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1、中国急性肺栓塞诊断中国急性肺栓塞诊断治疗专家共识治疗专家共识1qDefinition of PE 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism, PEpulmonary embolism, PE）是由于肺动脉或其分支被栓是由于肺动脉或其分支被栓子子阻塞而引起的一组疾病与临床综合症，阻塞而引起的一组疾病与临床综合症，以肺循环和呼吸功能障以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征碍为其主要临床和病理生理特征。最常见类型为肺血栓栓塞最常见类型为肺血栓栓塞（pulmpulmmmHgonary thromboembolism, PTEonary thromboembolism, PTE）。
2、）。血栓通常来自下肢血栓通常来自下肢静脉（静脉（DVTDVT）及盆腔静脉。）及盆腔静脉。如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死肺梗死( (pulmonary infarction PI)pulmonary infarction PI)。急性肺栓塞为内科急症之一，病情凶险。慢性肺栓塞早期常无明急性肺栓塞为内科急症之一，病情凶险。慢性肺栓塞早期常无明显的临床表现，但经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压。本显的临床表现，但经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压。本次课仅介绍急性肺栓塞。次课仅介绍急性肺栓塞。 Definition of PE大
3、块肺栓塞：塞： 2 2个肺叶或以上，或个肺叶或以上，或2肺叶伴血压下降（肺叶伴血压下降（SBP 90mmHg,或下降或下降40mmHg/5min）次大块肺次大块肺栓塞塞 肺肺栓塞导致右心室功能不全（不论塞导致右心室功能不全（不论栓塞大小）塞大小）静脉静脉栓塞综合症（塞综合症（VETVET） 是是DVTDVT与与PEPE不同阶段的临床表现不同阶段的临床表现 Epidemiology of PE美国约美国约5050万万/ /年，国内目前尚无确切资料，发病率年，国内目前尚无确切资料，发病率1-3/10001-3/1000，80%80%无症状无症状误诊率误诊率70%70%，死亡率，死亡率20%20%，
4、只有约，只有约7%7%得到正确诊断得到正确诊断治疗，占死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌治疗，占死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗塞梗塞误诊原因误诊原因认识不足、诊断技术应用不当认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊漏、误诊过分强调、标准不严过分强调、标准不严诊断过多诊断过多qEtiology and pathogenesis随年龄增大而增加，肥胖是独立因素随年龄增大而增加，肥胖是独立因素遗传易感与获得性危险因素遗传易感与获得性危险因素创伤、制动、感染是诱因创伤、制动、感染是诱因肿瘤病人是非肿瘤患者肿瘤病人是非肿瘤患者5 5倍倍静脉置管与器械置入静脉置管与器械置入妊娠、服有避孕药、激素应用妊娠、
5、服有避孕药、激素应用DVTDVTqEtiology and pathogenesisThrombosisThrombosis ：下肢及骨盆的下肢及骨盆的DVT(deep DVT(deep venous thrombi )venous thrombi )占占70% 95%70% 95%，常见于长期卧床、，常见于长期卧床、老年人及局部血栓性静脉炎者。血流缓慢或淤滞、老年人及局部血栓性静脉炎者。血流缓慢或淤滞、血管内皮受损、高凝状态等是血栓形成的主要因血管内皮受损、高凝状态等是血栓形成的主要因素素 Cardiac diseaseCardiac disease：最常见，最常见，约占约占4040。系来自
6、右心房、右心室的附壁血栓（房颤、心肌系来自右心房、右心室的附壁血栓（房颤、心肌梗死贯穿到右心室心内膜下、长期心衰时），以梗死贯穿到右心室心内膜下、长期心衰时），以及肺动脉瓣和三尖瓣细菌性心内膜炎时的感染性及肺动脉瓣和三尖瓣细菌性心内膜炎时的感染性血栓性赘生物的脱落血栓性赘生物的脱落 qEtiology and pathogenesis TumourTumour：占占35%35%。以肺癌、消化系肿瘤、绒。以肺癌、消化系肿瘤、绒癌、白血病等较常见。其中约癌、白血病等较常见。其中约1/31/3为癌栓，其余为癌栓，其余均为血栓均为血栓 Cyesis and ParturitionCyesis and
7、Parturition：肺栓塞发肺栓塞发生生孕妇明显高于非孕妇孕妇明显高于非孕妇，产后和剖腹产术后发，产后和剖腹产术后发生率最高。生率最高。羊水栓塞羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。也是分娩期的严重并发症。 OthersOthers：长骨骨折致长骨骨折致脂肪栓塞脂肪栓塞，意外事故，意外事故和减压病造成的和减压病造成的空气栓塞空气栓塞，寄生虫和异物栓塞寄生虫和异物栓塞。遗传性遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂增加。制剂增加。 qPathology of PE发生部位：发生部位：常为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好常为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发
8、于右肺下叶，约发于右肺下叶，约8585病理变化：病理变化： 肺动脉主要分支受阻肺动脉主要分支受阻肺动脉扩张肺动脉扩张 右心室急右心室急剧扩大，静脉回流受阻剧扩大，静脉回流受阻右心衰竭右心衰竭 内皮样细胞被覆于栓子表面，内皮样细胞被覆于栓子表面，2323周后牢固贴于周后牢固贴于动脉壁，血管重建动脉壁，血管重建 肺梗死的肺梗死的组织学特征组织学特征为为肺泡出血和肺泡壁坏死肺泡出血和肺泡壁坏死，邻近肺组织水肿和不张邻近肺组织水肿和不张。 痊愈后肺梗死区域内有瘢痕形成痊愈后肺梗死区域内有瘢痕形成 qPathophysiology of PE呼吸生理的变化呼吸生理的变化 生理死腔增大，通气受限，肺泡生理
9、死腔增大，通气受限，肺泡表面活性物质减少，通气血流比值失调表面活性物质减少，通气血流比值失调低氧血症低氧血症血液动力学改变血液动力学改变 肺血管床减少肺血管床减少肺毛细血管血流肺毛细血管血流阻力增加阻力增加阻力阻力 肺动脉高压，急性右心衰竭肺动脉高压，急性右心衰竭心心输出量骤然降低、心率加快、血压下降等。患者平均肺输出量骤然降低、心率加快、血压下降等。患者平均肺动脉压一般为动脉压一般为2530mmHg2530mmHg神经体液介质的变化神经体液介质的变化 新鲜血栓新鲜血栓血小板脱颗粒血小板脱颗粒释放各种血管活性物质释放各种血管活性物质 刺激肺内神经受体和气道的受刺激肺内神经受体和气道的受体体呼吸
10、困难、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等呼吸困难、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等qManifestations of PESymptomsSymptoms：80%80%无症状无症状 三联征三联征 突发呼吸困难，有窒息感（突发呼吸困难，有窒息感（80-90%80-90%） 剧烈胸痛（剧烈胸痛（40-70%40-70%），有时可放射至颈肩），有时可放射至颈肩部，可伴大汗淋漓，甚至昏厥（部，可伴大汗淋漓，甚至昏厥（11-20%11-20%） 咳嗽（咳嗽（20-37%20-37%）、咯血（）、咯血（11-30%11-30%）或血痰）或血痰 心悸、烦燥不安、惊恐心悸、烦燥不安、惊恐 少数早期可有发热（少
11、数早期可有发热（ 38.5 38.5） qManifestations of PESignSign： 肺部体征：肺部体征：实变体征或干、湿啰音，也可有实变体征或干、湿啰音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔积液胸膜摩擦音或少量胸腔积液 心血管体征：心血管体征：血压改变、心动过速、奔马律、血压改变、心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、右心扩大及心衰表现肺动脉第二心音亢进、右心扩大及心衰表现 其他体征：其他体征：面色苍白，四肢厥冷，发绀，面色苍白，四肢厥冷，发绀，发热，甚至休克。发热，甚至休克。 可有下肢水肿及局部压痛可有下肢水肿及局部压痛急性肺栓塞综合症分类u大块肺栓塞 溶栓、手术取栓+抗凝u次大块肺
12、栓塞 抗凝+溶栓、取栓u轻中度肺栓塞 抗凝qLaboratory examination and special check 一）血液学检查：一）血液学检查：缺乏特异性价值缺乏特异性价值WBCWBC（1515109/L109/L ），血沉血沉 ，胆红素，胆红素，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶正常或酶正常或 血清血清FDP FDP D-Dimer(D-D-Dimer(D-二聚体）二聚体） 是血浆中纤维蛋白的是血浆中纤维蛋白的降解产物，异常增高对诊断降解产物，异常增高对诊断PEPE的敏感性为的敏感性为9090- -100%100%，特异性为，特异性为40%
13、40%；500500ug/mlug/ml可排除可排除PEPEqLaboratory examination and special check二）肺功能和血气分析二）肺功能和血气分析 1 1、肺功能：、肺功能：生理死腔增大，即死腔气潮气量比值生理死腔增大，即死腔气潮气量比值（VD/VTVD/VT）增高，大于）增高，大于4040提示肺栓塞可能。提示肺栓塞可能。PaOPaO2 2降低，降低，P P（A-aA-a）O O2 2梯度增加梯度增加，肺内分流量（，肺内分流量（Qs/QtQs/Qt）增加。）增加。PaCOPaCO2 2多正常，而肺泡二氧化碳分压（多正常，而肺泡二氧化碳分压（PACOPACO2
14、 2）降低，故）降低，故Pa-ACOPa-ACO2 2梯度增加梯度增加 2 2、血气分析：、血气分析：88%88%患者患者PaOPaO2 2 8080mmHgmmHg，93% 93% 有低碳酸血有低碳酸血症，症，86%86%-95%P(A-a)O-95%P(A-a)O2 2增大增大qLaboratory examination and special check三）心电图（三）心电图（ECGECG）检查：）检查：最常见最常见的是窦速，的是窦速，T T波倒置和波倒置和STST段下降段下降最典型最典型的是的是S SQ QT T（即（即I I导联导联S S波深，波深，STST段段压低，压低，导联导联
15、Q Q波显著和波显著和T T波倒置的波形）波倒置的波形）其次其次有不完全或完全性右束支传导阻滞、有不完全或完全性右束支传导阻滞、电轴右偏及明显顺钟向转位，也可见到房电轴右偏及明显顺钟向转位，也可见到房颤和肺型颤和肺型P P波波 qLaboratory examination and special check四）胸部四）胸部X X线检查线检查 1 1、肺部实质阴影、肺部实质阴影 早期肺实质水肿、出血形成圆形或密度早期肺实质水肿、出血形成圆形或密度不等的浸润影，呈非节段分布，下叶多见不等的浸润影，呈非节段分布，下叶多见 如发生肺梗死，则在如发生肺梗死，则在12h12h到到1 1周内出现典周内出现
16、典型的楔形影，底部近胸膜，尖端对向肺门，型的楔形影，底部近胸膜，尖端对向肺门，梗死灶吸收缓慢，可持续数周梗死灶吸收缓慢，可持续数周qLaboratory examination and special check 2 2、肺血管、肺血管 肺动脉明显扩大，外围的肺纹理肺动脉明显扩大，外围的肺纹理突然变纤细或终止如突然变纤细或终止如残指状残指状。栓塞的肺区肺纹。栓塞的肺区肺纹理减少，肺野透亮度增加。肺血管改变在胸部理减少，肺野透亮度增加。肺血管改变在胸部CTCT片上更清楚片上更清楚 3 3、心脏改变、心脏改变 可有右心扩大，上腔静脉及奇可有右心扩大，上腔静脉及奇静脉增宽静脉增宽 4 4、胸膜及隔肌
17、、胸膜及隔肌 常有隔肌抬高，少量胸腔积常有隔肌抬高，少量胸腔积液，胸膜增厚及粘连等改变液，胸膜增厚及粘连等改变qLaboratory examination and special checkCTCT与与MRIMRI检查检查螺旋螺旋CTCT和电子束和电子束CTCT：敏感度敏感度90%,90%,特异度特异度78-100%78-100%直接征象：直接征象：半月、环形充盈缺损，完全梗阻，轨道半月、环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等征等间接征象：间接征象：左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，马赛克征，肺梗死灶等。与肺动脉造影比较，平马赛克征，肺梗死灶等。与肺动脉造影比
18、较，平均敏感性均敏感性90%90%，特异性，特异性92%92%，无创、安全，无创、安全MRIMRI：影像类似导管造影，敏感性、特异性低影像类似导管造影，敏感性、特异性低qLaboratory examination and special check五）肺通气五）肺通气/ /灌注灌注( (V/Q)V/Q)显像显像肺灌注显像用肺灌注显像用9999锝标记人白蛋白静脉注射锝标记人白蛋白静脉注射肺通气显像用肺通气显像用122122氙或氙或133133氙吸入氙吸入结果判定：结果判定： V/QV/Q显像正常，可排除显像正常，可排除PEPE V V显像正常、显像正常、Q Q显像缺损，可诊断显像缺损，可诊断P
19、EPE V/Q V/Q显像既无通气也无灌注，不能诊断或显像既无通气也无灌注，不能诊断或排除排除PEPEqLaboratory examination and special check肺通气肺通气/ /灌注灌注( (V/Q)V/Q)显像显像评价：安全、无创、有价值，准确率评价：安全、无创、有价值，准确率95%95%Q Q显像缺损为多发性、沿血管走向呈肺段分显像缺损为多发性、沿血管走向呈肺段分布，呈楔形或凹形者，布，呈楔形或凹形者，PEPE可能性大可能性大胸片正常，胸片正常，Q Q显像呈单发或多发性肺叶或较显像呈单发或多发性肺叶或较大的楔型缺损，大的楔型缺损，PEPE最大可能最大可能胸片正常，胸
20、片正常，V V显像正常，显像正常，Q Q显像呈肺叶或较显像呈肺叶或较大的缺损，大的缺损，PEPE可能性几乎是可能性几乎是100%100%qLaboratory examination and special check六）肺动脉造影：六）肺动脉造影：选择性肺动脉造影选择性肺动脉造影(conventional pulmonary (conventional pulmonary angiography, CPAangiography, CPA）是目前诊断肺栓塞最可靠的方法，）是目前诊断肺栓塞最可靠的方法，其敏感性约为其敏感性约为98，特异性为，特异性为9598对大血管内对大血管内的栓子显示较好；若
21、辅以局部放大显像，则对的栓子显示较好；若辅以局部放大显像，则对0.5mm0.5mm的的小动脉内栓子也能看到；如用电脑血管造影，则可动小动脉内栓子也能看到；如用电脑血管造影，则可动态观察栓子活动及造影剂充盈情况态观察栓子活动及造影剂充盈情况qLaboratory examination and special check肺动脉造影有引起心律失常、心脏穿孔、发肺动脉造影有引起心律失常、心脏穿孔、发热等副作用，故应对通气灌注显像不能确诊热等副作用，故应对通气灌注显像不能确诊且拟行栓子摘除术者考虑进行且拟行栓子摘除术者考虑进行肺动脉压肺动脉压 80mmHg 80mmHg时时忌用忌用本项检查。本项检查。
22、 近年来近年来数字减影血管造影操作技术数字减影血管造影操作技术（DSADSA）简便，造影剂浓度较低，可显示简便，造影剂浓度较低，可显示1mm1mm的栓子及小于的栓子及小于2mm2mm的血管，对大部分肺栓塞的的血管，对大部分肺栓塞的病人可代替肺动脉造影病人可代替肺动脉造影 qLaboratory examination and special check七）七）DVTDVT的检查：的检查：肢体静脉造影肢体静脉造影肢体核素显像肢体核素显像电阻抗静脉图象法（电阻抗静脉图象法（IPGIPG）检查）检查多普勒超声血管检查多普勒超声血管检查qDiagnosis of PE详细地病史询问详细地病史询问仔细地
23、体格检查仔细地体格检查正确的选择检查方法正确的选择检查方法实验室检查实验室检查特殊检查特殊检查qDiagnostic program of PE提高认识，出现下述情况应高度重视提高认识，出现下述情况应高度重视原有疾病突然加重，呼吸困难，伴有下肢原有疾病突然加重，呼吸困难，伴有下肢静脉炎者静脉炎者大手术后、创伤后出现呼吸困难、胸痛、大手术后、创伤后出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥咯血、晕厥不能解释的呼吸困难、休克等不能解释的呼吸困难、休克等肺栓塞诊断评分 4分为高度可疑 4分为低度可疑DVT症状体征 3分PE高度可疑 (可排外其他疾病) 3分P 100bpm 1.5分4周内制动与重大手术科 1.5
24、分既往DVT与PE病史 1.5分咯血 1.0分6个月内接受肿瘤治疗 1.0分急性肺栓塞的危险度分层肺栓塞死肺栓塞死 休克或休克或 右室功右室功 心肌心肌 推推荐荐亡危险亡危险 低血压低血压 能不全能不全 损伤损伤 治治疗疗 高危高危 溶栓或溶栓或取栓取栓（15%） 中危中危 住院住院治疗治疗（3-15%） 低危低危 早期出早期出院（院（3%） 或门或门诊治疗诊治疗 急性肺栓塞诊断流程病史 体征 动脉血气 胸片 ECG 可疑肺栓塞临床判断评价4分4分D-Dimer正常升高排除肺栓塞CT 肺动脉造影 通气灌注扫描正常阳性排除肺栓塞诊断肺栓塞qDifferential diagnosis急性心肌梗塞
25、：急性心肌梗塞：ECGECG动态变化和心肌酶谱异常动态变化和心肌酶谱异常可鉴别可鉴别冠状动脉供血不足、急性左心衰、夹层动脉瘤冠状动脉供血不足、急性左心衰、夹层动脉瘤肺炎：肺炎：V/QV/Q扫描可鉴别扫描可鉴别渗出性胸膜炎：渗出性胸膜炎：结核多见，结核多见，PEPE胸液量少，为血胸液量少，为血性，吸收快性，吸收快支气管哮喘支气管哮喘COPDCOPD并发气胸并发气胸qTherapy of PECommon therapyCommon therapyAnticoagulantive therapyAnticoagulantive therapyThrombolysis therapyThrombol
26、ysis therapySurgical therapySurgical therapyEtiologic therapyEtiologic therapyq一）一）Common therapy 本病起病急，需作急救处理本病起病急，需作急救处理应绝对卧床休息，心电监护，即刻给氧，辅助呼吸应绝对卧床休息，心电监护，即刻给氧，辅助呼吸有严重胸痛时注射吗啡止痛，但休克者禁用有严重胸痛时注射吗啡止痛，但休克者禁用注射阿托品以降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状注射阿托品以降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛动脉反射性痉挛抗心衰及抗休克治疗，抗休克补液时，最好在床边监抗心衰及抗休克治疗，抗休克
27、补液时，最好在床边监测中心静脉压，以防止肺水肿测中心静脉压，以防止肺水肿防止用力大便引起栓子脱落，必要时用通便药或灌肠防止用力大便引起栓子脱落，必要时用通便药或灌肠 q二）二）Anticoagulantive therapy1 1、肝素疗法、肝素疗法( (普通肝素普通肝素) ) 1 1）静脉应用效果好，可用持续静滴法：静脉应用效果好，可用持续静滴法：先给先给80 80 -160mg-160mg（10000 IU - 20000IU10000 IU - 20000IU）负荷量静注，）负荷量静注，2-4h2-4h后再以后再以18mg/h18mg/h持续滴入，持续滴入，24h24h总量为总量为200
28、 200 - 240mg ;- 240mg ;或用间歇静注法，首次或用间歇静注法，首次50 - 75mg50 - 75mg加生理盐水加生理盐水20 -100m120 -100m1静注，以后每静注，以后每4-6h4-6h给给50mg50mg 2 2、疗程：、疗程： 连续应用连续应用8-108-10天，当加用口服抗凝剂起效后可天，当加用口服抗凝剂起效后可停用肝素停用肝素3 3、注意事项：、注意事项：肝素应用中维持凝血时间为对照者的肝素应用中维持凝血时间为对照者的2 2倍倍（即（即20 - 30min20 - 30min），或部分凝血活酶时间），或部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)延长为延长为
29、对照值的对照值的1.5-2.51.5-2.5倍倍, ,定期查定期查PLT,PLT,当当PLTPLT50%或或PLTPLT100109 /L时停用时停用4 4、禁忌证：、禁忌证：近期内有脑出血、出血性疾病、恶性高血压、近期内有脑出血、出血性疾病、恶性高血压、活动性消化性溃疡、亚急性细菌性心内膜炎、大手术后活动性消化性溃疡、亚急性细菌性心内膜炎、大手术后1010日内等日内等Anticoagulantive therapyAnticoagulantive therapy低分子肝素100IU/Kg次或次或1mg/Kg 次，次，H qd-bid肾功能不佳者最好用普通肝素肾功能不佳者最好用普通肝素一旦出血
30、可用鱼精蛋白一旦出血可用鱼精蛋白1:1中和中和至少用至少用5天天,可用可用10天以上天以上一般不需检测一般不需检测APTT 2 2、口服抗凝药、口服抗凝药 1 1）维生素）维生素K K拮抗剂拮抗剂，如新抗凝片首次，如新抗凝片首次2 - 4mg2 - 4mg，维持量，维持量1- 2mg/d1- 2mg/d 2 2）双香豆素）双香豆素 首次首次200mg200mg，以后，以后100mg/d100mg/d至凝至凝血时间延长达标准后，给维持量血时间延长达标准后，给维持量25-75mg/d25-75mg/d 3 3）华法林）华法林 首次首次5-6.0mg5-6.0mg，以后维持量，以后维持量2.5 2.
31、5 3.0mg,3.0mg,一般用三个月即可一般用三个月即可 疗程及注意事项：疗程及注意事项：口服抗凝药疗程需口服抗凝药疗程需3-63-6个月。个月。治疗中凝血时间监测同上治疗中凝血时间监测同上 Anticoagulantive therapyq三）三）Thrombolysis therapy适应症适应症u大块型大块型PTEPTE、肺血管床阻塞、肺血管床阻塞50%50%u并发休克或体动脉低注者并发休克或体动脉低注者u无论栓塞大小无论栓塞大小, ,伴有血流动力学改变者伴有血流动力学改变者u有呼吸窘迫症状者有呼吸窘迫症状者u出现窦性心动过速者出现窦性心动过速者u病程在病程在5 5天以内疗效较好，但
32、对发病时间在天以内疗效较好，但对发病时间在1414天以内天以内者仍可考虑溶栓治疗者仍可考虑溶栓治疗绝对禁忌症绝对禁忌症活动性内脏大出血，大便潜血阳性活动性内脏大出血，大便潜血阳性出血性脑卒中出血性脑卒中颅内或脊髓疾病如肿瘤颅内或脊髓疾病如肿瘤近期颅内手术或脑外伤近期颅内手术或脑外伤相对禁忌症相对禁忌症近期大手术或外伤、分娩近期大手术或外伤、分娩(2周内周内)非出血性脑卒中（非出血性脑卒中（2个月内）个月内）未控制的严重高血压未控制的严重高血压（SBP180，DBP110mmHg）严重凝血障碍及肝肾功能不全严重凝血障碍及肝肾功能不全Thrombolysis therapyThrombolysis
33、 therapy相对禁忌症相对禁忌症l一个月内头颅与眼部手术者一个月内头颅与眼部手术者lPLT100109/Ll妊娠妊娠l细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎l动脉瘤动脉瘤l左心房血栓左心房血栓l年龄年龄75岁岁Thrombolysis therapy溶栓时间窗溶栓时间窗n尽早溶栓，越早越好尽早溶栓，越早越好n48小时开始溶栓效果最佳小时开始溶栓效果最佳n6-14天溶栓仍有不同的临床效果天溶栓仍有不同的临床效果并发症并发症主要是主要是出血出血，约达，约达18%-27%18%-27%，若病人有创伤，若病人有创伤性监测时，可达性监测时，可达5050治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必治疗中应避免创伤性监
34、测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫在溶栓治疗前及治疗中应监测血小板、凝血在溶栓治疗前及治疗中应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间 Thrombolysis therapy溶栓药物溶栓药物 1 1）链激酶）链激酶 可促使体内及血栓内的纤维蛋白溶酶原转变可促使体内及血栓内的纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，后者具有很强的纤维蛋白水解为活性的纤维蛋白溶酶，后者具有很强的纤维蛋白水解活力，从而达到溶解血栓的效果活力，从而达到溶解血栓的效果常规治疗方法：常规治疗方法：首次首次2525万万U U加人
35、生理盐水或加人生理盐水或5 5葡萄葡萄糖液糖液100ml100ml中于中于30min30min内静脉滴入，以后每小时内静脉滴入，以后每小时1010万万U U维持维持24h24h如近如近2-32-3个月内有过链球菌感染者，链激酶可能无效，个月内有过链球菌感染者，链激酶可能无效，应及时改为尿激酶应及时改为尿激酶 Thrombolysis therapy2 2）尿激酶）尿激酶 系正常人尿或人的肾细胞培养中净化而系正常人尿或人的肾细胞培养中净化而得，无抗原性及药物毒性反应得，无抗原性及药物毒性反应, ,不与肝素同用不与肝素同用常规治疗方法：常规治疗方法：首次剂量首次剂量4400IU/kg4400IU/
36、kg静脉静脉10min10min推推注，随后以注，随后以2200IU/kg2200IU/kg h h，持续静脉滴注，持续静脉滴注12-12-24h24h。2h2h溶栓方案：溶栓方案：以以20000IU/kg20000IU/kg量持续静脉滴注量持续静脉滴注2h2h。 3 3）链激酶重组组织纤维蛋白溶酶原（）链激酶重组组织纤维蛋白溶酶原（r-tPAr-tPA）50 -50 -100mg100mg持续静脉滴注持续静脉滴注2h2h，并同时加用肝素，并同时加用肝素 近期报告应用近期报告应用24h24h后后8282的病例血块溶解，结的病例血块溶解，结果优于尿激酶，并发症也明显下降果优于尿激酶，并发症也明显
37、下降Thrombolysis therapyThrombolysis therapyp溶栓过程中注意事项溶栓前常规查血溶栓前常规查血Rt、胸片、生化、动脉血气、胸片、生化、动脉血气、APTT、ECG、彩超等以备对比用、彩超等以备对比用常规备血，交待病情，签知情同意书常规备血，交待病情，签知情同意书用尿激酶时不可同时用肝素用尿激酶时不可同时用肝素用用rt-PA,第一小时给第一小时给50mg应密切观察不良反应，再给应密切观察不良反应，再给下剩一半下剩一半溶栓溶栓30min后应查后应查ECG、血气、观察生命征、血气、观察生命征溶栓结束后，查溶栓结束后，查APTT，当其，当其2倍（倍（ 80s）时加）
38、时加用肝素用肝素肝素与华法林可并用肝素与华法林可并用2-5天，天，INR2.0-3.0后停肝素后停肝素Thrombolysis therapyp溶栓疗效观察指标症状减轻症状减轻,呼吸功能好转呼吸功能好转PaO2 PaCO2 PHR P 血压血压 脉压脉压ECG好转好转肺纹理增加，肺血分布不均改善肺纹理增加，肺血分布不均改善室间隔右移，右房室缩小，肺动脉压室间隔右移，右房室缩小，肺动脉压Thrombolysis therapy溶栓疗效评价标准溶栓疗效评价标准u治愈：症状消失，治愈：症状消失，CT或造影正常或造影正常u显效：症状明显改善，显效：症状明显改善，CT或造影示肺灌注面积缩小或造影示肺灌注
39、面积缩小70%u好转；症状减轻，好转；症状减轻，CT或造影示肺灌注面积缩小或造影示肺灌注面积缩小50%u无效：症状无改变，无效：症状无改变，CT或造影示肺灌注面积无改变或造影示肺灌注面积无改变u恶化：症状加重，恶化：症状加重， CT或造影示肺灌注面积增大或造影示肺灌注面积增大q四）四）Surgical and etiologic therapy1 1、手术治疗、手术治疗 仅适用于较大肺动脉栓塞，肺仅适用于较大肺动脉栓塞，肺血管床阻塞血管床阻塞50%50%时，尤其抗凝及溶栓治疗无时，尤其抗凝及溶栓治疗无效且伴有低血压者。可行栓子摘除术、导管效且伴有低血压者。可行栓子摘除术、导管肺动脉血栓切除术或
40、腔静脉阻断术肺动脉血栓切除术或腔静脉阻断术2 2、病因治疗、病因治疗 如下腔静脉阻断术可预防再次如下腔静脉阻断术可预防再次的栓塞，但由于侧支循环建立仍有一定的复的栓塞，但由于侧支循环建立仍有一定的复发率。其他原发病的治疗亦应同时进行发率。其他原发病的治疗亦应同时进行 q SummaryPEPE并非少见病，重在预防并非少见病，重在预防临床表现无特异性，结合病史综合判断临床表现无特异性，结合病史综合判断V/QV/Q显像和显像和CTCT扫描有较高诊断价值，且无扫描有较高诊断价值，且无创、安全创、安全合理进行溶栓和抗凝治疗，注意适应症、合理进行溶栓和抗凝治疗，注意适应症、禁忌症和并发症禁忌症和并发症雅雅鲁鲁藏藏布布江江谢谢 谢谢
