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1、儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗首都儿科研究所首都儿科研究所陈育智陈育智儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗1儿童哮喘诊断与治疗Allergic rhinoconjunctivitis2儿童哮喘诊断与治疗ISAACPhase OneAllergic rhinoconjunctivitissymptoms in last 12 mth 13-14 yr age grp 20%10 to 20%10%1999Strachan D et al & the ISAAC Phase One Study Group. Ped All Imm 1997; 8: 161
2、-76.3儿童哮喘诊断与治疗Comparison of asthma prevalence among different administrative districts in the 1990-and 2000-surveys儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗4儿童哮喘诊断与治疗v 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和性粒细胞、肥大细胞和 T T 淋巴细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。 哮喘的定义
3、哮喘的定义哮喘的定义哮喘的定义 儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗5儿童哮喘诊断与治疗v 这种慢性炎症导致气这种慢性炎症导致气道反应性的增道反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。经治疗缓解。 哮喘的定义哮喘的定义哮喘的定义哮喘的定义 儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗
4、6儿童哮喘诊断与治疗黏液腺黏液腺分泌增加分泌增加增生增生嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞肥大细胞肥大细胞过敏原过敏原Th2 细胞细胞血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成血浆渗漏血浆渗漏中性粒细胞中性粒细胞黏液栓黏液栓巨噬细胞巨噬细胞/ / 树突状细胞树突状细胞支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛增生增生 / / 肥厚肥厚胆碱能反射胆碱能反射上皮脱落上皮脱落上皮下纤维化上皮下纤维化感觉神经感觉神经C C激活激活神经激活神经激活哮喘的病理生理哮喘的病理生理Barnes PJ7儿童哮喘诊断与治疗症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应气道高反应气道炎症气道炎症气道重建气道重建哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔
5、哮喘发病金字塔8儿童哮喘诊断与治疗慢性炎症基础上的急性加重慢性炎症基础上的急性加重慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症 激素反应激素反应时间时间哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程 Barnes PJ9儿童哮喘诊断与治疗5 5岁及以下儿童哮喘的临床类型岁及以下儿童哮喘的临床类型1 1、早期一过性喘息：、早期一过性喘息： 这部分病人大多在生后这部分病人大多在生后3 3岁之内喘息消岁之内喘息消失，主失，主 要见于早产儿和父母吸烟者。要见于早产儿和父母吸烟者。14儿童哮喘诊断与治疗5 5岁及以下儿童哮喘的临床类型岁及以下儿童哮喘的临床类型2 2、早期起病的持续喘息（、早期起病的持
6、续喘息（3 3岁前起病）：岁前起病）： 病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在续至学龄期，绝大多数病人在1212岁时仍然有症状。岁时仍然有症状。 喘息发作的原因大多与喘息发作的原因大多与2 2岁前的呼吸道合胞病毒感染有岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与关，部分病人与2 25 5岁时其它病毒的感染有关。岁时其它病毒的感染有关。15儿童哮喘诊断与治疗5 5岁及以下儿童哮喘的临床类型岁及以下儿童哮喘的临床类型3
7、3、迟发性喘息、迟发性喘息/ /哮喘：哮喘： 这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，人，病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。气道有典型的哮喘病理特征。 16儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘和喘息的自然病程Martinez FD, Godfrey S. eds. Wheezing Disorders in the Preschool Child. 2003. 17儿童哮喘诊断与治疗提示哮喘诊断的临床症状和体征提示哮喘诊断的临床症状和体征多于每月多于每月1 1次的频繁发作性喘息次的频繁发作性喘息活动诱
8、发的咳嗽或喘息活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽无季节变化的喘息无季节变化的喘息症状持续至症状持续至3 3岁以后岁以后儿童的反复感冒下延至胸部（儿童的反复感冒下延至胸部（go to the chest)go to the chest)，或者持续，或者持续1010天以上天以上使用哮喘药物后症状改善使用哮喘药物后症状改善18儿童哮喘诊断与治疗诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准儿童哮喘儿童哮喘儿童哮喘儿童哮喘v（1 1）反复发作的的喘息、气促、胸闷或）反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；咳嗽；v（2 2）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼）发作时双肺闻及散在或
9、弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；气相为主的哮鸣音，呼气相延长；v（3 3）支气管舒张剂有显著疗效；）支气管舒张剂有显著疗效；v（4 4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽 ；儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗19儿童哮喘诊断与治疗诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准儿童哮喘儿童哮喘儿童哮喘儿童哮喘( ( ( (所有年龄组）所有年龄组）所有年龄组）所有年龄组）v（5 5） 对于症状不典型的患儿，同时对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何下任何1
10、1项支气管舒张试验协助诊断；项支气管舒张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，且如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1FEV175%75%者，可做支气管激发试验或运动者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘试验，若阳性可诊断为哮喘: :儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗20儿童哮喘诊断与治疗 以下情况应注意以下情况应注意以下情况应注意以下情况应注意 v 一些年幼儿其发病的最初症状是反复或一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性经常被误诊为支气管炎或
11、肺炎（包括急性呼吸道感染呼吸道感染ARIARI），并被给予无效的抗），并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以采用婴幼儿哮喘的诊断名称。采用婴幼儿哮喘的诊断名称。儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗21儿童哮喘诊断与治疗v如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续或持续1010天以上才恢复，使用抗哮喘天以上才恢复，使用抗哮喘药物治疗后才好
12、转，则应考虑哮喘。药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。v如果按照哮喘治疗效果不理想时，应如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。可具有喘息、气促或胸闷的疾病。 以下情况应注意以下情况应注意以下情况应注意以下情况应注意 儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗22儿童哮喘诊断与治疗哮喘的长期管理哮喘的长期管理哮喘的长期管理哮喘的长期管理v向病人或家属询问：病人是否有下列情况向病人或家属询问：病人是否有下列情况? ?1
13、.1.喘息反复发作？喘息反复发作？2.2.夜间或晨起是否有剧烈的咳嗽或喘息？夜间或晨起是否有剧烈的咳嗽或喘息？3.3.运动后咳嗽或喘息？运动后咳嗽或喘息？4.4.暴露暴露于空气中的过敏原或花粉后出现咳嗽，喘息于空气中的过敏原或花粉后出现咳嗽，喘息或胸闷？或胸闷？5.5.感冒感冒“下侵胸部下侵胸部”或需要十天以上才能好转？或需要十天以上才能好转？6.6.服用哮喘药物？病人需要多长时间服用一次？服用哮喘药物？病人需要多长时间服用一次？7.7.用呼吸量测定法或峰流速仪测定肺功能。用呼吸量测定法或峰流速仪测定肺功能。儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗23儿童哮喘诊
14、断与治疗诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘v（1 1）持续咳嗽）持续咳嗽1 1月，常在夜间和月，常在夜间和（或）清晨发作、运动、遇冷空气或（或）清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效疗无效儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗24儿童哮喘诊断与治疗诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘v（2 2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作）支气管舒张剂
15、治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）缓解（基本诊断条件）v（3 3）有个人或家族过敏史，过敏原）有个人或家族过敏史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断（变应原）检测阳性可作辅助诊断v（4 4）排除其它原因引起的慢性咳嗽）排除其它原因引起的慢性咳嗽儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗25儿童哮喘诊断与治疗治疗前哮喘病情严重程度评估治疗前哮喘病情严重程度评估治疗前哮喘病情严重程度评估治疗前哮喘病情严重程度评估 v 包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患儿儿v 一般
16、根据治疗开始前一般根据治疗开始前1 1个月内喘息发作个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为分为4 4级级 儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗26儿童哮喘诊断与治疗基于哮喘临床控制的哮喘管理临床特征临床特征控制控制部分控制部分控制（任何（任何1 1周出现以下周出现以下任何一项表现）任何一项表现）未控制未控制白天症状白天症状无（或最少）无（或最少）每周每周2 2次次任何任何1 1周出现周出现3 3次次活动受限活动受限无无任何任何1 1次次夜间症状夜间症状/ /憋醒憋醒无无任何任何1 1次次需要急救治疗需要急救治疗
17、/ /缓解药物治疗缓解药物治疗无（或最少）无（或最少）每周每周2 2次次肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）正常或接近正常正常或接近正常80%1000 500布地奈德布地奈德- -DPIDPI200-600 100-200600-1000 200-6001000 600氟替卡松氟替卡松100-250 100-200250-500 200-400500 400CFC：氟氯化碳气雾剂；DPI：干粉吸入剂。33儿童哮喘诊断与治疗基于哮喘临床控制的哮喘管理其他选择白三烯调节剂白三烯调节剂中等剂量中等剂量ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgEIgE抗体抗体低低剂量量ICSICS白
18、三白三烯调节剂缓释茶碱茶碱低剂量低剂量ICSICS缓释茶缓释茶碱碱1 12 223 334 445 55http:/http:/http:/哮喘教育哮喘教育环境因素控制按需使用速效按需使用速效2 2 激激动剂 按需使用速效按需使用速效2 2激激动剂 首选控制首选控制治疗方案治疗方案方案方案1 1方案方案2 2增加增加1 1种种或或1 1种以上种以上增加增加1 1种种 或或1 1种以上种以上低剂量低剂量ICSICS低剂量低剂量ICSICS长效长效2 2激激动剂中高剂量中高剂量ICSICS长效长效2 2激激动剂口服糖皮质激素（最口服糖皮质激素（最低剂量）低剂量）66岁儿童岁儿童中剂量中剂量ICSI
19、CS34儿童哮喘诊断与治疗注注注注 意意意意v以上每日吸入糖皮质激素的用量是参以上每日吸入糖皮质激素的用量是参照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系见下表的每日用量与互换关系见下表v咳嗽变异型哮喘按轻度间歇处理咳嗽变异型哮喘按轻度间歇处理v哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应治疗，如合并有细菌感染可应用相应治疗，如合并有细菌感染可应用相应的抗生素相应的抗生素儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗37儿童哮喘诊断与治疗注注注注 意意意意v轻度间歇发作患儿，一旦出现严重哮轻度间歇发作患儿
20、，一旦出现严重哮喘发作，则按中度持续（三级）或重喘发作，则按中度持续（三级）或重度持续（四级）方案治疗度持续（四级）方案治疗v参照药物吸入装置的应用部分的内容参照药物吸入装置的应用部分的内容v5 5岁以下的重度持续性哮喘患儿可以岁以下的重度持续性哮喘患儿可以雾化吸入布地奈德悬液雾化吸入布地奈德悬液0.50.51 mg1 mg，每日每日2 2次次 儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗38儿童哮喘诊断与治疗临床缓解期的处理临床缓解期的处理临床缓解期的处理临床缓解期的处理v为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活定，提高其生活
21、v质量，应加强临床缓解期的处理质量，应加强临床缓解期的处理v1.1.鼓励患儿坚持每日定时测量鼓励患儿坚持每日定时测量PEFPEF、监测病情变化、记录哮喘日记监测病情变化、记录哮喘日记v2.2.注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状以减轻哮喘发作症状儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗39儿童哮喘诊断与治疗临床缓解期的处理临床缓解期的处理临床缓解期的处理临床缓解期的处理v3.3.病情缓解后应继续吸入最小的有效维病情缓解后应继续吸入最小的有效维持量的糖皮质激素
22、，至少持量的糖皮质激素，至少6 6个月个月3 3年或年或更长更长v4.4.根据患儿具体情况，包括了解诱因和根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原（变应原）、措施，包括避免接触过敏原（变应原）、避免哮喘发作、保持病情长期控制和稳避免哮喘发作、保持病情长期控制和稳定定 儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗40儿童哮喘诊断与治疗哮喘和鼻炎常同时存在哮喘和鼻炎常同时存在哮喘和鼻炎常同时存在哮喘和鼻炎常同时存在v
23、过敏性鼻炎应该是哮喘的危险因素之一过敏性鼻炎应该是哮喘的危险因素之一v对同时患有上、下呼吸道疾病的患者，应对同时患有上、下呼吸道疾病的患者，应根据疗效和安全性，采用综合的治疗方案根据疗效和安全性，采用综合的治疗方案v呼吸道过敏性疾病发病机制认识不断更新呼吸道过敏性疾病发病机制认识不断更新v治疗策略已有所改进治疗策略已有所改进儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗41儿童哮喘诊断与治疗哮喘和鼻炎常同时存在哮喘和鼻炎常同时存在哮喘和鼻炎常同时存在哮喘和鼻炎常同时存在v早期治疗可降低气道高反应性早期治疗可降低气道高反应性v早期治疗能显著改善哮喘患者的咳嗽和早期治疗能
24、显著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘发作次数哮喘发作次数v早期治疗能显著改善晚上哮喘症状评分早期治疗能显著改善晚上哮喘症状评分v过敏性鼻炎也可引起气道高反应性过敏性鼻炎也可引起气道高反应性v气道高反应是哮喘的重要特征之一气道高反应是哮喘的重要特征之一v早期治疗过敏性鼻炎的临床意义早期治疗过敏性鼻炎的临床意义儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗42儿童哮喘诊断与治疗哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理 v哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮
25、喘防治的主观能动性，提调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种触发因素，巩固高依从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。同时，加治疗效果，提高生活质量。同时，加强对医护人员的教育并更新其哮喘防强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是哮喘防治中不可缺少的治知识，也是哮喘防治中不可缺少的一环节。一环节。 儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗43儿童哮喘诊断与治疗 哮喘管理计划哮喘管理计划- - 6 部分部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人诊治计划支气管
26、哮喘防治指南支气管哮喘防治指南 1998年年9月月儿童哮喘防治常规（试行）儿童哮喘防治常规（试行） 1998年年10月月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998初诊分级诊断初诊分级诊断初治适级治疗初治适级治疗 如控制不满意则升级治如控制不满意则升级治疗疗症状控制至少三个月后症状控制至少三个月后降级治疗降级治疗四级哮喘治疗原则四级哮喘治疗原则44儿童哮喘诊断与治疗45儿童哮喘诊断与治疗v1.1.教育病人配合哮喘管理计划并与医生成伙教育病人配合哮喘管理计划并与医生成伙伴关系。伴关系。v2.2.用临床症状、同时可能的话用客观的肺功用临床症状、同
27、时可能的话用客观的肺功能测量的方法来评估能测量的方法来评估v和监测哮喘的严重程度。和监测哮喘的严重程度。v3.3.回避或控制哮喘的触发因素。回避或控制哮喘的触发因素。v4.4.制定管理慢性哮喘的的个体化医疗计划。制定管理慢性哮喘的的个体化医疗计划。v5.5.制定管理急性发作期哮喘的医疗计划。制定管理急性发作期哮喘的医疗计划。v6.6.提供定期随访保健。提供定期随访保健。通过通过通过通过“哮喘管理计划的六个部哮喘管理计划的六个部哮喘管理计划的六个部哮喘管理计划的六个部分分分分” ” ” ” 能有效地控制哮喘能有效地控制哮喘能有效地控制哮喘能有效地控制哮喘儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断
28、断断断与与与与治治治治疗疗疗疗46儿童哮喘诊断与治疗Worldwide current symptoms, 13-14yrWheeze(total 13.9%)Allergicrhino-Conjunctivitis(total 13.5%)AtopicEczema(total 7.4%)8.0%7.5%3.6%3.4%1.3%1.2%1.3%Beasley R et al & the ISAAC Phase One Study Group. Lancet 1998; 351:1225-123247儿童哮喘诊断与治疗学校教育学校教育学校教育学校教育健康之路健康之路健康之路健康之路v提高哮喘儿童和校医的哮喘防治知识提高哮喘儿童和校医的哮喘防治知识v帮助小学哮喘儿童走向健康之路帮助小学哮喘儿童走向健康之路v通过校医、护士、医生、家长建立哮喘通过校医、护士、医生、家长建立哮喘护理的伙伴关系来帮助学校控制哮喘护理的伙伴关系来帮助学校控制哮喘v探索一种适合我国国情的能够深入到社探索一种适合我国国情的能够深入到社区和基层的哮喘管理教育模式区和基层的哮喘管理教育模式v建立一持久有关变态反应疾病的学校教建立一持久有关变态反应疾病的学校教育课程育课程儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗48儿童哮喘诊断与治疗
