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1、咽咽 科科 学学耳鼻咽喉教研室耳鼻咽喉教研室 1主导航主导航前页前页后页后页第二章第二章 咽的生理学咽的生理学第一章第一章 应用解剖学应用解剖学第三章第三章 咽的疾病咽的疾病第一节第一节 先天性疾病先天性疾病第二节第二节 急性咽炎急性咽炎第三节第三节 慢性咽炎慢性咽炎第四节第四节 急性扁桃体炎急性扁桃体炎第五节第五节 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎第六节第六节 腺样体肥大腺样体肥大第七节第七节 咽部脓肿咽部脓肿第八节第八节 咽感觉异常咽感觉异常第十节第十节 鼻咽癌鼻咽癌第十一节第十一节 口咽肿瘤及下咽癌口咽肿瘤及下咽癌第十二节第十二节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征第四章第四章 小
2、小 结结第九节第九节 鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤 课程导航课程导航2主导航主导航前页前页后页后页第一章第一章 应用解剖学应用解剖学 咽的分部 共分三部分：鼻咽、口咽、喉咽（颅底、硬腭、舌骨、环状软骨下缘） 咽咽的的分分部部4主导航主导航前页前页后页后页（一）鼻咽部（nasopharynx） 顶壁：为蝶骨体及枕骨底部，呈穹窿状。 后壁：C1-2 顶、后壁交界处，淋巴组织团块腺样体，似半个剥了皮的桔子 前方：借后鼻孔与鼻腔相通。 下方：与口咽相延续。 侧壁：咽鼓管咽口、咽隐窝。5鼻鼻咽咽部部6鼻鼻咽咽部部矢矢状状位位78咽咽鼓鼓管管9主导航主导航前页前页后页后页（二）口咽部（oropharynx
3、)口口咽咽部部10（三）喉咽部（三）喉咽部（laryngopharynx）11梨状窝梨状窝12环后区环后区13主导航主导航前页前页后页后页（四）咽壁的结构符合消化道壁组织学，即四层结构：粘膜层、纤维层、肌层、外膜层。14主导航主导航前页前页后页后页（五）筋膜间隙： 1咽后隙（retropharyngeal space）内含咽后淋巴结 2咽旁隙（parapharyngeal space）咽旁隙后隙走行有众多大的血管及神经。内侧借颊咽筋膜及咽缩肌与同侧扁桃体相邻。15咽咽筋筋膜膜间间隙隙16咽咽筋筋膜膜间间隙隙17主导航主导航前页前页后页后页（六）咽的淋巴组织（六）咽的淋巴组织 咽咽淋淋巴巴环环（
4、Waldeyer)：咽咽粘粘膜膜下下淋淋巴巴组组织织丰丰富富，较较大大淋淋巴巴组组织织呈呈环环状状排排列列，称称为为咽咽淋淋巴巴环环。分为内环与外环。分为内环与外环。 18主导航主导航前页前页后页后页 内环：主要由咽扁桃体（腺样体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体)构成内环。外环：主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。19主导航主导航前页前页后页后页咽咽淋淋巴巴环环20腭腭扁扁桃桃体体21正正常常扁扁桃桃体体22扁扁桃桃体体血血供供23腺腺样样体体24高雄夜景高雄夜景25主导航主导航前页前页后页后页（七）咽的血管、神经和淋巴动脉：咽升动脉的咽支、面动脉的腭升动
5、脉及扁桃体动脉、舌动脉的舌背支及腭降动脉。静脉：咽静脉丛翼丛面静脉及颈内静脉。神经：咽丛由舌咽神经、迷走神经及交感神经构成。鼻咽上部由三叉神经所司。淋巴：颈深淋巴结。26咽咽的的血血供供27台北台北101大楼金顶大楼金顶28主导航主导航前页前页后页后页第二章第二章 咽的生理学咽的生理学 1.免疫功能：咽粘膜下淋巴组织丰富，对从血液，淋巴或其它组织侵入机体的有害物质具有积极的防御作用。 2.消化及呼吸的共同通道。29主导航主导航前页前页后页后页第三章第三章 咽的疾病咽的疾病第一节第一节 咽的先天性疾病咽的先天性疾病30主导航主导航前页前页后页后页甲状舌管囊肿及瘘管甲状舌管囊肿及瘘管 一、概念：胚
6、胎期，颈中线甲状舌管穿越下行，下端形成甲状腺，正常甲状舌管逐渐闭合。若甲状舌管退化不全，则形成囊肿或瘘管。31主导航主导航前页前页后页后页二、病因和发病机制：胚胎第8周时甲状舌管退化不全，残留导管的内口在舌盲孔，外口在颈部皮肤，此管于出生后因感染向皮肤溃破而成瘘，但绝大多数先发生膨胀形成囊肿。32主导航主导航前页前页后页后页三、临床表现 1、患者偶有咽或颈部不适感，一般多无特殊症状。 2、查体：于颏下至胸骨上切迹之间的颈中线或是稍偏斜一点，可扪及圆形肿块，大小不一，若为囊肿则有实质感，光滑，边界清楚，随吞咽或伸舌可上下移动，但推移时肿块不移动。发生感染破溃后形成瘘管，压迫出口可见分泌物溢出。3
7、3主导航主导航前页前页后页后页四、诊断 据病史、局部检查即可诊断。必要时可行X线造影摄片，CT，MRI。 注意与颈中线其他肿块和瘘管疾病鉴别。五、治疗 主要为手术切除。 一岁以内或未发生过感染的囊肿宜暂不手术。34主导航主导航前页前页后页后页第二节第二节 急性咽炎急性咽炎（acute pharyngitis） 一、概念咽粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的急性炎症，常为上呼吸道感染的一部分，常见于秋冬及冬春之交。35主导航主导航前页前页后页后页二、病因 1病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见。 2细菌感染：以链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌多见，以A组乙型链球菌感染最为严重。 3物理化学因素： 如高
8、温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。 36主导航主导航前页前页后页后页三、临床表现 起病急 （1）咽干、咽痛、灼热。 （2）吞咽时加重。 （3）全身症状：发热、头痛、食欲不振、四肢酸痛等。 （4）炎症波及喉部声嘶、咳嗽等。 （5）查体：粘膜充血、水肿等。 37急性咽炎及扁桃体炎急性咽炎及扁桃体炎38主导航主导航前页前页后页后页四、诊断： 根据病史、症状、体征即可诊断。 应注意是否为急性传染病的前趋症状或伴发症状。若发生假膜性坏死，应首先排除血液病。39主导航主导航前页前页后页后页五、治疗 1抗感染； 2全身对症； 3中医中药； 4局部含化片等。40主导航主导航前页前页后页后页第三节第三节 慢性咽炎慢
9、性咽炎（chronic pharyngitis） 一、概念：是指咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。发病率高、病程长、顽固，不易治愈。41主导航主导航前页前页后页后页二、病因： 1急慢：急性咽炎反复发作转为慢性； 2鼻部疾病及呼吸道慢性炎症：如慢性鼻窦炎、扁桃体炎等； 3烟酒，有害空气等； 4全身各种慢性疾病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病等。 42主导航主导航前页前页后页后页三、病理 1慢性单纯性：咽粘膜层慢性充血，粘膜下结缔组织及淋巴组织增生，粘液腺肥大，分泌亢进； 2慢性肥厚性：粘膜充血肥厚，广泛结缔组织增生及淋巴组织增生，形成咽后壁颗粒状隆起。常见咽侧索淋巴组织增生肥厚
10、，呈索条状。 43主导航主导航前页前页后页后页 四、临床表现 多种多样，因人而异，轻重不一。如咽部不适感，晨起刺激性咳嗽等 五、诊断 需首先排除肿瘤性疾病。44主导航主导航前页前页后页后页六、治疗 1病因治疗。 2对症治疗。 3中医中药。 4咽部注射。 5肥厚性烧灼等。用10%硝酸银溶液烧灼肥大的淋巴滤泡或用冷冻或激光治疗。 45高雄街景高雄街景46主导航主导航前页前页后页后页第四节第四节 急性扁桃体炎急性扁桃体炎（acute tonsillitis） 一、概念为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不等的咽粘膜和其他淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。在季节更替，气温变化时易发病。47主
11、导航主导航前页前页后页后页二、病因 乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒引起。 隐窝病毒（机体抵抗力下降）外界大量繁殖发病。 受凉、劳累、烟酒过度均为诱因。 具有传染性24天。 48主导航主导航前页前页后页后页三、病理： 1急性卡他性扁桃体炎：轻，病变局限于表面粘膜。 2急性化脓性扁桃体炎：重，炎症始于隐窝，继而侵入实质。49急性单纯性扁桃体炎急性单纯性扁桃体炎50急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎51主导航主导航前页前页后页后页 四、临床表现 1、全身症状：起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、周身不适、便秘等。 2、局部症状：咽痛为主，疼痛剧烈，常放射至耳部，吞咽困难，
12、下颌角淋巴结肿大。52主导航主导航前页前页后页后页 五、诊断：病史+体征，容易诊断。 六、并发症 1局部并发症：扁桃体周围炎、扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性淋巴结炎等。 2全身并发症：链球菌侵入门户风湿、心、肾、关节炎等。七、治疗：青霉素首选。 53主导航主导航前页前页后页后页第五节第五节 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎（chronic tonsillitis) 一、概念： 多由急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病之一。54主导航主导航前页前页后页后页 二、病因： 1急慢：急性扁桃体炎反复发作转为慢性。 2隐窝的引流不畅，窝内细菌、病毒感
13、染滋生所致。 3某些急性传染病后可引起慢性病变，如猩红热、麻疹、白喉等。链球菌和葡萄球菌为主要的致病菌。 55主导航主导航前页前页后页后页三、病理： 分为增生型、纤维型、隐窝型。主要病变在隐窝，隐窝粘膜受损，上皮增厚或形成小溃疡，坏死物呈干酪样物，向隐窝口排出，溃疡愈合可形成瘢痕。若开口受阻，则隐窝扩张成小囊肿或小脓肿。56主导航主导航前页前页后页后页 四、临床表现 本病特点是常有反复急性发作病史，而平时多无自觉症状。57主导航主导航前页前页后页后页 五、治疗 1保守治疗：应用抗菌药物，抗变应性药物和增强免疫力的药物，局部涂药，隐窝灌洗，加强体育锻炼。 2手术治疗：扁桃体切除术。 六、扁桃体切
14、除术58主导航主导航前页前页后页后页适应证： 1慢性扁桃体炎反复急性发作或多次合并有扁周脓肿者。 2扁桃体大影响正常功能、呼吸、吞咽等。 3引起体内其它脏器病变的病灶；上呼吸道急性炎症或急性中耳炎与扁桃体有明显关联者。 4白喉带菌者，经保守治疗无效者。 5各种扁桃体良性肿瘤，恶性肿瘤慎重选择。59主导航主导航前页前页后页后页禁忌症： 1急性期。但现合并扁周炎者、扁周脓肿形成者可急性期进行手术。 2造血系统疾病及有凝血机制障碍者。如再障、紫癜病等。 3全身性疾病，如TB、风湿等活动期，高血压未控者。 60主导航主导航前页前页后页后页 4脊髓灰、白质炎（少见）或流感等呼吸道传染病的流行期。 5妇女
15、月经期间和月经前期，妊娠期。 6家族中有免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者。61主导航主导航前页前页后页后页手术方法：扁桃体剥离术、扁桃体挤切术。术后护理：卧床休息，即时排唾液，饮食控制，镇痛止咳。手术的并发症：出血，伤口感染，肺部并发症。 62台台北北士士坻坻公公园园63主导航主导航前页前页后页后页第六节第六节 腺样体肥大腺样体肥大（adenoidal hypertrophy） 一、概念： 腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，称为腺样体肥大，常与慢性扁桃体炎合并存在，因此手术常将扁桃体和腺样体一并切除。以儿童多见，但现在发病年龄有所增加。64主导航主导航前页前页后页
16、后页二、临床表现 1耳部症状：卡他性中耳炎。 2鼻部症状：鼻炎、鼻窦炎、鼻塞。 3咽喉及下呼吸道症状：分泌物刺激。65主导航主导航前页前页后页后页 4腺样体面容：由于长期鼻塞和张口呼吸，引起面骨发育障碍，加上精神萎靡，面部缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。 5全身病症：主要为慢性中毒及反射性神经症状。 6查体：窥镜下，鼻咽部腺样体增生。 7X线：鼻咽侧位片66鼻咽侧位片提示：腺样体肥大鼻咽侧位片提示：腺样体肥大67主导航主导航前页前页后页后页五、治疗 手术：腺样体或腺样体+扁桃体切除术。 手术禁忌证：急性炎症期；出血倾向者；腭裂畸形者；肺TB活动期。 68主导航主导航前页前页后页后页第七节第七
17、节 咽部脓肿咽部脓肿 咽后脓肿咽后脓肿分为分为扁桃体周围脓肿扁桃体周围脓肿69主导航主导航前页前页后页后页扁桃体周围脓肿扁桃体周围脓肿（peritonsillar abscess)一、概念 扁桃体周围隙内的化脓性炎症。早期形成蜂窝织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。70主导航主导航前页前页后页后页二、临床表现： 急性扁桃体炎34天后，发热仍持续或加重，一侧咽痛加重，可向同侧耳部放射，进而出现吞咽困难、张口受限等症状。需考虑扁桃体周围炎及扁桃体周围脓肿形成。 71主导航主导航前页前页后页后页三、治疗： 1、脓肿形成前的处理：按急性扁桃体炎处理。抗生素，对症处理。 2、脓肿形成后的处理：穿刺抽脓
18、，切开排脓，扁桃体切除术。 72主导航主导航前页前页后页后页 咽后脓肿咽后脓肿 （retropharyngeal abscess） 一、分类：一、分类： 急性脓肿急性脓肿 慢性脓肿。慢性脓肿。73主导航主导航前页前页后页后页 二、病因：病因： 急性型多见于急性型多见于3岁以下婴幼儿，口、岁以下婴幼儿，口、咽、鼻腔及鼻窦的感染，可引起咽后咽、鼻腔及鼻窦的感染，可引起咽后隙中淋巴结发炎，进而化脓。隙中淋巴结发炎，进而化脓。 慢性型多由咽后淋巴结核或颈椎慢性型多由咽后淋巴结核或颈椎结核的寒性脓肿形成。结核的寒性脓肿形成。74主导航主导航前页前页后页后页三、临床表现：三、临床表现： 急性型起病较急，畏
19、寒、高热、咳嗽、急性型起病较急，畏寒、高热、咳嗽、吞咽困难、烦燥不安，说话时含糊不清等。吞咽困难、烦燥不安，说话时含糊不清等。肿瘤压迫喉入口处，可引起吸气性呼吸困肿瘤压迫喉入口处，可引起吸气性呼吸困难。难。 慢性型多伴有结核病的全身表现，起慢性型多伴有结核病的全身表现，起病缓慢，病程较长，无咽痛，随脓肿增大病缓慢，病程较长，无咽痛，随脓肿增大逐渐出现咽部阻塞感。逐渐出现咽部阻塞感。75主导航主导航前页前页后页后页 四、治疗：急性型咽后脓肿，一经确诊，应及早施行切开排脓。术后需使用足量抗生素控制感染。结核性咽后脓肿，应结合抗结核治疗，可经口腔达咽后脓肿处穿刺抽液，不可切开。并发颈椎结核者，应颈后
20、进路外切口排脓。76主导航主导航前页前页后页后页第八节第八节 咽感觉异常咽感觉异常 分类 由非器质性病变引起：多见由非器质性病变引起：多见真性真性梅核气：中医学上将除疼痛以外的各种梅核气：中医学上将除疼痛以外的各种咽部异常感觉称之为咽部异常感觉称之为 梅梅 核气核气 由器质性病变引起：少见由器质性病变引起：少见假性梅假性梅核气核气77高雄佛寺高雄佛寺78主导航主导航前页前页后页后页第九节第九节 鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤（angiofibroma of nasopharynxangiofibroma of nasopharynx） 一、概念： 又称 “男性、青春期、出血性、鼻咽血管纤维瘤”，
21、常发生于1025岁男性青年，瘤中含有丰富血管，易出血，25岁以后可停止生长，发病病因不明。 79主导航主导航前页前页后页后页二、病理： 1、多源于鼻咽顶部枕骨结节及蝶骨翼突内板的骨膜部，故术中不易完全剥离，易残留，残留是术后复发的最重要的因素； 2、富含有血管，且血管壁薄，缺乏弹性，损伤后不易收缩，故常引起出血； 3、肿瘤可压迫邻近组织，造成颅底骨质破坏、吸收而侵入颅内，因此虽为良性病变，但结果为恶性表现。 80主导航主导航前页前页后页后页三、临床表现： 1出血：鼻出血或从口中吐血为其重要症状。 2堵塞：堵塞后鼻孔。 3压迫：压迫邻近组织。 81主导航主导航前页前页后页后页四、诊断 一般不作活
22、检。最后确诊有赖于术后病理检查。 五、治疗：手术，彻底切除。82主导航主导航前页前页后页后页鼻咽纤维血管瘤83鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤84合合抱抱树树85第十节第十节 鼻咽癌鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx)86主导航主导航前页前页后页后页一、流行病学资料 我国鼻咽癌的发病在世界遥遥领先，高居首位，其中又以两广地区：广东省中部、肇庆、佛山、广州地区，以及广西东部梧洲地区为高发中心，故NPC又有“广东瘤”之称。 87主导航主导航前页前页后页后页 可发生于各年龄段，大多在3050岁为好发年龄，国内报导最小年龄为3岁，我科最小年龄为7岁，最大年龄90岁。 男：女之比约2：
23、1。88主导航主导航前页前页后页后页二、病因学 1遗传因素：有种族及家族聚集倾向。 2病毒因素：EB病毒 3环境因素：环境中镍含量高。 4微量元素：维生素A缺乏和性激素失调。 89主导航主导航前页前页后页后页三、病理多以低分化鳞癌最为多见。好发部位：咽隐窝。外观呈结节型、菜花型、浸润型、溃疡型及粘膜下型。90主导航主导航前页前页后页后页四、临床表现 1出血 2鼻部症状:鼻塞。 3耳部症状：阻塞咽鼓管咽口引起该侧耳鸣、耳闭、听力下降、鼓室积液等。 4颈淋巴结：进行性增大，质硬，不活动，无压痛，始为单侧。 91主导航主导航前页前页后页后页 5头痛 6颅神经症状：可先后累及第V、VI、IV、III、
24、II、IX、X对脑神经。 7远处转移：可发生肺、肝、骨等处转移。92鼻咽癌鼻咽癌93鼻咽癌鼻咽癌94主导航主导航前页前页后页后页五、治疗：放疗为主。手术仅适合于个别病例。95主导航主导航前页前页后页后页第十一节第十一节 口咽肿瘤及下咽癌口咽肿瘤及下咽癌 一、扁桃体的恶性肿瘤 以鳞癌最多。二、下咽癌 位置隐蔽，不易发现，恶性程度高，预后差。96主导航主导航前页前页后页后页 三、治疗 可选择，R+S或S+R，学者争论较多，手术方式复杂，修复较困难。可由来自空肠；结肠；胃；局部瓣；胸大肌；胸三角肌等多种组织，二期修复下咽腔。97扁桃体癌扁桃体癌98恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤99下咽血管瘤下咽血管瘤100下
25、咽癌下咽癌101主导航主导航前页前页后页后页一、概念 一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足，具体指成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴动脉血氧饱和度下降4%；或呼吸暂停低通气指数（即平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数）5。 第十二节第十二节 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）102主导航主导航前页前页后页后页二、病因 1呼吸道声门以上三个狭窄部位：鼻及鼻咽、
26、口咽及软腭、舌根部、喉。 2肥胖：多数病例均为大胖子。 3内分泌紊乱：甲状腺功能低下粘液性水肿。 4老年人：局部组织松弛103主导航主导航前页前页后页后页三、病理生理 血氧饱和度下降、二氧化碳分压升高、PH值下降呼吸性酸中毒 PaO2下降、PaCO2上升小动脉收缩左心、右心的负荷增加心衰 104主导航主导航前页前页后页后页 血氧饱和度下降肾上腺素分泌增加、儿茶酚胺增加血压升高、心律失常，严重者可睡眠猝死 血氧饱和度下降、脑部供血减少可出现嗜睡、记忆力减退，严重者可出现各种生理功能障碍。105主导航主导航前页前页后页后页四、治疗 1非手术治疗：调整睡姿；减肥医生指导下减肥；药物：抗忧郁药；睡眠时
27、鼻腔持续正压通气（CPAP）。痛苦大，不易接受，效果差。 106主导航主导航前页前页后页后页 2手术治疗 ：原则上先去除病因，悬雍垂腭咽成形术（UPPP）或腭咽成形术（PPP）是常用的手术方法，激光手术、下颌骨舌骨前徙。 3 手术与非手术治疗结合107主导航主导航前页前页后页后页小小 结结 1名词：咽淋巴环、OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）、腺样体面容。 2扁桃体切除术术后常见并发症 、 、 。 3扁桃体周围脓肿的部位。 108主导航主导航前页前页后页后页 4急性扁桃体炎常见致病菌 。首选抗菌素 。 5扁桃体切除术的适应证及禁忌症。 6鼻咽血管纤维瘤又称之为 。 7鼻咽癌的临床表现 109台台北北士士坻坻公公园园110
