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1、 二甲医院评审标准 实施细则（2012年版） 培 训 班一、评审标准体系卫生部二甲综合医院评审标准实施细则（2012年版）河北省2013年开始评审。 评审标准分类： 1、基本标准：6章321条。 2、核心条款：33项。以表示。 3、可选项目：8项42条，不选。其中， 基本标准42 条，核心条款3条。 实际：基本标准279条，核心条款30条。 二、评审的要点n评审原则：政府主导，分级负责，社会参与， 公平公正。n评审方针：以评促建，以评促改，评建并举， 重在内涵。n评审重点：质量、安全、服务、管理、绩效。n评审周期：每4年评审一次（材料涉及前三年）。三、评审方式1、多途径评审、院内外综合评审、质
2、量过程评审。2、追踪：由面到点（医院整体1个科室某个人）；由点到面（1个人1个科室系统整体）。3、由“病人为中心”扩展科室、医院、环境、安全、权益、隐私保护、全过程服务连续性。4、考察全院员工对规章制度、操作规程、工作流程、诊疗规范、岗位职责和应急预案的知晓率、执行力。5、查看文字材料、管理运作方式、执行效果记录、设备运行管理、员工成长过程（培训-熟知-执行-改进-提高）。6、质量管理改进过程及效果：PDCA循环（计划-实施-检查-总结提高）。四、评审结论（执行结果） 1、档次等级： A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格； 2、通过结果： 基本标准: C级 B级 A级 甲等： 90% 60
3、% 20% 乙等: 80% 50% 10% 核心条款： 甲等： 100% 70% 20% 乙等: 100% 60% 10% 五、基本标准涵盖内容n（一）【C】条款： 1、硬件建设有根据、规范操作； 2、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案、 有职责监管； 3、规范员工行为的根据和有明确的规章制度、岗位职 责、执行流程、技术规范、操作规程、考核办法； 4、质量管理的计划、方案和实施、整改过程； 5、各系统运行中的应急预案及实际演练结果； 6、工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、 评价、在培训及效果； 7、保障制度、措施的制定和执行。n（二）【B】条款 1、对【C】条款的补充、更新、完
4、善； 2、对【C】条款规定有效地执行； 3、质量管理中的自我评价、自我整改、自我完善 不断提高的过程（体系PDCA循环过程）。 4、职能部门对上述工作的督导、检查、总结、反 馈，有改进措施； 5、建立了初步的质量管控机制，有一定的效果。n（三）【A】条款 主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。 1、对【B】条款积极进行整改、落实； 2、比较规范运行，有持续改进； 3、对提高科室工作质量有明显的效果； 4、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出 明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评价、媒体 报道、统计数据、财务报表）。 六、工作任务（一）根据与做法： 医院统一制做、下发。 1、技术规范；
5、2、诊疗规范； 3、操作规程； 4、执行流程； 5、诊疗指南； 6、质量管理方案； 7、住院病人配膳指导手册 8、 医疗技术准入与分级管理； 9、风险评估或效果评估； 10、突发性事件应急预案； （二）保障措施 医院统一制做、下发。 1、规章制度； 2、执行流程； 3、 人才梯队建设：培训、再培训、继续教育（含进修）； 4、岗位职责（包括科室和各岗位人员）； 5、绩效考核办法、质量考核办法； 6、 各种委员会、领导小组管理调控； 7、 信息平台支持系统； 8、 有关国家、省、市法律法规； 9、 职能科室检查督导、总结、反馈、监督； （三）效果 主要表现在【A】条款中（持续改进，效果明显）： 1
6、、科研项目-科研成果； 2、发表论文； 3、各种荣誉、称号； 4、社会评价； 5、工作人员行为规范（覆盖率、知晓率、符合率、评估 率、合格率、执行率、正确率、达标率等95%；有 的要求100%。 6、医院运行基本指标和住院患者病种监测指标达标。七、质量管理（开展工作）的方法 PDCA循环：n设定管理小组、制定工作目标、明确各成员职责；n制定方案、制度、规范、标准、流程；n全员培训（考试考核）-熟悉-掌握；n分步执行-自检自查-分析问题-制定对策（鱼刺图）；n不断整改-完善-提高。n职能科室督导、检查、总结、分析、反馈，有改进措施，取得初步效果；n进一步改进制度、规范、标准、流程；n全员再培训（
7、考试考核）-熟悉-掌握；n出现整改提高，（经过1个或多个PDCA循环），取得明显效果。八、评审的方法 追踪溯源： 即看结果，又重查过程。 1、追踪病人：病人就医过程或某人操作流程； 2、追踪事件：某事涉及相关科室和人员； 3、追踪系统：检验各部门、各科衔接、协调、配合； 4、追踪流程：执行流程的流畅性、到位程度）； 5、追踪时效：各种资料、文件、病历、记录追索前3 年； 6、追踪“短板” ：短板否决长板，长板不能代替短板 -评审专家意见不一致时按【C】计算；九、二甲复审实现目标n医疗质量明显提高，安全有保证，医患关系和谐。n工作效率极大提升，实现工作规范化，机制常态化。n医院运行公开透明，医疗成本降低，两个效益提高。n职工素质明显增强，职业忠诚度高，技术构成更加优化（技术分级管理、护理能级管理）。n社会评价满意度提高，公信度增强，病人选择性强。n医院品牌优势加强，可持续发展强劲（增量提质）竞争力增强。十、强化几个问题n 要统一思想，提高认识；n 要坚定信心，通力协作；n 要明确责任，成在细节；n 要强化考核，扎实推进。 谢谢大家！
