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1、 临床诊断学临床诊断学问 诊问 诊问诊是医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状，经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法。问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生。病史采集(historytaking)-完整性、准确性了解疾病发生、发展情况、诊治经过，既往健康和曾患疾病相当一部分疾病仅通过问诊即可确诊采集病史是诊治疾病的第一步，还可沟通医患关系问诊的内容：（一）一般内容（二）主诉：促病人就医的主要症状及其持续时间；简明扼要，多个症状、时间顺序（三）现病史 即疾病的全过程，是病史的主体（四）既往史（五）个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史现病史：1、起病情
2、况、患病时间与病因诱因：起病时有无诱因？急缓？与环境、职业有无关系？2、主要症状的特点：发生部位、性质、程度、加剧/缓解的因素3、伴随症状：主要症状之外的症状，是疾病诊断和鉴别诊断的重要依据。4、病情演变和诊治经过：主要症状的变化和新出现的症状。在本次治疗之前接受过的其他诊治情况。5、一般情况：询问患者精神状态、食欲与食量变化，睡眠、体重及大小便情况。既往史：既往健康情况，曾患疾病，包括传染病、外伤、手术史、输血史、预防接种史、过敏史。系统回顾：重复询问（double check）以防遗漏； 全面估计各系统状态个人史： 一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好职业、工作条件、习惯与嗜好
3、、冶游史、吸毒史婚姻史： 未婚、已婚、再婚（年龄）、对方健康状况、若已故，询问死因及时间。生育史： 生育次数、人工流产与自然流产次数、有无早产、难产、死产及计划生育情况等。月经史： 初潮年龄、月经周期、经期天数、经血的量与颜色、有无经期反应、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式：家族史： 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况；有否同类疾病、遗传疾病问诊的技巧：从礼节性的交谈开始，进行过渡询问。问诊先从主诉开始，逐步深入。避免暗示性提问和逼问。避免重复提问。避免使用特定的医学俗语。边提问边思考。病例分析1：男性，63岁，工人，发热、咳嗽5天患者5天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰
4、，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L，WBC11.7*109/L，分叶 79%， 嗜 酸 1%， 淋 巴 20%，p
5、lt210*109/L，尿常规（-），便常规（-）初步诊断：左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）诊断依据：1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高病例分析2：男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮
6、疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L，WBC9.6109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）初步诊断：1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2.高血压病期（1级，极高危险组）3.糖尿病2型诊断依据：1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音3
7、.高血压病期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素男性，52岁，上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按胃炎进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于消化道肿瘤.病例分析3：查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正
8、常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。初步诊断：胃癌诊断依据：1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血2次（+）病例分析4：男性，56岁，心慌、乏力2月2个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体：T36.5，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心
9、界不大，心率96次/分，律齐，心尖部/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。化 验 ： Hb75g/L， RBC3.081012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6g/L，血清铁50g/dl，总铁结合力450g/dl.初步诊断：1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大诊断依据：1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年
10、以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻病历分析5：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为浸润型肺结核，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表
11、淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb110g/L，WBC4.5x109/L，N53%，L47%，plt210x109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）初步诊断：1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）2.糖尿病2型诊断依据：1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+）病例分析6：女性，60岁，上腹痛2天2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐
12、渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查 体 ： T39， P104次 /分 ， R19次 /分 ，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化
13、验 ： 血 Hb120g/L， WBC22109/L， N86%，L14%，plt110109/L.尿蛋白（），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L.初步诊断：急性重症胰腺炎诊断依据：1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻4.既往有胆结石史病例分析7：男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39，伴发冷和寒战，同
14、时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体（-），颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）化验：血Hb124g/L，WBC14.4*109/L，N84%，L16%，plt210*109/L，尿
15、常规（-），大便常规（-）初步诊断：流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大诊断依据：1.冬春季节发病（1月10日），当地有本病发生（学校有类似病人）2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高练习题1：男性，16个月，患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便2-3次/日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。练习题2：男性，25岁，10天前着凉后出现发热385，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血并
16、出现鼻衄。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。练习题3：男性，32岁右下腹部绞痛伴恶心4小时（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？隐痛？顿痛？）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛（2）发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等（3）饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过（1）是否到过医院就诊，作过那些检查（2）有无治疗，治疗的情况及效果如何（二）相关病史1、有无药物过敏史2、既往有无类似发作及腹部手术史3、有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难练习题4：题目：简要病史：男性，6
17、0岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，进行询问患者现病史及相关病史内容（一）现病史的采集：共10分1.发病诱因：是否有剧烈运动。（1分）2.胸痛放射部位、持续时间、加重及缓解因素。（3分）3.胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。（2分）4.伴随症状：有无心慌、冷汗，皮肤苍白、呼吸困难、头晕，有无神志改变。（2分）5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）6.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和心电图检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）（二）相关病史：共3分1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）2.与该病有关的其他病史：有无高血压、高
18、血脂、糖尿病病史及吸烟、饮酒情况，有无相关疾病家族史。（2分）（三）问诊技巧得分：1.能围绕病情询问.（1分）2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）作业1：【一般情况】赵星云，男，18岁。【主诉】因反复头晕、乏力2年，加重3个月，于1999年3月10日收人院。【既往史与现病史】患者2年前无明显诱因出现疲乏、无力、渐头晕，活动后心悸、气促，在当地医院做检查，血红蛋白62g/L，服铁剂、叶酸治疗3周，上述症状有改善，血红蛋白上升至100g/L，自行停药。1年前又出现上述症状，经服铁剂2个月症状有改善。3个月前再次出现头晕、乏力、面色苍白，上三楼感心悸、气喘，无发热、无身目黄染，无
19、皮肤出血点。为进一步诊治收入院。食欲尚好，小便无异常，大便成形，每日一次，未留意过大便的颜色，体重无下降。既往史、个人史、家族史无特殊。作业题2：患者，王不留，男性，73岁，退休。主因“发热10天”2010年12月20日入院。患者10天前出现发热，体温最高39.4，伴有乏力，无畏寒、寒战。自服“感冒清热颗粒、双黄连口服液”及其它感冒药物（具体不详）后体温无下降。3天前患者到我院感染科就诊，查血常规WBC3.71109/L,中性百分比60.4%,HGB、PLT正常。胸片示双肺纹理增重，双侧胸膜肥厚可能，考虑肺部感染。给予拜复乐400mgQd抗感染治疗，体温仍无明显下降，为进一步诊治就诊于我院急诊。病后患者精神、食欲、睡眠均下降，大小便正常，体力下降，体重变化不大。既往史：26年前患甲肝，已治愈。7个月前诊断“胰岛素抵抗”，曾服用二甲双胍，未监测血糖。2个月前行腹股沟疝修补术。患者近半年无明显诱因出现乏力，1月前出现食欲减退，未正规诊治。54天前注射流感疫苗后出现发热3天，未予退热后体温降至正常。无结核病史及密切接触史。无食物及药物过敏史。谢谢！ 再见 !
