消化系统疾病课件

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1、消化系统疾病消化系统疾病概述概述消化系统疾病是发生在口腔、唾液腺、食管、消化系统疾病是发生在口腔、唾液腺、食管、胃、肠、胃、肠、肝、胆、胰腺、肝、胆、胰腺、腹膜及网膜等脏器的疾病腹膜及网膜等脏器的疾病导致消化系统疾病的导致消化系统疾病的社会因素社会因素、生活因素以及个人心、生活因素以及个人心理因素不容忽视理因素不容忽视常规的消化道疾病包括：消化不良、腹痛腹泻、便秘、常规的消化道疾病包括：消化不良、腹痛腹泻、便秘、呕吐、食物中毒等呕吐、食物中毒等 常见的疾病包括胃炎、常见的疾病包括胃炎、消化性溃疡、阑尾炎、消化性溃疡、阑尾炎、胆囊炎、胆囊炎、肝脏疾病（肝炎、肝硬化）以及肿瘤等肝脏疾病（肝炎、肝硬

2、化）以及肿瘤等第一节第一节 胃炎胃炎（gastritis）胃炎是胃粘膜的炎性病变，是一常见病，可分为急胃炎是胃粘膜的炎性病变，是一常见病，可分为急性胃炎和慢性胃炎。性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎患者常有上腹疼痛、恶心、嗳气、呕吐和急性胃炎患者常有上腹疼痛、恶心、嗳气、呕吐和食欲减退，有明显的食欲减退，有明显的致病因素致病因素慢性胃炎病因及发病机制较复杂，病程迁延，大多慢性胃炎病因及发病机制较复杂，病程迁延，大多无明显症状和体征，无明显症状和体征，消化不良消化不良。一、急性胃炎一、急性胃炎常常由理化因素及微生物感染引起，常见者有以下四由理化因素及微生物感染引起，常见者有以下四种种急性急性急性急性刺激

3、性刺激性刺激性刺激性胃炎：胃炎：胃炎：胃炎：又又称单纯性胃炎称单纯性胃炎，暴饮暴食。，暴饮暴食。急性出血性胃炎急性出血性胃炎急性出血性胃炎急性出血性胃炎多多由服药不当或过度酗酒所致由服药不当或过度酗酒所致。创伤创伤及手术等引起的应激反应也可诱发及手术等引起的应激反应也可诱发。腐蚀性胃炎：腐蚀性胃炎：腐蚀性胃炎：腐蚀性胃炎：多多由吞服腐蚀性化学剂由吞服腐蚀性化学剂引起引起急性感染性胃炎急性感染性胃炎急性感染性胃炎急性感染性胃炎少见，金黄色少见，金黄色葡萄球菌、链球菌或大肠杆菌等化脓葡萄球菌、链球菌或大肠杆菌等化脓菌菌二、慢性胃炎二、慢性胃炎慢性胃炎是胃粘膜的慢性非特异性炎症，发病率高慢性胃炎是胃

4、粘膜的慢性非特异性炎症，发病率高病因和发病机制病因和发病机制 幽门螺旋杆菌（幽门螺旋杆菌（HPHP）感染）感染长期慢性长期慢性刺激刺激十二指肠液反流对胃粘膜屏障的破坏十二指肠液反流对胃粘膜屏障的破坏自身免疫性损伤自身免疫性损伤胃小凹上的幽门螺杆菌油胃小凹上的幽门螺杆菌油镜放大，特殊染色镜放大，特殊染色类型及病理变化类型及病理变化根据病理变化的不同，分为以下四类：根据病理变化的不同，分为以下四类：慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎疣状胃炎疣状胃炎1.慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎又称慢性单纯性胃炎，以胃窦部为常见。病变呈多又称慢性单纯性胃炎，以胃窦

5、部为常见。病变呈多灶性或弥漫状。灶性或弥漫状。胃镜所见胃镜所见 病变部胃粘膜充血、水肿病变部胃粘膜充血、水肿镜下镜下病变主要位于粘膜浅层即粘膜层上三分之一病变主要位于粘膜浅层即粘膜层上三分之一结局：结局：大多经治疗或合理饮食而痊愈大多经治疗或合理饮食而痊愈少数转变为慢性萎缩性胃炎。少数转变为慢性萎缩性胃炎。 浅表性胃炎内镜图浅表性胃炎内镜图2. 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎本病以胃粘膜萎缩变薄，粘膜腺体减少或消失并伴本病以胃粘膜萎缩变薄，粘膜腺体减少或消失并伴有肠上皮化生为特点。有肠上皮化生为特点。病因病因病因病因 可能与吸烟、酗酒或用药不当有关可能与吸烟、酗酒或用药不当有关类型类型类型类型

6、A A型型属于自身免疫性疾病，患者血中抗壁细胞抗属于自身免疫性疾病，患者血中抗壁细胞抗体和内因子抗体检查阳性，并伴有恶性贫血，体和内因子抗体检查阳性，并伴有恶性贫血，病变主要在胃体和胃底部。病变主要在胃体和胃底部。B B型型病变多见于胃窦部，无恶性贫血。我国患者病变多见于胃窦部，无恶性贫血。我国患者多属于多属于B B型。型。 萎缩性胃炎萎缩性胃炎胃镜所见胃镜所见胃腺萎缩胃腺萎缩壁细胞、壁细胞、主细胞减主细胞减少或消失少或消失胃液分胃液分泌减少泌减少食欲不佳食欲不佳消化不良消化不良上腹不适上腹不适A型患者可发生恶性贫血型患者可发生恶性贫血肠上皮化生出现异常增生肠上皮化生出现异常增生,可导致癌变可

7、导致癌变临床病理联系临床病理联系（3）病理变化）病理变化两型胃粘膜病变基本类似。两型胃粘膜病变基本类似。镜下镜下 ：病变区胃粘膜变薄，腺体变小，胃小凹变浅病变区胃粘膜变薄，腺体变小，胃小凹变浅固有膜内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润固有膜内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润胃粘膜内可见纤维组织增生胃粘膜内可见纤维组织增生 肠上皮化生肠上皮化生: : 小肠型和大肠型，其中伴异型增生小肠型和大肠型，其中伴异型增生的大肠型化生可导致恶变。的大肠型化生可导致恶变。假幽门腺化生，胃体部或胃底部的腺体壁细胞和假幽门腺化生，胃体部或胃底部的腺体壁细胞和主细胞消失，被类似幽门腺的粘液细胞所取代主细胞消失，被类似幽门腺的粘液

8、细胞所取代慢性萎缩性胃炎伴慢性萎缩性胃炎伴大肠型肠上皮化生大肠型肠上皮化生3慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎又称巨大肥厚性胃炎、又称巨大肥厚性胃炎、MenetrierMenetrier病。病。病因病因 尚不明了。尚不明了。病理变化病理变化 病变常发生在胃底及胃体部。病变常发生在胃底及胃体部。胃镜所见胃镜所见 粘膜皱襞粗大加深变宽，呈脑回状；粘膜皱襞粗大加深变宽，呈脑回状； 粘膜皱襞上可见横裂，有多数疣状隆起的小结粘膜皱襞上可见横裂，有多数疣状隆起的小结 粘膜隆起的顶端常伴有糜烂。粘膜隆起的顶端常伴有糜烂。 慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎 4疣状胃炎疣状胃炎原因不明原因不明是一种有特征性病理变化的胃炎

9、，病变处胃是一种有特征性病理变化的胃炎，病变处胃粘膜出现许多中心凹陷的粘膜出现许多中心凹陷的疣状疣状突起病灶突起病灶镜下可见病灶中心凹陷部胃粘膜上皮变性坏镜下可见病灶中心凹陷部胃粘膜上皮变性坏死并脱落，伴有急性炎性渗出物覆盖。病变死并脱落，伴有急性炎性渗出物覆盖。病变多见于胃窦部。多见于胃窦部。 疣状胃炎疣状胃炎上：慢性萎缩性胃炎上：慢性萎缩性胃炎中：慢性肥厚性胃炎中：慢性肥厚性胃炎下：慢性浅表性胃炎下：慢性浅表性胃炎第二节第二节 消化性溃疡病消化性溃疡病消消化化性性溃溃疡疡病病多多发发生生在在胃胃及及十十二二指指肠肠，以以形形成粘膜的成粘膜的慢性溃疡慢性溃疡为特征为特征, ,又称消化性溃疡病

10、又称消化性溃疡病十二指肠溃疡：胃溃疡十二指肠溃疡：胃溃疡=3:1=3:1临床临床: :周期性上腹痛、反酸、嗳气等周期性上腹痛、反酸、嗳气等病因和发病机制复杂病因和发病机制复杂发病有关因素发病有关因素幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染能破坏胃粘膜防御屏障能破坏胃粘膜防御屏障粘粘膜膜抗抗消消化化能能力力降降低低: :粘粘膜膜防防御御屏屏障障功功能能破破坏是胃液消化粘膜组织形成溃疡的重要原因坏是胃液消化粘膜组织形成溃疡的重要原因胃胃液液消消化化作作用用: :胃胃及及十十二二指指肠肠局局部部粘粘膜膜被被胃胃酸和胃蛋白酶消化酸和胃蛋白酶消化神经、内分泌功能失调神经、内分泌功能失调遗传因素遗传因素病理变化病理变

11、化胃和十二指肠溃疡病变基本胃和十二指肠溃疡病变基本相同相同大体大体好发部位：好发部位：好发部位：好发部位：胃窦部胃小弯侧；十二指肠球部前壁和后壁胃窦部胃小弯侧；十二指肠球部前壁和后壁数目：数目：数目：数目：通常通常1 1个，个，大小：大小：大小：大小：直径直径2cm2cm 形状：形状：形状：形状：圆形、椭圆形；边缘整齐，如刀切圆形、椭圆形；边缘整齐，如刀切底部底部底部底部: : : : 比较平坦，干净比较平坦，干净深深深深度度度度：胃胃溃溃疡疡较较深深，常常穿穿越越粘粘膜膜下下层层，深深达达肌肌层层甚至浆膜层甚至浆膜层溃疡周围胃粘膜皱襞溃疡周围胃粘膜皱襞溃疡周围胃粘膜皱襞溃疡周围胃粘膜皱襞呈放

12、射状，向溃疡集中呈放射状，向溃疡集中 胃溃疡镜下镜下溃疡底部由内向外分溃疡底部由内向外分四层结构四层结构渗出渗出层层坏死层坏死层肉芽组织层肉芽组织层瘢痕组织层瘢痕组织层慢性消化性溃疡渗出层坏死层肉芽组织疤痕组织溃疡底部组织学改变：溃疡底部组织学改变： 左左: 渗出层渗出层 坏死层坏死层; 中中: 肉芽组织层肉芽组织层; 右右: 瘢痕层瘢痕层 结局及并发症结局及并发症愈合愈合渗渗出出物物及及坏坏死死物物被被吸吸收收、排排除除，肉肉芽芽组组织织增增生生修修补缺损，上皮再生覆盖溃疡面而愈合补缺损，上皮再生覆盖溃疡面而愈合并发症并发症出血出血穿孔穿孔幽门狭窄幽门狭窄癌变癌变 图示溃疡的愈合过程，上为肉

13、眼，下为镜下图示溃疡的愈合过程，上为肉眼，下为镜下 出血出血溃疡病最常见的并发症溃疡病最常见的并发症少量出血：大便潜血试验阳性少量出血：大便潜血试验阳性大量出血：溃疡底部大血管破裂。呕血、大量出血：溃疡底部大血管破裂。呕血、 柏油样大便柏油样大便, ,甚至出血性休克。甚至出血性休克。 出血出血穿孔穿孔指溃疡病灶穿透浆膜层指溃疡病灶穿透浆膜层十二指肠溃疡因肠壁较薄更易发生穿孔，引十二指肠溃疡因肠壁较薄更易发生穿孔，引起腹膜炎起腹膜炎胃后壁穿孔胃后壁穿孔, ,内容物则漏入小网膜囊内容物则漏入小网膜囊胃穿孔胃穿孔十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔 穿穿孔孔幽门狭窄幽门狭窄胃溃疡瘢痕收缩致使幽门胃溃疡瘢

14、痕收缩致使幽门狭窄狭窄幽门附近溃疡（十二指肠幽门附近溃疡（十二指肠球部溃疡、幽门管溃疡）球部溃疡、幽门管溃疡）炎症水肿使幽门狭窄，炎炎症水肿使幽门狭窄，炎症水肿消退或减轻后梗阻症水肿消退或减轻后梗阻即可缓解即可缓解癌变癌变1%1%多发生于长期胃溃疡患者多发生于长期胃溃疡患者, ,十二指肠几乎不十二指肠几乎不癌变癌变溃疡扩大，直径可达溃疡扩大，直径可达2.5cm2.5cm以上。以上。边缘隆起、变硬等。边缘隆起、变硬等。胃溃疡恶变（大体） 胃溃疡恶变（镜下）胃溃疡恶变（镜下） 临床与病理联系临床与病理联系周期性上腹痛周期性上腹痛( (本病特点本病特点) )：反复周期性发作：反复周期性发作胃溃疡：胃

15、溃疡：进食后进食后1h1h疼痛；疼痛；胃酸作用刺激溃疡局部神经末梢胃酸作用刺激溃疡局部神经末梢胃壁平滑肌痉挛胃壁平滑肌痉挛十二指肠溃疡十二指肠溃疡两餐之间疼痛，两餐之间疼痛，胃酸进入十二指肠引起疼痛；胃酸进入十二指肠引起疼痛；半夜疼痛半夜疼痛返酸、嗳气：胃幽门括约肌痉挛；食物发酵返酸、嗳气：胃幽门括约肌痉挛；食物发酵第三节第三节 非特异性肠炎非特异性肠炎非特异性肠炎包括肠多种非特异性炎症性疾非特异性肠炎包括肠多种非特异性炎症性疾病，大都病因不明，在病理学上无特异性变病，大都病因不明，在病理学上无特异性变化，故称为非特异性肠炎，包括：化，故称为非特异性肠炎，包括：局限性肠炎局限性肠炎慢性溃疡性结

16、肠炎慢性溃疡性结肠炎急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎菌群失调性肠炎菌群失调性肠炎 一、局限性肠炎一、局限性肠炎 局限性肠炎又称局限性肠炎又称CrohnCrohn病，是一种病因未明病，是一种病因未明的主要侵犯消化道的全身性疾病。的主要侵犯消化道的全身性疾病。（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制至今病因不明。至今病因不明。近年发现本病常伴有免疫异常。在患者的血液中可近年发现本病常伴有免疫异常。在患者的血液中可测到抗结肠抗体。在病变部位用免疫荧光和酶标方测到抗结肠抗体。在病变部位用免疫荧光和酶标方法证明有免疫复合物沉积。法证明有免疫复合物沉积。 （二）病理变化（二）病理变化肉眼观肉眼观

17、主要累及回肠末端，其次为结肠、回肠近端主要累及回肠末端，其次为结肠、回肠近端和空肠，病变呈阶段性。和空肠，病变呈阶段性。病变处肠壁变厚、变硬，皱襞呈块状增厚，病变处肠壁变厚、变硬，皱襞呈块状增厚，粘膜面有纵行溃疡并进而发展为裂隙。粘膜面有纵行溃疡并进而发展为裂隙。病变肠管狭窄并易与邻近肠管或肠壁粘连病变肠管狭窄并易与邻近肠管或肠壁粘连Crohn病肠黏膜呈块状增厚病肠黏膜呈块状增厚2镜下镜下裂隙状溃疡，穿壁性炎症，可见淋巴滤泡形裂隙状溃疡，穿壁性炎症，可见淋巴滤泡形成成结核样肉芽肿，但无干酪样坏死改变。结核样肉芽肿，但无干酪样坏死改变。 肠粘膜下层增厚、水肿，见扩张的淋巴管肠粘膜下层增厚、水肿，

18、见扩张的淋巴管 本病与肠结核、慢性溃疡性结肠炎等常甚难本病与肠结核、慢性溃疡性结肠炎等常甚难鉴别。鉴别。 Crohn病病 裂隙状溃疡裂隙状溃疡（三）临床病理联系（三）临床病理联系 临床主要表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、肠临床主要表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、肠溃疡穿孔、肠瘘形成及肠梗阻。溃疡穿孔、肠瘘形成及肠梗阻。还可出现肠外免疫性疾病，如游走性多关节还可出现肠外免疫性疾病，如游走性多关节炎、强直性脊柱炎等。炎、强直性脊柱炎等。（四）结局（四）结局 本病呈慢性经过，经治疗后可缓解，但常复本病呈慢性经过，经治疗后可缓解，但常复发。发。重者可引起肠穿孔及瘘管形成。重者可引起肠穿孔及瘘管形成。癌变：但癌

19、变率明显小于溃疡性结肠炎癌变：但癌变率明显小于溃疡性结肠炎二、慢性溃疡性结肠炎二、慢性溃疡性结肠炎慢性溃疡性结肠炎慢性溃疡性结肠炎(CUC)(CUC)是一种原因不明的是一种原因不明的慢性结肠炎症。慢性结肠炎症。本病也常伴肠外免疫性疾病，如游走性多关本病也常伴肠外免疫性疾病，如游走性多关节炎、葡萄膜炎、原发性硬化性胆管炎等节炎、葡萄膜炎、原发性硬化性胆管炎等病因：现多认为是一种自身免疫病。在大约病因：现多认为是一种自身免疫病。在大约不到半数的患者血清中可查出抗自身结肠细不到半数的患者血清中可查出抗自身结肠细胞抗体。胞抗体。 病理变化病理变化肉眼观肉眼观 形成表浅小溃疡，溃疡可融合扩大或相互穿形成

20、表浅小溃疡，溃疡可融合扩大或相互穿通形成窦道。进一步发展可形成大的溃疡。通形成窦道。进一步发展可形成大的溃疡。残存的肠粘膜充血、水肿并增生形成息肉样残存的肠粘膜充血、水肿并增生形成息肉样外观，称假息肉。外观，称假息肉。溃疡性结肠炎大体 镜下镜下早期可见肠粘膜隐窝处有小脓肿形成；早期可见肠粘膜隐窝处有小脓肿形成；继而有广泛溃疡形成。溃疡底部血管壁呈纤继而有广泛溃疡形成。溃疡底部血管壁呈纤维素样坏死。维素样坏死。溃疡边缘假息肉形成处的肠粘膜上皮可见有溃疡边缘假息肉形成处的肠粘膜上皮可见有不典型增生不典型增生晚期病变区肠壁有大量纤维组织增生。晚期病变区肠壁有大量纤维组织增生。 溃溃疡疡性性结结肠肠炎

21、炎镜镜下下 并发症并发症结肠周围脓肿、腹膜炎结肠周围脓肿、腹膜炎合并肠癌，且一般为多发性肠癌。癌变率决定于合并肠癌，且一般为多发性肠癌。癌变率决定于病程长短及病变范围。全结肠均有病变，病程达病程长短及病变范围。全结肠均有病变，病程达2020年者癌变率为年者癌变率为10%10%，3030年者为年者为15%25%15%25%在暴发型病例，结肠可因中毒丧失蠕动功能而发在暴发型病例，结肠可因中毒丧失蠕动功能而发生麻痹性扩张，故有急性中毒性巨结肠之称生麻痹性扩张，故有急性中毒性巨结肠之称三、急性出血性坏死性肠炎三、急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎(AHE)(AHE)是以小肠急

22、性出血坏死是以小肠急性出血坏死性炎症为主要病变的儿科急症。常发生于婴儿，临性炎症为主要病变的儿科急症。常发生于婴儿，临床主要表现为腹痛、便血、发热、呕吐、腹泻等，床主要表现为腹痛、便血、发热、呕吐、腹泻等，重者常引起休克致死。重者常引起休克致死。（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制至今不明。至今不明。较多报告提出，本病是一种非特异性感染如细菌、较多报告提出，本病是一种非特异性感染如细菌、病毒或其分解产物所引起激烈的变态反应性疾病病毒或其分解产物所引起激烈的变态反应性疾病 （二）病理变化（二）病理变化肠壁发生明显的出血及坏死，常呈节段性分肠壁发生明显的出血及坏死，常呈节段性分布，以空肠及回肠

23、最为多见且严重。布，以空肠及回肠最为多见且严重。病变粘膜与正常粘膜分界清楚，常继发溃疡病变粘膜与正常粘膜分界清楚，常继发溃疡形成，溃疡深者可引起肠穿孔。形成，溃疡深者可引起肠穿孔。粘膜下层除广泛出血外，发生严重水肿及炎粘膜下层除广泛出血外，发生严重水肿及炎细胞浸润。细胞浸润。 四、菌群失调性假膜性肠炎四、菌群失调性假膜性肠炎菌群失调性假膜性肠炎是由于长期使用广谱菌群失调性假膜性肠炎是由于长期使用广谱抗生素造成肠道的菌群失调所致，故又名抗生素造成肠道的菌群失调所致，故又名抗生素性肠炎。抗生素性肠炎。病变特点：病变特点：肠壁充血水肿及出血，粘肠壁充血水肿及出血，粘膜表面被覆有坏死粘膜与膜表面被覆有

24、坏死粘膜与渗出纤维形成的假膜。渗出纤维形成的假膜。有些地方可见假膜脱落后有些地方可见假膜脱落后形成的表浅溃疡。形成的表浅溃疡。 四种常见肠道炎症疾病的临床病理特点比较四种常见肠道炎症疾病的临床病理特点比较 类型类型特点特点急性出血性急性出血性坏死性肠炎坏死性肠炎局限性肠炎局限性肠炎（Crohn氏病）氏病）慢性溃疡性慢性溃疡性结肠炎结肠炎菌群失调性菌群失调性假膜性肠炎假膜性肠炎常见人群常见人群小儿小儿2030青年青年30岁以上岁以上各年龄各年龄主要部位主要部位小肠小肠回肠末端回肠末端结肠结肠肠道各段肠道各段肉眼肉眼节段性出血节段性出血坏死坏死水肿、增厚、变硬水肿、增厚、变硬块状分布状如卵石块状分

25、布状如卵石溃疡伴假溃疡伴假息肉形成息肉形成假膜形成假膜形成镜下镜下肠壁出血肠壁出血坏死坏死坏死性肉芽肿性炎坏死性肉芽肿性炎累及肠壁全层累及肠壁全层慢性溃疡性慢性溃疡性炎性病变炎性病变纤维素渗出纤维素渗出粘膜坏死粘膜坏死临床临床急性经过，急性经过，便血、休克便血、休克慢性腹部包块慢性腹部包块肠瘘、肠梗阻肠瘘、肠梗阻经过缓慢，经过缓慢，可合并肠癌可合并肠癌长期使用广谱抗长期使用广谱抗生素造成的并发生素造成的并发症症消化系统恶性肿瘤消化系统恶性肿瘤消化系统常见的恶性肿瘤有：消化系统常见的恶性肿瘤有：食管癌食管癌胃癌胃癌肝癌肝癌食管癌食管癌 (carcinoma of esophagus)食管癌是由食

26、管粘膜上皮或腺体发生的恶生肿瘤食管癌是由食管粘膜上皮或腺体发生的恶生肿瘤全全世世界界每每年年约约3030万万人人死死于于食食管管癌癌，其其中中一一半半是是中中国人国人国国内内食食管管癌癌高高发发区区为为：太太行行山山区区、苏苏北北地地区区、大大别山区、川北地区、闽粤交界（潮汕地区）。别山区、川北地区、闽粤交界（潮汕地区）。男性发病较高，发病年龄多在男性发病较高，发病年龄多在4040岁以上。岁以上。临床上主要表现为不同程度的吞咽困难临床上主要表现为不同程度的吞咽困难（一）病因（一）病因尚未完全明了，相关因素有：尚未完全明了，相关因素有：饮食习惯饮食习惯饮食习惯饮食习惯 长期食用过热、过硬及粗糙的

27、饮食长期食用过热、过硬及粗糙的饮食亚硝酸盐物质可诱发食管癌亚硝酸盐物质可诱发食管癌环境因素环境因素环境因素环境因素 流行病学调查发现食道癌高发区土壤中所含微量流行病学调查发现食道癌高发区土壤中所含微量元素与非患病区不同，例如有钼缺乏元素与非患病区不同，例如有钼缺乏遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 潮汕人群为食管癌高发人群，食管癌发病可能与潮汕人群为食管癌高发人群，食管癌发病可能与遗传易感性有一定的关系遗传易感性有一定的关系 （二）病理变化（二）病理变化食管癌好发于三个生理性狭窄部，以食管癌好发于三个生理性狭窄部，以中段中段最多见，其最多见，其次为下段，而上段最少。次为下段，而上段最少。早期癌早

28、期癌早期癌早期癌 无明显症状。病变局限，多为原位癌或粘膜内癌，未无明显症状。病变局限，多为原位癌或粘膜内癌，未侵犯肌层，无淋巴结转移。侵犯肌层，无淋巴结转移。5 5年存活率年存活率9090以上以上肉眼观肉眼观肉眼观肉眼观 癌变处粘膜轻度糜烂或表面呈颗粒状，癌变处粘膜轻度糜烂或表面呈颗粒状，X X线线钡餐检查仅见管壁轻度局限性僵硬或正常钡餐检查仅见管壁轻度局限性僵硬或正常镜下镜下镜下镜下 绝大部分为鳞状细胞癌绝大部分为鳞状细胞癌 中晚期癌中晚期癌此期患者已多出现典型临床症状：吞咽困难此期患者已多出现典型临床症状：吞咽困难根据肉眼形态特点可分为以下四型：根据肉眼形态特点可分为以下四型：髓质型髓质型

29、蕈伞型蕈伞型溃疡型溃疡型缩窄型缩窄型(1) 髓质型：髓质型：最多见，癌组织在食管壁内浸润性生长累及食管全最多见，癌组织在食管壁内浸润性生长累及食管全周或大部分，管壁增厚、管腔变小。切面癌组织质周或大部分，管壁增厚、管腔变小。切面癌组织质地较软，似脑髓，色灰白。癌组织表面常有溃疡。地较软，似脑髓，色灰白。癌组织表面常有溃疡。髓质型大体与髓质型大体与X线影像线影像(2) 蕈伞型：蕈伞型：癌呈扁圆形肿块，突向食管腔，表面有浅溃疡，边癌呈扁圆形肿块，突向食管腔，表面有浅溃疡，边缘外翻。肿瘤组织侵犯食管管周的部分或大部，浸缘外翻。肿瘤组织侵犯食管管周的部分或大部，浸润较少润较少蕈伞型大体蕈伞型大体与与X

30、线影像线影像(3) 溃疡型：溃疡型：肿瘤表面有较深溃疡，深达肌层，底部凹凸不平。肿瘤表面有较深溃疡，深达肌层，底部凹凸不平。多浸润食管管周的一部分。多浸润食管管周的一部分。食管癌大体类型食管癌大体类型-溃疡型溃疡型 (4) 缩窄型缩窄型癌组织内有明显的结缔组织增生并浸润食管全周，癌组织内有明显的结缔组织增生并浸润食管全周，因而使局部食管壁呈环形狭窄。癌组织质硬。狭窄因而使局部食管壁呈环形狭窄。癌组织质硬。狭窄上端食管腔则明显扩张上端食管腔则明显扩张食管癌缩窄型大体与食管癌缩窄型大体与X线影像线影像 镜下镜下 组织学类型中国人食管癌患者约组织学类型中国人食管癌患者约90%90%以上为鳞状细以上为

31、鳞状细胞癌，腺癌次之。胞癌，腺癌次之。大部腺癌来自贲门，少数来自食管粘膜下腺体。大部腺癌来自贲门，少数来自食管粘膜下腺体。偶见腺棘皮癌与神经内分泌系统来源的燕麦小细偶见腺棘皮癌与神经内分泌系统来源的燕麦小细胞癌等类型。胞癌等类型。BarrettBarrett食管腺癌食管腺癌 由由BarrettBarrett食管炎恶变而来，近年来白种人发病呈食管炎恶变而来，近年来白种人发病呈明显上升趋势明显上升趋势组织学分型组织学分型鳞状细胞癌鳞状细胞癌: : 最多见，占最多见，占9090。腺癌腺癌 未分化癌未分化癌腺棘皮癌腺棘皮癌（三）扩散（三）扩散直接蔓延直接蔓延直接蔓延直接蔓延 癌组织穿透食管壁后连续不断

32、的向周围组织及器官浸润癌组织穿透食管壁后连续不断的向周围组织及器官浸润部位不同，其累及的范围及器官不同，影响亦不同部位不同，其累及的范围及器官不同，影响亦不同转移转移转移转移淋巴道转移淋巴道转移淋巴道转移淋巴道转移：转移部位与食管淋巴引流途径一致。可转转移部位与食管淋巴引流途径一致。可转移至颈和上纵隔淋巴结；中段常转移到食管旁或肺门淋巴移至颈和上纵隔淋巴结；中段常转移到食管旁或肺门淋巴结；下段常转移至食管旁，贲门旁及腹腔上部淋巴结结；下段常转移至食管旁，贲门旁及腹腔上部淋巴结血道转移血道转移血道转移血道转移：为晚期转移的方式，常转移至肝、肺为晚期转移的方式，常转移至肝、肺临床病理联系临床病理联

33、系早期癌早期癌组织无明显浸润，无肿块形成，故症状不明显组织无明显浸润，无肿块形成，故症状不明显部分患者出现轻微的胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗部分患者出现轻微的胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗感，可能是由于食管痉挛或肿瘤浸润粘膜引起的感，可能是由于食管痉挛或肿瘤浸润粘膜引起的中晚期中晚期由于癌肿不断浸润生长，使管壁狭窄，患者出现由于癌肿不断浸润生长，使管壁狭窄，患者出现吞咽困难，甚至不能进食，最终导致恶病质使全吞咽困难，甚至不能进食，最终导致恶病质使全身衰竭而死亡身衰竭而死亡胃胃 癌癌胃胃癌癌是是起起源源于于胃胃腺腺颈颈部部的的粘粘膜膜上上皮皮的的恶恶性性肿瘤肿瘤好发年龄好发年龄40-6040-60岁，男女

34、比为岁，男女比为: :或或: :好发病变部位：好发病变部位：胃窦部胃小弯近幽门处胃窦部胃小弯近幽门处（一）病因（一）病因尚未完全阐明，可能与下述因素有关：尚未完全阐明，可能与下述因素有关：胃癌的发生有一定的地理分布特点，提示胃癌胃癌的发生有一定的地理分布特点，提示胃癌的发生可能与生活饮食习惯以及环境因素有关的发生可能与生活饮食习惯以及环境因素有关动物实验证明用亚硝基呱类化合物饲喂大鼠、动物实验证明用亚硝基呱类化合物饲喂大鼠、小鼠和犬等动物，均可成功诱发胃癌。小鼠和犬等动物，均可成功诱发胃癌。流行病学调查揭示，幽门螺旋杆菌感染与胃癌流行病学调查揭示，幽门螺旋杆菌感染与胃癌发生可能有关。发生可能有

35、关。某些长期未治愈的慢性胃疾病是胃癌发生的病理某些长期未治愈的慢性胃疾病是胃癌发生的病理基础基础（二）病理变化（二）病理变化分早期胃癌与中晚期胃癌分早期胃癌与中晚期胃癌早期胃癌早期胃癌癌组织浸润仅限于粘膜层下，未浸及肌层的胃癌癌组织浸润仅限于粘膜层下，未浸及肌层的胃癌早期胃癌中，若直径小于早期胃癌中，若直径小于0.5cm0.5cm以下者称为微小以下者称为微小癌。直径癌。直径0.61.0cm0.61.0cm者称小胃癌。者称小胃癌。内窥镜检查时在该癌变处钳取活检确诊为癌，但内窥镜检查时在该癌变处钳取活检确诊为癌，但手术切除标本经节段性连续切片均未发现癌，称手术切除标本经节段性连续切片均未发现癌，称

36、为一点癌为一点癌早期胃癌大体分为以下三种类型早期胃癌大体分为以下三种类型隆起型：隆起型：肿瘤从粘膜面明显隆起或呈息肉状。此型较少肿瘤从粘膜面明显隆起或呈息肉状。此型较少表浅型：表浅型：肿瘤呈扁平状，稍隆起于粘膜表面；肿瘤呈扁平状，稍隆起于粘膜表面；凹陷型：凹陷型：又名溃疡周边癌性糜烂，系溃疡周边粘膜的早又名溃疡周边癌性糜烂，系溃疡周边粘膜的早期癌，此型最多见。期癌，此型最多见。镜下镜下早期胃癌以原位癌及高分化管状腺癌多见早期胃癌以原位癌及高分化管状腺癌多见其次为乳头状腺癌其次为乳头状腺癌最少见者为未分化癌最少见者为未分化癌认识早期胃癌，提高对早期胃癌的发现率，认识早期胃癌，提高对早期胃癌的发现

37、率，可提高胃癌手术后的可提高胃癌手术后的5 5年存活率及改善预后年存活率及改善预后中晚期癌（进展期胃癌）中晚期癌（进展期胃癌）指癌组织浸润超过粘膜下层或浸指癌组织浸润超过粘膜下层或浸润胃壁全层的胃癌。癌组织侵袭润胃壁全层的胃癌。癌组织侵袭越深，预后越差越深，预后越差肉眼形态可分以下三型：肉眼形态可分以下三型：息肉型或蕈伞型息肉型或蕈伞型息肉型或蕈伞型息肉型或蕈伞型溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型浸润型浸润型浸润型浸润型息肉型或蕈伞型息肉型或蕈伞型又称结节蕈伞型，癌组织向粘膜表面生长，又称结节蕈伞型，癌组织向粘膜表面生长，呈息肉状或蕈状，突入胃腔内呈息肉状或蕈状，突入胃腔内溃疡型溃疡型癌组织坏死脱落形成

38、溃疡，溃疡一般比较大，癌组织坏死脱落形成溃疡，溃疡一般比较大，边界不清，多呈皿状。边界不清，多呈皿状。也可隆起如火山口状，边缘清楚，底部凹凸也可隆起如火山口状，边缘清楚，底部凹凸不平。不平。 良、恶性溃疡的大体形态鉴别表良、恶性溃疡的大体形态鉴别表良性溃疡（胃溃疡）良性溃疡（胃溃疡）恶性溃疡（溃疡型胃癌）恶性溃疡（溃疡型胃癌）外形外形圆形或椭圆形圆形或椭圆形不整形，皿状或火山口状不整形，皿状或火山口状大小大小溃疡直径一般溃疡直径一般2cm溃疡直径常溃疡直径常2 cm深度深度较深较深较浅较浅边缘边缘整齐、不隆起整齐、不隆起不整齐，隆起不整齐，隆起底部底部较平坦较平坦凹凸不平，有坏死，出血明显凹凸

39、不平，有坏死，出血明显周围粘膜周围粘膜 粘膜皱襞向溃疡集中粘膜皱襞向溃疡集中粘膜皱襞中断，呈结节状肥厚粘膜皱襞中断，呈结节状肥厚浸润型浸润型癌组织向胃壁内局限性或弥漫性浸润，与周癌组织向胃壁内局限性或弥漫性浸润，与周围正常组织分界不清楚围正常组织分界不清楚其表面胃粘膜皱襞大部消失，有时可见浅表其表面胃粘膜皱襞大部消失，有时可见浅表溃疡溃疡如为弥漫性浸润，可导致胃如为弥漫性浸润，可导致胃壁普遍增厚，变硬，胃腔变壁普遍增厚，变硬，胃腔变小，状如皮革，因而有小，状如皮革，因而有“革革囊胃囊胃”之称之称胶样癌：胶样癌：当癌细胞形成大量粘液时，癌组织肉眼呈半透明当癌细胞形成大量粘液时，癌组织肉眼呈半透明

40、的胶冻状故称之。其肉眼形态可表现为上述三型的胶冻状故称之。其肉眼形态可表现为上述三型中的任何一种。中的任何一种。镜下改变镜下改变 组织类型主要为腺癌，常见类型有管状腺癌与粘组织类型主要为腺癌，常见类型有管状腺癌与粘液癌。少数病例也可为腺棘皮癌或鳞状细胞癌，液癌。少数病例也可为腺棘皮癌或鳞状细胞癌，此种类型常见于发生在贲门部的胃癌此种类型常见于发生在贲门部的胃癌需要指出的是，在同一胃癌标本中，往往有两种需要指出的是，在同一胃癌标本中，往往有两种以上的组织类型同时存在。以上的组织类型同时存在。组织学类型组织学类型腺癌腺癌: : 最多见最多见鳞癌：少见鳞癌：少见其他类型：其他类型：未分化癌等未分化癌

41、等印戒细胞癌印戒细胞癌 胃粘液腺癌（印戒细胞癌）胃粘液腺癌（印戒细胞癌） （三）扩（三）扩 散散直接蔓延直接蔓延直接蔓延直接蔓延 癌组织向胃壁各层浸润，当穿透浆膜后，癌组织癌组织向胃壁各层浸润，当穿透浆膜后，癌组织可连接不断的向周围组织和邻近器官广泛蔓延生可连接不断的向周围组织和邻近器官广泛蔓延生长，例如向肝脏、大网膜等部位浸润蔓延长，例如向肝脏、大网膜等部位浸润蔓延转移转移转移转移淋巴道转移淋巴道转移淋巴道转移淋巴道转移：为其主要转移途径，：为其主要转移途径，血道转移：血道转移：血道转移：血道转移：多发生于胃癌的晚期，多发生于胃癌的晚期，种植性转移：种植性转移：种植性转移：种植性转移：常在双

42、侧卵巢形成转移性粘液癌，常在双侧卵巢形成转移性粘液癌，称克鲁根勃称克鲁根勃(krukenberg)(krukenberg)瘤。瘤。胃胃癌癌的的扩扩散散大大 肠肠 癌癌 (carcinoma of large intestine)大肠癌是大肠粘膜上皮和腺体发生的恶性肿大肠癌是大肠粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤瘤临床表现主要有贫血、消瘦、大便次数增多临床表现主要有贫血、消瘦、大便次数增多及粘液血便，也有表现为肠梗阻症状。及粘液血便，也有表现为肠梗阻症状。（一）病因与发病学（一）病因与发病学饮食习惯饮食习惯饮食习惯饮食习惯 高营养而少纤维的饮食与本病发生有关高营养而少纤维的饮食与本病发生有关遗传因素遗

43、传因素遗传因素遗传因素 在在遗传性家族多发性息肉病遗传性家族多发性息肉病的患者中鉴的患者中鉴定了一种单基因突变体，对息肉的癌变有易感性，定了一种单基因突变体，对息肉的癌变有易感性，因而认为大肠癌的发生与遗传有关。因而认为大肠癌的发生与遗传有关。某些伴有肠粘膜增生的慢性肠疾病：某些伴有肠粘膜增生的慢性肠疾病：某些伴有肠粘膜增生的慢性肠疾病：某些伴有肠粘膜增生的慢性肠疾病：例如例如肠息肉状肠息肉状腺瘤腺瘤、绒毛状腺瘤、慢性血吸虫病及慢性溃疡性结、绒毛状腺瘤、慢性血吸虫病及慢性溃疡性结肠炎等由于粘膜上皮过度增生而发展为癌。肠炎等由于粘膜上皮过度增生而发展为癌。 大肠粘膜上皮大肠粘膜上皮大肠粘膜上皮大

44、肠粘膜上皮逐步癌变逐步癌变逐步癌变逐步癌变的分子生物学基础的分子生物学基础的分子生物学基础的分子生物学基础 家族性结肠多发性息肉病家族性结肠多发性息肉病肠息肉状腺瘤伴不典型增生肠息肉状腺瘤伴不典型增生大肠大肠粘膜粘膜上皮上皮逐步逐步癌变癌变的分的分子生子生物学物学基础基础 （二）病理变化（二）病理变化好发部位以直肠最多见好发部位以直肠最多见(50%)(50%)，其余为乙状结肠、，其余为乙状结肠、盲肠及升结肠、横结肠、降结肠。盲肠及升结肠、横结肠、降结肠。肉眼观肉眼观 大体形态分以下四型：大体形态分以下四型：隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型隆起型、溃疡型、浸润型、胶样

45、型隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型 大肠癌肉眼形态在左右结肠略有不同，左侧大肠大肠癌肉眼形态在左右结肠略有不同，左侧大肠癌浸润型多见，易引起肠壁狭窄，早期出现梗阻癌浸润型多见，易引起肠壁狭窄，早期出现梗阻症状。右侧结肠癌隆起息肉型多见。症状。右侧结肠癌隆起息肉型多见。 大肠癌大肠癌 左图左图 隆起型，右图隆起型，右图 溃疡型溃疡型镜下：组织学类型镜下：组织学类型乳头状腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌：细乳头状，乳头内间质很少；：细乳头状，乳头内间质很少；管状腺癌管状腺癌管状腺癌管状腺癌( (根据分化程度可分为三级根据分化程度可分为三级) )；粘液腺癌或印戒细胞癌粘液腺癌或印戒细胞癌粘液腺癌或印

46、戒细胞癌粘液腺癌或印戒细胞癌：以形成大片粘液湖为特点以形成大片粘液湖为特点未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌；腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌；鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌。大肠癌主要以高分化管状腺癌及乳头。大肠癌主要以高分化管状腺癌及乳头状腺癌多见。少数为未分化癌或鳞状细胞癌，后者状腺癌多见。少数为未分化癌或鳞状细胞癌，后者常发生于直肠肛门附近常发生于直肠肛门附近分期与预后：分期与预后：大肠癌的分期对预后判断有一定意义。大肠癌的分期对预后判断有一定意义。如今广泛应用的分期是由如今广泛应用的分期是由Astler-CollerAstler-Coller于于19541954年提出，经年提出，经D

47、ukesDukes修改后又几经修改而成修改后又几经修改而成其分期的依据是大肠癌癌变扩散范围以及有其分期的依据是大肠癌癌变扩散范围以及有否局部淋巴结与远隔脏器转移而定否局部淋巴结与远隔脏器转移而定 早期大肠癌早期大肠癌消化道早期癌主要以浸润的深入以及有无转消化道早期癌主要以浸润的深入以及有无转移来判断，一般指未浸润到肌层，包括原位移来判断，一般指未浸润到肌层，包括原位癌、粘膜内癌、粘膜下癌无转移者。癌、粘膜内癌、粘膜下癌无转移者。但对大肠而言，学者们注意到粘膜内癌（未但对大肠而言，学者们注意到粘膜内癌（未突破粘膜肌层）五年存活率高达突破粘膜肌层）五年存活率高达100%100%，因而，因而最新最新

48、WHOWHO分类将其称为重度上皮内瘤变。分类将其称为重度上皮内瘤变。然而肿瘤细胞一旦浸润到粘膜下层，五年存然而肿瘤细胞一旦浸润到粘膜下层，五年存活率明显下降。活率明显下降。大肠癌分期及预后大肠癌分期及预后 分期分期肿瘤生长范围肿瘤生长范围五年存活率（五年存活率（%）A肿瘤限于粘膜层（重度上皮内瘤变）肿瘤限于粘膜层（重度上皮内瘤变）100B1肿瘤侵及肌层，但未穿透，无淋巴结转移肿瘤侵及肌层，但未穿透，无淋巴结转移67B2肿瘤穿透肌层，但无淋巴结转移肿瘤穿透肌层，但无淋巴结转移54C1肿瘤未穿透肌层，但有淋巴结转移肿瘤未穿透肌层，但有淋巴结转移43C2肿瘤穿透肠壁，并有淋巴结转移肿瘤穿透肠壁，并有

49、淋巴结转移22D有远隔脏器转移有远隔脏器转移极低极低扩扩 散散:直接蔓延直接蔓延 当癌组织浸润肌层达浆膜层后，可直当癌组织浸润肌层达浆膜层后，可直接蔓延至邻近器官，如前列腺、膀胱及腹膜等处接蔓延至邻近器官，如前列腺、膀胱及腹膜等处转移转移淋巴道转移：淋巴道转移：淋巴道转移：淋巴道转移：癌组织一旦穿透肌层，转移率明显增加癌组织一旦穿透肌层，转移率明显增加血道转移：血道转移：血道转移：血道转移：晚期癌细胞可沿血道转移至肝，甚至更远的晚期癌细胞可沿血道转移至肝，甚至更远的器官，例如肺、脑等器官，例如肺、脑等种植性转移：种植性转移：种植性转移：种植性转移：癌组织穿破肠壁浆膜后，到达肠壁表面，癌组织穿破肠壁浆膜后，到达肠壁表面，癌细胞脱落，播散到腹腔内形成种植性转移癌细胞脱落，播散到腹腔内形成种植性转移