持续血液净化在危重病中的运用

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1、血液净化在危重病中的运用血液净化在危重病中的运用问题问题 1 1 在地震、车祸等创伤在地震、车祸等创伤中，患者由于挤压而出中，患者由于挤压而出现急性肾功能障碍，而现急性肾功能障碍，而患者生命体征不稳定，患者生命体征不稳定，有出血表现，如何处理有出血表现，如何处理？2 2问题问题 2 2 重症患者出现严重重症患者出现严重电解质的紊乱、例如出电解质的紊乱、例如出现高钠、高氯、而肾功现高钠、高氯、而肾功能又差，尿量少，生命能又差，尿量少，生命体征不稳定，有什么好体征不稳定，有什么好的解决方法？的解决方法？3 3 问题问题 3 3重症患者出现脏器功能障重症患者出现脏器功能障碍，如心、肝、肾、肺等，碍，

2、如心、肝、肾、肺等，如何应对才更加有效。如何应对才更加有效。血液净化血液净化血液净化（血液净化（blood blood purificationpurification）: : 是一组是一组体外循环体外循环体外循环体外循环的治疗方法的治疗方法, ,达到清除血液中代谢产物、达到清除血液中代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分内源性抗体、异常血浆成分以及蓄积体内的药物或毒物以及蓄积体内的药物或毒物等。等。临床上常用的方法有血液透临床上常用的方法有血液透析、血液滤过、血液透析滤析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、过、血液灌流、血浆置换、 免疫吸附、腹膜透析等。免疫吸附、腹膜透析等。 5 5血

3、液净化的原理血液净化的原理血液透析血液透析血液透析血液透析：溶质从高浓度一侧通过半透膜向低浓：溶质从高浓度一侧通过半透膜向低浓：溶质从高浓度一侧通过半透膜向低浓：溶质从高浓度一侧通过半透膜向低浓度一侧移动，以达相同浓度。对小分子溶质清除度一侧移动，以达相同浓度。对小分子溶质清除度一侧移动，以达相同浓度。对小分子溶质清除度一侧移动，以达相同浓度。对小分子溶质清除效果好。效果好。效果好。效果好。血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过：在跨膜压作用下：在跨膜压作用下：在跨膜压作用下：在跨膜压作用下, , , ,液体从压力高的一侧液体从压力高的一侧液体从压力高的一侧液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧

4、移动通过半透膜向压力低的一侧移动通过半透膜向压力低的一侧移动通过半透膜向压力低的一侧移动, , , ,液体中的溶质也液体中的溶质也液体中的溶质也液体中的溶质也随之通过半透膜。随之通过半透膜。随之通过半透膜。随之通过半透膜。 对中大分子溶质清除效果好。对中大分子溶质清除效果好。对中大分子溶质清除效果好。对中大分子溶质清除效果好。吸附吸附吸附吸附：为溶质被吸附到滤器膜的表面，以达清除：为溶质被吸附到滤器膜的表面，以达清除：为溶质被吸附到滤器膜的表面，以达清除：为溶质被吸附到滤器膜的表面，以达清除溶质的目的。溶质的目的。溶质的目的。溶质的目的。 6 6持续血液净化持续血液净化 是指所有连续、缓慢清除

5、水分和溶质的是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。治疗方式的总称。19951995年，第一届国际年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗名为连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）。近。近年来，其临床应用远远超过了肾脏治疗年来，其临床应用远远超过了肾脏治疗的领域，更多地应用于各种常见危重患的领域，更多地应用于各种常见危重患者的救治，故亦有称为持续血液净化者的救治，故亦有称为持续血液净化（CBPCBP）。7 7CBPCBP与与IHDIHD的比较的比较 CBP IHDCBP IHD原理原理 超滤超滤 弥散弥散 对流对流 粘附

6、粘附 吸附吸附 弥散弥散 对流对流血流动力学稳定性血流动力学稳定性 好好 可出现低血压可出现低血压氮质血症的控制氮质血症的控制 持续持续 稳定稳定 彻底彻底 周期性不稳定周期性不稳定营养补充营养补充 易易 难难水盐电解质控制持续水盐电解质控制持续 稳定稳定 周期性不稳定周期性不稳定失衡综合症失衡综合症 无无 不排除不排除清除中分子物质清除中分子物质 能能 不能不能特异性粘附及吸附功能特异性粘附及吸附功能 有有 无无 8 8CBPCBP与与IHDIHD的比较的比较 CBP CBP IHDIHD血流量血流量 大大 一般一般置换液置换液 有有 无无膜的性能膜的性能 高通透性高通透性 一般一般膜的生物

7、相容性膜的生物相容性 佳佳 一般一般精确的液体平衡系统精确的液体平衡系统 有有 无无连续粘附及吸附装置连续粘附及吸附装置 有有 无无 9 9CBPCBP的优点的优点l缓缓慢慢慢慢 连续连续性性性性疗疗法法法法l溶溶溶溶质质清除多以清除多以清除多以清除多以对对流流流流为为主主主主l等渗性地清除水份等渗性地清除水份等渗性地清除水份等渗性地清除水份l可清除中大分子的炎症介可清除中大分子的炎症介可清除中大分子的炎症介可清除中大分子的炎症介质质l临临床耐受性好床耐受性好床耐受性好床耐受性好 血流血流血流血流动动力学力学力学力学稳稳定定定定l可以可以可以可以选选用不同离子用不同离子用不同离子用不同离子浓浓

8、度的置度的置度的置度的置换换液液液液l可使患者体温下降可使患者体温下降可使患者体温下降可使患者体温下降l溶溶溶溶质浓质浓度没有反跳度没有反跳度没有反跳度没有反跳l可以可以可以可以满满足高足高足高足高营营养养养养l膜的生物相容性好膜的生物相容性好膜的生物相容性好膜的生物相容性好l膜的膜的膜的膜的筛选筛选系数高系数高系数高系数高l膜的吸附能力膜的吸附能力膜的吸附能力膜的吸附能力强强1010治疗适应征治疗适应征复复复复杂杂的的的的ARF ARF 药药物中毒伴物中毒伴物中毒伴物中毒伴MODSMODS急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿肿感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克充血性心衰伴充血性心衰伴充血

9、性心衰伴充血性心衰伴严严重水重水重水重水肿肿高高高高热热 中暑中暑中暑中暑严严重乳酸酸中毒重乳酸酸中毒重乳酸酸中毒重乳酸酸中毒 肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭挤压综挤压综合症合症合症合症肾肾病病病病综综合症无法控制的水合症无法控制的水合症无法控制的水合症无法控制的水肿肿急性溶血急性溶血急性溶血急性溶血心心心心脏脏体外循体外循体外循体外循环环手手手手术术防止水防止水防止水防止水负负荷荷荷荷急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎1111 年年龄大大血流血流动力学不力学不稳定可能有多定可能有多脏器衰竭器衰竭 典型的急性典型的急性肾功能衰竭的并功能衰竭的并发症症 ARDS

10、循循环衰竭衰竭 黄疸黄疸 难控制的控制的脓毒血症毒血症 炎症反炎症反应综合征合征 组织缺氧缺氧 低血低血压 血小板减少血小板减少. . 1212CBPCBP设备设备 近来近来近来近来为为CBPCBP设计设计出一代新机出一代新机出一代新机出一代新机器器器器, , , ,如：如：如：如：Prisma(Hospal)Prisma(Hospal)、Diapact(B.Braun)Diapact(B.Braun)、BaxterBaxter、金宝（、金宝（、金宝（、金宝（Gambro)Gambro)Gambro)Gambro)等等等等床旁机床旁机床旁机床旁机。床旁机器装床旁机器装床旁机器装床旁机器装备备有

11、完整的有完整的有完整的有完整的安全安全安全安全报报警系警系警系警系统统，液体平衡控，液体平衡控，液体平衡控，液体平衡控制系制系制系制系统统, , , ,与血与血与血与血线线相相相相连连, , , ,可以作可以作可以作可以作CVVHCVVH、CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF。这这些机器使患者平些机器使患者平些机器使患者平些机器使患者平稳稳的的的的进进行血液行血液行血液行血液净净化治化治化治化治疗疗，血流量达，血流量达，血流量达，血流量达150-250ml/min150-250ml/min，透析液或，透析液或，透析液或，透析液或置置置置换换液可达同液可达同液可达同液可达同样样速度，尿

12、素速度，尿素速度，尿素速度，尿素清除率达清除率达清除率达清除率达100ml/min100ml/min。1313血管通路的选择血管通路的选择 静脉-静脉系统使用体外的血泵在回路上来供应血流来通过滤器 动脉-静脉系统使用患者自身的血压来使血液通过滤器 使用静脉-静脉系统主要的好处是不受患者自身血压的不稳定影响，且合并症也少。 1414血管通路血管通路股静脉通路 锁骨下通路 颈内静脉通路 1515 股静脉置管的优点是压迫止血效果股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，穿刺方便、技术要好，血肿发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为求低；可为 ICUICU患者血流动力学监测和患者血流动力学监测和治

13、疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。颈内静脉。因此因此ICUICU患者应首选股静脉患者应首选股静脉置管。置管。1616uCVVH提供纯粹的对流式的溶质清除而不是透析, 使对中分子的清除最大化。uCVVHD 对于病人比较温和，血流动力学耐受良好。对血清尿素可以达到稳定有效的控制。 推荐的膜比典型的透析用的纤维素膜有更好的生物相容性。 在血流动力学稳定的情况下，在规定时间内，水肿被慢慢逐步清除。 1717置换液考考虑虑到多种患者的需要到多种患者的需要, , 高容量超高容量超滤滤每天可以超到每天可以超到20-10020-100升升 。避免醋酸避免醋酸盐盐的使用

14、，因的使用，因为为它的血管它的血管作用能危害患者的血流作用能危害患者的血流动动力学力学稳稳定定和增加和增加细细胞因子的胞因子的释释放放 乳酸乳酸盐盐能被很好的承受能被很好的承受, , 但是会干但是会干扰扰血血浆浆乳酸乳酸盐盐的的测测量。而血量。而血浆浆乳酸乳酸盐盐的的监测对脓监测对脓毒血症患者的无氧代毒血症患者的无氧代谢谢是需要是需要时时常常监测监测的。的。 碳酸碳酸氢盐氢盐，在血，在血滤滤中被广泛中被广泛应应用，用，对脓对脓毒血症患者耐受良好，所以被毒血症患者耐受良好，所以被经经常采用。常采用。1818置换液配方南京军区南京总医院配方：南京军区南京总医院配方：液液：0.9% NaCL 300

15、0ml 5% GS 1000ml 10% CaCL2 2 10ml 50%MgSo4 4 1.6ml（酌情可加入（酌情可加入10%KCL ）液液：5%NaHCO3 3 250ml 1919肝素的运用肝素的运用治疗中持续肝素管理 （首剂、中间追加的肝素首剂、中间追加的肝素）2020肝素的运用肝素的运用 CBP需要有效的抗凝来避免凝血因子的激活，并在滤器中聚集。然而，强有力的抗凝技术对于那些凝血有障碍的患者必须仔细考量，特别是有脓毒血症的患者。不断地给与肝素是最经常使用的技术，应监测外周循环中的血小板计数和聚集力改变。2121 如无出血风险的重症患者行如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采时，可

16、采用全身抗凝；用全身抗凝；全身抗凝方案：肝素全身抗凝由全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。一般首次负荷剂量的患者。一般首次负荷剂量2 0002 0005 000 5 000 IUIU静注，维持剂量静注，维持剂量500-2 000 500-2 000 IU/hIU/h或负荷剂量或负荷剂量252530 30 IU/kgIU/kg静注，然后以静注，然后以5 510 10 IU/IU/（kgkgh h）的速度持续静脉输注需每的速度持续静脉输

17、注需每4 46 6 h h监测监测APTTAPTT，据据此调整普通肝素用量，以保证此调整普通肝素用量，以保证APTTAPTT维持在正常维持在正常值的值的1 11.41.4倍。倍。2222 对高出血风险的患者，如存在活动对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板性出血、血小板602INR2、APTT60sAPTT60s或或24 24 h h内曾发生出血者在接受内曾发生出血者在接受治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。2323局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与凝血过程需要

18、游离钙参与枸橼酸螯合游离钙枸橼酸螯合游离钙, , 补充钙离子可以恢补充钙离子可以恢复复血库使用枸橼酸保存血液血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在血液净化时进行局部采用枸橼酸可以在血液净化时进行局部抗凝抗凝: :血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝体外循环对血液进行抗凝, , 体内血液体内血液正常正常通过测定游离钙监测抗凝通过测定游离钙监测抗凝2424肝素的运用肝素的运用治疗中局部枸橼酸盐局部给与 （可用于特殊病人）2525注意事项注意事项1 1、置换液中不加钙、置换液中不加钙2 2、常规情况下选择前

19、稀释方式、常规情况下选择前稀释方式3 3、枸、枸橼酸从酸从动脉端入，脉端入，葡萄糖酸钙连葡萄糖酸钙连 接至血滤管路静脉端入接至血滤管路静脉端入4 4、监测患者的游离钙水平、监测患者的游离钙水平CBPCBP应用范围应用范围肾性适性适应症症 急、慢性急、慢性肾功能衰竭功能衰竭时的的肾替代治替代治疗 重症病人重症病人重症病人重症病人发发生急性生急性生急性生急性肾肾功能衰竭合并下列情况功能衰竭合并下列情况功能衰竭合并下列情况功能衰竭合并下列情况时时：血流血流血流血流动动力学不力学不力学不力学不稳稳定；定；定；定；液体液体液体液体负负荷荷荷荷过过重；重；重；重；处处于高分解代于高分解代于高分解代于高分解

20、代谢谢状状状状态态；脑脑水水水水肿肿；需要大量需要大量需要大量需要大量输输液液液液慢性慢性慢性慢性肾肾功能衰竭合并功能衰竭合并功能衰竭合并功能衰竭合并严严重并重并重并重并发发症症症症时时：尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症脑脑病；病；病；病；尿毒症心包炎；尿毒症心包炎；尿毒症心包炎；尿毒症心包炎；尿毒症性神尿毒症性神尿毒症性神尿毒症性神经经病病病病变变 2727全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征炎性介炎性介炎性介炎性介质质： TNFTNF、细细胞因子胞因子胞因子胞因子 心肌抑制因子心肌抑制因子心肌抑制因子心肌抑制因子 花生四花生四花生四花生四烯烯酸代酸代酸代酸代谢产谢产物物物物: : : :白三白三白

21、三白三烯烯、 PGE2 PGE2 、TXA2TXA2 血小板活化因子（血小板活化因子（血小板活化因子（血小板活化因子（PAFPAF） 一氧化氮一氧化氮一氧化氮一氧化氮 白白白白细细胞内皮胞内皮胞内皮胞内皮细细胞表面黏附因子胞表面黏附因子胞表面黏附因子胞表面黏附因子 内啡内啡内啡内啡肽肽 激活的血激活的血激活的血激活的血浆浆因子：因子：因子：因子：补补体体体体C3C3、凝血因子、激凝血因子、激凝血因子、激凝血因子、激肽肽 内皮素内皮素内皮素内皮素-12-122828全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征 血液血液血液血液滤过滤过可以从循可以从循可以从循可以从循环环中清除炎性介中清除炎性介中清除炎性

22、介中清除炎性介质质，包括，包括，包括，包括细细胞因子、胞因子、胞因子、胞因子、补补体激活体激活体激活体激活产产物、花生四物、花生四物、花生四物、花生四烯烯酸代酸代酸代酸代谢产谢产物等，从而抑制全身炎症反物等，从而抑制全身炎症反物等，从而抑制全身炎症反物等，从而抑制全身炎症反应应，同，同，同，同时时保留保留保留保留对对机机机机体有益的局部炎症反体有益的局部炎症反体有益的局部炎症反体有益的局部炎症反应应。大多数炎性介大多数炎性介大多数炎性介大多数炎性介质质都可被高通量都可被高通量都可被高通量都可被高通量滤过滤过膜以膜以膜以膜以对对流流流流的方式清除（高通量的方式清除（高通量的方式清除（高通量的方式

23、清除（高通量滤过滤过膜的截留分子量膜的截留分子量膜的截留分子量膜的截留分子量为为30,000Da30,000Da）炎性介）炎性介）炎性介）炎性介质质清除的另一重要机制是血清除的另一重要机制是血清除的另一重要机制是血清除的另一重要机制是血滤滤膜膜膜膜对对炎性介炎性介炎性介炎性介质质的吸附作用。的吸附作用。的吸附作用。的吸附作用。2929ARDSARDS CBP可以清除炎性介可以清除炎性介质; ;可以通可以通过超超滤作用清除体作用清除体内多余的液体以减少血管外内多余的液体以减少血管外肺水；肺水； 治治疗时的低体温可以减少二的低体温可以减少二氧化碳的氧化碳的产生生; 注意注意CBP进行超行超滤时可能

24、可能会减少心会减少心输出量，所以治出量，所以治疗时应密切密切监测血流血流动力学指力学指标。3030心衰心衰与用利尿与用利尿剂相比，超相比，超滤排除水更容排除水更容易耐受易耐受; ;超超滤减减轻前前负荷，降低心室和肺循荷，降低心室和肺循环压，增加射血分数和心排除量，增加射血分数和心排除量; ;减少减少缩血管物血管物质，增加，增加扩血管物血管物质和心房和心房肽; ;能能纠正其它的生化异常正其它的生化异常; ;排除心排除心脏抑制因子，增加心抑制因子，增加心脏对药物的敏感性。物的敏感性。3131 挤压综合症与横纹肌溶解综合症挤压综合症与横纹肌溶解综合症 化验室检查，有肌红蛋白血症和肌红蛋白化验室检查，

25、有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清尿，血清CPKCPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。高。肌红蛋白分子量是肌红蛋白分子量是17800Da17800Da，因此，因此CBPCBP能有能有效的排除肌红蛋白，故可以防止挤压导致效的排除肌红蛋白，故可以防止挤压导致的肾衰。的肾衰。挤压综合征属高分解代谢挤压综合征属高分解代谢, ,血液净化治疗血液净化治疗 时应该早期、充分透析，加强营养，时应该早期、充分透析，加强营养，纠正体液平衡，碱化尿液是非常重要的。纠正体液平衡，碱化尿液是非常重要的。恰当和及时的清除挤压的坏死组织，纠正恰当和及时的清除挤压的坏死组织，纠正 高钾血症是治疗成功的关键。

26、高钾血症是治疗成功的关键。3232 肿瘤溶解综合症肿瘤溶解综合症 可造成高磷酸可造成高磷酸盐血症，血症，钙磷复合物沉磷复合物沉积于于肾间质与小管，尿酸与小管，尿酸结晶可阻塞晶可阻塞肾小小管，造成管，造成肾功能衰竭。功能衰竭。尿酸与磷酸尿酸与磷酸盐均均为小分子溶小分子溶质，可以使，可以使用普通血液透析清除，用普通血液透析清除，CBPCBP主要用于重症主要用于重症病人。病人。3333 药物过量药物过量药物的血浆浓度；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。3434药物过量药物过量当常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损当常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损当常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有

27、严重肝肾损当常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损 害威胁生命时，应不失时机的选用体外循环清除疗法；害威胁生命时，应不失时机的选用体外循环清除疗法；害威胁生命时，应不失时机的选用体外循环清除疗法；害威胁生命时，应不失时机的选用体外循环清除疗法；通过透析清除的药物或毒物应该是透析膜可以通过的通过透析清除的药物或毒物应该是透析膜可以通过的通过透析清除的药物或毒物应该是透析膜可以通过的通过透析清除的药物或毒物应该是透析膜可以通过的 小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结合的物质。小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结合的物质。小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结合的物质。小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结合的物

28、质。 高渗透膜大分子量物质筛选系数大，高渗透膜大分子量物质筛选系数大，高渗透膜大分子量物质筛选系数大，高渗透膜大分子量物质筛选系数大，CVVHCVVHCVVHCVVH效果强于常效果强于常效果强于常效果强于常规透析和腹膜透析，在理论上规透析和腹膜透析，在理论上规透析和腹膜透析，在理论上规透析和腹膜透析，在理论上CVVHCVVHCVVHCVVH药物清除率与超药物清除率与超药物清除率与超药物清除率与超 滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。高渗透膜对药物或毒物有不同的吸附能力，从而增加高渗透膜对

29、药物或毒物有不同的吸附能力，从而增加高渗透膜对药物或毒物有不同的吸附能力，从而增加高渗透膜对药物或毒物有不同的吸附能力，从而增加 清除率。清除率。清除率。清除率。血浆置换可以清除与蛋白质结合的药物。血浆置换可以清除与蛋白质结合的药物。血浆置换可以清除与蛋白质结合的药物。血浆置换可以清除与蛋白质结合的药物。3535高热高热 重症感染，中枢神重症感染，中枢神经系系统病病变或体温或体温调节机制紊乱机制紊乱导致的高致的高热，传统降温方法降温方法效果差者，可效果差者，可应用正常体温或低温的透用正常体温或低温的透析液（或置析液（或置换液）液）进行行CBP治治疗。 3636急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎发

30、发病机理：病机理：病机理：病机理：胰蛋白胰蛋白胰蛋白胰蛋白酶酶的活化，的活化，的活化，的活化， 消化自身胰腺消化自身胰腺消化自身胰腺消化自身胰腺组织组织，以，以，以，以及胰蛋白及胰蛋白及胰蛋白及胰蛋白酶进酶进入血管床，作用于各种不同的入血管床，作用于各种不同的入血管床，作用于各种不同的入血管床，作用于各种不同的 细细胞，胞，胞，胞，释释放出一些血管活性物放出一些血管活性物放出一些血管活性物放出一些血管活性物质质，如，如，如，如5-5-羟羟色胺色胺色胺色胺 、组织组织胺、激胺、激胺、激胺、激肽酶肽酶，导导致胰腺坏死、炎症反致胰腺坏死、炎症反致胰腺坏死、炎症反致胰腺坏死、炎症反应应、血管弥漫血管弥

31、漫血管弥漫血管弥漫损伤损伤、血管、血管、血管、血管张张力改力改力改力改变变，引起心血管、，引起心血管、，引起心血管、，引起心血管、肝和肝和肝和肝和肾脏肾脏功能不全。功能不全。功能不全。功能不全。胰腺功能的指胰腺功能的指胰腺功能的指胰腺功能的指标标：胰蛋白胰蛋白胰蛋白胰蛋白酶酶、脂肪、脂肪、脂肪、脂肪酶酶及其抑制及其抑制及其抑制及其抑制剂剂；反反反反应应胰腺坏死的指胰腺坏死的指胰腺坏死的指胰腺坏死的指标标：游离酚、中分子物游离酚、中分子物游离酚、中分子物游离酚、中分子物质质；3737急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎改善胰腺炎患者改善胰腺炎患者对内毒素低反内毒素低反应性；性；降低降低细菌菌转位和内

32、毒素血症；位和内毒素血症；急性胰腺炎治急性胰腺炎治疗成功的关成功的关键：早期：早期/ /交交换量大。量大。血液血液净化化疗法，如法，如CVVH或或CVVHDF以以及腹膜透析。及腹膜透析。3838急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎近来研究表明：炎症介近来研究表明：炎症介近来研究表明：炎症介近来研究表明：炎症介质质有重要作用。减有重要作用。减有重要作用。减有重要作用。减轻轻炎症炎症炎症炎症介介介介质质的瀑布式反的瀑布式反的瀑布式反的瀑布式反应应，抑制炎症介，抑制炎症介，抑制炎症介，抑制炎症介质质的的的的产产生和（或）生和（或）生和（或）生和（或）阻断体内已阻断体内已阻断体内已阻断体内已产产生的炎症介

33、生的炎症介生的炎症介生的炎症介质质的作用，将可能改善的作用，将可能改善的作用，将可能改善的作用，将可能改善SAPSAP的的的的预预后，提高生存率。后，提高生存率。后，提高生存率。后，提高生存率。CVVHCVVH可以清除炎性可以清除炎性可以清除炎性可以清除炎性介介介介质质，显显著提高急性胰腺炎生存著提高急性胰腺炎生存著提高急性胰腺炎生存著提高急性胰腺炎生存时间时间；CVVHCVVH治治治治疗疗SNPSNP，除了能，除了能，除了能，除了能维维持水、持水、持水、持水、电电解解解解质质酸碱平衡和内酸碱平衡和内酸碱平衡和内酸碱平衡和内环环境境境境稳稳定、清除各种小分子毒素，定、清除各种小分子毒素，定、清

34、除各种小分子毒素，定、清除各种小分子毒素，还还能清除各种水能清除各种水能清除各种水能清除各种水溶性炎症介溶性炎症介溶性炎症介溶性炎症介质质，下，下，下，下调调炎症反炎症反炎症反炎症反应应。 CVVHCVVH主要以主要以主要以主要以对对流和吸附机制清除流和吸附机制清除流和吸附机制清除流和吸附机制清除细细胞因子，胞因子，胞因子，胞因子，滤滤器器器器6h6h时时达到最低点，而后其吸附能力逐达到最低点，而后其吸附能力逐达到最低点，而后其吸附能力逐达到最低点，而后其吸附能力逐渐渐降低，降低，降低，降低，12h12h时时两种因子两种因子两种因子两种因子浓浓度恢复至治度恢复至治度恢复至治度恢复至治疗疗前水平

35、并持前水平并持前水平并持前水平并持续续到到到到24h24h。3939急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎表明此表明此时对细胞因子的清除能力有所下降，胞因子的清除能力有所下降，清除量与体内的清除量与体内的产生量之生量之间达到平衡，血达到平衡，血浆水平无水平无显著著变化，化，换用新用新滤器又呈器又呈现相相似的似的变化化趋势，提示，提示换用新的用新的滤器可提高器可提高细胞因子的清除量。停止胞因子的清除量。停止CVVH后，两种后，两种细胞因子水平胞因子水平显著升高，著升高，间接接说明患者如明患者如果不行果不行CVVH治治疗，细胞因子可能会升至胞因子可能会升至更高水平。更高水平。重症胰腺炎合并重症胰腺炎合并

36、MODS患者，行患者，行CVVH时，血流血流动力学力学稳定，并定，并发症少，能有效症少，能有效缓解解患者的患者的临床症状，可能与外周血中炎症介床症状，可能与外周血中炎症介质的清除有关。早期行的清除有关。早期行CVVH治治疗，更有，更有利于急性胰腺炎利于急性胰腺炎预后的改善。后的改善。4040CBPCBP治疗时的代谢问题治疗时的代谢问题 热量的量的丢失；失； 根据交换液量的不同，一天的热量根据交换液量的不同，一天的热量根据交换液量的不同，一天的热量根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达丢失可达丢失可达丢失可达1500kcal1500kcal1500kcal1500kcal，从而可导致体温的，从而

37、可导致体温的，从而可导致体温的，从而可导致体温的下降。如多器官功能障碍伴高热或血流下降。如多器官功能障碍伴高热或血流下降。如多器官功能障碍伴高热或血流下降。如多器官功能障碍伴高热或血流动力不稳时，低体温可以降低机体氧耗，动力不稳时，低体温可以降低机体氧耗，动力不稳时，低体温可以降低机体氧耗，动力不稳时，低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢；但另一方面，低体温也影响了解代谢；但另一方面，低体温也影响了解代谢；但另一方面，低体温也影响了解代谢；但另一方面，低体温也影响了

38、机体对感染及损伤的防御反应能力。所机体对感染及损伤的防御反应能力。所机体对感染及损伤的防御反应能力。所机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，以在计算病人的能量平衡时，以在计算病人的能量平衡时，以在计算病人的能量平衡时，CBPCBPCBPCBP带来的带来的带来的带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。摄入。摄入。摄入。4141CBPCBP治疗时的代谢问题治疗时的代谢问题 糖平衡糖平衡 在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，激

39、活体内糖异生机制，从而进一步能力降低，激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解加重了蛋白质的分解。为了保持血糖的稳定，为了保持血糖的稳定，CBPCBP替代液的葡萄糖浓度应在替代液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl100-180mg/dl之之间。间。CBPCBP治疗时的代谢问题治疗时的代谢问题 氨基酸的氨基酸的丢失；失； 在进行后稀释的在进行后稀释的CVVHCVVH治疗时，每超滤治疗时，每超滤1 1升液升液体将丢失氨基酸体将丢失氨基酸0.250.25克，在进行持续血液透析时，克，在进行持续血液透析时，其丢失量更大其丢失量更大，每日氨基酸的丢失量可达每日氨基酸的丢失量可达6-156-

40、15克。克。 电解解质紊乱；紊乱；可能会诱发或加重病人的低磷可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症，应注意加以补充。在使用枸橼血症与低镁血症，应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，酸盐抗凝时，应及时监测及调整钙的用量应及时监测及调整钙的用量。CBPCBP治疗时的代谢问题治疗时的代谢问题 微量微量营养素养素 水溶性维生素如：水溶性维生素如：vit C, vit B1vit C, vit B1在在CBPCBP治治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除；因为微量元素有血浆脂蛋白结合而不被清除；因为微量元素有较高的蛋白结合率，较高的蛋

41、白结合率，CBPCBP对它们的清除可忽略不对它们的清除可忽略不计。计。 CBPCBP治疗时药物的应用治疗时药物的应用 由于大多数药物的分子量约为500Da，CBP治疗对其有一定的清除能力，因此在进行CBP治疗时要适当调整药物的用量。4545血液灌流血液灌流 也称血液吸附，分为全血和血浆吸附，也称血液吸附，分为全血和血浆吸附，将血液借助体外循环，引入装有固态吸将血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。治疗方法。血液灌流血液灌流1 1、可运用于各种药物中毒、可运

42、用于各种药物中毒2 2、肾病、肝脏疾病、免疫、皮肤等疾病、肾病、肝脏疾病、免疫、皮肤等疾病 领域领域4747血液灌流血液灌流活活性性碳碳树树脂脂比表面积比表面积 1000m2/g1500m2/g孔径孔径 大小不一大小不一可调节可调节,一般在一般在1315nm之间之间吸附谱吸附谱 广泛广泛相对特异性相对特异性吸附强度吸附强度相对小相对小大大机械强度机械强度颗粒易脱落颗粒易脱落好好主要吸附主要吸附无选择性无选择性相对特异选择性相对特异选择性物物质质 各种分子量各种分子量50050000道尔顿道尔顿主要适应症主要适应症 药物中毒药物中毒药物中毒、重型肝炎、尿毒症药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性生

43、物相容性差差好好吸附剂的比较吸附剂的比较4848血浆置换血浆置换 通过体外血液净化技术，将血浆自通过体外血液净化技术，将血浆自血液中分离，补充新鲜血浆或血浆代用血液中分离，补充新鲜血浆或血浆代用品，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合品，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等大分子物质清除，以减轻此物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害。类物质对机体伤害。 关键部件是血浆分离器，用高分子聚合关键部件是血浆分离器，用高分子聚合物制成。滤过膜孔径为物制成。滤过膜孔径为0.2 0.6 0.2 0.6 mm，此，此孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分。孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分。血浆分离

44、血浆分离丢丢弃弃置置换换出出来来的的血血浆浆，补补充充新新鲜鲜血血浆浆或或代代用用品。补充的原则是：品。补充的原则是： （1 1）等等量量置置换换，血血浆浆滤滤出出的的速速度度与与置置换换液液输输入入的的速速度度要要大大致致相相同同。尽尽量量避避免免血血容容量量波动波动 （2 2）保保持持血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压正正常常，即即血血浆浆蛋白浓度正常蛋白浓度正常 （3 3）维持水、电解质和酸碱平衡）维持水、电解质和酸碱平衡动脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆5252血浆置换的适应症血浆置换的适应症全身性感染或感染性休克全身性感染或感染性休克肝功能衰竭肝功能衰竭风湿免疫病风湿免疫病药物中毒药物中毒重症肌无力及其危象重症肌无力及其危象格林巴利综合症格林巴利综合症并发症并发症1 1、出血、出血 2 2、低血容量、低血容量/ /低血压低血压3 3、过敏、过敏/ /发热反应发热反应4 4、低血钙、低血钙5 5、感染：乙肝、丙肝、感染：乙肝、丙肝、HIVHIV连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附谢谢5656