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1、介入神经外科学概论及护理介入神经外科学概论及护理Interventional Neurosurgery华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科协和医院神经外科赵沃华赵沃华1 12011年年4月月27日日武汉市疾控中心通报，2010年首次将中心城区和远城区居民死因数据进行合计，结果显示脑血管疾病为“头号杀手”，死于该病的人数占总死亡人数的29.68%。2什么是介入解决什么问题有什么优势护理要点3 3介入（介入（interventionalinterventional）原意是“插入”古埃及：用天然芦苇管扩张尿道狭窄开始利用置管方式去解除呼吸道，消化道，秘尿道等体内管道器
2、官阻塞的病变从1904年Dawbon对颜面血肿供血动脉的栓塞治疗1929年Forsmann，右心导管插管，对密闭的血管进行插管治疗4 4介入放射学介入放射学interventional radiologyMargulis1967年提出，1976年Wallace首先系统地解释三个组成部分介入介入诊诊断学断学介入治介入治疗疗学学介入器材和方法学介入器材和方法学5 5介入神经外科学介入神经外科学又称介入神经放射学（interventional neuroradiology）即用介入放射学的方法来诊断和治疗神经系统疾病的方法学狭义地理解为血管内的神经外科手术，广义来讲，椎间盘穿刺碎吸术，椎体成形术等亦
3、属神经介入范围6 6发展简史发展简史1923192319231923年，德国年，德国年，德国年，德国BerberichBerberichBerberichBerberich始始始始创经创经皮穿刺血管造影皮穿刺血管造影皮穿刺血管造影皮穿刺血管造影同年，法国的同年，法国的同年，法国的同年，法国的SicardSicardSicardSicard和和和和ForestierForestierForestierForestier用含碘用含碘用含碘用含碘罂罂子油子油子油子油作静脉注射造影作静脉注射造影作静脉注射造影作静脉注射造影1927192719271927年，年，年，年，MonizMonizMonizM
4、oniz直接穿刺直接穿刺直接穿刺直接穿刺颈动颈动脉造影脉造影脉造影脉造影1929192919291929年年年年FotsmannFotsmannFotsmannFotsmann从上臂静脉将从上臂静脉将从上臂静脉将从上臂静脉将导导尿管插入自己的尿管插入自己的尿管插入自己的尿管插入自己的右心房首右心房首右心房首右心房首创创了心了心了心了心导导管造影管造影管造影管造影术术，并因此荣膺，并因此荣膺，并因此荣膺，并因此荣膺诺贝尔诺贝尔奖奖1930193019301930年年年年BameyBameyBameyBamey BrookaBrookaBrookaBrooka在手在手在手在手术术中用肌肉栓塞中用肌
5、肉栓塞中用肌肉栓塞中用肌肉栓塞颈动颈动脉脉脉脉海海海海绵窦绵窦瘘成功瘘成功瘘成功瘘成功 7 7发展简史发展简史19531953年，年，SeldingerSeldinger首首创经皮股皮股动脉穿刺，脉穿刺，钢丝引引导插管的插管的动、静脉造影法、静脉造影法19561956年，年，OedmanOedman等等选择性插管造影性插管造影术 19641964年，年，DotterDotter经皮血管成形技皮血管成形技术 19651965年，年，SanoSano栓塞先天性栓塞先天性动静脉畸形静脉畸形8 8SeldingerSeldinger技技术术9 9NAVY股动脉股动脉髂外动脉髂外动脉髂总动脉髂总动脉腹主
6、动脉腹主动脉胸主动脉胸主动脉主动脉弓主动脉弓1010主动脉弓主动脉弓头臂干头臂干左颈总左颈总动脉动脉左锁骨下左锁骨下动脉动脉右颈总右颈总动脉动脉右锁骨下右锁骨下动脉动脉右椎动脉右椎动脉左椎动脉左椎动脉1111治疗的范围治疗的范围出血性脑血管疾病：脑动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘缺血性脑血管疾病：包括颅内动脉狭窄（大脑中动脉狭窄、基底动脉狭窄）、颅外动脉狭窄（颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄），急性动脉闭塞脊髓血管畸形：脊髓动静脉畸形、硬脊膜动静脉瘘、髓周动静脉瘘等其他：脑恶性胶质瘤动脉内化疗、脑膜瘤术前栓塞1212VSVS国际破裂动脉瘤多中心试验国际破裂动脉瘤多中心试验破裂的颅内动
7、脉瘤手术夹闭与弹簧圈破裂的颅内动脉瘤手术夹闭与弹簧圈栓塞效果的随机对照研究栓塞效果的随机对照研究 Lancet Lancet 2002; 360: 1267742002; 360: 1267741313栓塞190/801例(23.7%)夹闭243/793例(30.6%)死亡和残疾P=0.0019相对风险绝对风险6.9%22.6%脑动脉瘤：首选血管内治疗14弹簧圈栓塞弹簧圈栓塞GDC1515眼动脉瘤161617171818球囊辅助弹簧圈栓塞球囊辅助弹簧圈栓塞HyperglideHyperform19192020Balloon remodeling2121支架辅助弹簧圈栓塞支架辅助弹簧圈栓塞Neu
8、roform StentBoston Scientific2222Stent + GDC2323带膜支架治疗带膜支架治疗Jostent coronary stent主要用于颈内动脉海绵窦段动脉瘤2424Onyx500 Onyx500 栓塞栓塞2525脑动脉瘤介入治疗的适应症脑动脉瘤介入治疗的适应症窄颈(体颈比1.5或颈15%栓塞后再破裂率高，栓塞后再破裂率高，1微小微小动脉瘤和巨大脉瘤和巨大动脉瘤治脉瘤治疗困困难费用高用高3030颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘Carotid cavernous fistula, CCF海绵窦段的颈内动脉本身，或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、
9、静脉沟通少数完全由颈外动脉供血，特称颈外动脉海绵窦瘘原因：外伤性(75)、自发性(25)31313232可脱球囊栓塞术可脱球囊栓塞术1972年Serbinenko创建治疗原则闭闭塞瘘口塞瘘口保持保持颈颈内内动动脉通脉通畅畅改善改善脑脑部循部循环环减减轻轻眼部症状眼部症状3333CCFCCF其他治疗方法其他治疗方法经动脉途径弹簧圈栓塞经静脉途径栓塞带膜支架治疗颈内动脉闭塞3434CCFCCF治疗的并发症治疗的并发症颅神经麻痹假性动脉瘤球囊过早脱离造成脑栓塞患侧半球的脑过度灌注球囊过早泄漏3535脑动静脉畸形脑动静脉畸形粘附性NBCA非粘附性Onyx3636AVMAVM栓塞的适应症栓塞的适应症大型
10、高血流AVM 部位深在、重要功能区的AVM 脑AVM伴有动脉瘤引流静脉细小屈曲，引流不畅AVM伴有AVF者已出血，又不能手术切除者手术切除或立体定向放射治疗术前准备拒绝或不宜开颅手术病人3737栓塞治疗的目的栓塞治疗的目的 栓塞治疗完全闭塞率仅为病人的20%左右（Picard 35%），一般仅能部分栓塞（减少5095%） 为手术切除或-刀等治疗创造条件减轻AVM 盗血现象，改善临床症状消除畸形内出血高危因素（如动脉瘤等），减少其破裂出血机率3838李某，男，17岁，右颞下后动脉供血AVM。Pre-embo.3939AVMAVM栓塞的并发症栓塞的并发症脑出血（2%4%）过过度灌注度灌注综综合症（
11、合症（NPPBNPPB）引流静脉引流静脉闭闭塞塞微微导丝导丝刺破刺破AVM AVM 栓塞栓塞剂剂粘粘连连，拔管，拔管时时撕破撕破AVMAVM神经功能缺失（1%2%）误误栓正常供血栓正常供血动动脉脉 误误栓正常引流静脉或静脉栓正常引流静脉或静脉窦窦脑脑血管血管痉挛痉挛畸形破裂出血畸形破裂出血4040正常灌注压突破正常灌注压突破“盗血”使AVM病灶周围脑组织灌注压降低,脑血管压力自动调节机制丧失;在动静脉分流体系关闭后,脑组织灌注压恢复正常,脑血管压力自动调节能力并未恢复,这些丧失自动调节能力的微血管不能承受原来被盗取血液的重新注入从而导致血管源性脑水肿、毛细血管破裂和脑实质出血。4141栓塞术后
12、栓塞术后24小时小时CT男性 39岁 左大脑中动脉供血AVM4242硬脑膜动静脉瘘硬脑膜动静脉瘘Dural arteriovenous fistula，DAVF动静脉直接交通在硬脑膜机器附属物大脑镰和小脑幕的一类血管性疾病，颅内外供血动脉直接与颅内静脉沟通动脉与静脉之间缺乏正常循环中的毛细血管病因：先天性，后天性4343缺血性脑血管病缺血性脑血管病颈内动脉起始段颈内动脉起始段狭窄，锁骨下动狭窄，锁骨下动脉狭窄，椎动脉脉狭窄，椎动脉开口处狭窄开口处狭窄大脑中动脉狭窄，大脑中动脉狭窄，椎动脉颅内段狭椎动脉颅内段狭窄，基底动脉狭窄，基底动脉狭窄窄4444急诊溶栓4545464647474848颅内血
13、管支架颅内血管支架 - - 动脉动脉4949其他应用其他应用脊髓血管畸形富血管颅内肿瘤术前栓塞恶性胶质瘤动脉内化疗5050手术前准备手术前准备病史和体格检查手术前常规化验，胸片，心电图，特别是凝血功能和肾功能备皮会阴部(双侧腹股沟区)术前禁食水操作时间长者留置导尿管5151手术前准备手术前准备一定要询问过敏史碘过敏试验口含口含3 3碘化碘化钠钠泛影葡胺泛影葡胺过过敏敏试验试验静脉推注欧乃派克静脉推注欧乃派克300300溶液溶液1ml1ml，稀，稀释释到到3030动动脉插管到位后推注欧乃派克脉插管到位后推注欧乃派克300300溶液溶液1ml1ml换换用微用微视视派克派克5252手术前准备手术前准
14、备术前用药鲁鲁米那米那0.10.1，阿托品，阿托品0.5mg0.5mg，手，手术术前前30min30min肌肌注注支架植入支架植入术术病人病人术术前前3 3天开始服用阿司匹林天开始服用阿司匹林100mg100mg和和氯氯吡格雷吡格雷( (波立波立维维)75mg)75mg5353手术前准备手术前准备术前护理动动脉瘤病人脉瘤病人绝对绝对卧床休息卧床休息调调控血控血压压心理心理护护理理5454手术后处理手术后处理穿刺伤口的观察穿刺穿刺侧侧下肢避免弯曲下肢避免弯曲8h(8h(避免屈避免屈髋髋屈膝屈膝) )，不承力，不承力24h24h，伤伤口加口加压压包扎包扎24h24h观观察穿刺点有无渗血，有无瘀斑及
15、皮下血察穿刺点有无渗血，有无瘀斑及皮下血肿肿观观察足背察足背动动脉搏脉搏动动，皮温，皮温，颜颜色有无异常色有无异常1 12h2h被被动动肢体按摩，促肢体按摩，促进进血液循血液循环环，减，减轻轻下肢麻下肢麻木、肌肉木、肌肉紧张紧张等不适，避免下肢静脉血栓形成等不适，避免下肢静脉血栓形成一旦穿刺点出血，需一旦穿刺点出血，需紧紧急手急手压压止血止血5555手术后处理手术后处理抗凝治疗：根据具体情况肝素自然中和低分子肝素(速碧林)支架植入术后抗血小板治疗阿司匹林100mg qd，终生波立维75mg，qd，6个月5656手术后处理手术后处理神志、瞳孔、生命体征，保持呼吸道通畅血容量术后控制性低血压硝酸甘
16、油乌拉地尔硝普钠5757术后并发症的观察术后并发症的观察脑血管痉挛多发生于蛛网膜下腔出血后剧烈头痛、嗜睡、烦躁、多语脑血管痉挛的治疗：尼莫同扩扩容治容治疗疗介入治疗：罂粟碱或尼莫同动脉内灌洗5858术后并发症的观察术后并发症的观察脑出血神志神志恶恶化、化、头头痛、呕吐痛、呕吐头头部部CTCT确确诊诊必要必要时时手手术术治治疗疗脱水治脱水治疗疗5959术后并发症的观察术后并发症的观察脑梗塞嗜睡或嗜睡或烦烦躁，肢体活躁，肢体活动动障碍障碍头头部部CTCT或或MRIMRI确确诊诊必要必要时时需急需急诊诊溶栓溶栓扩扩容，升高血容，升高血压压6060发展展望发展展望老年化社会，发病率增高与国际先进技术联系最紧密与科学技术发展联系最紧密新设备新材料：弹簧圈、支架新技术电话：136-6710-9367好大夫网站：好大夫网站：http:/ 6262Thank You6363
