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1、20042004年全国医院病案管理学术年会年全国医院病案管理学术年会中中华医院管理学会医院管理学会陈同同鉴2004年年8月月19日日 乌鲁木木齐构建现代医疗质量体系构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进促进医疗质量与安全持续改进“眼中形势胸中策，眼中形势胸中策，缓步徐行静不哗缓步徐行静不哗” 宋朝著名大将宗宋朝著名大将宗宋朝著名大将宗宋朝著名大将宗泽泽写的一首写的一首写的一首写的一首“ “七七七七绝绝” ”中的两句中的两句中的两句中的两句 提提 要要当前我国当前我国卫生生领域存在的主要域存在的主要问题新新时期我国医期我国医疗质量体系建量体系建设的重要影响因素的重要影响因素医医疗质量概念
2、的量概念的发展展医医疗质量的管理与控制量的管理与控制 评审 ：质量管理的有效手段量管理的有效手段JCAHO经验与启示与启示我国医院我国医院评审思路要思路要转变一一当前我国卫生领域存在的当前我国卫生领域存在的主要问题主要问题“看病难看病难”、“看病贵看病贵”问题突出问题突出 1居民个人支付的医居民个人支付的医疗费用用 1991年年 2001年年 增增长 345亿 3113亿 8倍倍全国全国卫生生总费用构成（用构成（%） 1991年年 2001年年 提提高高/下降下降 政府政府 22.8 15.5 - 7.3 社会社会 38.4 24.0 -14.4 居民个人居民个人 38.8 60.5 +21.
3、7vv20032003年年年年中国中国中国中国卫卫生生生生统计统计提要提要提要提要“看病难看病难”、“看病贵看病贵”问题突出问题突出 2我国人口占世界我国人口占世界我国人口占世界我国人口占世界总总人口人口人口人口22%22%，医，医，医，医疗资疗资源不足世源不足世源不足世源不足世界界界界卫卫生生生生资资源源源源2%2%，满满足不了群众的医足不了群众的医足不了群众的医足不了群众的医疗疗需求需求需求需求居民个人支付的医居民个人支付的医居民个人支付的医居民个人支付的医药费药费用大大超用大大超用大大超用大大超过过其收入增其收入增其收入增其收入增长长的的的的比例，群众医比例，群众医比例，群众医比例，群众
4、医疗负疗负担沉重担沉重担沉重担沉重政府投入比重下降，使居民个人支付的医政府投入比重下降，使居民个人支付的医政府投入比重下降，使居民个人支付的医政府投入比重下降，使居民个人支付的医药费药费用用用用上升，基本医上升，基本医上升，基本医上升，基本医疗疗保障程度降低保障程度降低保障程度降低保障程度降低卫卫生生生生经济经济政策与医政策与医政策与医政策与医疗卫疗卫生改革的目生改革的目生改革的目生改革的目标标要求不要求不要求不要求不协调协调、不配套。不配套。不配套。不配套。“ “以以以以药补药补医医医医” ”的的的的补偿补偿机制加机制加机制加机制加剧剧了治理了治理了治理了治理“ “看病看病看病看病贵贵” ”
5、的的的的难难度度度度患者由于经济困难患者由于经济困难未就诊、住院治疗情况未就诊、住院治疗情况两周患病未采取任何治两周患病未采取任何治两周患病未采取任何治两周患病未采取任何治疗疗的居民的居民的居民的居民 20032003年年年年调查调查 19981998年年年年调查调查 城市城市城市城市 36.4% 36.4% 32.3% 32.3% 农农村村村村 38.6 38.6 36.736.7应应住院未能住院的患者住院未能住院的患者住院未能住院的患者住院未能住院的患者 20032003年年年年调查调查 19981998年年年年调查调查 城市城市城市城市 56.1% 56.1% 60%60% 农农村村村村
6、 75.4 75.4 6464vv1998/20031998/2003年年年年第第第第2/32/3次国家次国家次国家次国家卫卫生服生服生服生服务调查务调查主要主要主要主要结结果初步果初步果初步果初步 报报告告告告卫生医疗资源布局不合理卫生医疗资源布局不合理 卫生生资源配置源配置严重失衡重失衡卫卫生生生生资资源源源源约约80%80%集中在城市，其中三分之二集中集中在城市，其中三分之二集中集中在城市，其中三分之二集中集中在城市，其中三分之二集中在大医院，有些大医院在大医院，有些大医院在大医院，有些大医院在大医院，有些大医院还还出出出出现现了盲目了盲目了盲目了盲目扩扩大大大大规规模、增模、增模、增模
7、、增加床位和加床位和加床位和加床位和购购置高精尖置高精尖置高精尖置高精尖设备设备，忽，忽，忽，忽视视合理利用医合理利用医合理利用医合理利用医疗卫疗卫生生生生资资源，提高服源，提高服源，提高服源，提高服务质务质量和效率的量和效率的量和效率的量和效率的倾倾向向向向城市社区城市社区城市社区城市社区卫卫生服生服生服生服务资务资源缺乏，源缺乏，源缺乏，源缺乏，发发展展展展缓缓慢，慢，慢，慢，难难以以以以为为群众提供就近、方便、快捷、便宜的医群众提供就近、方便、快捷、便宜的医群众提供就近、方便、快捷、便宜的医群众提供就近、方便、快捷、便宜的医疗卫疗卫生服生服生服生服务务农农村缺医少村缺医少村缺医少村缺医少
8、药药的局面没有得到根本扭的局面没有得到根本扭的局面没有得到根本扭的局面没有得到根本扭转转医疗机构社会责任不明确医疗机构社会责任不明确一些医一些医疗机构偏向追求机构偏向追求经济利利益，忽略社会益，忽略社会责任任要要纠正医正医药购销和医和医疗服服务中中不正之不正之风医疗服务反应性医疗服务反应性门诊、住院病人反、住院病人反应性性调查，比，比较强烈的烈的问题依次是：依次是：1 1、医、医、医、医疗费疗费用高用高用高用高2 2、投、投、投、投诉诉的方便程度的方便程度的方便程度的方便程度3 3、查询费查询费用用用用帐单帐单的方便程度的方便程度的方便程度的方便程度4 4、路途花、路途花、路途花、路途花费费的
9、的的的时间时间5 5、医生制、医生制、医生制、医生制订订治治治治疗疗方案征求患者意方案征求患者意方案征求患者意方案征求患者意见见方面方面方面方面6 6、医院、医院、医院、医院设设施与施与施与施与环环境境境境7 7、就、就、就、就诊诊和住院等候和住院等候和住院等候和住院等候时间时间8 8、医、医、医、医务务人人人人员对员对患者提出患者提出患者提出患者提出问题问题的解的解的解的解释释等等等等vv 20032003年年年年第第第第3 3次国家次国家次国家次国家卫卫生服生服生服生服务调查务调查主要主要主要主要结结果初步果初步果初步果初步 报报告告告告Dangers of Rapid Moderniza
10、tion in the Health Care System DonDon t copy USt copy USUS Health Care Cost Are Out of ControlUS Health Care Cost Are Out of ControlChina is Enamored by the WestChina is Enamored by the WestChina is ignoring its own SuccessChina is ignoring its own SuccessChina is Downgrading Public HealthChina is D
11、owngrading Public HealthStrategic Planning is EssentialStrategic Planning is EssentialPopulation and Community NeedsPopulation and Community NeedsEach Each country country and and every every community community must must putput much more work into planning and greater much more work into planning a
12、nd greater emphasis on disease prevention and health emphasis on disease prevention and health protection and promotion protection and promotionvvR. Palmer Beasley, M.D.,M.S.R. Palmer Beasley, M.D.,M.S. Dean of the UT-Houston Health Science Center Dean of the UT-Houston Health Science Center School
13、of Public HealthSchool of Public Health 卫生事业：卫生事业：为什么发展？怎样发展？为什么发展？怎样发展？目的：目的：目的：目的：为为群众提供方便、快捷、群众提供方便、快捷、群众提供方便、快捷、群众提供方便、快捷、质质量量量量较较高、高、高、高、费费用用用用较较低的服低的服低的服低的服务务，满满足基本足基本足基本足基本卫卫生需求，提高整个民族的健生需求，提高整个民族的健生需求，提高整个民族的健生需求，提高整个民族的健康素康素康素康素质质目目目目标标：建立适：建立适：建立适：建立适应应新形新形新形新形势势要求的要求的要求的要求的卫卫生服生服生服生服务务体系和
14、医体系和医体系和医体系和医疗疗保健体系保健体系保健体系保健体系既要既要既要既要扩扩大大大大卫卫生医生医生医生医疗资疗资源，又要源，又要源，又要源，又要优优化配置化配置化配置化配置现现有有有有资资源，源，源，源，调调整服整服整服整服务结务结构，构，构，构，实实施科学管理，提高服施科学管理，提高服施科学管理，提高服施科学管理，提高服务质务质量量量量坚坚持科学持科学持科学持科学发发展展展展观观既要靠政府增加投入，也要靠大力吸引社会既要靠政府增加投入，也要靠大力吸引社会既要靠政府增加投入，也要靠大力吸引社会既要靠政府增加投入，也要靠大力吸引社会资资金金金金二二新时期新时期中国医疗质量体系建设的中国医疗
15、质量体系建设的重要影响因素重要影响因素我国人口日趋老龄化我国人口日趋老龄化 特点：基数大、速度快，底子薄、特点：基数大、速度快，底子薄、特点：基数大、速度快，底子薄、特点：基数大、速度快，底子薄、负负担重担重担重担重20012001年，我国年，我国年，我国年，我国6565岁岁以上老年人口已占以上老年人口已占以上老年人口已占以上老年人口已占总总人口的人口的人口的人口的7.17.1，达到，达到，达到，达到90629062万万万万 至至至至20502050年，年，年，年，8080岁岁以上高以上高以上高以上高龄龄老人占老年人口的比老人占老年人口的比老人占老年人口的比老人占老年人口的比重将从重将从重将从
16、重将从现现在的在的在的在的1010上升到上升到上升到上升到2020，6060岁岁以上老年以上老年以上老年以上老年人口将占全球老年人口的人口将占全球老年人口的人口将占全球老年人口的人口将占全球老年人口的1 15 5 19931993年年年年卫卫生部生部生部生部调查调查表明，老年人群中表明，老年人群中表明，老年人群中表明，老年人群中60607070有慢性病史，人均患有有慢性病史，人均患有有慢性病史，人均患有有慢性病史，人均患有2 23 3种疾病，多种疾病，多种疾病，多种疾病，多为肿为肿瘤、心瘤、心瘤、心瘤、心脑脑血管病、糖尿病、老年抑郁症和精神血管病、糖尿病、老年抑郁症和精神血管病、糖尿病、老年抑
17、郁症和精神血管病、糖尿病、老年抑郁症和精神病等慢性病，花病等慢性病，花病等慢性病，花病等慢性病，花费费大，消耗大，消耗大，消耗大，消耗卫卫生生生生资资源多源多源多源多 疾病谱转化疾病谱转化qq 据据2003年全国年全国统计资料表明：料表明：无无论在城市在城市还是是农村，慢性病村，慢性病发病率均病率均 呈呈现上升上升趋势 qq 2002年我国部分城市前年我国部分城市前10位死因的病种位死因的病种均均为慢性病，其构成在所有病死中占了慢性病，其构成在所有病死中占了近近90，其中：，其中：恶性性肿瘤在瘤在总构成中构成中约占占14脑血管疾病血管疾病约占占16心心脏病病约占占16“反应性反应性”卫生系统三
18、大目标之一卫生系统三大目标之一卫生系统三大目标之一卫生系统三大目标之一Better healthBetter healthFairness in financial contributionFairness in financial contributionResponsivenessResponsiveness A third goalA third goalresponsivenessresponsiveness to peoples to peoples expectations in regard to expectations in regard to non-health matt
19、ersnon-health matters reflects the importance of respecting reflects the importance of respecting peoples peoples dignitydignity, , autonomyautonomy and and the the confidentiality of informationconfidentiality of information. . (The World Health Report 2000 p.21)(The World Health Report 2000 p.21)护
20、理是医院基础服务质量护理是医院基础服务质量的集中体现的集中体现q基基础服服务质量是影响医量是影响医疗质量、病量、病人安全及其持人安全及其持续改改进的一个重要因的一个重要因素素q护理是医院基理是医院基础服服务质量的集中体量的集中体现，护士缺士缺编以及整体素以及整体素质和能力和能力还不能适不能适应服服务对象的需求，象的需求，势必必影响医院的医影响医院的医疗质量和病人安全量和病人安全全国县及县以上卫生部门医院医护之比全国县及县以上卫生部门医院医护之比注：注：护理人理人员包括包括护师、护士和士和护理理员此表引自此表引自2000年中国年中国卫生生统计提要提要 病案：协和三宝之一病案：协和三宝之一协和三宝
21、：教授、病案、和三宝：教授、病案、图书馆病案病案资料既是料既是临床医床医疗工作和医院管理的工作和医院管理的重要信息，又是重要信息，又是临床教学、科学研究的宝床教学、科学研究的宝贵资料料病案管理的方法要适合于医、教、研工作病案管理的方法要适合于医、教、研工作的根本需要的根本需要病案管理系病案管理系统：病案室与其他科室的合作：病案室与其他科室的合作病案管理：及病案管理：及时、准确、完整地提供病案、准确、完整地提供病案资料料病案病案讨论会制度与病案的会制度与病案的书写写质量量老老“协和协和”的病案管理方法的病案管理方法整体制的集中整体制的集中统一管理的病案系一管理的病案系统统一一编号的管理方法号的管
22、理方法建立病人的姓名索引建立病人的姓名索引建立病人的入院登建立病人的入院登记建立出院病人分科登建立出院病人分科登记建立疾病分建立疾病分类索引（索引（国国际疾病分疾病分类编码）建立手建立手术分分类索引索引vv引自：引自：引自：引自：马马家家家家润润：“ “几度几度几度几度沧沧桑桑桑桑话话病案病案病案病案” ”，话说话说老老老老协协和和和和，391391页页，中国文史出版社，中国文史出版社，中国文史出版社，中国文史出版社，19871987年年年年维护患者与家属的基本权利维护患者与家属的基本权利qq结合国情合国情qq美国医院美国医院评审标准将准将患者与家属的患者与家属的权利利单列一章：列一章：JCI
23、 Accreditation Standards for HospitalJCI Accreditation Standards for Hospital “Patient and Family Rights” “Patient and Family Rights” “ “Core StandardsCore Standards” ”（2002,p.252002,p.25）2003 Hospital Accreditation Standards2003 Hospital Accreditation Standards “Patient Rights and Organization Ethi
24、cs” “Patient Rights and Organization Ethics” （p.73p.73）医院如何应对突发公共卫生事件医院如何应对突发公共卫生事件变化，速度，危机化，速度，危机24小小时走向世界走向世界, 233天肆虐全球天肆虐全球医院首当其冲医院首当其冲 缺乏危机意缺乏危机意识，面，面对变化化, 反反应缓慢慢 缺乏必需的信息缺乏必需的信息 忽忽视医院感染管理及医院感染管理及专业人才人才队伍建伍建设 缺乏隔离的措施缺乏隔离的措施 没有必需的没有必需的设施施 急急诊科建科建设极待加极待加强为什么控制感染如此重要？为什么控制感染如此重要？美国的例子美国的例子q每年在医院里每年在
25、医院里发生感染的病人超生感染的病人超过了了200万例万例q直接或直接或间接造成十万三千人的死亡接造成十万三千人的死亡 成成为美国第四大美国第四大杀手手q在医院中接受治在医院中接受治疗时感染病毒的感染病毒的发生生率，在率，在过去去20年里增年里增长了了36%q美国每年在控制感染方面的美国每年在控制感染方面的费用高达用高达45亿美元美元过度医疗与适度医疗过度医疗与适度医疗 在我国，因在我国，因在我国，因在我国，因过过度医度医度医度医疗疗引起的医引起的医引起的医引起的医疗疗收收收收费问题费问题也是社也是社也是社也是社会和病人最关心的会和病人最关心的会和病人最关心的会和病人最关心的问题问题之一。大之一
26、。大之一。大之一。大约约有有有有7070的病人的病人的病人的病人存在存在存在存在过过度医度医度医度医疗疗，其，其，其，其费费用占用占用占用占总费总费用的用的用的用的20203030。过过度医度医度医度医疗疗：由于多种原因引起的超由于多种原因引起的超由于多种原因引起的超由于多种原因引起的超过过疾病疾病疾病疾病实际实际需要的需要的需要的需要的诊诊断和断和断和断和治治治治疗疗的医的医的医的医疗疗行行行行为为适度医适度医适度医适度医疗疗：从一定的社会、技：从一定的社会、技：从一定的社会、技：从一定的社会、技术术、经济经济水平出水平出水平出水平出发发，对对病人的病人的病人的病人的处处置是适当的，不存在置
27、是适当的，不存在置是适当的，不存在置是适当的，不存在过过与不及的与不及的与不及的与不及的问题问题。包括：包括：包括：包括：在条件允在条件允在条件允在条件允许许下下下下疗疗效是最好的；安全；痛苦小；便效是最好的；安全；痛苦小；便效是最好的；安全；痛苦小；便效是最好的；安全；痛苦小；便捷；捷；捷；捷；经济经济可承受性可承受性可承受性可承受性 树立科学的发展观树立科学的发展观qq坚持以人持以人为本，本，树立全面、立全面、协调、可持、可持续的的发展展观 qq走以内涵走以内涵发展展为主，内涵和外延相主，内涵和外延相结合的合的道路道路 qq摆脱脱单纯追求机构、床位、人追求机构、床位、人员的数量增的数量增长
28、，转变到注重内涵建到注重内涵建设、注重、注重质量和效量和效益的益的发展模式上来展模式上来三三医疗质量概念的发展医疗质量概念的发展在现有医学和公共卫生知识基础上在现有医学和公共卫生知识基础上潜在的人群健康收益有多少能够实现潜在的人群健康收益有多少能够实现? 人们在需要时能否获得有效的卫生保健服务？人们在需要时能否获得有效的卫生保健服务？人们能获得卫生人们能获得卫生 获得什么样的卫生获得什么样的卫生 如何提供卫生如何提供卫生 保健服务保健服务? 保健服务保健服务? 保健服务保健服务? 服务的利用服务的利用 地区分布的方便程度地区分布的方便程度 医疗费用的承担医疗费用的承担 效率效率 Orvill
29、AdamsDepartment of Health Services Provision 有效有效WHO 安全安全覆盖范围覆盖范围绩绩 效效质质 量量 How much of the potential population health gain can be realized with existing medical and public health knowledge? Can everyone receive effective interventions when needed?Do health services What kind of How services reach
30、people? services? are delivered? Utilization of services Geographic access Financial access Efficiency Orvill Adams EffectivenessDepartment of Health Services Provision SafetyWHOCoveragePerformanceQuality医疗服务质量的内涵医疗服务质量的内涵 医医疗技技术服服务 非医非医疗技技术服服务 安全安全安全安全 以人以人以人以人为为本本本本 有效有效有效有效 医德医医德医医德医医德医风风 及及及及时时
31、服服服服务态务态度度度度 适宜适宜适宜适宜 尊重患者尊重患者尊重患者尊重患者合法合法合法合法权权利利利利 连贯连贯 患者参与、患者参与、患者参与、患者参与、知情同意知情同意知情同意知情同意 费费用控制用控制用控制用控制 医医医医疗疗服服服服务质务质量是医量是医量是医量是医疗疗机构人机构人机构人机构人员员素素素素质质、技、技、技、技术术和服和服和服和服务务水平、水平、水平、水平、 设设施施施施环环境条件、境条件、境条件、境条件、费费用水平、管理水平的用水平、管理水平的用水平、管理水平的用水平、管理水平的综综合体合体合体合体现现。 医医医医疗疗服服服服务务要确保患者安全与医要确保患者安全与医要确保
32、患者安全与医要确保患者安全与医疗质疗质量的持量的持量的持量的持续续改改改改进进。医疗质量内涵扩展医疗质量内涵扩展 1 1qq以以以以“ “质质量、安全及其持量、安全及其持量、安全及其持量、安全及其持续续改改改改进进” ”为为核心核心核心核心qq健康健康健康健康观观念更新念更新念更新念更新把躯体、心理和社会生活的完把躯体、心理和社会生活的完把躯体、心理和社会生活的完把躯体、心理和社会生活的完满满程度作程度作程度作程度作为为衡量健康的衡量健康的衡量健康的衡量健康的标标准准准准qq医学模式医学模式医学模式医学模式转变转变，医，医，医，医务务人人人人员员工作方式必工作方式必工作方式必工作方式必须须相相
33、相相应转变应转变医生面医生面医生面医生面对对的不的不的不的不仅仅仅仅是疾病，而是病人，并且是是疾病，而是病人，并且是是疾病，而是病人，并且是是疾病，而是病人，并且是 有心理反有心理反有心理反有心理反应应的，的，的，的，处处在特定社会条件下的病人在特定社会条件下的病人在特定社会条件下的病人在特定社会条件下的病人 在治在治在治在治疗疗病患中关心病人的心情和精神状病患中关心病人的心情和精神状病患中关心病人的心情和精神状病患中关心病人的心情和精神状态态 关注治关注治关注治关注治疗疗后的健康状况、生活能力、工作能力后的健康状况、生活能力、工作能力后的健康状况、生活能力、工作能力后的健康状况、生活能力、工
34、作能力 和社会适和社会适和社会适和社会适应应能力能力能力能力qq患者与家属的患者与家属的患者与家属的患者与家属的权权利利利利医疗质量内涵扩展医疗质量内涵扩展 2 2qq2020世世世世纪纪9090年代年代年代年代WHOWHO提出提出提出提出“ “不不不不间间断、无空隙、断、无空隙、断、无空隙、断、无空隙、连贯连贯性医性医性医性医疗护疗护理服理服理服理服务务” ”qq在在在在医院内医院内医院内医院内建立建立建立建立连贯连贯医医医医疗疗服服服服务务流程流程流程流程, , 主要是：主要是：主要是：主要是： 急急急急诊诊与入院与入院与入院与入院衔衔接接接接 诊诊断与治断与治断与治断与治疗衔疗衔接接接接
35、 诊疗诊疗程序的程序的程序的程序的衔衔接接接接 科室之科室之科室之科室之间间的的的的衔衔接（接（接（接（转转科）科）科）科） 院内与院外院内与院外院内与院外院内与院外衔衔接（接（接（接（转转院）院）院）院）qq不同的医不同的医不同的医不同的医疗疗机构合理布局、合理分工、密切机构合理布局、合理分工、密切机构合理布局、合理分工、密切机构合理布局、合理分工、密切联联系、系、系、系、形成网形成网形成网形成网络络，收治病人，收治病人，收治病人，收治病人统统一一一一协调协调，根据病情由不同，根据病情由不同，根据病情由不同，根据病情由不同功能的医功能的医功能的医功能的医疗疗机构机构机构机构连续为连续为病人提
36、供医病人提供医病人提供医病人提供医疗护疗护理服理服理服理服务务医疗质量内涵扩展医疗质量内涵扩展 3 3q疾病治疾病治疗与与预防、保健、康复、公共防、保健、康复、公共卫生关系更加密切生关系更加密切q护理的重要性更加提高理的重要性更加提高q关注医关注医疗成本成本1996年年WHO将将“提高医提高医疗价格比价格比”写入写入卢布雅那布雅那尔纲领四四医疗质量的管理与控制医疗质量的管理与控制 评审评审 ：质量管理的有效手段质量管理的有效手段（一）（一）JCAHO经验与启示经验与启示 医疗机构评审作为有效的质量评价医疗机构评审作为有效的质量评价和管理的工具和管理的工具, ,已赢得世界各国的重视已赢得世界各国
37、的重视美国是国美国是国际上最早开展医上最早开展医疗机构机构评审的国家的国家美美国国医医疗机机构构评审联合合委委员会会（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations , JCAHO）及及其其前前身身，近近80年年来来一一直直致致力力于于改改善善卫生生服服务的的质量量，迄迄今今已已成成为美美国国最最大大的的医医疗机机构构评审组织JCAHO评审历史评审历史 1 1History of Accreditation1913 美国外科医美国外科医师学会学会（ACS）成立成立1917 ACS提出医院最低提出医院最低标准（只
38、有一准（只有一页纸）1918 ACS调查显示，示，692医院只医院只89所达所达标1951 ACS与与ACP、AHA、AMA创立立JCAH1953 JCAH开始开始办理医院理医院评审，出版，出版标准准1965 美国国会通美国国会通过医医疗法法规定：由定：由 JCAH评审通通过的医院，能依照有关的医院，能依照有关规 定参加到老年人保定参加到老年人保险和和穷人保人保险项目中目中 JCAHO评审历史评审历史 2 2History of Accreditation1966 JCAH做出决做出决议：将：将标准完全修改成能准完全修改成能反映出医院可达到的最佳状况的反映出医院可达到的最佳状况的标准准1970
39、 依据医院可达到的最佳状况依据医院可达到的最佳状况标准制定的准制定的医院医院评审手册公手册公诸于众于众 1987 JCAH改名改名为JCAHO1998 JCAHO创建建JCI 2000 JCI出版出版JCI医院医院评审标准（第一版）准（第一版）2002 JCI出版出版JCI医院医院评审标准（第二版）准（第二版）JCAHO 美美 医疗机构评审联合委员会医疗机构评审联合委员会JCR 美美 联合委员会资源部联合委员会资源部JCI 美美 联合委员会国际部联合委员会国际部 JCAHO的宗旨的宗旨 （ mission） 通通过提供提供对医医疗服服务的的评审以及支持医以及支持医疗机构机构绩效改效改进的的相关
40、服相关服务，使，使对公众提供的医公众提供的医疗服服务的的安全安全和和质量得以量得以持持续地地改改进。 The Joint Commission adopted this updated The Joint Commission adopted this updated mission statement in October 1999mission statement in October 1999 JCAHO的宗旨的宗旨 （ mission） is to continuously improve the safety and quality of care provided to the p
41、ublic through the provision of health care accreditation and related services that support performance improvement in heath care organizations. The Joint Commission adopted this updated mission The Joint Commission adopted this updated mission statement in October 1999 statement in October 1999JCI医院
42、评审标准医院评审标准 根据重要功能根据重要功能进行行编写写Organized Around Important Functions以患者以患者为中心的中心的标准准Patient-Centered Standards医医疗机构管理机构管理标准准Health Care Organization Management Standards* * 第一版，第一版，第一版，第一版，20002000年，年，年，年，355355条条条条标标准准准准 * * 第二版，第二版，第二版，第二版，20032003年有效，年有效，年有效，年有效，368368条条条条标标准（准（准（准（10331033条条条条衡衡衡衡
43、量元素量元素量元素量元素/ /考核要点）考核要点）考核要点）考核要点） JCI医院评审标准医院评审标准 1 1 （第二版，（第二版，（第二版，（第二版，20032003年有效）年有效）年有效）年有效）qq 以患者以患者为中心的中心的标准准Patient-Centered Standards可及与可及与可及与可及与连续连续的医的医的医的医疗护疗护理服理服理服理服务务Access to Care and Access to Care and Continuity of CareContinuity of Care患者和家属的患者和家属的患者和家属的患者和家属的权权利利利利Patient and F
44、amily RightsPatient and Family Rights患者患者患者患者评评估估估估Assessment of PatientsAssessment of Patients患者的医患者的医患者的医患者的医疗护疗护理理理理Care of PatientsCare of Patients患者与家属的教育患者与家属的教育患者与家属的教育患者与家属的教育Patient and Family Patient and Family EducationEducation JCI医院评审标准医院评审标准 2 2 （第二版，（第二版，（第二版，（第二版，20032003年有效）年有效）年有效）
45、年有效）q 医医医医疗疗机构管理机构管理机构管理机构管理标标准准准准Health Care Organization Health Care Organization Management StandardsManagement Standards质质量改量改量改量改进进与患者安全与患者安全与患者安全与患者安全Quality Improvement and Quality Improvement and Patient SafetyPatient Safety感染的感染的感染的感染的预预防与控制防与控制防与控制防与控制Prevention and Control of Prevention a
46、nd Control of InfectionsInfections管理部管理部管理部管理部门门Governance,Governance, 领导领导Leadership,Leadership, 和指和指和指和指导导DirectionDirection设设施管理与安全施管理与安全施管理与安全施管理与安全Facility Management and SafetyFacility Management and Safety员员工工工工资资格与教育格与教育格与教育格与教育Staff Qualifications and Staff Qualifications and EducationEduca
47、tion信息管理信息管理信息管理信息管理Management of InformationManagement of Information “核心核心”标准标准 (“Core” Standards)q所有医院必所有医院必须符合符合“核心核心”标准准维护患者与家属的基本患者与家属的基本权利利为患者提供安全的患者提供安全的医医疗设施施减少患者医减少患者医疗过程中的程中的风险368368条条标准中有核心准中有核心标准准197197条占条占53%53%JCI：患者的病历：患者的病历 1PATIENT CLINICAL RECORD医医医医疗疗机构要机构要机构要机构要为为每一位接受每一位接受每一位接受
48、每一位接受诊疗诊疗的患者建立和保存的患者建立和保存的患者建立和保存的患者建立和保存病病病病历历病病病病历历中有足中有足中有足中有足够够的信息来确的信息来确的信息来确的信息来确认认患者的身份、支持患者的身份、支持患者的身份、支持患者的身份、支持诊诊断、治断、治断、治断、治疗评疗评估、估、估、估、记录疗记录疗程和治程和治程和治程和治疗结疗结果，有助于改果，有助于改果，有助于改果，有助于改进进各部各部各部各部门门之之之之间对间对患者提供医患者提供医患者提供医患者提供医疗护疗护理的理的理的理的连续连续性性性性病病病病历历的格式、内容要的格式、内容要的格式、内容要的格式、内容要标标准化，以有助于将各部准
49、化，以有助于将各部准化，以有助于将各部准化，以有助于将各部门门对对某一患者的某一患者的某一患者的某一患者的诊诊治方案治方案治方案治方案进进行行行行综综合以及患者医合以及患者医合以及患者医合以及患者医疗护疗护理的理的理的理的连续连续性性性性医医医医疗疗机构机构机构机构对对每一患者病每一患者病每一患者病每一患者病历历的内容要有明确的的内容要有明确的的内容要有明确的的内容要有明确的规规定，定，定，定，包括患者在日包括患者在日包括患者在日包括患者在日间间医医医医疗疗、急、急、急、急诊诊或住院或住院或住院或住院时进时进行的行的行的行的评评估估估估或治或治或治或治疗疗的的的的记录记录JCI：患者的病历：患
50、者的病历 2PATIENT CLINICAL RECORD急急急急诊诊病人的病病人的病病人的病病人的病历应历应包括就包括就包括就包括就诊时间诊时间、治、治、治、治疗疗的最的最的最的最终结终结果、患者出院果、患者出院果、患者出院果、患者出院时时的状况和随的状况和随的状况和随的状况和随访访指指指指导导医医医医疗疗机构常机构常机构常机构常规规地地地地检查检查患者病患者病患者病患者病历历的内容和完整性，的内容和完整性，的内容和完整性，的内容和完整性，以此作以此作以此作以此作为为改改改改进进服服服服务务的措施之一的措施之一的措施之一的措施之一检查检查重点是重点是重点是重点是临临床床床床记录记录的及的及的
51、及的及时时性、易性、易性、易性、易读读性和完整性性和完整性性和完整性性和完整性检查应检查应包括那些法律、法包括那些法律、法包括那些法律、法包括那些法律、法规规所要求的内容所要求的内容所要求的内容所要求的内容检查应检查应包括住院患者和已出院患者的病包括住院患者和已出院患者的病包括住院患者和已出院患者的病包括住院患者和已出院患者的病历历患者的病患者的病患者的病患者的病历历不不不不仅仅要完整，而且每次患者来就要完整，而且每次患者来就要完整，而且每次患者来就要完整，而且每次患者来就诊时诊时医生都能医生都能医生都能医生都能查阅查阅到到到到该该患者的病患者的病患者的病患者的病历历（二）（二）我国医院评审思
52、路我国医院评审思路要转变要转变1010年医院评审的年医院评审的历史沿革历史沿革1986年底年底- 卫生部开始生部开始酝酿医院分医院分级管理工作管理工作1987年年卫生部生部陈敏章部敏章部长率率团专程考察美国程考察美国JCAHO1988年年- 卫生部医政司生部医政司组织起草起草综合医院分合医院分级管理管理办法（法（暂行草案）行草案）1988年底年底- 卫生部先后在北京等生部先后在北京等5省（市）和广省（市）和广东佛山等佛山等8地区地区进行医院行医院试评和和扩大大试点点论证1989年年11月月卫生部生部发布布医院分医院分级管理管理办法（法（试行）行） 综合医院分合医院分级管理管理标准（准（试行草案
53、）行草案）1991年年6月月成立成立“卫生部医院生部医院评审委委员会会”在在卫生部直生部直接接领导下，从事医院下，从事医院评审的的专业性性组织1010年医院评审的年医院评审的历史沿革历史沿革1994年年2月月医医疗机构管理条例机构管理条例 第第41条明确条明确规定：定：（国（国务院院“国家国家实行医行医疗机构机构评审制度，由制度，由专家家组成的成的评第第149号令）号令） 审委委员会按照医会按照医疗机构机构评审办法和法和评审标准，准， 对医医疗机构的机构的执业活活动、医、医疗服服务质量等量等进行行综合合评价。价。”1994年年8-9月月卫生部生部发布布医医疗机构管理条例机构管理条例实施施细则
54、医医疗机构基本机构基本标准（准（试行）行） 医医疗机构机构评审委委员会章程会章程1995年年7月月卫生部生部发布布医医疗机构机构评审办法法1010年医院评审的年医院评审的历史沿革历史沿革1996年年11月月卫生部生部发布布关于关于进一步搞好医院分一步搞好医院分级管理和管理和医院医院评审工作的通知工作的通知 针对医院分医院分级管管理和理和评审工作中存在的工作中存在的问题提出了新的要求提出了新的要求1997.09 卫生部在生部在总结我国医院我国医院评审第一周期第一周期经验的基的基础上，上，对评审标准作了修准作了修订，发布：布：乡（镇）卫生院生院评审标准准 综合医院合医院评审标准准 医院、医院、乡（
55、镇）卫生院生院评审结论判定判定标准准1998.08 关于医院关于医院评审工作的通知工作的通知医院医院评审暂停停关于医院关于医院评审工作的通知工作的通知要求：要求：“实事求是地事求是地认真真总结经验，肯定成，肯定成绩，找准，找准问题，切，切实纠正正”在指在指导思想、思想、评审标准、准、评审办法上如何与医法上如何与医疗制度改革、社区制度改革、社区卫生服生服务的的发展相展相衔接、相接、相协调，评审如何更有利于如何更有利于卫生生资源的源的优化化配置和利用要配置和利用要认真真进行研究、探索。行研究、探索。医院评审对加强我国医院建设和医院评审对加强我国医院建设和管理起了巨大的管理起了巨大的促进作用促进作用
56、中国医院管理体制上的一中国医院管理体制上的一中国医院管理体制上的一中国医院管理体制上的一项项重大改革，重大改革，重大改革，重大改革，对对于提高中国于提高中国于提高中国于提高中国医医医医疗疗服服服服务务体系的医体系的医体系的医体系的医疗质疗质量和管理水平具有量和管理水平具有量和管理水平具有量和管理水平具有积积极的促极的促极的促极的促进进作用作用作用作用调动调动了当地政府和有关了当地政府和有关了当地政府和有关了当地政府和有关领导领导部部部部门对门对医院建医院建医院建医院建设设的的的的积积极性极性极性极性引起了社会引起了社会引起了社会引起了社会对对医院建医院建医院建医院建设设、管理和行、管理和行、管
57、理和行、管理和行为为的普遍关心的普遍关心的普遍关心的普遍关心整整整整顿顿了医院秩序，呈了医院秩序，呈了医院秩序，呈了医院秩序，呈现现全国医院全国医院全国医院全国医院规规范化、范化、范化、范化、标标准化准化准化准化态势态势促促促促进进了医院基了医院基了医院基了医院基础础建建建建设设，尤其，尤其，尤其，尤其对对医、医、医、医、护护、技人、技人、技人、技人员员基本功基本功基本功基本功进进行了再行了再行了再行了再训练训练院容院貌、就医院容院貌、就医院容院貌、就医院容院貌、就医环环境明境明境明境明显显改改改改观观增增增增强强了医院凝聚力了医院凝聚力了医院凝聚力了医院凝聚力1989198919981998
58、年全国医院评审统计年全国医院评审统计共评审：共评审：17,708 17,708 所所占占1998年底我国年底我国医院总数的医院总数的26.4%摘自：中摘自：中华医院管理学会医院医院管理学会医院评审课题研究研究组.我国医院我国医院评审工作工作研究研究报告告.中国医院中国医院,2000,3(4):149-151评审过程中出现一些评审过程中出现一些不容忽视的问题不容忽视的问题 我国医院评审工作评估我国医院评审工作评估我国医院评审工作评估我国医院评审工作评估研究报告研究报告研究报告研究报告 评审工作问题严重程度评审工作问题严重程度 (%)(%)很很严重重有，但有，但没有没有与与严重重不不严重重1、浮夸
59、、弄虚作假、浮夸、弄虚作假5.057.057.036.22、形式主、形式主义6.352.837.23、评审后工作滑坡后工作滑坡4.738.050.8后果：后果：产生一定的负面影响产生一定的负面影响损害了医院评审声誉损害了医院评审声誉有违医院评审的初衷有违医院评审的初衷 产生这些问题的产生这些问题的原因原因1、等等级划分的要求与声划分的要求与声势造的造的过高高 诱发医院医院过强的的“争争级上等上等”意意识 2、标准准过于求全，某些方面定得于求全，某些方面定得过细 难以适用中国各地比以适用中国各地比较复复杂的情况的情况 3、普遍采用打分制与普遍采用打分制与执行中的不行中的不规范范 表表现出某些方面
60、的不合理性，并放大了出某些方面的不合理性，并放大了 其其负面效面效应修改思路修改思路qq突出突出突出突出“ “质质量、安全、服量、安全、服量、安全、服量、安全、服务务、管理、管理、管理、管理、绩绩效效效效” ”，以以以以质质量、安全及其持量、安全及其持量、安全及其持量、安全及其持续续改改改改进为进为核心核心核心核心 qq认认真真真真总结过总结过去去去去1010年来医院年来医院年来医院年来医院评审评审工作工作工作工作经验经验和教和教和教和教训训qq结结合我国国情，借合我国国情，借合我国国情，借合我国国情，借鉴鉴国国国国际际上的成功上的成功上的成功上的成功经验经验qq不断深化不断深化不断深化不断深
61、化对对医院医院医院医院评审评审工作指工作指工作指工作指导导思想、思想、思想、思想、评审标评审标准、准、准、准、评审办评审办法的法的法的法的认识认识和把握和把握和把握和把握qq设计设计上就注意正确的上就注意正确的上就注意正确的上就注意正确的导导向向向向，使，使，使，使产产生浮夸、弄虚作生浮夸、弄虚作生浮夸、弄虚作生浮夸、弄虚作假，以及形式主假，以及形式主假，以及形式主假，以及形式主义义等弊端的可能性等弊端的可能性等弊端的可能性等弊端的可能性缩缩小到最低限小到最低限小到最低限小到最低限度度度度医院评审的医院评审的目标目标q 在区域在区域卫生生规划的划的调控下，健全和控下，健全和 巩固医巩固医疗预防
62、保健网，合理配置和防保健网，合理配置和有效利用有效利用卫生生资源，充分源，充分发挥医医疗服服务体系的体系的整体功能整体功能q 确保医确保医疗质量质量、安全安全及医及医疗护理理服服 务品质务品质医院评审的医院评审的定位定位qq根据各医院的功能和任根据各医院的功能和任根据各医院的功能和任根据各医院的功能和任务务，对对保保保保证质证质量、安全量、安全量、安全量、安全（主要是（主要是（主要是（主要是医医医医疗质疗质量和病人安全量和病人安全量和病人安全量和病人安全）的）的）的）的基本设施基本设施基本设施基本设施、工作制度工作制度工作制度工作制度、操作规程操作规程操作规程操作规程、成员资质成员资质成员资质
63、成员资质及及及及运行情况运行情况运行情况运行情况进进行行行行评评估和估和估和估和审查审查；结论结论是是是是“ “合格合格合格合格” ”与与与与“ “不合格不合格不合格不合格” ”；qq促促促促进进医院医院医院医院发扬优发扬优点、改正缺点，点、改正缺点，点、改正缺点，点、改正缺点，发挥发挥潜能、增潜能、增潜能、增潜能、增强强薄弱薄弱薄弱薄弱环节环节，持，持，持，持续续改改改改进进、提高水平；、提高水平；、提高水平；、提高水平；qq评审评审不是不是不是不是评评比比比比，不是不是不是不是评优评优，而是医院保障，而是医院保障，而是医院保障，而是医院保障质质量、量、量、量、安全的条件和措施的安全的条件和
64、措施的安全的条件和措施的安全的条件和措施的认证认证。医院评审应起到的医院评审应起到的作用作用 卫生行政部门卫生行政部门对医院医院实行行监督督管理的一种有效手段管理的一种有效手段 医院医院促促进医医疗质量、安全的持量、安全的持续改改进与医院自身与医院自身发展展 社会公众社会公众提供可信度提供可信度标志，即志，即为社会和群众提供明确的医社会和群众提供明确的医疗质量、量、安全可信度信息安全可信度信息医院等级划分和评审医院等级划分和评审分开分开q医院等医院等级划分划分是是各各地地卫卫生生行行政政部部门门的的责责任任，应符符合合区区域域卫生生规划划的的要要求求，依依照照医医疗机机构构设置置规划划确定确定
65、q医院医院评审是是根根据据医医院院的的功功能能、任任务务和和定定位位进行行评估和估和审查强调功功能能到到位位，淡淡化化等等级观念念，消消除除医医院争上等级和设施院争上等级和设施带来的来的负面影响面影响医院评审指标的医院评审指标的变更变更由医院全面指由医院全面指标转变为有限指有限指标，即，即质量与安全量与安全质量与安全中，以医量与安全中，以医疗质量与医量与医疗安安全全为核心核心注重适宜性，力求把握正确注重适宜性，力求把握正确导向向通通过质量与安全的量与安全的评审，促，促进与与带动医院其他工作医院其他工作强调考核指标的强调考核指标的适宜性适宜性qq依据依据医医疗机构机构评审标准准，结合当地合当地实
66、际情况制定本地区的情况制定本地区的评审标准和准和实施施细则qq人力人力资源配源配备 强调结构构“合理性合理性”，而不作出硬性比例而不作出硬性比例规定定qq人人员资格格 强调具具备相相应岗位的任位的任职资格（格（执业资格准入）、格准入）、实际水平实际水平、能力能力和和工作状况，而不作出硬性工作状况，而不作出硬性“职称称”规定定qq大型大型设备购置置 强调适宜性适宜性、可行性可行性及及配置配置许可许可小小 结结必必必必须须明确医院明确医院明确医院明确医院评审评审的目的目的目的目标标，应应强调强调功能到位，淡功能到位，淡功能到位，淡功能到位，淡化等化等化等化等级观级观念念念念要按医院的功能任要按医院
67、的功能任要按医院的功能任要按医院的功能任务务和定位和定位和定位和定位对对医院医院医院医院进进行行行行评审评审要根据要根据要根据要根据区域卫生规划区域卫生规划区域卫生规划区域卫生规划、医院运行实际医院运行实际医院运行实际医院运行实际和和和和社会认同社会认同社会认同社会认同来确定医院的功能任来确定医院的功能任来确定医院的功能任来确定医院的功能任务务，而不是搞，而不是搞，而不是搞，而不是搞“ “争争争争创创” ” 在在在在评审过评审过程中，要特程中，要特程中，要特程中，要特别别强调医疗安全和医疗质量强调医疗安全和医疗质量强调医疗安全和医疗质量强调医疗安全和医疗质量这个基础，以其为核心这个基础，以其为
68、核心这个基础，以其为核心这个基础，以其为核心，找出若干关，找出若干关，找出若干关，找出若干关键环节键环节制定制定制定制定基本要求，要体基本要求，要体基本要求，要体基本要求，要体现现“ “准入准入准入准入” ” 加大社会加大社会加大社会加大社会评评价力度，科学地利用社会价力度，科学地利用社会价力度，科学地利用社会价力度，科学地利用社会调查调查方法方法方法方法评评估医估医估医估医疗疗服服服服务务，力求客，力求客，力求客，力求客观观、公正、真、公正、真、公正、真、公正、真实实地反映社会地反映社会地反映社会地反映社会和群众的意和群众的意和群众的意和群众的意见见，促，促，促，促进为进为患者提供更加患者提
69、供更加患者提供更加患者提供更加优质优质的医的医的医的医疗疗服服服服务务主要参考文献主要参考文献 1 1中共中央中共中央中共中央中共中央 国国国国务务院院院院关于关于关于关于卫卫生改革与生改革与生改革与生改革与发发展的决定展的决定展的决定展的决定（19971997年年年年1 1月月月月1515日）日）日）日）医医医医疗疗机构管理条例机构管理条例机构管理条例机构管理条例（19941994年年年年2 2月月月月2626日国日国日国日国务务院令第院令第院令第院令第149149号号号号发发布）布）布）布）关于开展区域关于开展区域关于开展区域关于开展区域卫卫生生生生规规划工作的指划工作的指划工作的指划工作
70、的指导导意意意意见见（19991999年年年年3 3月月月月15 15 日，国家日，国家日，国家日，国家计计委、委、委、委、财财政部、政部、政部、政部、卫卫生部）生部）生部）生部）关于关于关于关于发发展城市社区展城市社区展城市社区展城市社区卫卫生服生服生服生服务务的若干意的若干意的若干意的若干意见见（19991999年年年年7 7月月月月1616日，日，日，日，卫卫生部、国家生部、国家生部、国家生部、国家计计委等）委等）委等）委等）关于城关于城关于城关于城镇镇医医医医药卫药卫生体制改革的指生体制改革的指生体制改革的指生体制改革的指导导意意意意见见（20002000年年年年2 2月月月月1616
71、日，国日，国日，国日，国务务院体改院体改院体改院体改办办、国家、国家、国家、国家计计委、委、委、委、卫卫生部等）生部等）生部等）生部等）卫卫生部生部生部生部关于医院关于医院关于医院关于医院评审评审工作的通知工作的通知工作的通知工作的通知（19981998年年年年8 8月）月）月）月）主要参考文献主要参考文献 2 2吴吴吴吴阶阶平文集平文集平文集平文集，下集，山，下集，山，下集，山，下集，山东东科学技科学技科学技科学技术术出版社，出版社，出版社，出版社，19991999年年年年5 5月月月月我国医院我国医院我国医院我国医院评审评审工作工作工作工作评评估估估估研究研究研究研究报报告，中国医院，告，
72、中国医院，告，中国医院，告，中国医院，20002000，3 3：149149董炳琨，董炳琨，董炳琨，董炳琨，医院医院医院医院质质量与医院量与医院量与医院量与医院评审评审，20022002年年年年1212月月月月林林林林钧钧才，才，才，才，关于医院关于医院关于医院关于医院评审评审之管之管之管之管见见，中，中，中，中华华医院管理医院管理医院管理医院管理杂杂志，志，志，志，19991999，3 3：130130Joint Commission International Accreditation Joint Commission International Accreditation STANDA
73、RDS for HOSPITALS, STANDARDS for HOSPITALS, Second Second Edition 2002)Edition 2002) 2003 Hospital Accreditation Standards2003 Hospital Accreditation Standards，JCAHO JCAHO 表彰先进表彰先进吴吴吴吴阶阶平副委平副委平副委平副委员长员长与曹荣桂会与曹荣桂会与曹荣桂会与曹荣桂会长亲长亲切交切交切交切交谈谈地址：北京朝阳区和平街和平西苑地址：北京朝阳区和平街和平西苑2020号楼号楼A A座座101 101 邮编：邮编：1000131
74、00013电话：电话：(010)84279266 84279267 84279277 (010)84279266 84279267 84279277 传真：传真：(010)84271474(010)84271474网址：网址：Email:Email:CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITAL ASSOCHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITAL ASSOCHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITACHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CH
75、INESE HOSPITACHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITAL ASSCHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITAL ASSCHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOCHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOCHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINECHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINECHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPIT
76、AL ASSOCIA CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITAL ASSOCIA CHINESE HOSPITAL ASSOCIATIONCHINESE HOSPITAL ASSOCIATIONCHINESE HOSPITAL ASSOCICHINESE HOSPITAL ASSOCICHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HO CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HO CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINECHINESE HOSPITAL AS
77、SOCIATION CHINECHINESE HOSPITAL ASSOCIATIONCHINESE HOSPITAL ASSOCIATIONCHINESE HOSPITAL ASSOCIACHINESE HOSPITAL ASSOCIACHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITACHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITAaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5
78、D2A+x*x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s
79、#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdM
80、aI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*
81、u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQf
82、NcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1zaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdL
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