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1、G G ININA Alobal lobal itiative for itiative for Sthma(Sthma(GINA)GINA)全球哮喘防治的创议1精品课件第1页，共41页。GINA Workshop ReportGINA Workshop Report主主题题: : 定定定义义义 分型分型分型 诊诊诊断断断 病情病情病情评评评估和估和估和监测监测监测2精品课件第2页，共41页。哮喘的定义和表型重要不同点：第一次明确提出哮喘是一种异质性疾病，包含并分出了不同表型。相同点：继续定义哮喘为持续存在的气道炎症性疾病。3精品课件第3页，共41页。定义哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎
2、症为特征。其定义包括呼吸道症状如随时间而强度变化的喘息、气短、胸闷与咳嗽，伴随不同程度的呼气气流受限。哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，在不同国家的发病率占人群的1%-18%，哮喘症状的特点为强度随时间变化，通常有触发因素为如抗原或刺激物暴露、季节变化或病毒性呼吸道感染；4精品课件第4页，共41页。定义哮喘症状与气流阻塞可自发或经治疗缓解，有时在一段时间内如数周或数月无症状；也可发生急性加重甚至威胁生命并给患者与社会带来严重负担；哮喘通常存在气道高反应性，与直接或间接刺激物有关，并存在气道慢性炎症。气道高反应性和慢性炎症持续存在，甚至无症状且肺功能正常时也存在，但治疗后可正常化。5精品课件第5页
3、，共41页。表型哮喘是一种异质性疾病，伴不同的基础疾病过程，即存在不同 “哮喘表型” ，但至今为止尚未发现特殊病理学表现与不同的表型以及与对治疗的反应存在强烈相关性，需要进一步验证表型分类的临床意义。6精品课件第6页，共41页。哮喘分型2014GINA解解读1、过敏性哮喘：通常有其他敏性哮喘：通常有其他过敏。敏。2、非、非过敏性哮喘：痰中性粒敏性哮喘：痰中性粒细胞胞较多，多，对ICS反反应较差。差。3、晚、晚发型哮喘：成年女性多型哮喘：成年女性多见。多。多为非非过敏性，需高敏性，需高剂量量ICS。4、气流受限型：和气道重塑相关。、气流受限型：和气道重塑相关。5、肥胖型哮喘：多有呼吸症状而少嗜酸
4、、肥胖型哮喘：多有呼吸症状而少嗜酸粒粒细胞炎症。胞炎症。7精品课件第7页，共41页。表型最常见的表型包括： 过敏性哮喘：童年发病，常有过敏性疾病史或相应家族史，如湿疹，过敏性鼻炎，食物或药物过敏史等。诱导痰或病理学显示气道较多嗜酸性粒细胞浸润。这种哮喘常常对吸入激素治疗反应较好。非过敏性哮喘：一些成人哮喘与过敏无关，此类患者痰里细胞可为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或只有很少量炎症细胞（粒细胞缺乏性哮喘paucigranulocytic asthma）。此类患者吸入激素治疗效果差一些。8精品课件第8页，共41页。表型最常见的表型包括：迟发哮喘：一些成人尤其女性哮喘患者，初次发生哮喘，这些患者多为非过
5、敏性哮喘，常需要大剂量吸入激素或对激素相对耐受。伴固定性气流受限的哮喘：一些患者长期哮喘，因气道重塑产生固定气流受限。肥胖伴哮喘：一些肥胖的哮喘患者，呼吸道症状明显，但气道嗜酸性粒细胞性炎症并不明显。9精品课件第9页，共41页。诊断要点：要点：1、强调了肺功能了肺功能测定的重要性，要求尽可定的重要性，要求尽可能在治能在治疗前前进行肺功能行肺功能测定，而不是依靠定，而不是依靠“典型症状典型症状”诊断哮喘。断哮喘。2、除常、除常规舒舒张实验、激、激发试验、PEF变异异率外，率外，“4周抗炎治周抗炎治疗后肺功能明后肺功能明显改善改善”和和“不同次就不同次就诊测定肺功能定肺功能显著差异著差异”可可以作
6、以作为“可逆性气流阻塞可逆性气流阻塞”的的证据。据。10精品课件第10页，共41页。诊断步骤2014 GINA解解读 患者有喘息等症状患者有喘息等症状 询问病史及病史及辅助助检查 排除其他疾病排除其他疾病 （否）（否） 肺功能或肺功能或PEF、舒、舒张试验、激、激发试验 确定确定诊断断11精品课件第11页，共41页。诊断一、哮喘特征性呼吸道症状1.以下症状超过一个，尤其成人：喘息、气短、咳嗽、胸闷；2.症状通常在夜间或凌晨恶化；3.症状随时间变化和强度变化；4.触发症状的因素：病毒感染（感冒）、运动、过敏原暴露、气候变化、大笑、刺激性物质如汽车尾气、香烟及强刺激性气味。12精品课件第12页，共
7、41页。诊断哮喘可能性较小的症状1.孤立性咳嗽（无其他呼吸道症状）；2.慢性咳痰；3.与头晕、头重脚轻、外周刺痛（感觉异常）等相伴随的气短；4.胸痛；5.运动诱发的呼吸困难伴喘鸣（即：运动的时候喘憋）13精品课件第13页，共41页。诊断特征性哮喘体征，相关既往史及家族史。14精品课件第14页，共41页。诊断二、肺功能测定支持哮喘：获得可逆性气流受限的证据（以下一项或多项阳性）1、支气管舒张实验阳性（停用SABA4小时以上、LABA 15小时以上），成人改善FEV112%、200Ml，儿童12%。2、两周PEF日变异率成人10%、儿童13%3、经4周抗炎治疗肺功能显著改善（成人FEV1较基线值改
8、善12%、200mL，或PEF改善超过20%）15精品课件第15页，共41页。诊断二、肺功能测定支持哮喘：获得可逆性气流受限的证据（以下一项或多项阳性）4、运动诱发实验阳性（成人FEV1较基线降低10%、200mL，儿童FEV1降低12%以上，或PEF降低超过15%）。5、支气管激发试验阳性（仅用于成人）6、不同次就诊之间肺功能测定差异巨大：成人FEV1差异12%、200mL，儿童FEV1差别12%以上或PEF差异超过15%。16精品课件第16页，共41页。诊断如果不能做肺功能或不能获得可变气流受限的证据，开始治疗还是进一步检查或观察取决于临床是否危急。如支气管激发试验、过敏源测定等。17精品
9、课件第17页，共41页。已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？18精品课件第18页，共41页。如何降级治疗以确定哮喘的诊断1、评估 记录患者目前哮喘控制水平和肺功能，如果患者存在哮喘急性加重的风险，没有密切监控不可以降级治疗。 选择合适的时机（如：没有呼吸道感染，不打算去度假，没有怀孕）。 提供书面哮喘计划，以便患者知道如何发现症状加重以及症状加重如何应对。确保备有足够的药物以便症状加重时能恢复之前的治疗。已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？19精品课件第19页，共41页。如何降级治疗以确定哮喘的诊断2、调整用药 将患者吸入激素剂量降低25-50%，或停止同用的其他控制用药（如LAB
10、A，白三烯受体拮抗剂）。 制定2-4周的就诊计划。已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？20精品课件第20页，共41页。如何降级治疗以确定哮喘的诊断3、回顾反应性 2-4周重复评估哮喘控制情况和肺功能。 如果症状加重、可变气道阻塞确定，哮喘诊断明确。治疗药物应恢复至之前的最低有效剂量。 如果症状未加重并仍不能获得可变气道阻塞的证据，考虑停药2-3周并重复评估哮喘控制情况和肺功能，随访患者至少12个月。已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？21精品课件第21页，共41页。哮喘鉴别诊断1.6-11岁：慢性UACS、吸入异物、支扩、原发性纤毛运动障碍、充血性心脏病、支气管肺发育不良、CF；2
11、.12-39岁：慢性UACS、声带功能障碍、过度通气与呼吸功能异常、支扩、CF、充血性心脏病、1抗胰蛋白酶缺乏、吸入异物；3.40岁以上：声带功能障碍、过度通气与呼吸功能异常、COPD、支扩、心衰、药物相关性咳嗽、实质性肺病、PE、中心气道阻塞22精品课件第22页，共41页。2014年GINA新增内容1、重新、重新对年年龄进行分行分层，诊断断标准分准分别列出成人及儿童列出成人及儿童2、PEF监测明确提出一天两次明确提出一天两次测量且量且2周。周。3、经4周抗炎后周抗炎后PEF20%纳入入诊断断标准准4、激、激发试验或或2次就次就诊间：成人：成人FEV1%下降下降10%或或200ml。儿童。儿童
12、FEV1%下降下降12%预计值或或PEF 15%.5、不同、不同药物激物激发试验结果：甲果：甲酰胆碱、胆碱、组胺胺FEV1%下降下降20%，高，高渗渗盐水水FEV1%15%。6、对6岁的哮喘的哮喘诊断断时的的鉴别诊断列出断列出23精品课件第23页，共41页。特殊哮喘诊断注意事项咳嗽咳嗽变异性哮喘异性哮喘职业性哮喘性哮喘妊娠哮喘妊娠哮喘老年哮喘老年哮喘COPD合并哮喘合并哮喘不典型哮喘不典型哮喘24精品课件第24页，共41页。咳嗽变异性哮喘诊断2014年年GINA解解读患者持患者持续性咳嗽可能是由于鼻后滴流性咳嗽可能是由于鼻后滴流综合征、合征、慢性鼻慢性鼻窦炎、胃食管反流、声炎、胃食管反流、声带
13、功能障碍、功能障碍、嗜酸性支气管炎、咳嗽嗜酸性支气管炎、咳嗽变异性哮喘。气道高异性哮喘。气道高反反应性及肺功能的可逆性可以区性及肺功能的可逆性可以区别咳嗽咳嗽变异异性哮喘和其他，但是没有可逆性仍不能排除性哮喘和其他，但是没有可逆性仍不能排除哮喘。需哮喘。需进一步一步鉴别。25精品课件第25页，共41页。职业性哮喘的诊断2014年年GINA解解读所有成年人的哮喘均需考所有成年人的哮喘均需考虑到有到有职业性哮性哮喘的可能。尽管他喘的可能。尽管他们现在已在已经换工作或不工作或不工作了，工作了，职业性哮喘的性哮喘的诊断需要更断需要更专业的的客客观诊断断标准，患者需尽早脱离暴露准，患者需尽早脱离暴露环境
14、。境。26精品课件第26页，共41页。妊娠哮喘诊断2014年年GINA解解读 已妊娠哮喘已妊娠哮喘妇女或准女或准备怀孕孕哮喘哮喘妇女需要更加女需要更加强调哮喘的哮喘的规范化范化治治疗，这可以增加孕可以增加孕妇和胎儿的安全。和胎儿的安全。27精品课件第27页，共41页。老年性哮喘的诊断2014年年GINA解解读老年哮喘的患者由于反老年哮喘的患者由于反应性低及老年性低及老年性呼吸困性呼吸困难、运、运动减少等都有可能造减少等都有可能造成漏成漏诊，但也有可能由于左心室功能，但也有可能由于左心室功能不全不全导致的呼吸困致的呼吸困难而而过度度诊断断为哮哮喘。或者既往曾有吸烟史及生物燃料喘。或者既往曾有吸烟
15、史及生物燃料暴露造成哮喘和暴露造成哮喘和COPD重叠重叠综合征引起漏合征引起漏诊。这些均需引起注意。些均需引起注意。28精品课件第28页，共41页。COPD合并哮喘的诊断2014年年GINA解解读 COPD合并哮喘定合并哮喘定义为COPD重叠重叠综合合征（征（ACOS）。尤其在老年人和吸烟患）。尤其在老年人和吸烟患者中多者中多见。既往。既往临床表床表现可以区可以区别哮哮喘和不可逆气流受限。喘和不可逆气流受限。ACOS的的预后往后往往比往比单独的哮喘和独的哮喘和COPD更差，因此需要更差，因此需要早期早期诊断。断。29精品课件第29页，共41页。不典型哮喘诊断2014年年GINA解解读大大约有有
16、25-35%的哮喘患者的哮喘患者为首首诊患者。患者。肺功能往往正常。需考肺功能往往正常。需考虑不典型哮喘。不典型哮喘。可在可在药物治物治疗12小小时后再次行肺功后再次行肺功能能检查。若再次。若再次检查仍仍为阴性。患阴性。患者症状持者症状持续，考，考虑进行升行升级治治疗并并3月后再次行肺功能月后再次行肺功能检查。如果患者。如果患者症状减少或消失，可以考症状减少或消失，可以考虑降降级治治疗并并让患者患者记录哮喘日哮喘日记。定期复。定期复查肺肺功能。功能。30精品课件第30页，共41页。哮喘病情评估2014 GINA解解读1、评估症状控制及危估症状控制及危险因素因素过去去4周有无周有无发作作危危险因
17、素有无去除因素有无去除治治疗前定期复前定期复查肺功能肺功能2、治、治疗反反应记录药物及副作用物及副作用指指导吸入方法吸入方法记录哮喘日志哮喘日志了解患者治了解患者治疗要求及目要求及目标3、检查合并症合并症如鼻如鼻窦炎、炎、GERD、肥胖、阻塞性睡眠低通气、肥胖、阻塞性睡眠低通气综合征、抑郁、缺氧等。需与哮喘合并治合征、抑郁、缺氧等。需与哮喘合并治疗。31精品课件第31页，共41页。症状控制测试32精品课件第32页，共41页。症状控制测试2014201133精品课件第33页，共41页。哮喘控制测试对比2014过去去4周有无：周有无：1、白天、白天发作作2次次/周周2、夜、夜间哮喘哮喘发作作3、缓
18、解解药物物2次次/周周4、因、因为哮喘活哮喘活动受限受限2011控制部分未白天白天发作作无无2次次/周周大于大于等于等于3个部个部分控分控制中制中表表现活活动受限受限无无有有夜夜间症状症状无无有有缓解解药物物无无2次次/周周PEF或或FEV1无无80%预计值34精品课件第34页，共41页。影响预后的危险因素2014年年GINA解解读1、症状未控制、症状未控制2、吸入激素不能控制、吸入激素不能控制3、SABA加量达加量达1* *200单位位/月月4、FEV150%预计值。2、重度：重度：发单字、蜷坐位、易激字、蜷坐位、易激动、呼吸、呼吸30次次/分、分、辅助呼吸肌参与呼吸、心率助呼吸肌参与呼吸、心率120次次/分、氧分、氧饱和和90%、PEF60-80%预计值、氧氧饱和和94%。39精品课件第39页，共41页。总结1、诊断标准：PEF变异率异率调整，新增整，新增2次就次就诊间歇肺功能歇肺功能变化化2、强调COPD合并哮喘（合并哮喘（ACOS）3 、激、激发试验因因药物不同，物不同，标准不同准不同4、哮喘分型、哮喘分型变化化5、对5岁哮喘的哮喘的诊断、断、监测等再分等再分为6-11岁、12-39岁、40+岁40精品课件第40页，共41页。Thank Thank you you ！41精品课件第41页，共41页。
