医院管理学质量管理ppt课件

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1、医疗质量管理医疗质量管理234第一节第一节 医疗质量管理概述医疗质量管理概述第二节第二节 医疗技术质量管理医疗技术质量管理第三节第三节 医疗服务质量管理医疗服务质量管理第四节第四节 医疗质量评价医疗质量评价目目 录录5一、什么是医疗质量？一、什么是医疗质量？ （一）医疗质量概念（一）医疗质量概念1 1 医疗质量就是医疗效果，主要指医疗服务的安医疗质量就是医疗效果，主要指医疗服务的安全性、有效性和及时性。卫生部在全性、有效性和及时性。卫生部在2020世纪世纪8080年代提年代提出，医疗质量的具体标准为：（出，医疗质量的具体标准为：（1 1）诊断是否正确、）诊断是否正确、全面和及时；（全面和及时；

2、（2 2）治疗是否有效、及时和彻底；）治疗是否有效、及时和彻底；（3 3）疗程是长是短；（）疗程是长是短；（4 4）有无因院内感染或医疗）有无因院内感染或医疗失误给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。失误给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。第一节第一节 医疗质量管理概述医疗质量管理概述6（二）医疗质量概念2 医疗服务的固有特性满足要求的程度。医疗服务的固有特性满足要求的程度。 1 1、医疗服务的、医疗服务的哪些特性哪些特性？ l技术质量：即医疗服务的技术质量：即医疗服务的结果结果满足要求的程度，通满足要求的程度，通过客观评估（保健因素）。过客观评估（保健因素）。l功能质量：患方在消费医疗服务的功

3、能质量：患方在消费医疗服务的过程过程中感受到的中感受到的满足程度，通过主观评估（激励因素）。满足程度，通过主观评估（激励因素）。意义：意义：1、在保证技术质量的基础上，提升服务质量。2 2、不同的医疗机构及医疗服务项目中，医疗（或服务）质量的重要性不同，因此，管理的重点不同。7 2 2、谁提出的要求？ 患者及家属、法律法规、第三方付费机构、医院等患者及家属、法律法规、第三方付费机构、医院等 3 3、什么形式的要求？ （1 1）明明示示的的：如如患患方方通通过过口口头头或或合合同同形形式式明明确确提提出的要求。出的要求。 （2 2）通常隐含：虽然未明确提出，但是一种惯例，）通常隐含：虽然未明确提

4、出，但是一种惯例，是不言而喻的（应重点分析研究、识别确定，并注意是不言而喻的（应重点分析研究、识别确定，并注意随时间变化）。随时间变化）。 （3 3）必须履行的：法律法规或医院明确规定的。）必须履行的：法律法规或医院明确规定的。 8 二、什么是医疗质量管理？二、什么是医疗质量管理？ 医院制定医疗质量方针、质量目标和质量职责，医院制定医疗质量方针、质量目标和质量职责，并通过质量策划、质量控制和质量改进等措施，使医并通过质量策划、质量控制和质量改进等措施，使医院的医疗质量达到规范要求和患者满意的所有活动。院的医疗质量达到规范要求和患者满意的所有活动。 91、质量方针l它反映了医院质量方面的追求和对

5、患者的承诺，是它反映了医院质量方面的追求和对患者的承诺，是开展质量管理工作的指导思想和行动准则；开展质量管理工作的指导思想和行动准则；l是医院总体经营方针的一个组成部分，应与总方针是医院总体经营方针的一个组成部分，应与总方针和其他并行方针相协调；和其他并行方针相协调；l质量方针由医院最高管理者批准和正式颁布。质量方针由医院最高管理者批准和正式颁布。102、质量目标l是质量方针的具体体现，质量方针的量化指标；是质量方针的具体体现，质量方针的量化指标；l医院质量目标应按职能分解、逐级分解，确保在医医院质量目标应按职能分解、逐级分解，确保在医院的相关职能和各个层次上建立质量目标。院的相关职能和各个层

6、次上建立质量目标。113、质量策划l对质量特性进行识别、分类和比较，以确定适对质量特性进行识别、分类和比较，以确定适宜的质量特性；宜的质量特性；l制定质量特性目标和规范要求；制定质量特性目标和规范要求；l确定采用的质量管理体系。确定采用的质量管理体系。124、质量控制l目的是确保质量满足病人、法律法规等各方提出的目的是确保质量满足病人、法律法规等各方提出的质量要求；质量要求；l质量控制内容：质量控制内容：（1 1）确定控制对象；（确定控制对象；（2 2）制定控）制定控制标准；（制标准；（3 3）明确采用的检验方法；（）明确采用的检验方法；（4 4）实施控制。）实施控制。l质量控制的范围不仅包括

7、医疗服务结果，还包括医质量控制的范围不仅包括医疗服务结果，还包括医疗服务全过程的各个环节，尤其是影响过程质量的关疗服务全过程的各个环节，尤其是影响过程质量的关键因素。键因素。135、质量改进l质量改进通过改进服务过程来实现；质量改进通过改进服务过程来实现；l改进措施包括预防措施和纠正措施；改进措施包括预防措施和纠正措施；l质量改进工作，必须以客观的数据资料为基础，质量改进工作，必须以客观的数据资料为基础，通过科学合理的分析，制定相应的决策。需要掌通过科学合理的分析，制定相应的决策。需要掌握科学的工具、方法和技术。握科学的工具、方法和技术。14三、医院质量管理的基本原则及应用三、医院质量管理的基

8、本原则及应用（一）以（一）以“顾客顾客”为关注焦点为关注焦点 1 1、顾客、顾客 顾客，即接受医院服务或产品的任何组织和个人。顾客，即接受医院服务或产品的任何组织和个人。分为内部顾客和外部顾客。分为内部顾客和外部顾客。 2 2、基本思想、基本思想 没有顾客，医院将无法生存和发展。因此，医院应没有顾客，医院将无法生存和发展。因此，医院应提供满足顾客要求和期望的医疗服务。提供满足顾客要求和期望的医疗服务。153 3、具体应用、具体应用（1 1）调查、识别确定顾客的需求和期望（质量特性）。）调查、识别确定顾客的需求和期望（质量特性）。（2 2）根据顾客需求和期望确立质量方针和质量目标。）根据顾客需求

9、和期望确立质量方针和质量目标。（3 3）建立并确保医疗质量体系能满足顾客需求。）建立并确保医疗质量体系能满足顾客需求。（4 4）向顾客传播医院的质量方针及实现承诺的能力；）向顾客传播医院的质量方针及实现承诺的能力；（5 5）测量顾客的满意程度并根据结果采取相应措施。）测量顾客的满意程度并根据结果采取相应措施。（6 6）系统管理好与顾客的关系。）系统管理好与顾客的关系。16（二）领导重视（二）领导重视1 1、基本思想、基本思想 医院领导应在医疗质量管理工作中发挥决定性的关键医院领导应在医疗质量管理工作中发挥决定性的关键作用。作用。2 2具体应用具体应用研究和制定医院质量方针、质量目标和质量管理体

10、系；研究和制定医院质量方针、质量目标和质量管理体系；定期进行管理评审（质量方针和目标是否与顾客期望一致定期进行管理评审（质量方针和目标是否与顾客期望一致？质量管理体系是否能实现质量目标和方针？医院质量目标？质量管理体系是否能实现质量目标和方针？医院质量目标的实现状况？）的实现状况？） 创造和提供一个良好的稳定的工作环境，激励员工积极参创造和提供一个良好的稳定的工作环境，激励员工积极参与管理，充分发挥创造性，实现既定的方针和目标。与管理，充分发挥创造性，实现既定的方针和目标。17（三）全员参与（三）全员参与1 1、基本思想、基本思想 各级各类员工都是组织之本。只有他们的充分参与，才能使各级各类员

11、工都是组织之本。只有他们的充分参与，才能使他们的才干为医院带来收益。他们的才干为医院带来收益。2 2、具体应用、具体应用 配备足够数量的符合岗位资格要求的人员配备足够数量的符合岗位资格要求的人员 明确和制订各级各类人员的职责、权限及行为规范明确和制订各级各类人员的职责、权限及行为规范 加强质量教育，提高质量意识。让员工知道满足顾客和法律加强质量教育，提高质量意识。让员工知道满足顾客和法律法规要求的重要性，让员工知道医院的社会承诺和质量目标，法规要求的重要性，让员工知道医院的社会承诺和质量目标， 并不断向这个目标和承诺去努力。并不断向这个目标和承诺去努力。18提供必备的资源，包括良好的基础设施、

12、工作提供必备的资源，包括良好的基础设施、工作环境及支持性服务（如后勤、运输、通讯等）。环境及支持性服务（如后勤、运输、通讯等）。创造员工素质不断提高的环境。为员工提供接创造员工素质不断提高的环境。为员工提供接受继续教育、学习、进修和充实先进知识的机会，受继续教育、学习、进修和充实先进知识的机会，并能充分用于临床和教学研究中；充分自由地分并能充分用于临床和教学研究中；充分自由地分享医疗知识和医疗经验。享医疗知识和医疗经验。 建立科学合理的员工绩效评价体系，激励员建立科学合理的员工绩效评价体系，激励员工不断提高绩效。工不断提高绩效。19（四）过程方法（四）过程方法 1、“过程”与“过程方法”l过程

13、：一组将输入转化为输出的相互关联和相互作一组将输入转化为输出的相互关联和相互作用的活动。用的活动。 构成构成“过程过程”需要四个要素需要四个要素: :（1 1）输入；）输入；（2 2）输出；（）输出；（3 3）资源；（）资源；（4 4）一系列的活动。）一系列的活动。l过程方法：对医院内部的各过程及过程相互作用的对医院内部的各过程及过程相互作用的标识和管理，特别是对标识和管理，特别是对过程接口过程接口的标识和管理，即为的标识和管理，即为过程方法。过程方法。202 2、基本思想 医院的所有质量工作都是通过医院的所有质量工作都是通过“过程过程”来完成来完成的。好的过程会产生好的结果。为了更有效地获取

14、的。好的过程会产生好的结果。为了更有效地获取期望的结果，必须管理好医院质量管理体系所需要期望的结果，必须管理好医院质量管理体系所需要的全部的全部“过程过程”。“过程方法过程方法”充分体现了充分体现了“预防预防为主为主”的现代管理思想。它强调质量管理的重点是的现代管理思想。它强调质量管理的重点是在事前的预防，而不是对问题的事后处理。在事前的预防，而不是对问题的事后处理。213、具体应用（1 1）识别医院质量管理体系所需要的过程及其在组织）识别医院质量管理体系所需要的过程及其在组织中的作用中的作用v 医院的质量管理体系有哪些需要的过程？哪些为关医院的质量管理体系有哪些需要的过程？哪些为关键过程？有

15、哪些属于外包过程？键过程？有哪些属于外包过程？v 每个过程的输入和输出是什么？每个过程的输入和输出是什么？v 每个过程的顾客是谁？顾客的要求是什么？每个过程的顾客是谁？顾客的要求是什么？ v 过程的责任部门或人是谁？其责、权是什么？过程的责任部门或人是谁？其责、权是什么？22（2 2）确定这些过程的顺序和相互作用）确定这些过程的顺序和相互作用v 各过程的顺序和相互作用？各过程的顺序和相互作用？v 过程间的接口是什么？过程间的接口是什么？23（3 3）确定为确保这些过程的有效运行和控制所需要的）确定为确保这些过程的有效运行和控制所需要的资源、准则和方法资源、准则和方法v 确定这些过程运行所需获取

16、的资源？确定这些过程运行所需获取的资源？v 控制过程有效运作的准则和方法是什么？控制过程有效运作的准则和方法是什么？24（4 4）监视、测量和分析这些过程）监视、测量和分析这些过程v 如何监督、计算出医疗服务过程的绩效？如何监督、计算出医疗服务过程的绩效？v 如何获取真实的过程运行信息，其抽取比例，测如何获取真实的过程运行信息，其抽取比例，测量频次是什么？量频次是什么？v 对收集的信息如何统计、分析？对收集的信息如何统计、分析？25（5 5）实施必要的措施，以实现对过程的持续改进）实施必要的措施，以实现对过程的持续改进v 如何改进一个过程？如何改进一个过程？v 如何制定预防如何制定预防/ /纠

17、正措施？纠正措施？v 如何实施预防如何实施预防/ /纠正措施？纠正措施？v 如何验证实施效果？如何验证实施效果？26（五）管理的系统方法 医院质量管理体系的建立和运作，应采用系统管医院质量管理体系的建立和运作，应采用系统管理方法，把质量管理体系所需要的各过程，作为一个理方法，把质量管理体系所需要的各过程，作为一个科学合理的过程网络来识别、理解和管理，这样才能科学合理的过程网络来识别、理解和管理，这样才能有助于在实现质量目标方面的有效性和效率。有助于在实现质量目标方面的有效性和效率。27 （六）持续改进（六）持续改进1 1、基本思想、基本思想 医院应充分考虑并满足顾客的需求变化，改进整体医院应充

18、分考虑并满足顾客的需求变化，改进整体业绩，让所有的相关方满意。业绩，让所有的相关方满意。2 2、具体应用、具体应用调查顾客满意度：可以发现质量缺陷；让顾客注意调查顾客满意度：可以发现质量缺陷；让顾客注意到医院的努力，提高他们的认同感。到医院的努力，提高他们的认同感。分析顾客满意度：分析确定影响顾客满意度的原因，分析顾客满意度：分析确定影响顾客满意度的原因，并提出改进方案。并提出改进方案。改进过程，满足顾客需要。改进过程，满足顾客需要。及时通报、总结和交流医疗卫生服务质量的改进经及时通报、总结和交流医疗卫生服务质量的改进经验。验。28（七）基于事实的决策方法（七）基于事实的决策方法 1 1、基本

19、思想 科学有效的质量决策必须建立在数据和信息分科学有效的质量决策必须建立在数据和信息分析的基础上。析的基础上。292、具体应用 应加强医疗信息管理的组织建设工作，创造条件，应加强医疗信息管理的组织建设工作，创造条件，应用电子计算机实时处理医疗质量信息。应用电子计算机实时处理医疗质量信息。 要求各级各类医务人员完整、客观、正确、清晰地要求各级各类医务人员完整、客观、正确、清晰地记录各种质量信息。记录各种质量信息。 全面、正确、及时和客观地采集有关医疗质量的各全面、正确、及时和客观地采集有关医疗质量的各类数据和信息，并进行科学地选择和鉴别。类数据和信息，并进行科学地选择和鉴别。 运用各种科学方法（

20、统计方法）对数据进行分析，运用各种科学方法（统计方法）对数据进行分析，为质量决策提供科学依据。为质量决策提供科学依据。 建立有效的内部沟通机制，在各级管理层、职能部建立有效的内部沟通机制，在各级管理层、职能部门、业务科室、不同工作岗位之间进行及时准确地传门、业务科室、不同工作岗位之间进行及时准确地传递质量信息，保证质量管理体系运行的有效性。递质量信息，保证质量管理体系运行的有效性。30（八）与供方互利的关系（八）与供方互利的关系1、供方的概念 供方，即给医院提供产品或服务的组织。供方，即给医院提供产品或服务的组织。 产品供方：仪器设备、原材料、药品及卫生材料等产品供方：仪器设备、原材料、药品及

21、卫生材料等 服务供方：计量检验、环境消杀、特殊保洁、车辆服务供方：计量检验、环境消杀、特殊保洁、车辆及设备维修、物资运输、垃圾清运、信息网络维护等。及设备维修、物资运输、垃圾清运、信息网络维护等。 特殊供方：管理咨询、法律顾问和广告策划等。特殊供方：管理咨询、法律顾问和广告策划等。2 2、基本思想 医院应严格控制采购过程，确保符合有关法律法规医院应严格控制采购过程，确保符合有关法律法规要求，为确保医院质量奠定坚实基础。要求，为确保医院质量奠定坚实基础。 313 3、 具体应用应评估与选择关键的供方，评估内容包括应评估与选择关键的供方，评估内容包括：（：（1 1）供方产品质）供方产品质量、价格、

22、交货情况、后续服务、安装、支持能力、相关经验量、价格、交货情况、后续服务、安装、支持能力、相关经验和历史业绩；（和历史业绩；（2 2）供方质量管理体系的质量保证能力，供方遵）供方质量管理体系的质量保证能力，供方遵守法律法规的情况；（守法律法规的情况；（3 3）供方提供该类产品方面的顾客满意度；）供方提供该类产品方面的顾客满意度；（4 4）与履约能力有关的财务状况等。）与履约能力有关的财务状况等。建立供方业绩档案，并依据其业绩，定期评审与调整合格供方建立供方业绩档案，并依据其业绩，定期评审与调整合格供方名录。名录。 按照平等互利的原则与供方签定合同，建立供需协作关系，按照平等互利的原则与供方签定

23、合同，建立供需协作关系，明确双方的责任、权利和义务。明确双方的责任、权利和义务。 创造一个畅通、公开、有效的与供方沟通的渠道，促进问题创造一个畅通、公开、有效的与供方沟通的渠道，促进问题的迅速解决，避免延误。的迅速解决，避免延误。32四、医院质量管理方法与常用工具（一）PDCA循环 (Deming Cycle )1 1、计划阶段（、计划阶段（PlanPlan），共），共4 4个步骤个步骤分析现状，找出存在的质量问题；分析现状，找出存在的质量问题；分析产生质量问题的各种原因或影响因素；分析产生质量问题的各种原因或影响因素；从各种影响因素中找出影响质量的主要因素；从各种影响因素中找出影响质量的主要

24、因素；针对影响质量的主要因素拟订质量改进的计划；针对影响质量的主要因素拟订质量改进的计划；2 2、实施阶段（、实施阶段（DoDo），），1 1个步骤个步骤执行计划；执行计划；3 3、检查阶段（、检查阶段（CheckCheck），），1 1个步骤个步骤检查效果检查效果4 4、总结、处理阶段（、总结、处理阶段（ActionAction），），2 2个步骤个步骤巩固成果（总结和标准化）巩固成果（总结和标准化）把遗留或新发现的质量问题转到下一个循环。把遗留或新发现的质量问题转到下一个循环。33（二）医院质量管理的常用工具（二）医院质量管理的常用工具1 1、流程图（、流程图（Flow Charts） （

25、1 1）用途）用途 利用可视化技术，将医院内复杂的工作流程用利用可视化技术，将医院内复杂的工作流程用图形的形式清晰地表达出来，有助于图形的形式清晰地表达出来，有助于发现工作流程发现工作流程中存在的问题中存在的问题，优化服务过程，进而提高医疗服务，优化服务过程，进而提高医疗服务质量。质量。 （2 2）图示及画法）图示及画法( (Visio 软件软件) ) 3435某医院门诊业务流程图36（3 3）分析和优化流程图（或表）时应注意的问题某些操作过程能否被省略、合并或拆分？某些操作过程能否被省略、合并或拆分？操作人员、操作地点、仪器和设备或其他资源能否变动？操作人员、操作地点、仪器和设备或其他资源能

26、否变动？完成一项服务程序所花费的平均时间是多少？变异程度有完成一项服务程序所花费的平均时间是多少？变异程度有多大？多大？目前流程中的瓶颈有哪些？他们是如何发生的？发生的时目前流程中的瓶颈有哪些？他们是如何发生的？发生的时间和地点？间和地点？是否存在时间、材料的浪费？是否存在时间、材料的浪费？是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？整个流程是否因为过时而需要重新设计？整个流程是否因为过时而需要重新设计？ 372 2分类法（分类法（classification） 资料整理的一种方法，把数据按某种因素进行分类，把性资料整理的一种方法，把数据按某种因

27、素进行分类，把性质相同，在统一条件下收集到的医院质量数据放在一起比较。质相同，在统一条件下收集到的医院质量数据放在一起比较。（1 1）用途）用途p发现质量问题。可使资料具有较强的可比性，便于从中找发现质量问题。可使资料具有较强的可比性，便于从中找出存在的质量问题。出存在的质量问题。p分析影响服务质量原因。有助于扣除混杂因素的影响，将分析影响服务质量原因。有助于扣除混杂因素的影响，将影响质量的原因及其责任划分清楚，理出头绪，找出解决问影响质量的原因及其责任划分清楚，理出头绪，找出解决问题的方法（如分析题的方法（如分析“医生职称医生职称”和和“治疗质量治疗质量”之间的关系）之间的关系）。（2 2）

28、资料分类（层）的依据）资料分类（层）的依据按不同时期或不同原因进行分层；按不同时期或不同原因进行分层；按不同工作岗位、不同部门进行分层；按不同工作岗位、不同部门进行分层；按人员进行分层；按人员进行分层；按使用的仪器、设备进行分层；按使用的仪器、设备进行分层；按不同病种或病例分型进行分层按不同病种或病例分型进行分层。383 3因果分析图因果分析图 将造成某项结果（质量问题）的众多原因，以系统的方将造成某项结果（质量问题）的众多原因，以系统的方式图解，即以图来表达结果（质量问题）与原因（因素）之式图解，即以图来表达结果（质量问题）与原因（因素）之间的关系。其形状像鱼骨，又称鱼骨图。间的关系。其形状

29、像鱼骨，又称鱼骨图。 （1 1）用途：）用途： 它是为了系统理清楚产生某种质量问题的原因。它是为了系统理清楚产生某种质量问题的原因。（2 2）因果分析图的作图步骤：）因果分析图的作图步骤：（3 3）绘制因果分析图时应注意以下事项：）绘制因果分析图时应注意以下事项：p要召开相关人员的调查会，要充分发扬民主，集思广益。要召开相关人员的调查会，要充分发扬民主，集思广益。p原因分析应当细到能采取措施为止。原因分析应当细到能采取措施为止。p在这些原因中，通过排列图寻找主要原因，并做出标记。在这些原因中，通过排列图寻找主要原因，并做出标记。p找到主要原因后，再制定措施去解决。找到主要原因后，再制定措施去解

30、决。急诊患者实验室检查延误规章制度技术原因人员程序步骤监督检查制度不严设备落后技术不熟练样本量不足质量监控不力服务流程不合理404 4、排列图、排列图 意大利经济学家意大利经济学家ParetoPareto提出，美国质量管理专家提出，美国质量管理专家Juran Juran 应用到应用到质量管理领域。质量管理领域。（1 1）用途）用途在影响质量的诸多因素中，寻找少数关键因素的方法。在影响质量的诸多因素中，寻找少数关键因素的方法。（2 2）图的绘制步骤）图的绘制步骤1 1）收集一定时期的反映质量问题的数据；）收集一定时期的反映质量问题的数据；2 2）把收集的数据进行分类；）把收集的数据进行分类；3

31、3）整理数据，做排列图计算表。）整理数据，做排列图计算表。4 4）绘制排列图：）绘制排列图：（3 3）根据排列图确定各类因素）根据排列图确定各类因素1 1）在）在0-80%0-80%间的因素为间的因素为A A类因素，也即主要因素。类因素，也即主要因素。2 2）在）在80%-90%80%-90%间的因素为间的因素为B B类因素，也即次要因素。类因素，也即次要因素。3 3）在）在90%-100%90%-100%间的因素为间的因素为C C类因素，也即一般因素。类因素，也即一般因素。原因 频率 累计次数 百分比（% ） 累计百分比（%）发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他合计6653115334145

32、6611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列图计算表100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比 发错药 打错针 烫伤 断针 注射化脓 褥疮 其他435 5直方图直方图 绘制直方图来描述某种质量特性的分布，通过分布来绘制直方图来描述某种质量特性的分布，通过分布来判判断是否存在医疗质量问题。断是否存在医疗质量问题。 直方图依据的理论基础是正态分直方图依据的理论基础是正态分布原理。布原理。44456

33、 6控制图控制图（1 1）用途）用途 通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。（2 2）控制图的基本格式）控制图的基本格式（3 3）控制图的绘制步骤）控制图的绘制步骤1 1）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去除极值。）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去除极值。2 2）根据资料的分布情况选定并计算统计量。）根据资料的分布情况选定并计算统计量。集中趋势的指标集中趋势的指标 正态分布资料选择算术平均数；原始资料经对数变换后变正态分布资料选择算术平均数；原始资料经对数变换后变成正态分布一般选择几何平均数；其他资料选择中位数。成正态分布一般

34、选择几何平均数；其他资料选择中位数。离散趋势的指标离散趋势的指标 正态分布一般用标准差或极差；非正态分布一般用百分位正态分布一般用标准差或极差；非正态分布一般用百分位数或四分位数间距或极差表示。数或四分位数间距或极差表示。463 3）计算历史资料的三条控制基线）计算历史资料的三条控制基线普通控制图：普通控制图：A A正态分布资料：中线值用均数表示；控制上界正态分布资料：中线值用均数表示；控制上界限，一般为均数加上限，一般为均数加上2 2个标准差；控制下限，一个标准差；控制下限，一般为均数减般为均数减2 2个标准差。（显著性水平一般取个标准差。（显著性水平一般取0.050.05）B B偏态分布资

35、料：中线值用中位数表示；控制上偏态分布资料：中线值用中位数表示；控制上界限，一般为界限，一般为P2.5P2.5；控制下限，一般为；控制下限，一般为P97.5P97.5。47标准化控制图标准化控制图A A 标准化的方法标准化的方法正态标准化法：中线的值为零，控制上限为正态标准化法：中线的值为零，控制上限为2 2，控制下，控制下限为限为-2-2。Y=Y=（X-X-均数）均数）/ /标准差标准差 其他标化法：中线的值为零，控制上限为其他标化法：中线的值为零，控制上限为1 1，控制下限，控制下限为为-1-1。当当X X小于等于均数时，小于等于均数时，Y=Y=（X-X-均数）均数）/ /（均数（均数-L

36、-L）；当）；当X X大于均数时，大于均数时，Y=Y=（X-X-均数）均数）/ /（U-U-均数）；均数）； B B优缺点：优缺点：4 4）统计待分析资料，并在控制图上打点。）统计待分析资料，并在控制图上打点。 4812111098 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天数4912111098 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天数5021.510.50-0.5-1-1.5-2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天数 治愈率51（4 4）选控图）选控图 在控制图中，能有选择地排除一个或几个非控因素在控制图中，能有选择地排除一个或几个非控因素的控制图，叫选控图。的控制

37、图，叫选控图。 1)1)用途：用途： 能排除一个或几个非控因素对医疗质量的影响，从能排除一个或几个非控因素对医疗质量的影响，从而揭示了某指标的真实水平，提高了控制图的质量判断而揭示了某指标的真实水平，提高了控制图的质量判断能力。能力。 2)2)做图的步骤：做图的步骤： 对质量特性和非控指标间做相关回归分析。对质量特性和非控指标间做相关回归分析。 选控图打点（打点值为选控图打点（打点值为Y- YY- Y的估计值）。的估计值）。527 7、统计学模型 (1)(1)用途：探索影响质量的因素，分析主要因素用途：探索影响质量的因素，分析主要因素 (2) (2)模型类型模型类型p方差分析、多元线性回归模型

38、方差分析、多元线性回归模型 如分析影响住院天数或满意度的危险因素如分析影响住院天数或满意度的危险因素p卡方检验、卡方检验、LogisticLogistic回归模型回归模型 如分析影响医院感染的危险因素如分析影响医院感染的危险因素 关键因素 对 策 负责人或单位 完成日期1 1 质量意识差 进行质量教育 主管院长 20052005、6 6、6 62 2 不了解书写规范 病历书写基本规范培训 科主任 20052005、6 6、10 10 3.3.医疗质量管理对策表9 9、甘特图 这种工具在图上能反映出每项工作的计划起止时间，还能清楚地显示每项工作实际的进展情况，便于按计划进行控制。 编号 行动内容

39、 负责人 5 10 15 20 A 甲B 乙 C 丙 D 丁 8.管理对策表54第二节第二节 医疗技术质量管理医疗技术质量管理一、医疗质量的三级结构一、医疗质量的三级结构 美国学者美国学者Avedis DonabedianAvedis Donabedian于于19681968年在年在医疗医疗质量评估与监测质量评估与监测中首次提出了质量评价的中首次提出了质量评价的3 3层次理层次理论。论。 医疗质量由医疗质量由3 3个层次构成，称之为个层次构成，称之为“医疗质量的医疗质量的三级结构三级结构”，为基础质量、环节质量和终末质量三部，为基础质量、环节质量和终末质量三部分。遵照医疗质量形成的规律，按层次

40、实施对构成医分。遵照医疗质量形成的规律，按层次实施对构成医疗质量的各个环节进行有效控制是医疗质量管理的主疗质量的各个环节进行有效控制是医疗质量管理的主要方法。要方法。55 基础质量 环节质量 终末质量结构结构过程过程结果结果561、基础质量（结构质量）（1）质量要素 人力资源人力资源 首要因素，对医疗质量起着决定作用。包括医院人首要因素，对医疗质量起着决定作用。包括医院人员的执业资格、业务技术水平、职业道德、工作作风、员的执业资格、业务技术水平、职业道德、工作作风、身体健康状况，以及人员配置的合理程度（指人员数身体健康状况，以及人员配置的合理程度（指人员数量是否合理？结构是否合理？如各类人员之

41、间的比例量是否合理？结构是否合理？如各类人员之间的比例是否合理，年龄结构、资历结构、能力结构和知识结是否合理，年龄结构、资历结构、能力结构和知识结构等）构等）。 57 医疗技术医疗技术 指医务人员的技术水平，重点是医学基础理论、基指医务人员的技术水平，重点是医学基础理论、基本知识和基本技能的掌握程度与运用能力。本知识和基本技能的掌握程度与运用能力。 医用物资和设备医用物资和设备 主要指医疗服务设备、设施、药品和材料的供应、主要指医疗服务设备、设施、药品和材料的供应、完好、先进程度，这是医疗质量必备的物质基础。完好、先进程度，这是医疗质量必备的物质基础。 规章制度规章制度 主要指医院工作制度、各

42、级人员职责、技术操作规主要指医院工作制度、各级人员职责、技术操作规范和诊疗常规等。范和诊疗常规等。 时间时间58（2）应注意的问题 五个要素相互依靠、相互制约，必须通过有效地五个要素相互依靠、相互制约，必须通过有效地组织管理，把各个要素有机地整合起来，发挥其应组织管理，把各个要素有机地整合起来，发挥其应有的功能与作用。有的功能与作用。要素结构要合理，比例要适当。医院应走内涵发要素结构要合理，比例要适当。医院应走内涵发展的道路，而不是外延型道路。不注重数量和规模，展的道路，而不是外延型道路。不注重数量和规模，而是重视卫生资源的质量和结构，尤其是规章制度而是重视卫生资源的质量和结构，尤其是规章制度

43、建设（制订和学习）。建设（制订和学习）。592、过程质量（环节质量） 分解过程，明确环节质量内容分解过程，明确环节质量内容 首先要明确医疗服务的过程，尔后分解过程，首先要明确医疗服务的过程，尔后分解过程，必须将每一个环节分解到最小单元，并明确环节质必须将每一个环节分解到最小单元，并明确环节质量内容。量内容。 要抓好重点环节，进行重点监控要抓好重点环节，进行重点监控 一是重点科室，二是重点患者，三是重点医务一是重点科室，二是重点患者，三是重点医务人员，四是重点时间，五是重点业务活动（如三级人员，四是重点时间，五是重点业务活动（如三级查房、病历书写等）。查房、病历书写等）。 环节质量的检查、评价和

44、改进环节质量的检查、评价和改进60（三）结果质量（终末质量） 结果质量是医疗服务行为的最终结果，患者接受结果质量是医疗服务行为的最终结果，患者接受医疗保健服务后健康状况的改善和变化。终末质量管医疗保健服务后健康状况的改善和变化。终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末质量的优劣。理主要是以数据为依据综合评价医疗终末质量的优劣。事后检查和回顾性分析，但起到反馈控制作用，通过事后检查和回顾性分析，但起到反馈控制作用，通过总结经验教训，促进医疗质量的提高。总结经验教训，促进医疗质量的提高。 主要措施和做法：终末质量目标管理法主要措施和做法：终末质量目标管理法61 基础质量管理基础质量管理( (

45、前馈控制前馈控制) )，可以防患于未然，可以防患于未然; ;环节质量管理（现场控制），可以及时发现并纠正环节质量管理（现场控制），可以及时发现并纠正问题；终末质量管理（反馈控制）可以直观地总结问题；终末质量管理（反馈控制）可以直观地总结和事后评价。和事后评价。 62二、医疗质量管理与控制二、医疗质量管理与控制（一）医疗质量管理的组织体系（一）医疗质量管理的组织体系1 1、个体自主质量管理、个体自主质量管理2 2、科室质量管理组织、科室质量管理组织3 3、院级及机关职能部门的质量管理组织、院级及机关职能部门的质量管理组织63（二）医疗质量控制方法（二）医疗质量控制方法1 1、系统性全面质量控制、

46、系统性全面质量控制 按照全面质量管理的思想，对医疗服务过程中的各部按照全面质量管理的思想，对医疗服务过程中的各部门、各岗位、各环节的各项工作进行连续的全面质量控制，门、各岗位、各环节的各项工作进行连续的全面质量控制，实行标准化、程序化和制度化管理。实行标准化、程序化和制度化管理。 重点应放在对关键环节的控制。重点应放在对关键环节的控制。2 2、医疗质量信息控制（反馈和前馈控制）、医疗质量信息控制（反馈和前馈控制） 信息机构应及时准确地收集、整理和分析获取的信息，信息机构应及时准确地收集、整理和分析获取的信息，并及时反馈给相关部门，以指导决策和有效控制。并及时反馈给相关部门，以指导决策和有效控制

47、。3 3、医疗质量实时控制、医疗质量实时控制 通过建立医疗质量实时控制信息系统，加强患者在医通过建立医疗质量实时控制信息系统，加强患者在医院期间的过程质量控制。院期间的过程质量控制。64三、临床路径管理三、临床路径管理（一）临床标准治疗路径的含义 临床路径临床路径(Clinical pathway,CP)(Clinical pathway,CP)是针对特定病是针对特定病种或手术制定的临床诊断、治疗的规范性流程和操种或手术制定的临床诊断、治疗的规范性流程和操作步骤。作步骤。 65临床路径包括几个关键的要素，主要有：临床路径包括几个关键的要素，主要有：v 对象？对象？ 一一组组特特定定诊诊断断或或

48、处处置置，一一般般是是病病种种（ICD-10ICD-10编编码码）、DRGsDRGs的一组或某种手术等。的一组或某种手术等。v 产出？产出？ 结结果果是是建建立立一一套套标标准准化化诊诊疗疗流流程程（多多数数患患者者接接受受，多多数数医医生使用）。生使用）。v 作用和意义？作用和意义？ 通通过过规规范范医医疗疗行行为为、控控制制变变异异，达达到到提提高高工工作作效效率率、降降低低成本和提高质量的作用。成本和提高质量的作用。v 如何做？如何做？ 临床路径的制定是综合多学科的过程。临床路径的制定是综合多学科的过程。66（二）临床路径的起源与发展 临临床床路路径径的的思思想想起起源源于于工工业业中中

49、的的关关键键路路径径（Critical Critical PathPath）管管理理技技术术，关关键键路路径径是是通通过过识识别别和和管管理理生生产产过过程程中中的的关关键键步步骤骤并并对对其其加加以以时时间间限限制制来来提提高高生生产产效效率率，降降低低生生产产成成本，提高产品质量的一种管理方法。本，提高产品质量的一种管理方法。 8080年代中期，美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，年代中期，美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用，对政府支付的老年医疗保险提高卫生资源的利用，对政府支付的老年医疗保险（MedicareMedicare）和贫困医疗补助（）和贫困医疗补助（Medi

50、caidMedicaid）实行了以耶鲁大）实行了以耶鲁大学卫生研究中心的学卫生研究中心的Bob FetterBob Fetter等人提出的诊断相关分组等人提出的诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)(Diagnosis Related Groups, DRGs)为付款基础的定额预为付款基础的定额预付款制付款制(Diagnosis Related Groups-Prospective (Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRGs-PPS)Payment System, DRGs-PPS)

51、。 为了控制医疗成本，医院为了控制医疗成本，医院引入了临床路径。引入了临床路径。67 8080年年代代中中期期，美美国国马马萨萨诸诸塞塞州州新新英英格格兰兰医医疗疗中中心心医医院院是是公公认认的的美美国国最最早早采采用用临临床床路路径径概概念念和和在在临临床床上上应应用用的的医医院院。以以后后, ,该该模模式式受受到到了了美美国国医医学学界界的的重重视视, ,许许多多机机构构纷纷纷纷仿仿效效, ,并并不不断断发发展展。经经过过2020多多年年的的发发展展，临临床床路路径径已已经经被被美美国国医医院院普遍使用，普遍使用，60%60%医院开始应用临床路径。医院开始应用临床路径。 近年来，由于医疗费

52、用的高速增长已经成为世界各国政近年来，由于医疗费用的高速增长已经成为世界各国政府共同面临的问题，临床路径在多个国家和地区得到迅速推府共同面临的问题，临床路径在多个国家和地区得到迅速推广和广泛使用，比如英国、澳大利亚、日本以及我国台湾地广和广泛使用，比如英国、澳大利亚、日本以及我国台湾地区。管理对象从外科向内科、急性病向慢性病、医院向社区、区。管理对象从外科向内科、急性病向慢性病、医院向社区、临床向护理、药学和管理扩展。临床向护理、药学和管理扩展。 19961996年，台湾省新竹医院有年，台湾省新竹医院有6 6条条“临床标准治疗途径临床标准治疗途径”逐逐步实施。四川大学华西医院是在陆最早引入临床

53、路径，协和步实施。四川大学华西医院是在陆最早引入临床路径，协和医院、医院、301301医院和北医三院相继引入。医院和北医三院相继引入。卫生部于卫生部于20092009年年1010月月1313日，出台了日，出台了临床路径管理指导原则临床路径管理指导原则（试行）（试行），指导医疗机构开展临床路径管理工作。，指导医疗机构开展临床路径管理工作。 68（三）临床路径中的疑虑 医疗行业与工业不同，难于实现标准化。医疗行业与工业不同，难于实现标准化。 完完全全按按照照既既定定的的计计划划进进行行是是不不可可能能的的。临临床床路路径径大大约约允允许许20%20%的的病病例例由由于于一一个个或或多多个个理理由由

54、偏偏离离路路径径。临临床床路路径径不不是是一一个个行行为为标标准准，也也不不是是具具有有惩惩罚罚性性质质的的必必须须严严格格遵遵守守的的规规定定，它它只只是是一一种种指指导导或或是是一一种种建建议议，是是建建立立一一种种医医疗疗护护理理的的最最佳佳方方式。式。 简简单单化化的的医医疗疗方方式式可可能能影影响响医医生生的的临临床床决决策策，影影响响医医疗疗质质量。量。 医生可能会改变本人最好的判断而仍然按照路径处置病人，医生可能会改变本人最好的判断而仍然按照路径处置病人，为了避免此情况发生，一方面加强医师的教育，允许在使用为了避免此情况发生，一方面加强医师的教育，允许在使用路径时根据患者实际情况

55、偏离路径，作出自主决策。另外，路径时根据患者实际情况偏离路径，作出自主决策。另外，要保证路径的科学性和实用性，要保证多数病例能进入路径要保证路径的科学性和实用性，要保证多数病例能进入路径。 69 如如果果发发生生变变异异，可可能能会会增增加加患患者者疑疑虑虑，甚甚至至将将导导致致医疗纠纷的发生。医疗纠纷的发生。 告告诉诉患患者者，路路径径只只是是参参考考，病病人人情情况况差差别别大大，治治疗疗中不可预测的因素多，发生变异是正常的。中不可预测的因素多，发生变异是正常的。 可能限制病人的选择，引起患者的不满。可能限制病人的选择，引起患者的不满。 通过教育，使患者认识到临床路径在控制医疗费用通过教育

56、，使患者认识到临床路径在控制医疗费用和提高医疗质量方面的作用。和提高医疗质量方面的作用。70（四）临床路径的原则 以病人为中心原则 病病人人作作为为医医院院的的顾顾客客，是是医医院院生生存存的的根根本本，路路径径的的制制定定应应紧紧紧紧围围绕绕满满足足患患者者的的一一切切必必要要而而合合理理的的需需求求这这一一目目标标。衡衡量量路路径径是是否否成成功功的的标标准准也也应应以以病病人人是是否否满满意意作作为为最最终终标标准。准。 领导驱动原则 临床路径的开展应该由领导者驱动，采取自上而下的方临床路径的开展应该由领导者驱动，采取自上而下的方式。领导者应确保组织内所有成员统一认识，消除疑虑，式。领导

57、者应确保组织内所有成员统一认识，消除疑虑，认清临床路径的作用和优势，使所有人员积极参与，并协认清临床路径的作用和优势，使所有人员积极参与，并协调有关部门的关系，营造良好的环境调有关部门的关系，营造良好的环境。 71 多学科参与原则 由由于于临临床床过过程程是是一一个个复复杂杂的的、涉涉及及多多专专业业、多多学学科科的的过过程程，所所以以，临临床床路路径径的的开开发发应应包包括括多多学学科科的的参参与与，即即路路径径所所制制定定的的医医疗疗或或操操作作过过程程中中涉涉及及的的任任何何专专业业都都应应参参与与，以以确确保保路路径径的的全全面面性性、可可行行性性。医医疗疗队队伍伍中中所所有有的的交交

58、流流与与合合作作是是临临床床路路径径成成功功的的关关键。键。 确保医疗质量原则 路径的使用要确保质量，要根据合理的住院时路径的使用要确保质量，要根据合理的住院时间制定医疗流程，既可以控制医疗时间，减少偏差间制定医疗流程，既可以控制医疗时间，减少偏差的发生，又达到治疗效果，防止复发率升高。的发生，又达到治疗效果，防止复发率升高。 72 持续改进原则 要要定定期期根根据据当当前前的的技技术术发发展展情情况况，通通过过对对变变异异数数据据信信息息的的收收集集和和分分析析，对对已已有有路路径径进进行行改改进进，确确保路径的先进性，对于提高医疗质量尤为重要。保路径的先进性，对于提高医疗质量尤为重要。 基

59、于事实原则 路路径径的的使使用用要要根根据据本本医医疗疗机机构构的的实实际际，对对已已有有的的经经验验和和成成果果不不能能照照搬搬，只只能能借借鉴鉴。路路径径的的开开发发和和修建要建立在数据和信息的收集与分析的基础上。修建要建立在数据和信息的收集与分析的基础上。73成本效益原则 在确保医疗过程的安全有效的前提下，要注意在确保医疗过程的安全有效的前提下，要注意成本效益，成本效益，使病人花尽量少的钱，得到最佳的服使病人花尽量少的钱，得到最佳的服务，务，达到最好的治疗效果。使临床路径起到缩短达到最好的治疗效果。使临床路径起到缩短住院天数，降低医疗成本，提高医疗质量的作用。住院天数，降低医疗成本，提高

60、医疗质量的作用。 合作互利原则 临床路径的实施与推行，需要医患之间相互沟临床路径的实施与推行，需要医患之间相互沟通和合作，建立和谐的医患关系。通和合作，建立和谐的医患关系。74（五）临床路径的基本条件v医医院院应应有有较较完完善善的的医医疗疗质质量量管管理理体体系系，有有较较好好的的全全面面质质量量管理与综合目标管理的基础；管理与综合目标管理的基础；v 有病种质量管理的基础，如医院的疾病诊疗常规或各疾病有病种质量管理的基础，如医院的疾病诊疗常规或各疾病的诊疗指南等；的诊疗指南等；v 有缩短平均住院日的措施，如检查零预约、手术室与麻醉有缩短平均住院日的措施，如检查零预约、手术室与麻醉科室的全日开

61、放；科室的全日开放；v 开展整体护理、健康教育和心理咨询等工作；开展整体护理、健康教育和心理咨询等工作；v 有合理用药、药品不良反应监测等药事管理；有合理用药、药品不良反应监测等药事管理；v 医院信息系统的运行和统计技术的应用。医院信息系统的运行和统计技术的应用。 75（六）临床路径管理对象的选择 多发病、常见病；多发病、常见病；年度收治病人例数较多的病种；年度收治病人例数较多的病种；病死率较高的病种；病死率较高的病种；诊治中存在问题较多的病种；诊治中存在问题较多的病种；医疗费用较高的病种；医疗费用较高的病种；诊疗服务项目种类及数量变异小诊疗服务项目种类及数量变异小 ；平均住院日或平均医疗费用

62、差异小；平均住院日或平均医疗费用差异小；外科病种；外科病种；城镇医保或城镇医保或NCMSNCMS实行单病种付费的病种。实行单病种付费的病种。76（七）临床路径管理的基本步骤（七）临床路径管理的基本步骤 根据根据PDCAPDCA循环原理，开展临床路径大体上分为几个阶段：循环原理，开展临床路径大体上分为几个阶段：计划准备阶段，开发阶段、实施检查阶段，改进推广阶段。计划准备阶段，开发阶段、实施检查阶段，改进推广阶段。 1 1、计划准备阶段、计划准备阶段 第一步第一步 成立临床路径管理委员会成立临床路径管理委员会u制定临床路径实施种的有关制度与规定；制定临床路径实施种的有关制度与规定；u规定有关部门、

63、相关人员的职责分工；规定有关部门、相关人员的职责分工；u决定需要开发哪些临床路径；决定需要开发哪些临床路径；u设计临床路径应用的具体方式、方法及相关文件基本格设计临床路径应用的具体方式、方法及相关文件基本格式；式；u做好临床路径实施中的协调工作；做好临床路径实施中的协调工作；u定期召开讨论会，解决遇到的困难；定期召开讨论会，解决遇到的困难；u参与临床路径实施效果的评价；参与临床路径实施效果的评价；u组织全院科主任、护士长及相关管理人员的培训；组织全院科主任、护士长及相关管理人员的培训； 77第二步 开展全员教育第三步 设计开发、运行流程 医医院院根根据据本本院院实实际际，设设计计临临床床路路径

64、径的的开开发发和和运运行行流程。流程。第四步 基础信息收集 评价基础数据，评价的参数评价基础数据，评价的参数包括收容人数、住院包括收容人数、住院天数、平均医疗费用、各种检查及处置的类型以及天数、平均医疗费用、各种检查及处置的类型以及病人病人/ /家属或团体的满意度。家属或团体的满意度。这些基础信息将作为确这些基础信息将作为确定所要开发的临床路径的参考和依据，同时，作为定所要开发的临床路径的参考和依据，同时，作为将来临床路径实施效果对比的历史数据。将来临床路径实施效果对比的历史数据。 78第五步 分析数据 分析数据，评价质量改进的可能性。分析数据，评价质量改进的可能性。第六步 选择开发方向 临床

65、路径管理委员会依据分析的结果，选择确临床路径管理委员会依据分析的结果，选择确定开发方向（科室、病种等）。临床路径的主题可定开发方向（科室、病种等）。临床路径的主题可以是面向预防、诊断、治疗或康复各个方面。以是面向预防、诊断、治疗或康复各个方面。 792 2、开发阶段第一步 根据方向，成立临床路径开发小组 建立一支完整的多学科的队伍，对于开发临床路建立一支完整的多学科的队伍，对于开发临床路径来说至关重要。径来说至关重要。 科主任、科室有关专家、主治医师、护士长、主科主任、科室有关专家、主治医师、护士长、主管护师和护理责任组长、麻醉医师、营养医师、临管护师和护理责任组长、麻醉医师、营养医师、临床辅

66、助科室代表、药房代表、理疗康复医师代表，床辅助科室代表、药房代表、理疗康复医师代表，以及质量管理科、经济管理科、信息检索等人员代以及质量管理科、经济管理科、信息检索等人员代表。表。 80第二步 针对方向，收集信息信息来源主要包括四个方面：信息来源主要包括四个方面：v 现有病历回顾，利用流程图表达现有诊疗流程。现有病历回顾，利用流程图表达现有诊疗流程。v 国国家家或或本本专专业业有有关关的的疾疾病病诊诊断断治治愈愈标标准准（临临床床指南）。指南）。v 循证医学证据和国外经验。循证医学证据和国外经验。v 其他有参考价值的信息，如其他机构的有关信其他有参考价值的信息，如其他机构的有关信息。息。 81

67、第三步 专业讨论，统一观点临床路径必要的诊疗服务项目；临床路径必要的诊疗服务项目；诊疗服务的顺序和时机；诊疗服务的顺序和时机；提出任何可识别问题的解决办法；提出任何可识别问题的解决办法；界定临床路径变异；界定临床路径变异；制定临床路径的准入标准和排除标准，各环节适当时间限制定临床路径的准入标准和排除标准，各环节适当时间限制、住院日标准等。制、住院日标准等。第四步 表达不同版本的临床路径表表达达形形式式为为“任任务务时时间间”矩矩阵阵，分分为为医医生生和和病病人人两两个个版版本。本。82第五步 确定临床路径 将将初初步步制制定定的的临临床床路路径径分分发发给给每每一一位位小小组组成成员员，进进行

68、行讨讨论论，征征求求意意见见，不不断断修修改改路路径径直直到到小小组组中中每一位成员都达到满意为止。每一位成员都达到满意为止。第六步 制定实施方案 设计临床路径实施方案文件、记录系统和相应设计临床路径实施方案文件、记录系统和相应的工具。要详细规定路径的使用原则，变异的记的工具。要详细规定路径的使用原则，变异的记录方法，准入和准出标准等。如果条件允许，最录方法，准入和准出标准等。如果条件允许，最好开发电子版临床路径，有利于数据的收集整理，好开发电子版临床路径，有利于数据的收集整理，及时发现问题，纠正错误。及时发现问题，纠正错误。 833 3、实施检查阶段第一步 路径发布，使用前教育 对参与路径管

69、理的相关部门所有医疗人员进行教育，主对参与路径管理的相关部门所有医疗人员进行教育，主要是颁布有关制度、规定，介绍临床路径具体使用方法，变要是颁布有关制度、规定，介绍临床路径具体使用方法，变异的记录方法等，同时，使医疗人员明确自己在临床路径的异的记录方法等，同时，使医疗人员明确自己在临床路径的实施过程中的职责。实施过程中的职责。 第二步 实施与检查临床路径 在在临临床床使使用用临临床床路路径径，经经常常检检查查实实施施情情况况，尤尤其其注注意意对对变变异异的的收收集集，要要做做到到及及时时、准准确确。要要注注意意严严格格按按照照制制定定的的准准入入标标准准，选选择择合合适适的的病病例例。在在病病

70、例例发发生生变变异异时时，应应尽尽快快纠纠正正变变异异，使使其其尽尽早早回回到到路路径径中中来来。同同时时要要注注意意，应应向向住住院院时时间间比预期时间长的病人解释原因。比预期时间长的病人解释原因。第三步 分析变异 844 4、评价改进阶段第一步 评价实施效果 在在临临床床路路径径实实施施一一定定时时间间后后，将将路路径径实实施施后后的的结结果果与与实实施施前前的的数数据据进进行行对对照照并并加加以以分分析析。主主要要包包括括：工工作作效效率率评评价价、医医疗疗质质量量评评价价、经经济济指指标标评评价价、病病人人满满意意度度评评价价、再再住住院院率率等等。评价路径实施后的效果对于改进工作尤为

71、重要。评价路径实施后的效果对于改进工作尤为重要。第二步 改进原有路径 路路径径小小组组对对具具体体结结果果要要进进行行交交流流，收收集集多多方方面面建建议议，并并根根据据对对实实施施中中变变异异的的分分析析，结结合合医医学学与与社社会会的的发发展展，对对路路径径进进行行追追踪踪、评评价价和和改改进进。同同时时总总结结成成功功与与失失败败两两方方面面经经验验，为进一步开发其他路径作准备。为进一步开发其他路径作准备。第三步 使用新的路径 将改进后的路径应用于临床，依次不断循环，使路径不将改进后的路径应用于临床，依次不断循环，使路径不断完善。断完善。 85（八）临床路径文书的制定 1、医师版临床路径

72、表 一是准入标准，适用对象；一是准入标准，适用对象；二是一般目标，重要是住院日标准；二是一般目标，重要是住院日标准；三是病例一般情况，包括入院、出院时间，实际住院天数；三是病例一般情况，包括入院、出院时间，实际住院天数；四四是是标标准准化化诊诊疗疗计计划划项项目目。具具体体可可以以分分为为医医嘱嘱类类和和非非医医嘱嘱类类两两种种；纵纵标标目目是是住住院院时时间间顺顺序序，一一般般以以天天为为单单位位；横横标标目目是是诊诊疗疗项项目目，包包括括临临床床评评估估、检检验验、药药剂剂、处处置置与与手手术术、卫卫生材料、营养、活动、护理处置、教育、如出院准备等；生材料、营养、活动、护理处置、教育、如出

73、院准备等；五是变异记录；五是变异记录；六六是是其其他他内内容容，包包括括主主治治医医师师、住住院院医医师师、护护理理人人员员签签名名以及使用说明等。以及使用说明等。 86住院日数住院日数 住院日住院日( (第一天第一天)/)/病房病房住院日住院日( (第二天第二天)/)/病房病房 住院日住院日( (第三天第三天)/)/病房病房 临床临床评估评估主诉、查体全身重要脏器功能评分：正常主诉、查体全身重要脏器功能评分：正常护理级别护理级别: : 级级首程及入院记录首程及入院记录护理级别护理级别: :手术记录和术后小结手术记录和术后小结评估基本生命体征评估基本生命体征护理级别护理级别: : 级级切口观察

74、切口观察处置与手术处置与手术通知手术。通知手术。1 1、术者与病人及家属谈话；、术者与病人及家属谈话；2 2、填写、填写手术、麻醉知情同意书；手术、麻醉知情同意书；3 3、麻醉评估，、麻醉评估，4 4、定于定于20012001年年1 1月月3131日日2121时在硬膜外麻醉下行阑时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术；尾切除术；5 5、术区备皮。、术区备皮。测血压测血压换药，观察切口情况换药，观察切口情况 检查检查 1 1、血常规；、血常规；2 2、凝血三项；、凝血三项；3 3、尿常规；、尿常规；4 4、大便常规；、大便常规；5 5、胸部透视；、胸部透视；6 6肝功肝功乙肝表面抗原；乙肝表面抗原；7 7

75、、心电图。、心电图。药剂药剂术前用药。青霉素过敏试验术前用药。青霉素过敏试验: ( : ( ) )。甲硝唑甲硝唑0.40.4，3 3 次次/ /日；氟派日；氟派酸，酸，0.20.2，3 3 次次/ /日日甲硝唑甲硝唑0.40.4，3 3 次次/ /日；日；氟派酸，氟派酸，0.20.2，3 3 次次/ /日日卫生材料卫生材料手术材料及手术费手术材料及手术费13501350元元营养营养禁饮食禁饮食流质饮食流质饮食半流质半流质排泄排泄1 1顺畅顺畅 2 2未解未解 3 3腹泻腹泻1 1顺畅顺畅 2 2未解未解 3 3腹泻腹泻1 1顺畅顺畅 2 2未解未解 3 3腹泻腹泻活动活动卧床休息卧床休息限制活

76、动限制活动不受限制不受限制不受限制不受限制护理及卫教护理及卫教入院卫生教育入院卫生教育:1:1介绍医院、病房环境介绍医院、病房环境2 2护理评估护理评估3 3询问病史询问病史4 4住院治疗过程解说住院治疗过程解说5 5术前交代注意术前交代注意事项事项 6 6确认术前备皮、更衣、清理卫确认术前备皮、更衣、清理卫7 7给予临给予临床路径表并进行说明床路径表并进行说明住院基础护理住院基础护理患者术后活动及饮食指导患者术后活动及饮食指导住院基础护理住院基础护理患者术后活动及饮食患者术后活动及饮食指导指导变异变异有有 无无有有 无无有有 无无护理人员护理人员医生签名医生签名某医院单纯性尾炎手术治疗临床路

77、径表872、病人版临床路径表 可以帮助病人和其家属了解从入院到出院整个的诊疗过可以帮助病人和其家属了解从入院到出院整个的诊疗过程程, ,每天提供哪些服务、大致的住院时间以及预期的治疗效每天提供哪些服务、大致的住院时间以及预期的治疗效果和费用等。这种诊疗过程的果和费用等。这种诊疗过程的“透明化透明化”处理处理, ,不仅维护了不仅维护了患者的知情权患者的知情权, ,促进患方积极配合医院的工作促进患方积极配合医院的工作; ; 医务人员的诊疗行为也得到了病人及其家属的有效监督医务人员的诊疗行为也得到了病人及其家属的有效监督, ,从而促进医疗服务质量的不断提高。从而促进医疗服务质量的不断提高。3 3、标

78、准化医嘱 在制定了临床路径表单的基本内容后，要依据现有的医在制定了临床路径表单的基本内容后，要依据现有的医疗习惯，制定相应的标准化医嘱，主要是列出常规情况下疗习惯，制定相应的标准化医嘱，主要是列出常规情况下的主要医嘱项目，作为医师开医嘱的参考。的主要医嘱项目，作为医师开医嘱的参考。88（九）临床路径变异的管理 变变异异是是指指指指病病人人的的结结果果或或医医务务人人员员的的医医疗疗护护理理行行为为不不符符合合路路径径预预期期要要求求的的情情况况。由由于于病病人人的的个个体体差差异异和和治治疗疗结结果果的的不可预测性，发生变异是正常的，是允许的。不可预测性，发生变异是正常的，是允许的。1 1、变

79、异的类型、变异的类型正性和负性变异；正性和负性变异；疾病变异、医护人员变异、医院系统变异、病人需求变异；疾病变异、医护人员变异、医院系统变异、病人需求变异；可控和不可控变异。可控和不可控变异。2 2、变异记录的内容、变异记录的内容 变异的时间、原因、变异对住院天数的影响等。变异的时间、原因、变异对住院天数的影响等。3 3、变异的分析、变异的分析4 4、变异的处理、变异的处理89第三节第三节 医疗服务质量管理医疗服务质量管理( (略略) )90第四节第四节 医疗质量评价医疗质量评价91一、医院内部评价（略）一、医院内部评价（略）二、医院外部评价二、医院外部评价（一）医院等级评审工作（一）医院等级

80、评审工作 19891989年，卫生部制定了年，卫生部制定了综合医院分级管理办法综合医院分级管理办法；每；每3 3年年1 1次评审；次评审；19981998年暂停第一周期的评审工作；年暂停第一周期的评审工作；20032003年底，年底，北京重新启动医院评审工作。北京重新启动医院评审工作。20042004年以后，山西等其他省市年以后，山西等其他省市开始重新启动评审（开始重新启动评审（20092009年，河北省启动医院等级评审，分年，河北省启动医院等级评审，分为为3 3级级6 6等）。卫生部医管司于等）。卫生部医管司于20092009年年1111月月9 9日下发了日下发了综合综合医院评价标准（修订稿

81、）医院评价标准（修订稿）。（二）医院管理评价指南（二）医院管理评价指南 20052005年年3 3月，卫生部开展了医院管理年活动，并公布了月，卫生部开展了医院管理年活动，并公布了医院管理评价指南（试行）医院管理评价指南（试行），其核心为，其核心为“持续医疗质量持续医疗质量改进，保证医疗安全改进，保证医疗安全”。92（三）医疗机构认证审核（三）医疗机构认证审核1 1、 JCIJCI的认证审核的认证审核美国医疗机构评审工作做的最早和最好。美国医疗机构评审工作做的最早和最好。19511951年，美国医院评审联合会（年，美国医院评审联合会（JCAHJCAH）成立；）成立；19881988年，更名为美国

82、医疗机构评审联合会（年，更名为美国医疗机构评审联合会（JCAHOJCAHO）；）；19981998年，美国医疗机构评审联合会建立了国际部（年，美国医疗机构评审联合会建立了国际部（JCIJCI），），并制定了并制定了国际医院评审标准国际医院评审标准，20072007年已出版第三版。年已出版第三版。评审标准分为评审标准分为“以患者为中心以患者为中心”和和“医疗机构管理标准医疗机构管理标准”两大部分，涵盖近两大部分，涵盖近368368个标准，共有个标准，共有10351035个衡量要素。个衡量要素。欧美大部分国家以及新加坡、台湾等发达国家和地区的医欧美大部分国家以及新加坡、台湾等发达国家和地区的医疗机

83、构均采用国际疗机构均采用国际JCIJCI标准。标准。目前，大陆有目前，大陆有4 4家通过认证。家通过认证。932 2、ISO9000ISO9000认证认证国际标准化组织（国际标准化组织（ISOISO）制定的质量管理标准，早）制定的质量管理标准，早期用于产品制造业；期用于产品制造业；我国医疗行业我国医疗行业2020世纪世纪9090年代末开始引入了年代末开始引入了ISO9000ISO9000认证服务；认证服务；20002000版的版的ISO9000ISO9000族标准出台后，我国通过认证的族标准出台后，我国通过认证的医疗机构数量明显增多（医疗机构数量明显增多（20082008年年8 8月月2020

84、日出台日出台20082008版）版）；ISO9000ISO9000主要是针对质量管理体系的认证，其中并主要是针对质量管理体系的认证，其中并无专门针对医疗服务的标准。无专门针对医疗服务的标准。94三、医疗质量评价方法三、医疗质量评价方法（一）三级结构质量评价法（一）三级结构质量评价法 1 1、基础质量评价、基础质量评价（1 1）评价内容）评价内容人力资源人力资源医疗技术医疗技术医用设备和物资医用设备和物资规章制度规章制度时间时间（2 2）评价特点）评价特点 属于医疗服务潜在质量的静态评价方法。方法比较简单，属于医疗服务潜在质量的静态评价方法。方法比较简单，但是评价的效度和灵敏度比较低（高投入不一

85、定有高产出）。但是评价的效度和灵敏度比较低（高投入不一定有高产出）。95 2 2、环节质量评价、环节质量评价 （1 1）评价内容）评价内容 反映组织的全部医疗活动和辅助医疗活动，医务人员做反映组织的全部医疗活动和辅助医疗活动，医务人员做了些什么，怎样去做的，操作过程是否和专业标准相符，即了些什么，怎样去做的，操作过程是否和专业标准相符，即是否符合四类规章制度。是否符合四类规章制度。 （ 2 2）评价特点）评价特点 评价涉及组织系统的全部门、全员和全过程，所需要的评价涉及组织系统的全部门、全员和全过程，所需要的数据量大，数据要求准确可靠，费时费力。需要持续进行。数据量大，数据要求准确可靠，费时费

86、力。需要持续进行。评价的效度和灵敏度也不是特别高（相同的过程不一定有相评价的效度和灵敏度也不是特别高（相同的过程不一定有相同的结果）。同的结果）。96 3 3、终末质量评价、终末质量评价 （1 1）内容）内容 反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化。反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化。 （2 2）评价特点）评价特点 间隔进行。终末质量分为临床结果和最终结果，朝着最间隔进行。终末质量分为临床结果和最终结果，朝着最终结果方向发展。终结果方向发展。 临床结果属于中间指标，敏感性强，容易采集。但是，临床结果属于中间指标，敏感性强，容易采集。但是，不能评价病人的生命质量，也不能评价过程质量。同时，在

87、不能评价病人的生命质量，也不能评价过程质量。同时，在评价中受多种因素的影响而具有局限性。比如，医院级别越评价中受多种因素的影响而具有局限性。比如，医院级别越高、危重病人和疑难病人越多，死亡率越低，转归越差。高、危重病人和疑难病人越多，死亡率越低，转归越差。 最终结果着眼于病人接受医疗过程后的全程生命质量，最终结果着眼于病人接受医疗过程后的全程生命质量，通常用健康状况的效用等指标。包括身体、心理、社会、自通常用健康状况的效用等指标。包括身体、心理、社会、自身感受和疾病特征等因素，通过量表的方式获得结果，缺点身感受和疾病特征等因素，通过量表的方式获得结果，缺点是对非医疗因素敏感。是对非医疗因素敏感

88、。97（二）病例质量评价法（二）病例质量评价法 就是对每一个具体的病例进行的评价。这种方法是以病历就是对每一个具体的病例进行的评价。这种方法是以病历和其他医疗记录作为资料，按照诊疗过程和结果进行判断，将和其他医疗记录作为资料，按照诊疗过程和结果进行判断，将实际的结果与预计的合理的结果进行比较，从而判断医疗质量实际的结果与预计的合理的结果进行比较，从而判断医疗质量的优劣。的优劣。 病例评价的项目，主要有：（病例评价的项目，主要有：（1 1）诊断是否正确；（）诊断是否正确；（2 2）对）对患者的病情是否进行过讨论和会诊；（患者的病情是否进行过讨论和会诊；（3 3）有无医院感染；）有无医院感染；（4

89、 4）有无并发症，对这种并发症有无采取过预防措施；（）有无并发症，对这种并发症有无采取过预防措施；（5 5）临床诊断与病理诊断是否一致；（临床诊断与病理诊断是否一致；（6 6）治疗结果是否与预想的一）治疗结果是否与预想的一致；（致；（7 7）其他医师和上级医师的意见如何；（）其他医师和上级医师的意见如何；（8 8）是否存在医）是否存在医疗缺陷；（疗缺陷；（9 9）有无尸检等。）有无尸检等。 98（三）统计指标评价方法（三）统计指标评价方法 它是病例质量评价和统计分析相结合的一种它是病例质量评价和统计分析相结合的一种评价方式。它基于一定时间和一定数量的病例资评价方式。它基于一定时间和一定数量的病

90、例资料，运用一些特定的指标来反映质量优劣。它是料，运用一些特定的指标来反映质量优劣。它是一种传统的广泛应用于医院质量评价的方法。统一种传统的广泛应用于医院质量评价的方法。统计指标分析方法是目前我国医院医疗质量评价的计指标分析方法是目前我国医院医疗质量评价的主要方法。但是目前尚无统一的、比较科学的卫主要方法。但是目前尚无统一的、比较科学的卫生院医疗质量统计指标体系和标准。（河北省医生院医疗质量统计指标体系和标准。（河北省医院管理评价指南院管理评价指南4343种指标）种指标） 缺点：由于各项统计指标只是反映了医疗质缺点：由于各项统计指标只是反映了医疗质量的某个方面，无法提供质量的总体评分；资料量的

91、某个方面，无法提供质量的总体评分；资料缺乏可比性。缺乏可比性。99（四）病种质量目标管理法（四）病种质量目标管理法1 1、选择病种、选择病种2 2、制定评价指标和评价标准、制定评价指标和评价标准 评评价价指指标标：一一般般常常用用的的为为指指标标有有效效率率、平平均均住住院院日日和和平平均医疗费用等。均医疗费用等。 评价标准：制定控制界限。评价标准：制定控制界限。3 3、评价实施、评价实施 抽取一定数量的样本，计算达标率。抽取一定数量的样本，计算达标率。100（五）病种病例分型管理评价方法（五）病种病例分型管理评价方法 1 1、模型所需的指标体系和标准体系、模型所需的指标体系和标准体系 （1

92、1）指标体系）指标体系 病种：以病案首页第一诊断的病种：以病案首页第一诊断的ICD-10ICD-10进行病种分类。进行病种分类。 病病例例分分型型：每每个个病病例例分分成成四四型型：A A型型：一一般般病病例例；B B型型为为一般急诊病例；一般急诊病例；C C型为疑难重症病例；型为疑难重症病例；D D型为危重病例。型为危重病例。 医疗转归：治愈、好转、无效、未治、死亡和其他医疗转归：治愈、好转、无效、未治、死亡和其他6 6类。类。 医医疗疗质质量量评评价价指指标标：入入院院、出出院院诊诊断断符符合合情情况况和和三三日日确确诊情况、平均住院日完成情况、医疗费用和药品费用情况。诊情况、平均住院日完

93、成情况、医疗费用和药品费用情况。 （2 2）医疗质量评价指标的标准体系）医疗质量评价指标的标准体系 诊断符合情况和三日确诊标准诊断符合情况和三日确诊标准 平均住院日指标及医药费用指标标准平均住院日指标及医药费用指标标准101 2 2、评价方法、评价方法 （1 1）病例分型分级质量包罗模型）病例分型分级质量包罗模型 P=P=（1-M*D*T/2501-M*D*T/250）* *100%100% P P代代表表病病例例医医疗疗质质量量代代用用值值（质质量量满满足足百百分分率率）；病病例例分分型型M M（内内生生变变量量）；医医疗疗缺缺陷陷分分级级D D（外外生生变量）；医疗转归变量）；医疗转归T

94、T（效应变量）。（效应变量）。102 （2 2）变量赋值医疗质量指标代用值病例分型（M M） 病例转归（T T） 医疗缺陷（D D）A A型=5 =5 治愈=3 1=3 1级=1=1B B型=4 =4 好转=5 2=5 2级=2=2C C型=3 =3 未治=7 3=7 3级=3=3D D型=2 =2 无效=8 4=8 4级=4=4 死亡=10 5=10 5级=5=5 其他=4 =4 103（3 3）医疗缺陷分级）医疗缺陷分级医医疗疗缺缺陷陷值值：初初诊诊与与最最后后诊诊断断符符合合赋赋值值0 0，不不符符合合赋赋值值1 1；三三日日确确诊诊赋赋值值为为0 0，未未确确诊诊赋赋值值1 1；住住院

95、院日日小小于于等等于于上上限限值值，赋赋值值0 0，住住院院日日大大于于控控制制上上限限，赋赋值值1 1；医医疗疗费费用用小小于于等等于于上上限限，赋赋值值0 0，大大于于上上限限，赋赋值值1 1；药药品品费费用用小小于于等等于于上上限限，赋赋值值0 0，大于上限，赋值，大于上限，赋值1 1。缺陷分级：缺陷合计值缺陷分级：缺陷合计值=0=0，按赋值，按赋值1 1测算；合计值测算；合计值=1=1，为，为1 1级缺陷；合计值级缺陷；合计值=2=2，为，为2 2级缺陷；合计值级缺陷；合计值=3=3，为，为3 3级缺陷；合级缺陷；合计值计值=4=4，为，为4 4级缺陷；合计值级缺陷；合计值=5=5，为

96、，为5 5级缺陷；级缺陷； 104（4 4）病例分型质量判定）病例分型质量判定 按按照照上上公公式式计计算算P P值值，将将病病例例医医疗疗质质量量分分成成5 5个个等等级级：优优级级为为P P大大于于等等于于9696；良良级级为为90-95.990-95.9；中中级级（达达标标）为为77-89.977-89.9；低低级级为为60-76.960-76.9；劣劣级级为为小小于于等等于于6060。（注注：低级低级+ +劣级劣级= =超标）超标）（5 5）病例优良率）病例优良率 病例优良率病例优良率= =（优级（优级+ +良级）病例数良级）病例数/ /总病例数总病例数* *100%100%。105（

97、六）顾客满意度评价（六）顾客满意度评价 1 1、顾客满意度的概念、顾客满意度的概念 顾客满意度是指顾客的实际的感受程度与他的期望值比顾客满意度是指顾客的实际的感受程度与他的期望值比较后，所形成的愉悦或失望的感觉状态。公式如下：顾客满较后，所形成的愉悦或失望的感觉状态。公式如下：顾客满意度意度= =实际感受程度（实际感受程度（q q1 1）/ /期望值期望值(q(q0 0) )。 当当q q1 1 q q0 0时，表示顾客非常不满意；当时，表示顾客非常不满意；当q q1 1 q q0 0时，表时，表示顾客不满意；当示顾客不满意；当q q1 1=q=q0 0时，表示顾客感觉一般；当时，表示顾客感觉

98、一般；当q q1 1 q q0 0时，时，表示顾客满意；当表示顾客满意；当q q1 1q q0 0时，表示顾客非常满意。时，表示顾客非常满意。1062 2、顾客满意度评价的作用、顾客满意度评价的作用3 3、顾客满意度评价的方法、顾客满意度评价的方法 问卷调查是最主要和常见的方式。问卷调查是最主要和常见的方式。 问卷一般有三种方式：问卷一般有三种方式： （1 1）现场调查。）现场调查。 （2 2）电话调查。）电话调查。 （3 3）邮寄调查。）邮寄调查。1074 4、顾客满意度评价的步骤、顾客满意度评价的步骤（1 1）顾客满意度评价的设计和组织）顾客满意度评价的设计和组织 1 1）明确调查的主要目

99、的、意图和要解决的问题。）明确调查的主要目的、意图和要解决的问题。 2 2）调查的对象：）调查的对象： 3 3）组织者：）组织者： 4 4）调查员的选择：）调查员的选择：（2 2）设计数据收集的工具）设计数据收集的工具（3 3）数据收集）数据收集（4 4）数据整理、分析和报告）数据整理、分析和报告 1 1）描述现状：不满意统计分析（排列图）描述现状：不满意统计分析（排列图） 2 2）深入分析、提出对应整改措施）深入分析、提出对应整改措施108（七）医院反应性评价（七）医院反应性评价 1 1、概念、概念 它是指医院在多大程度上满足了人们对卫生系统它是指医院在多大程度上满足了人们对卫生系统非医非医

100、疗服务改善疗服务改善的普遍合理期望。的普遍合理期望。1092 2、构成要素（1 1）尊严 接受服务时应受到尊敬。在卫生服务过程中应接受服务时应受到尊敬。在卫生服务过程中应该体现该体现“以人为本以人为本”的思想，在医疗服务过程中体的思想，在医疗服务过程中体现尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人的人现尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人的人文精神，向患者提供个性化服务。文精神，向患者提供个性化服务。 （2 2）交流 医务人员要用良好的沟通技巧（提供适当的健医务人员要用良好的沟通技巧（提供适当的健康教育信息等）康教育信息等） 110（3）自主性 1 1）基本内涵）基本内涵 主要指病人的知情同意权

101、。病人对自己的病情、医生作出主要指病人的知情同意权。病人对自己的病情、医生作出的诊断、将要接受的治疗方法及其效果、需要支付的医疗费用的诊断、将要接受的治疗方法及其效果、需要支付的医疗费用等情况有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出等情况有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案和其他特殊检查的建议。的治疗方案和其他特殊检查的建议。 2 2）法律依据）法律依据 执业医师法执业医师法第第2626条规定：医师应当如实向病人或家属条规定：医师应当如实向病人或家属介绍病情。介绍病情。20022002年开始实施的年开始实施的医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第1111条规条规定：

102、在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险如实告知病人。医疗措施、医疗风险如实告知病人。111（4 4）保密性 为了保护病人的隐私权，一方面，要注意在病人与医务为了保护病人的隐私权，一方面，要注意在病人与医务人员交流的时候，保持一个有助于保护隐私的环境。另一人员交流的时候，保持一个有助于保护隐私的环境。另一方面，要教育和规范医务人员的行为，不能将病人的情况方面，要教育和规范医务人员的行为，不能将病人的情况无意告诉别人。无意告诉别人。（5） 及时关注 顾客比较看重等待时间和服务过程耗费的时间。医院应顾客比较看重等

103、待时间和服务过程耗费的时间。医院应推行标准化流程，减少不必要的中间环节。强化医务人员推行标准化流程，减少不必要的中间环节。强化医务人员的服务效率意识，为顾客提供快捷、高效的服务。的服务效率意识，为顾客提供快捷、高效的服务。112（6）社会支持 病人是否能经常得到探视，病人是否能经常得到家人和病人是否能经常得到探视，病人是否能经常得到家人和朋友的照顾等。朋友的照顾等。（7）基本服务设施 包括医疗机构的环境、设备、卫生状况、能否获得清洁包括医疗机构的环境、设备、卫生状况、能否获得清洁水、是否有足够的家具、可口卫生的食品。水、是否有足够的家具、可口卫生的食品。（8）选择性 病人是否可以自由选择医务人员；是否有权选择医疗机病人是否可以自由选择医务人员；是否有权选择医疗机构。构。