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1、 Behcet disease 概念白塞病（BD）是一主要累及口、眼和生殖器的多系统，多器官的全身性疾病，基本病理改变为血管炎。该病是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的自身免疫性疾病。病情呈反复发作和缓解的交替过程。大部分患者的预后良好，部分患者遗有视力障碍，20%的病人出现内脏器官受累：血管型：有大、中型动脉、静脉受累者；神经型：有中枢或周围神经受累者；胃肠型：有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。白塞病(BD)是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的累及多系统多器官的自身免疫性疾病。病情呈反复发作和缓解的交替过程。大部分患者的预后良好，部分患者遗有视力障碍，20%的病
2、人出现内脏器官受累：血管型：有大、中型动脉、静脉受累者；神经型：有中枢或周围神经受累者；胃肠型：有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。白塞病的病因和发病机制白塞病的病因和发病机制1.遗传因素：遗传因素：危险因素：危险因素：HLAB51仅仅5%BD病人有家族史病人有家族史2.其它因素其它因素(1?)：感染感染其它环境因素其它环境因素3.免疫异常免疫异常（1）抗原刺激）抗原刺激链球菌链球菌(Sangius)HSP60/65病毒病毒（2）交叉免疫反应交叉免疫反应HLA-B51和外来抗原和外来抗原（3）Th1型淋巴细胞异常型淋巴细胞异常（4）中性白细胞活化）中性白细胞活化（5）内皮细胞功能紊乱，抗内皮细胞抗体）
3、内皮细胞功能紊乱，抗内皮细胞抗体病病理理血管炎：皮肤、粘膜、视网膜、脑、肺等，中性多形核白细胞在血管壁的浸润血管周围有炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死大中小微血管(动、静脉)均可受累，出现管腔狭窄和动脉瘤样改变。血栓形成临床表现-基本症状1.复发性口腔溃疡：常见的首发症状；此起彼伏，3次/年；颊粘膜、舌缘、唇、软腭；痛性结节溃疡，直径23mm。有的以疱疹起病，约714天后自行消退，不留疤痕。可持续数周不愈最后遗有疤痕。2.复发性外阴溃疡：类似口腔溃疡；次数少，数目少；常见部位：女性的大、小阴唇，其次为阴道，男性的阴囊和阴茎。也可在会阴或肛周。3.皮肤病变：结节红斑、毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不
4、同的表现。4.眼炎：男性多于女性。葡萄膜炎(色素膜炎)最常见，也有因视网膜血管炎而形成的视网膜炎。反复发作可造成严重的视力障碍甚至失明。临床表现系统性症状内脏器官受累局部血管炎所致消化道：因多发性溃疡而出现腹痛等症状，重者有肠出血、肠麻痹、肠穿孔、瘘管形成等。神经系统：脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害和周围神经病变。大中血管炎(动脉和静脉)：造成组织缺血和静脉梗阻症状。肺血管受累则表现为咯血、气短、肺栓塞等症状。其他症状：发热，以低热多见，有时有高热；关节痛多见，少数有关节肿，以膝关节受累多见；乏力、肌痛、头晕等。BD基本症状基本症状复发性口腔溃疡复发性口腔溃疡最基本的必备最基本的必
5、备症状症状几乎所有患者几乎所有患者 98%-100%98%-100%常为首发症状；常为首发症状；此起彼伏，此起彼伏， 3 3次次/ /年；年；复发性复发性阿弗他溃疡阿弗他溃疡舌缘、颊粘膜、唇、软腭舌缘、颊粘膜、唇、软腭；BD的首发临床表现的首发临床表现外阴溃疡外阴溃疡关节炎关节炎/关节痛关节痛眼炎眼炎口腔溃疡口腔溃疡结节红斑结节红斑21.5%19.2%66.8%10.6%5.2%血管内皮细胞与血栓形成的相关性血管内皮细胞与血栓形成的相关性提供血液流动光滑平面的血管结构提供血液流动光滑平面的血管结构维持血液正常凝血机能维持血液正常凝血机能起抗原递呈作用起抗原递呈作用内皮细胞受损释放内皮细胞受损释
6、放VWF(血管内血友病因子血管内血友病因子)增多增多促进血小板活化、粘附和聚集促进血小板活化、粘附和聚集tPA(组织型纤维溶酶原激活剂组织型纤维溶酶原激活剂)降低降低TFPI(组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物)减少减少进入血栓形成前期状态进入血栓形成前期状态BD中国最常见的血管炎荟萃分析1994年2004年间的46项研究2000例BD病人；男性1144例，女性852例；起病年龄为33.8+/-12.2岁均数+/-标准差；平均病程为8.9+/-5.2年。血管病变 发生率1037，静脉受累较动脉多见； 静脉主要形成静脉血栓，导致静脉受阻常见上下腔静脉阻塞综合征，Budd-Chiari综合征；
7、动脉受累形成血栓、动脉瘤，动脉瘤比血栓形成更常见 血栓形成可表现为无脉征，肾动脉狭窄致肾性高血压 动脉瘤可见于主动脉、肺动脉； 血管白塞病是主要致死原因。BD基本症状基本症状眼部病变眼部病变 50%50%患者眼部受累，患者眼部受累，葡萄膜炎葡萄膜炎(色素膜炎色素膜炎)最常见，最常见，也有因视网膜血管炎而形成的视网膜炎。反复发作也有因视网膜血管炎而形成的视网膜炎。反复发作导致视力下降导致视力下降或失明，甚至失明后还可发作，是本病致残最主要的原因。或失明，甚至失明后还可发作，是本病致残最主要的原因。 男性多于女性。男性多于女性。，且病变较重；，且病变较重； 主主要要临临床床表表现现为为视视物物模模
8、糊糊、视视力力减减退退、眼眼球球充充血血、眼眼球球痛痛、畏光流泪、异物感以及飞蚊症等。畏光流泪、异物感以及飞蚊症等。眼球的结构眼球机构由外向内可分为三层：外向内可分为三层：纤维膜、色素膜、视网膜纤维膜、色素膜、视网膜纤维膜：分为角膜、巩膜纤维膜：分为角膜、巩膜色素膜又叫葡萄膜色素膜又叫葡萄膜营养眼内组织及遮光的作用营养眼内组织及遮光的作用前色素膜（虹膜、睫状体）前色素膜（虹膜、睫状体）后色素膜（脉络膜）后色素膜（脉络膜）眼底顾名思义是指眼睛的底部，也就是眼睛最里面的眼底顾名思义是指眼睛的底部，也就是眼睛最里面的组织。它包括视网膜、视神经乳头和视网膜中央血管组织。它包括视网膜、视神经乳头和视网膜
9、中央血管视网膜血管炎 包括视网膜动脉炎和静脉炎，为全身血管炎的标志之一，视网膜静脉炎可并发血栓形成。一旦发生视网膜血管炎，双侧视力进行性减退，平均于发病4年内失明。色素膜炎 前色素膜炎伴前房积脓往往导致失明； 后色素膜炎及视网膜和玻璃体病变是失明最主要的原因； 主要症状为视力减退，即使应用糖皮质激素和各种免疫抑制剂，大约30的患者在起病5年内视力显著减退，甚至失明。色素膜炎色素膜炎BD基本症状基本症状皮肤表现皮肤表现下肢多形态，总发病率在97.4%，发生较早，24.5%病例以初发症状出现。皮肤病变1、结节红斑样病变 皮损主要位于下肢，尤其是小腿； 急性发作，圆形或卵圆形，黄豆至胡桃大小，轻度隆
10、起，色鲜红，淡红或紫红，境界不太清楚，质地多偏硬，伴有轻度疼痛和触痛； 病变常为多个，偶尔可沿某一静脉走向融合； 皮损多于一个月内自行消退，极少破溃结痂，但可残留色素沉着斑。皮肤病变2、毛囊炎样皮疹 也是一种常见的皮损，往往是白塞病的初始症状； 毛囊炎样皮损的特点是浸润基底大，顶端脓头小，周围 红晕宽； 皮损多局限于上下肢和头面部，初为鲜红色，针尖至黄豆大小，稍有压痛的丘疹，局限于毛囊处； 皮疹虽数量较多，但不融合，偶可自行消退，但多数形 成脓疱，继而结痂。结节红斑样病变毛囊炎样皮疹少见而比较典型损害Sweet病样皮肤损害：占2.41%，损害分布于头面部，颈项、前臂、手背、小腿和足背。表现为水
11、肿性红斑、红色水肿性丘疹和斑块，和高起的结节等。均有不同程度或瘙痒感。多发生于口腔损害之后，可在其他损害仍在反复过程中停止发作。浅表性游走性血栓性静脉炎：在皮肤损害中只占3.38%，常是男性发病。主要发生在一或两侧大隐静脉，少数为足背静脉和肘部静脉。呈游走性血栓性静脉炎表现。均发生在本病反复发作并较严重过程中，61%病例伴发不同程度眼底病变。经35年反复发作后逐渐缓解以致停止发作倾向。针刺反应针刺反应(注射部位出现脓疱疹)BD病人中阳性率高于正常人群病人中阳性率高于正常人群 (58.66% vs. 18.51%, OR = 6.245) Pirim I, Atasoy M, Ikbal M,
12、et al. HLA class I and class II genotyping in patients with BD: a regional study of eastern part of Turkey. Tissue Antigens. 2004;64(3):293-7 是目前诊断白塞病唯一的特异性体征；是目前诊断白塞病唯一的特异性体征；57.9%的的BD患者针刺反应阳性患者针刺反应阳性男性患者的阳性率明显高于女性男性患者的阳性率明显高于女性(70%vs.41.7%，p踝关节腕关节肘关节;症状：不适或疼痛，一般无红肿及关节畸形；一般为亚急性或慢性过程，可反复出现。关节病变 亚急性或
13、慢性发作，大小关节均可受累，膝关节最常见，其次是踝关节、腕关节和肘关节； 受累关节可以单侧、双侧或多发； 关节炎常反复发作，但关节红肿少见，也极少变形； 滑液分析呈炎性改变； 骶髂关节偶有受累，甚至可影响脊柱；男性与女性男性与女性BD病人的严重程度不同病人的严重程度不同【实验室检查】白塞病无特异血清学检查：有时有轻度球蛋白升高；血沉轻中度增快；PPD抗体则有约40%增高。诊断心脏受累BD的常用方法(1)超声：可以评价心脏结构、功能、心腔内血栓形成以及心内膜有无病变。(2)介入性检查：心室造影：发现心内膜纤维化的特征性表现(心室腔缩小)；选择性冠脉造影：有无冠状动脉狭窄、阻塞、动脉瘤形成等。胃肠
14、型BD内镜及影像所见胃肠型BD内镜所见典型的回盲部多发穿凿样溃疡表浅溃疡肠管狭窄弥漫性炎症多发糜烂等。节段性鹅卵石样隆起伴息肉和条形溃疡X线表现溃疡型：具有所有良性溃疡的X线特征；单发或多发，单发以大溃疡为多见，多发性溃疡往往此消彼长；增生型。呈管腔狭窄及小充盈缺损等改变；为溃疡基础上并引起的瘢痕、肉芽组织及纤维增生，粘膜肌层增厚所致；增生型常与溃疡型常同时存在。血管BD的诊断血管彩超：可观察到病变部位、大小、动脉瘤壁、其内血流及有无附壁血栓等其他：MRA、DSA等血清学：抗心磷脂抗体(ACL)、抗髓过氧化物酶(MPO)抗体CT三维重建发现右股动脉有一约4.2cm大小的囊状血管瘤神经白塞病的诊
15、断MRI改变的三个阶段：急性期：散在高T2信号，大脑中线结构，如大脑脚及脑桥基底部。恢复期：T2高信号缩小，但脑干及皮质下白质T2高信号持续存在，偶可发现小血肿在T1、T2中呈低信号。慢性期：后颅窝结构萎缩，信号变低。脑脊液：多无特异性改变压力及蛋白多升高细胞数、糖及氯化物多正常部分IgA、IgG升高，可见寡克隆区带。鉴别诊断系统性红斑狼疮干燥综合征Reiter综合征Steven-Johnson综合征炎性肠病详细病史和分析是至关重要的。AS：25-33%，多急性虹膜睫状体炎。，多急性虹膜睫状体炎。急性葡萄膜炎急性葡萄膜炎18-34%患患ASAS其他风湿性疾病常见眼病其他风湿性疾病常见眼病RA眼
16、眼部部巩巩膜膜炎炎：可可影影响响视视力力。患患者者可可伴伴有有雷雷诺诺现现象象，RF多多为为阳阳性性，补补体体常常降低。降低。Reiters syndrome：33-100% 结膜炎。结膜炎。长期随访急性虹膜睫状体炎长期随访急性虹膜睫状体炎50%SSSS干燥性角膜结膜炎干燥性角膜结膜炎因泪腺分泌功能低下所致。严重者可致角膜溃疡，甚至穿孔、失明。SLESLE：常见视网膜血管病变、球后视神经炎：常见视网膜血管病变、球后视神经炎图：视网膜微血管梗塞图：视网膜微血管梗塞orcytoidbody,cytoidbodies韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿WG50%眼病眼病眼眶、眼眶、巩膜炎、巩膜炎、视网膜血管和神
17、经病变视网膜血管和神经病变DM眼睑部淡紫色斑复发性多软骨炎：复发性多软骨炎：41%巩膜炎巩膜炎1989年白塞病国际诊断标准年白塞病国际诊断标准(ISG)主要条件：复发性口腔溃疡或庖疹性溃疡，3次/年次要条件：复发性外阴溃疡(经医生确诊或本人确认有把握的外阴溃疡或疤痕)眼病：葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现。皮肤病变：结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹等。针刺反应（+） 具备主要条件，加上次要条件具备主要条件，加上次要条件4项中任何项中任何2项项其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有：皮下栓塞性静脉炎关节炎/关节痛深静脉栓塞 动脉闭塞和/或动脉瘤动脉栓塞或动脉瘤消化道溃疡
18、副睾炎中枢神经系统病变肺血管炎症和浆膜炎胃肠道受累 肾脏受累家族史严重的头痛并颈部僵硬(可能的无菌性脑膜炎)治疗(一)对症治疗指根据患者的的不同临床症状而应用不同的药物。1.非甾体抗炎药：关节炎2.秋水仙碱：关节病变、结节红斑、口腔和外阴溃疡3.肾上腺皮质激素制剂的局部应用：使早期口腔溃疡停止进展或减轻其溃疡炎症性；对轻型的前葡萄膜炎有一定的疗效。(二)内脏血管炎和眼炎的治疗:肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，可根据病损部位和进展来选择药物的种类、剂量和途径(三)手术有动脉瘤者应结合临床而予切除。白塞病系统损害的药物治疗白塞病系统损害的药物治疗(1)皮肤粘膜病变皮肤粘膜病变秋水仙碱反应停有效严重BD
19、：疗效不肯定长期使用可致周围神经病强的松10mgtid关节炎关节炎非甾体抗炎药强的松甲氨喋呤白塞病系统损害的药物治疗白塞病系统损害的药物治疗(2)眼病眼病皮质激素皮质激素滴眼和或眼部注射滴眼和或眼部注射全葡萄膜炎或和视网膜血管炎全葡萄膜炎或和视网膜血管炎皮质激素皮质激素口服口服硫唑嘌呤硫唑嘌呤环孢素环孢素口服口服静脉或口服静脉或口服雷公藤雷公藤口服口服白塞病系统损害的药物治疗白塞病系统损害的药物治疗(3)内脏损害内脏损害胃肠型白塞全身性治疗强的松11.5mg/kg/dSSZ1gBidortidCTX或者AZA支持对症治疗Neuro-BD系统性治疗系统性治疗prednisoneor甲强龙冲击疗法
20、CTX100mg/doralorIVTriptyrigiumWilfordii-Hook20mgtid鞘内注射：MTX10mg+地塞米松10mgqw对症、脱水降低颅压对症、脱水降低颅压白塞病系统损害的药物治疗白塞病系统损害的药物治疗(4)内脏损害内脏损害Vasculo-BD系统性治疗系统性治疗prednisoneor甲强龙冲击疗法CTX100mg/doralorIVTriptyrigiumWilfordii-Hook20mgtid环孢素环孢素骁悉？骁悉？溶栓：如尿激酶，tPA等抗凝：如低分子肝素、华法令等抗血小板治疗：如阿司匹林白塞病手术治疗的指征动脉瘤瓣膜病变肠漏消化道大出血需要放支架治疗预
21、预后后大部分患者预后良好。大部分患者预后良好。预后不良：预后不良：眼病：严重的视力下降，甚至失明。眼病：严重的视力下降，甚至失明。胃肠道受累：溃疡、穿孔、肠瘘、吸收不良、感染等严重并发症，胃肠道受累：溃疡、穿孔、肠瘘、吸收不良、感染等严重并发症，死亡率可达死亡率可达10%。中枢神经系统病变：死亡率中枢神经系统病变：死亡率12%47%，存活者多有严重的后遗症。，存活者多有严重的后遗症。大中动脉受累：因动脉瘤破裂、心肌梗塞，可猝死。大中动脉受累：因动脉瘤破裂、心肌梗塞，可猝死。结结论论白塞病是中国常见的血管炎；临床表现多种多样，与其它血管炎病相比，白塞病通常更为良性；出现内脏器官受累或者眼炎时需积极有效的治疗；男性发病率高，重要脏器受累也更多；生物制剂在白塞病中的疗效和安全性尚在进一步研究中。
