肌缺血心肌缺血 心心绞痛痛4.相相对性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全症状慢性慢性 症状出症状出现较晚晚 心搏量增大：心悸、心前区不适、心搏量增大：心悸、心前区不适、 颈部、部、头部搏部搏动感、感、头晕 心心绞痛痛 晚期可有左心衰竭症状晚期可有左
13、心衰竭症状急性急性 突突发急性左心衰急性左心衰主动脉瓣关闭不全体征 视诊： 心尖搏心尖搏动向左下移位向左下移位 部分重度关部分重度关闭不全者不全者颈动脉搏脉搏动明明显，并可有随心搏出，并可有随心搏出现的点的点 头运运动 De Musset 征。征。 触触诊： 心尖搏心尖搏动移向左下，呈抬移向左下，呈抬举样搏搏动，心底部，心底部颈动脉脉SM震震颤。 水冲脉及毛水冲脉及毛细血管搏血管搏动等周等周围血管征。血管征。 叩叩诊： 心界向左下增大而心腰不大，因而心心界向左下增大而心腰不大，因而心浊音界音界轮廓似靴形。廓似靴形。（五（五) ) 波形：波形： 1 1、水冲脉、水冲脉 water hammer
14、pulsewater hammer pulse 骤起骤落：周围血管扩张骤起骤落：周围血管扩张 血流量大或反流血流量大或反流 脉压脉压 甲亢甲亢 严重贫血严重贫血 ； AI,PDAAI,PDA 握紧手腕掌面，将前臂高举过头，握紧手腕掌面，将前臂高举过头， 可感知桡动脉可感知桡动脉 血管检查血管检查血管检查血管检查l四、周围血管征：脉压增大四、周围血管征：脉压增大1 1. . 枪击音枪击音( (pistol shot sound)pistol shot sound) 大动脉（股动脉）与心跳一致大动脉（股动脉）与心跳一致 短促如射枪的声音短促如射枪的声音2. Duroziez2. Duroziez双
15、重杂音双重杂音 听诊器稍加压于股动脉：双期吹风样杂音听诊器稍加压于股动脉：双期吹风样杂音3.3.毛细血管搏动征毛细血管搏动征( (capillary pulsation)capillary pulsation) 轻压指甲末端或口唇轻压指甲末端或口唇 使变白，边缘红白交替使变白，边缘红白交替主动脉瓣关闭不全体征听听诊： 心音心音1.S1减弱减弱2.A2 减弱或消失减弱或消失3.心尖区心尖区S3主动脉瓣关闭不全体征 听听诊： 杂音音* * A1A1或或A2A2可闻及叹气样递减型舒张期杂音，坐位前倾位可闻及叹气样递减型舒张期杂音，坐位前倾位呼气末明显。呼气末明显。* * 重度反流者有相对性二尖瓣狭窄
16、则心尖区可闻及舒张重度反流者有相对性二尖瓣狭窄则心尖区可闻及舒张中期隆隆样杂音，称中期隆隆样杂音，称Austin FlintAustin Flint杂音杂音周围血管可听到枪击音和周围血管可听到枪击音和DuroziezDuroziez双重杂音双重杂音 AIMS心包积液 心包积液(pericardial effusion) 心包腔内积聚过多液体（正常心包液约心包腔内积聚过多液体（正常心包液约5050ml)ml)，包括浆液包括浆液性、浆液纤维蛋白性、脓性和血性等。性、浆液纤维蛋白性、脓性和血性等。 病因包括感染性（结核、病毒、化脓性）与非感染性（风病因包括感染性（结核、病毒、化脓性）与非感染性（风湿
17、性、肿瘤转移、出血、尿毒症性）湿性、肿瘤转移、出血、尿毒症性）心包积液病理生理：病理生理：取决于取决于积液的量与速度液的量与速度心包腔内心包腔内压力增高力增高 心心脏舒舒张受阻受阻 影响静脉回流影响静脉回流 心室充盈及排血均降低心室充盈及排血均降低 大量急性心大量急性心脏压塞塞心包积液症状1. 1. 心前区闷痛、呼吸困难或腹胀心前区闷痛、呼吸困难或腹胀2. 2. 原发病的症状，如结核的低热、盗汗，化脓性感染原发病的症状，如结核的低热、盗汗，化脓性感染 的畏寒高热等。的畏寒高热等。3. 3. 心脏压塞时可出现休克。心脏压塞时可出现休克。 Beck Beck 三联征三联征: :低血压、心音低弱、颈
18、静脉怒张低血压、心音低弱、颈静脉怒张心包积液体征 视诊：心尖搏心尖搏动明明显减弱甚至消失。减弱甚至消失。 Kussmaul 征：征： 吸气吸气时颈静脉静脉扩张更明更明显 触触诊：心尖搏心尖搏动弱而不易触到弱而不易触到 叩叩诊：心心浊音界向两音界向两侧扩大，皆大，皆绝对，且随体位改，且随体位改变：卧位：卧位时心心 底部底部浊音界增音界增宽，坐位，坐位则心尖部增心尖部增宽。大量大量积液：静脉回流障碍，出液：静脉回流障碍，出现颈静脉怒静脉怒张，肝，肝肿大，肝大，肝颈征阳性。征阳性。 脉脉压差减小可出差减小可出现奇脉奇脉心包积液体征 听听诊： 1. 早期少量心包早期少量心包积液可在心前区液可在心前区闻
19、及心包摩擦音，及心包摩擦音，积液量液量增多后消失。增多后消失。 2. 心率心率较快，心音弱而快，心音弱而远，偶然可，偶然可闻心包叩心包叩击音音 3. 由于左肺受由于左肺受压出出现Ewart征，即左肩胛下区征，即左肩胛下区语颤增增强、叩、叩诊浊音并音并闻及支气管肺泡呼吸音。及支气管肺泡呼吸音。心包摩擦音心包摩擦音pericardial friction sound * 纤维素性心包炎纤维素性心包炎 * 心包脏层与壁层摩擦心包脏层与壁层摩擦 * L 3-4最响最响 * 粗糙粗糙 高调高调 似纸张摩擦样似纸张摩擦样 多双期多双期 * 坐位前倾坐位前倾 呼气末更明显呼气末更明显 * 与胸膜摩擦音鉴别：
20、与心搏一致与胸膜摩擦音鉴别：与心搏一致 屏气仍有屏气仍有 心脏检查：听诊心脏检查：听诊（五（五) ) 波形：波形： 3 3、奇脉、奇脉 paradoxical pulse paradoxical pulse吸气吸气脉搏脉搏 10mmHg 10mmHg，呼气，呼气： 吸停脉吸停脉机理：心脏压塞机理：心脏压塞 心包缩窄心包缩窄原因：原因： 1. 1.右心舒张受限右心舒张受限 右心排血量右心排血量 2. 2.胸腔负压胸腔负压 肺血管扩张肺血管扩张肺静脉回流入左房肺静脉回流入左房结果：结果： 吸气吸气左心室搏血量左心室搏血量血管检查血管检查什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？心力衰竭（心力衰竭（heart
21、 failureheart failure）l由于各种心脏结构或功能异常l导致心室充盈和/或射血功能受损的一组复杂临床综合征。l主要临床表现：l1. 组织、器官血液灌注不足：活动耐量受限l2. 肺循环和（或）体循环淤血：呼吸困难、体液潴留心力衰竭是各种心脏病发展到严重阶心力衰竭是各种心脏病发展到严重阶段的临床症状群段的临床症状群2121世纪心血管领域的两大挑战之一世纪心血管领域的两大挑战之一4 4年死亡率达年死亡率达50%50%发病率、死亡率仍不断攀升：发病率、死亡率仍不断攀升：7070岁以上岁以上10%10%生活质量差生活质量差慢性心力衰竭的基本病因慢性心力衰竭的基本病因 基本病因：基本病因
22、：（1 1）原发性心肌损害）原发性心肌损害 缺血性心肌损害；缺血性心肌损害； 心肌炎和心肌病；心肌炎和心肌病； 心肌代谢障碍性疾病。心肌代谢障碍性疾病。（2 2）心脏负荷过重）心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重；压力负荷（后负荷）过重； 容量负荷（前负荷）过重。容量负荷（前负荷）过重。慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的诱因诱因 感染：各种呼吸道感染、心内膜炎；感染：各种呼吸道感染、心内膜炎；心心律律失失常常：心心房房颤颤动动、快快速速性性心心律律失失常常、严严重重的的 缓慢性心律失常。缓慢性心律失常。血容量增多：摄入水、盐过多过快；血容量增多：摄入水、盐过多过快；过过度度体体力力劳劳累累或或情情绪
23、绪激激动动、妊妊娠娠后后期期、分分娩娩或或过过劳劳等；等；治疗不当；停用利尿剂、降压药治疗不当；停用利尿剂、降压药原有心脏病变加重或并发其他疾病。原有心脏病变加重或并发其他疾病。左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现 l以肺淤血及低心排血量为主的表现。以肺淤血及低心排血量为主的表现。l症状：症状：l（1 1）程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难l 劳力性呼吸困难，劳力性呼吸困难，l 夜间阵发性呼吸困难或胸憋气，夜间阵发性呼吸困难或胸憋气，l 端坐呼吸，端坐呼吸，l 急性肺水肿。急性肺水肿。l（2 2）咳嗽）咳嗽咳痰、咯血，咳痰、咯血，l（3 3）乏力，疲倦，头晕，心慌，）乏力，疲倦，头晕，心慌，
24、l（4 4）少尿及肾功能损害症状。）少尿及肾功能损害症状。左心衰竭的体征左心衰竭的体征 l视诊视诊：气促、发绀、端坐位、泡沫痰：气促、发绀、端坐位、泡沫痰 大汗淋漓大汗淋漓l触诊触诊：交替脉：交替脉l叩诊叩诊：基础心脏病的固有体征，常心脏扩大：基础心脏病的固有体征，常心脏扩大 听诊听诊：肺部肺部啰啰音音 干干啰啰音、湿性音、湿性啰啰音，下肺为主，随体位而变：低位音，下肺为主，随体位而变：低位侧为多。重者满布湿侧为多。重者满布湿啰啰音音 哮鸣音哮鸣音心脏体征心脏体征 心率增快、心尖区舒张期奔马律、心率增快、心尖区舒张期奔马律、P2P2亢进、亢进、 相对二尖瓣关闭不全的反流性杂音。原发病体征相对二
25、尖瓣关闭不全的反流性杂音。原发病体征右心衰竭的临床表现右心衰竭的临床表现 以体循环淤血的表现为主。症状： 上消化道症状上消化道症状 胃肠道和肝淤血致腹胀、食欲不振、恶心、呕吐胃肠道和肝淤血致腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 肝区疼痛肝区疼痛 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难右心衰竭的体征右心衰竭的体征视诊视诊：水肿：水肿 身体最低垂的部位，常为对称性。重全身。身体最低垂的部位，常为对称性。重全身。 颈静脉怒张颈静脉怒张 触诊触诊：肝脏肿大：肝脏肿大 压痛。肝颈静脉反流征阳性具特征性。压痛。肝颈静脉反流征阳性具特征性。 下肢凹陷性水肿下肢凹陷性水肿叩诊叩诊：胸水、腹水：胸水、腹水听诊听诊：因右心室显著扩大
26、而出现三尖瓣关闭不全的返流性：因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的返流性 收缩期吹风样杂音，右心室舒张期奔马律。收缩期吹风样杂音，右心室舒张期奔马律。颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉反流征肝颈静脉反流征全心衰竭的临床表现全心衰竭的临床表现同时有左、右心衰表现同时有左、右心衰表现右心排血量减少：右心排血量减少：肺肺淤淤血血反反而而减减轻轻 呼呼吸吸困难减轻困难减轻 诊断学-心血管检查重点重点：l第一、第二心音产生的机制、鉴别要点。第一、第二心音产生的机制、鉴别要点。l心脏杂音的产生机制、临床意义及听诊要点。心脏杂音的产生机制、临床意义及听诊要点。难点难点：l各类杂音的鉴别各类杂音的鉴别谢谢！网络增值服务365心血管网Http:/
