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1、脊柱结核的诊断与鉴别脊柱结核的诊断与鉴别诊断诊断许东东2013.11.21骨与关节结核概论骨与关节结核概论是一种继发性病变是一种继发性病变,约约90%继发于肺继发于肺结核，少见继发于其他结核结核，少见继发于其他结核.绝大多数是通过血液传播的绝大多数是通过血液传播的.全身抵抗力降低时全身抵抗力降低时-发病发病.好发于儿童和青少年好发于儿童和青少年,30岁以下者占岁以下者占80%以上以上.好发于脊柱好发于脊柱,占占1/2,其次是膝、髋、肘其次是膝、髋、肘关节，好发部位胸腰椎椎体及长骨关节，好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等骨端等.脊柱结核脊柱结核脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部脊柱结核是结核分歧杆
2、菌全身感染的局部表现（革兰阳性、需氧菌）表现（革兰阳性、需氧菌）占所有结核病人的占所有结核病人的35，占骨关节结核，占骨关节结核的约的约50。发病部位在成人以腰椎最多，胸椎次之，发病部位在成人以腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少；儿童以胸椎最多，颈椎次之，颈椎最少；儿童以胸椎最多，颈椎次之，腰椎较少。约腰椎较少。约90%的脊柱结核病变均在椎的脊柱结核病变均在椎体，常累及多个椎体，单纯附件结核少见。体，常累及多个椎体，单纯附件结核少见。 发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征形为特征临床表现临床表现1、起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。小儿有夜啼、不爱活动
3、等。2、疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部，休息则轻劳累则重； 病变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及 抗结核药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛。3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶 腰部缓慢步行、拾物试验阳性。4、脊柱畸形。5、活动受限。6、冷脓肿形成。7、不同程度的瘫痪。骨质破坏骨质破坏 椎椎间间隙隙变变窄窄或或消消失失 后突畸形后突畸形 冷冷脓脓肿肿（寒寒性性脓脓肿）肿）死骨死骨 X线线 表表现现影像学表现（X线、CT、MRI） 1、骨质破坏：、骨质破坏： 主主要要引引起起松松质质骨骨的的破破坏坏，由由于于骨骨质质破破坏坏和和脊脊柱柱承
4、承重重的的关关系系，椎椎体体塌塌陷陷变变扁扁或或呈楔形呈楔形。L2、3椎体椎体结核结核2 2、椎间隙变窄或消失椎间隙变窄或消失间盘或软间盘或软骨终板被骨终板被破坏，嵌破坏，嵌入椎体致入椎体致椎间隙变椎间隙变窄，后期窄，后期相邻椎体相邻椎体融合，为融合，为诊断脊椎诊断脊椎结核的重结核的重要依据。要依据。 L1、2椎体椎体结核结核L3、4椎体结核、椎间椎体结核、椎间隙消失隙消失3 3、后突畸形、后突畸形多见于多见于少年儿少年儿童的胸童的胸椎结核，椎结核，多个椎多个椎体破坏体破坏形成后形成后突畸形，突畸形，可伴有可伴有侧弯。侧弯。 4、冷脓肿、冷脓肿 为病椎周围软组织中的干酪性脓为病椎周围软组织中的
5、干酪性脓肿肿颈颈椎椎结结核核-咽咽后后壁壁脓脓肿肿：表表现现为为咽咽后后壁壁软软组组织织影影增增宽，呈弧形前突；宽，呈弧形前突；胸胸椎椎结结核核-椎椎旁旁脓脓肿肿：表表现现为为胸胸椎椎两两旁旁梭梭形形软软组组织肿胀影；织肿胀影；腰腰椎椎结结核核-腰腰大大肌肌脓脓肿肿：表表现现为为腰腰大大肌肌轮轮廓廓不不清清或或呈呈弧弧形形突突出出。脓脓肿肿可可向向下下流注入髂窝。流注入髂窝。 冷冷性性脓脓肿肿时时间间较较久久的的可可有有不规则钙化不规则钙化C4椎体结椎体结核核正常颈椎正常颈椎X线线T7、8椎体椎体结核结核L2、3椎体椎体结核结核5、死骨、死骨较少较少见，见，表现表现为砂为砂粒状粒状死骨死骨L3
6、、4椎体椎体结核结核 脊柱结核的脊柱结核的CT影像影像能能更更清清楚楚显显示示隐隐蔽蔽的的较较小小的的骨骨质破坏，质破坏，更更容容易易发发现现死死骨骨以以及及病病理理骨骨折折的碎片；的碎片；帮帮助助了了解解脓脓肿肿的的位位置置、大大小小以以及周围组织的境界。及周围组织的境界。显显示示椎椎管管内内脓脓肿肿和和碎碎骨骨片片突突入入椎管的椎管的情况。情况。CT引导下脊柱穿刺活检引导下脊柱穿刺活检 脊柱结核脊柱结核MRIMRI检查检查显显示示早早期期破破坏坏区区内内的的水水肿肿范范围围和和破破坏坏区区内内的情况。的情况。软软组组织织内内脓脓肿肿的的蔓蔓延延情情况况，了了解解脓脓液液范范围围、是是否否分
7、分隔隔、与与毗毗邻邻结结构的关系。构的关系。脊髓受压变性程度。脊髓受压变性程度。实验室检查实验室检查轻度贫血，仅轻度贫血，仅10%白细胞升高白细胞升高活动期活动期ESR明显增快明显增快PPD椎体病灶或软组织的活检椎体病灶或软组织的活检-确诊确诊鉴别诊断鉴别诊断-化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎多多由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和局部感染蔓延局部感染蔓延起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉挛、活动受限等严重中毒症状，脓肿亦可形挛、活动受限等严重中毒症状，脓肿亦可形成窦道成窦道急性期白细胞计数升高、血沉快，血及脓培急性期白细胞
8、计数升高、血沉快，血及脓培养可阳性，累及椎管者，脑脊液蛋白定量及养可阳性，累及椎管者，脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高白细胞计数增高X光早期椎体骨质疏松，边缘模糊，椎间隙光早期椎体骨质疏松，边缘模糊，椎间隙狭窄，椎旁软组织肿胀。晚期骨质增生硬化，狭窄，椎旁软组织肿胀。晚期骨质增生硬化，形成骨桥及椎体形成骨桥及椎体融合。融合。很少引起楔形变和后凸畸形很少引起楔形变和后凸畸形类别类别脊椎结核脊椎结核化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎病史病史肺结核肺结核他部位感染他部位感染结核菌试验结核菌试验阳性阳性阴性阴性初发部位初发部位椎体椎体椎体、椎弓、椎椎体、椎弓、椎突突发病发病缓慢缓慢急激或缓慢急激或缓慢发热发热无无
9、高度或中等度高度或中等度疼痛疼痛钝疼、运动钝疼、运动疼疼顽固、持续顽固、持续白细胞白细胞正常正常增加增加血沉血沉中等高中等高明显高明显高 骨吸收破骨吸收破坏坏 骨硬化骨硬化 骨刺骨刺 畸形畸形明显明显轻度轻度轻度轻度明显明显轻度轻度明显明显必发，明显必发，明显轻度轻度X线线鉴别诊断鉴别诊断-转移性脊椎肿瘤转移性脊椎肿瘤脊柱转移性肿瘤的发生率高于原发性恶性脊柱转移性肿瘤的发生率高于原发性恶性肿瘤肿瘤 转移至脊椎恶性肿瘤仅次于肺和肝脏转移至脊椎恶性肿瘤仅次于肺和肝脏部位以胸椎最为多见，其次为腰椎、颈椎部位以胸椎最为多见，其次为腰椎、颈椎转移的主要途径为血行，少数为淋巴道转移的主要途径为血行，少数为
10、淋巴道前列腺癌、乳腺、甲状腺癌，肺癌最为多前列腺癌、乳腺、甲状腺癌，肺癌最为多见见 脊柱转移瘤和结核脊柱转移瘤和结核X线鉴别线鉴别转移瘤转移瘤结核结核患病椎体数患病椎体数骨质密度骨质密度椎间隙椎间隙软组织影软组织影脊柱曲度脊柱曲度流注脓肿流注脓肿附件附件一个椎体或附件一个椎体或附件骨质破坏、密度骨质破坏、密度增高增高大多正常大多正常少见影、边缘锐少见影、边缘锐利、利、多弧形多弧形多无明显异常多无明显异常少见少见大多侵及附件大多侵及附件两个以上单个少两个以上单个少见见骨质密度常降低骨质密度常降低或混杂或混杂变窄或消失变窄或消失较大的梭形影等、较大的梭形影等、边缘常光滑边缘常光滑多见畸形多见畸形多见多见极少极少临近的椎间隙高度不受侵犯保持正常鉴别诊断鉴别诊断-强直性脊柱炎强直性脊柱炎自身免疫性疾病，好发年龄自身免疫性疾病，好发年龄16-30岁，男岁，男性占性占90%，常累及长段脊椎、骶髂关节，常累及长段脊椎、骶髂关节或髋关节或髋关节症状多由骶髂关节或腰椎逐渐向胸椎和症状多由骶髂关节或腰椎逐渐向胸椎和颈椎发展造成骨性强直和畸形颈椎发展造成骨性强直和畸形组织相容性抗原（组织相容性抗原（HLA-B27）阳性率很高）阳性率很高X线晚期有竹节样韧带钙化影椎旁无增宽线晚期有竹节样韧带钙化影椎旁无增宽软组织影软组织影鉴别诊断鉴别诊断-强直性脊柱炎强直性脊柱炎竹节样改变谢谢！
