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1、外科休克病人的护理CareoftheClientwithShock 患者周某某，女性，患者周某某，女性，4949岁，因，因“呕血、排黑便呕血、排黑便3 3天入院。天入院。3 3天前呕吐天前呕吐鲜红色血，色血，1-21-2次次/ /日，每次日，每次约30-50ml/30-50ml/日，无血日，无血块，排黑色稀便及暗，排黑色稀便及暗红色血便，色血便，1-21-2次次/ /天，天，约100-150ml/100-150ml/日，伴日，伴头晕、乏力，上腹、乏力，上腹轻度度闷痛不适，未治痛不适，未治疗。入院前。入院前4 4小小时，再，再发呕吐呕吐鲜红色血数次，色血数次，总量量约1000ml1000ml，伴
2、，伴头晕、乏力、心、乏力、心悸、出冷汗，由悸、出冷汗，由120120急送入院。急送入院。2 2年前外院年前外院诊断断“肝肝硬化硬化”（具体不（具体不详）。病案病案(Case)(Case)请问目前：目前：1.1.主要考主要考虑什么医什么医疗诊断？断？诊断依据是什么断依据是什么？2.2.首要的首要的处理措施是什么？理措施是什么？3.3.病人存在的主要病人存在的主要护理理诊断断/ /问题有哪些？有哪些？ 4.4.你将采取哪些你将采取哪些护理措施？理措施？ 病案病案(Case)(Case)教学目教学目标 了解了解休克的病因与分休克的病因与分类、病理生理、病理生理 熟悉熟悉休克的概念、休克的概念、临床表
3、床表现、治、治疗原原则 掌握掌握休克病人的休克病人的护理理 第一第一节 概述概述休克（休克（shock) 是机体受到是机体受到强烈的致病因素侵烈的致病因素侵袭后，后，导致致有效循有效循环血量血量锐减减、组织血液灌流不足所血液灌流不足所引起的以微循引起的以微循环障碍、代障碍、代谢障碍和障碍和细胞受胞受损为特征的特征的综合症，是合症，是严重全身重全身应激反激反应休克的本休克的本质： 氧供不足和需求增加氧供不足和需求增加休克的特征：休克的特征： 产生炎性介生炎性介质现代代观点点认为： 休克是一个从休克是一个从亚临床床阶段的段的组织灌注不足到灌注不足到MODSMODS或或MOFMOF发展的序展的序贯性
4、事件。性事件。一一.病因与分病因与分类低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克神神神神经经源性休克源性休克源性休克源性休克过过敏性休克敏性休克敏性休克敏性休克失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克失液性休克失液性休克失液性休克失液性休克外科常外科常见按休克的原因分按休克的原因分：按休克按休克发生的始生的始动因素分因素分心源性休克心源性休克（cardiogenic shock )cardiogenic shock )低血容量性休克低血容量性休克( oliguric hypovolemic shock
5、 )( oliguric hypovolemic shock )分布性休克分布性休克( distributive shock )( distributive shock )心外阻塞性休克心外阻塞性休克 ( extracardiac obstructive shock ) ( extracardiac obstructive shock ) 按休克按休克时血流血流动力学特点分力学特点分低排高阻型休克低排高阻型休克/ /低低动力型休克力型休克/ /冷休克冷休克 （hypodynamic shock )hypodynamic shock ) 最常最常最常最常见见，低血容量性、心源性、，低血容量性、心
6、源性、，低血容量性、心源性、，低血容量性、心源性、创伤创伤性、性、性、性、 大多数革大多数革大多数革大多数革兰兰阴性菌感染性休克属于此阴性菌感染性休克属于此阴性菌感染性休克属于此阴性菌感染性休克属于此类类高排低阻型休克高排低阻型休克/ /高高动力型休克力型休克/ /暖休克暖休克 ( hyperdynamic shock )( hyperdynamic shock ) 部分革部分革部分革部分革兰兰阳性菌感染性休克属于此阳性菌感染性休克属于此阳性菌感染性休克属于此阳性菌感染性休克属于此类类二二.病理生理病理生理有效循有效循环血容量血容量锐减减组织灌注不足灌注不足微循微循环障碍障碍代代谢改改变继发性
7、性损害害（一）（一）微循微循环障碍障碍只出不只出不进只只进不出不出（二）代（二）代谢改改变1.1.无氧代无氧代谢增增强，乳酸生成增加，心血管，乳酸生成增加，心血管对儿茶酚儿茶酚胺敏感性降低。胺敏感性降低。ATPATP生成减少，生成减少，细胞膜胞膜NaNa+ +-K-K+ +、CaCa泵功能障碍，功能障碍，细胞膜、胞膜、线粒体、溶粒体、溶酶体膜体膜损伤；2.2.合成代合成代谢减弱，分解代减弱，分解代谢增增强，蛋白分解、血糖，蛋白分解、血糖升高；升高；3.R-A-A3.R-A-A系系统兴奋，水，水钠排出减少；排出减少；ADHADH增多，水排增多，水排出减少；出减少；4.4.炎性介炎性介质释放和缺血
8、再灌注放和缺血再灌注损伤，白介素、，白介素、TNFTNF、干干扰素、素、NONO等；等；5.5.组组胺、激胺、激胺、激胺、激肽肽、前列腺素等毒性因子、前列腺素等毒性因子、前列腺素等毒性因子、前列腺素等毒性因子释释放放放放。（三）内（三）内脏器官的器官的继发损伤休克主要死因：休克主要死因：MOSF（multiple system organ failure） 肺肺（ARDS） 肾（ARF） 心心脏 脑 肝肝 胃胃肠道道（stress ulcer） 按病程演按病程演变过程分三期：程分三期：三、三、临床表床表现 休克前期休克前期 休克期休克期 休克晚期休克晚期 精神精神紧张、烦躁不安躁不安 面色面色
9、苍白、四肢湿冷白、四肢湿冷 脉搏增快脉搏增快(100次次/1）、呼吸增快）、呼吸增快 血血压变化不大，但脉化不大，但脉压缩小小(120次次/1）、呼吸浅速）、呼吸浅速l血血压进行性下降行性下降l尿量减少尿量减少l浅静脉萎陷、毛浅静脉萎陷、毛细血管充盈血管充盈时间延延长l代代谢性酸中毒性酸中毒. .休克期休克期l 意意识模糊或昏迷模糊或昏迷l 皮肤、粘膜明皮肤、粘膜明显发绀，甚至出，甚至出现瘀点、瘀斑，瘀点、瘀斑， 四肢厥冷四肢厥冷l 脉搏微弱、血脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不不出、呼吸微弱或不规则、 体温不升体温不升l 无尿无尿l DIC：鼻腔、牙：鼻腔、牙龈、内、内脏出血等出血等l MS
10、OF：尤其：尤其ARDS.休克晚期休克晚期 冷休克：冷休克：T T降低、降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、躁不安、神志淡漠或嗜睡、 面色面色苍白、白、发绀呈花斑呈花斑样、皮肤湿冷、皮肤湿冷、 P P细数、数、BPBP降低、脉降低、脉压缩小、尿量小、尿量骤减减暖休克：暖休克：T T升高、神志清醒、面色潮升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、手足温暖、 BPBP降低、降低、P P慢而有力慢而有力感染性休克感染性休克临床表床表现 血、尿、血、尿、粪检查：RBCRBC、HbHb、血血细胞比容；胞比容；WBCWBC、 中性粒中性粒细胞比例；尿比重；胞比例；尿比重；粪便便隐血血 血生化血生化检查：肝、：肝、肾
11、功；功；动脉血乳酸；血糖；脉血乳酸；血糖；血血电解解质等等 凝血机制凝血机制：血小板、出、凝血：血小板、出、凝血时间、凝血因子、凝血因子I I、 凝血凝血酶原原时间等等动脉血气分析：脉血气分析：pHpH、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2等等 胃粘膜胃粘膜pHi：四、四、辅助助检查2.2.影像学影像学检查3.B3.B超超检查4.4.血流血流动力学力学监测 （1）中心静脉）中心静脉压（CVP） （2）PCWP （3）CO、CISwan-Gans导管管CVC导管管 尽早去除病因，尽快恢复有效循尽早去除病因，尽快恢复有效循环血血量，量，纠正微循正微循环障碍，恢复障碍，恢复组织灌注，灌注，增增
12、强心肌功能，恢复正常代心肌功能，恢复正常代谢和防止多和防止多器官功能障碍器官功能障碍综合征（合征（MODS）。）。五、五、处理原理原则失血性休克失血性休克处理原理原则： 迅速迅速补充血容量，充血容量，积极极处理原理原发病、制止出血。病、制止出血。感染性休克感染性休克处理原理原则： 抗休克同抗休克同时抗感染抗感染。1.急救急救 l l 处处理原理原理原理原发伤发伤、病：、病：、病：、病：创伤处创伤处包扎、固定、包扎、固定、包扎、固定、包扎、固定、 制制制制动动和控制大出血和控制大出血和控制大出血和控制大出血, ,必要必要必要必要时时使用休克使用休克使用休克使用休克裤裤 l l 保持呼吸道通保持呼
13、吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅并并并并给给氧：必要氧：必要氧：必要氧：必要时时气管气管气管气管 插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸 l l 采取休克体位：仰卧中凹位采取休克体位：仰卧中凹位采取休克体位：仰卧中凹位采取休克体位：仰卧中凹位 l l 其他措施：其他措施：其他措施：其他措施：保暖、骨折保暖、骨折保暖、骨折保暖、骨折处处制制制制动动和固定、和固定、和固定、和固定、 必要必要必要必要时应时应用止痛用止痛用止痛用止痛剂剂等等等等 抗休克抗休克裤示意示意图2.补充血容量充血容量 l最基本和首要的
14、措施最基本和首要的措施 l及及时、快速、足量、快速、足量 l一般先晶体液（平衡一般先晶体液（平衡盐液、生理液、生理盐水水最佳）、后胶体液（低分子右旋糖苷、最佳）、后胶体液（低分子右旋糖苷、全血、血全血、血浆等）等）3.积极极处理原理原发病病4.4.纠正酸碱平衡失正酸碱平衡失调 快速快速快速快速补补充血容量，改善充血容量，改善充血容量，改善充血容量，改善组织组织灌注，适灌注，适灌注，适灌注，适时时 和适量和适量和适量和适量给给予碱性予碱性予碱性予碱性药药物物物物 n n 休克早期休克早期休克早期休克早期轻轻度酸中毒无需使用度酸中毒无需使用度酸中毒无需使用度酸中毒无需使用缓缓冲冲冲冲剂剂， 经经及
15、及及及时扩时扩容即可得以容即可得以容即可得以容即可得以纠纠正正正正 n n 明明明明显显酸中毒，酸中毒，酸中毒，酸中毒，经扩经扩容治容治容治容治疗疗不能不能不能不能纠纠正者，正者，正者，正者， 适当予以适当予以适当予以适当予以5%5%5%5%碳酸碳酸碳酸碳酸氢钠氢钠溶液溶液溶液溶液纠纠正正正正 5. 应用血管活性用血管活性药物物 l 血管收血管收缩药：限用于限用于严重低血重低血压(50mmHg) (15cmHCVP15cmH2 2O O时用用临床常床常联合合应用用缩血管和血管和扩血管血管药物。物。6.改善微循改善微循环 DICDIC早、中期（凝血早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治段）：肝素抗凝治
16、疗 DICDIC晚期（晚期（纤溶激活溶激活阶段）：抗段）：抗纤溶溶药物治物治疗7.控制感染控制感染 尽早尽早尽早尽早处处理原理原理原理原发发感染灶感染灶感染灶感染灶 n n 应应用抗菌用抗菌用抗菌用抗菌药药8.应用皮用皮质类固醇固醇 可用于可用于可用于可用于严严重休克和感染性休克重休克和感染性休克重休克和感染性休克重休克和感染性休克 n n 大大大大剂剂量、短量、短量、短量、短时时使用使用使用使用1.健康史与相关因素：健康史与相关因素：了解引起休克的各种原因了解引起休克的各种原因了解引起休克的各种原因了解引起休克的各种原因2.身体状况身体状况 全身：意全身：意全身：意全身：意识识和表情和表情和
17、表情和表情生命体征：生命体征：生命体征：生命体征：BPBPBPBP、脉、脉、脉、脉压压、休克指数、休克指数、休克指数、休克指数、R R R R、T T T T皮肤色皮肤色皮肤色皮肤色泽泽及温度及温度及温度及温度尿量尿量尿量尿量局部：局部：局部：局部：损伤损伤及出血情况、及出血情况、及出血情况、及出血情况、损伤损伤部位相部位相部位相部位相应应体征等体征等体征等体征等辅辅助助助助检查检查：实验实验室、影像学、血流室、影像学、血流室、影像学、血流室、影像学、血流动动力学力学力学力学检查检查3.心理和社会支持状况心理和社会支持状况六、六、护理理评估估 l 血血压和脉和脉压：SBP 90，脉，脉压 20
18、存在休克存在休克l 脉搏：脉搏：休克指数脉率休克指数脉率/ /收收缩压（mmHg）0.5多提示无多提示无休克休克 1.01.01.5 1.5 存在休克存在休克 2.0 2.0 严重休克重休克生命体征（生命体征（V/SV/S）评估估 l 呼吸：呼吸：频率、深浅、率、深浅、节律律R30/1R30/1或或830ml30ml，提示休克改善，提示休克改善尿比重：尿比重：帮助帮助鉴别少尿的原因是血容少尿的原因是血容 量不足量不足还是是肾衰。衰。 2.2.改善改善组织灌注，促灌注，促进气体正常交气体正常交换 采取休克体位采取休克体位 使用抗休克使用抗休克裤 血管活性血管活性药物用物用药护理理 维持有效气体交
19、持有效气体交换 改善缺氧状况：改善缺氧状况：给氧，氧，浓度度40406060，流量，流量 6 68L/18L/1 监测呼吸功能呼吸功能 a. 3030次次/1/1或或88次次/1/1：病情危重：病情危重b. 进行性呼吸困行性呼吸困难、紫、紫绀、氧分、氧分压8kPa, 8kPa, 吸氧后无改善：休克肺（吸氧后无改善：休克肺（ARDSARDS） 避免避免误吸、窒息吸、窒息 维持呼吸道通持呼吸道通畅3.3.观察和防治感染察和防治感染 严格无菌技格无菌技术操作操作 合理合理应用抗菌用抗菌药 避免避免误吸造成肺部感染吸造成肺部感染 加加强留置留置导尿管尿管护理理 加加强创面或面或伤口口护理理 4.4.维
20、持正常体温持正常体温 定定时监测T T变化化 保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。 降温：物理降温、降温：物理降温、药物降温、定物降温、定时通通风调节 室温、及室温、及时更更换浸湿衣物及被浸湿衣物及被单、作、作 好皮肤好皮肤护理等。理等。 库存血复温存血复温 5.5.预防皮肤受防皮肤受损和意外受和意外受伤 预防防压疮 适当适当约束束烦躁病人，防止意外躁病人，防止意外伤害害 防止静脉血栓形成防止静脉血栓形成 6.6.积极作好极作好术前准前准备7.7.心理心理护理理 加加强自我防自我防护，避免，避免损伤及意外及意外伤害害 意外意外损伤后的初步后的初步处理和自救知理和自救知识 发生高生高热或感染或感染时应及及时就就诊九、健康教育九、健康教育
