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1、小儿循环系统基础监测小儿循环系统基础监测1循环系统基础监测循环系统基础监测v基本概念基本概念v基基础监测项目目2概概 念念v封闭的管道系统封闭的管道系统v 细胞外液细胞外液（血浆、淋巴、血浆、淋巴、组织液）及其借以循环组织液）及其借以循环流动的管道流动的管道v 心脏、血管心脏、血管和调节血液和调节血液循环的循环的神经体液神经体液组成组成3功功 能能v生物体内的运生物体内的运输系系统w 体循体循环左心室左心室- -主主动脉脉- -各各级动脉脉- -全身毛全身毛细血管血管网网- -各各级静脉静脉- -上下腔静脉上下腔静脉- -右心房右心房w 肺循肺循环右心室右心室- -肺肺动脉脉- -肺部毛肺部毛
2、细血管网血管网- -肺静脉肺静脉- -左心房左心房w 淋巴循淋巴循环是循是循环系系统重要重要辅助部分，血管系助部分，血管系统的的补充充v机体的保机体的保护作用作用4功功 能能w将将O2O2、营养物养物质输送到送到组织w在在内分泌内分泌腺和靶器官之腺和靶器官之间传递激素激素w代代谢产生的生的废物和二氧化碳运走物和二氧化碳运走w将将白白细胞胞和和免疫蛋白、凝血物免疫蛋白、凝血物质运送到运送到受受伤或感染部位或感染部位w保保证人体新人体新陈代代谢的正常的正常进行行w维持机体内部理化持机体内部理化环境的相境的相对稳定定 5小儿循环系统的生理特点小儿循环系统的生理特点v胎儿血循胎儿血循环及出生后的改及出
3、生后的改变胎儿正常血液循胎儿正常血液循环特点特点胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成，几乎无肺循环；胎儿时期肝血的含氧量最高，心、脑、上肢次之生后血液循生后血液循环的改的改变卵圆孔生后57个月解剖上关闭、动脉导管解剖上关闭时间80%在生后3个月内，95%在生后1年内6小儿循环系统的生理特点小儿循环系统的生理特点v心心脏体体积相相对比成人大比成人大年年龄增增长，心，心脏重量与体重的比重量与体重的比值下下降降在胸腔的位置随年在胸腔的位置随年龄改改变J2 2岁岁 横位横位 心尖搏动位于左侧第心尖搏动位于左侧第4 4肋间、锁骨中线外侧肋间、锁骨中线外侧J3 37 7岁岁 左侧第左侧第5 5肋间
4、肋间 锁骨中线处锁骨中线处J7 7岁以后岁以后 锁骨中线以内锁骨中线以内0.50.51cm1cm7小儿循环系统的生理特点小儿循环系统的生理特点v血管血管小儿小儿动脉相脉相对比成人粗比成人粗动、静脉内径之比在新生儿、静脉内径之比在新生儿为1 1：1 11010岁以前肺以前肺动脉脉较粗，直径粗，直径较主主动脉脉宽青春期主青春期主动脉直径超脉直径超过肺肺动脉脉婴儿期肺、儿期肺、肾、肠及皮肤毛及皮肤毛细血管粗血管粗大大8小儿循环系统的生理特点小儿循环系统的生理特点v心率心率w新生儿新生儿120140 beatsminw 1 1岁110130 beatsminw223 3岁100120 beatsmin
5、w447 7岁80100 beatsminw881414岁 7090 beatsmin9小儿循环系统的生理特点小儿循环系统的生理特点v血血压心搏出量较少，动脉壁的弹性较好和血管口径相对较心搏出量较少，动脉壁的弹性较好和血管口径相对较 大，故血压大，故血压偏低，但随着年龄的增长可逐渐升高偏低，但随着年龄的增长可逐渐升高w动脉血压动脉血压 新生儿：新生儿：7550 mmHg2岁：收缩压收缩压= =（年龄（年龄22）+80mmHg+80mmHg舒张压舒张压= =收缩压的收缩压的2/32/3收缩压高于此标准收缩压高于此标准20mmHg20mmHg为高血压；低于此标为高血压；低于此标准准20mmHg20
6、mmHg为低血压为低血压 10循环系统基础监测循环系统基础监测v基本概念基本概念v基基础监测项目目11循环系统的监测项目循环系统的监测项目v 血压监测血压监测v 心率监测心率监测v 中心静脉压监测中心静脉压监测v 心电监测心电监测v 肺动脉压和肺毛细血肺动脉压和肺毛细血 管楔压监测管楔压监测v 心输出量监测心输出量监测v 末梢循环监测末梢循环监测v 尿量监测尿量监测12血压监测血压监测w常常规的循的循环监测指指标w保保证组织器官灌注器官灌注w不是反映循不是反映循环变化最敏感的指化最敏感的指标心排量已大幅下降心排量已大幅下降时，血，血压最快也要在最快也要在40min40min后方后方可可见下降；
7、而当心排量尚未恢复正常下降；而当心排量尚未恢复正常时，血，血压却最先恢却最先恢复复 13血压监测的意义血压监测的意义w血血压的的变化受心率、前化受心率、前负荷、心肌收荷、心肌收缩 力、力、心室舒心室舒缓功能、心功能、心脏收收缩的的协同性、心同性、心输出出量、血容量、周量、血容量、周围血管的阻力、血液粘稠度血管的阻力、血液粘稠度和和动脉壁脉壁弹性等多种因素影响性等多种因素影响w体外循体外循环直直视心内手心内手术可引起心肌不同程度可引起心肌不同程度的的损害，致使心功能不全害，致使心功能不全w术中失血、失液及大量利尿和中失血、失液及大量利尿和输血、血、补液液过量均可量均可导致血容量改致血容量改变，从
8、而可引起血，从而可引起血压异异常常14血压监测的意义血压监测的意义w监测血血压的目的在于使病人的目的在于使病人维持一种适持一种适合于自己病情的血合于自己病情的血压水平，即心水平，即心脏作功作功最小而又能最小而又能满足所需要的心排血量，以足所需要的心排血量，以保保证生命器官得到重生命器官得到重组的血流灌注的血流灌注15血压监测的意义血压监测的意义w心血管心血管术后病人后病人应维持的血持的血压水平，因年水平，因年龄、病情和、病情和术前基前基础血血压水平而有所不同水平而有所不同w法洛四法洛四联症、主症、主动脉瓣置脉瓣置换术或主或主动脉成脉成形形术后出血、渗血后出血、渗血较多的病人，多的病人，严重心功
9、重心功能不全的病人，心能不全的病人，心脏手手术前血前血压即偏低的即偏低的病人，病人，术后血后血压维持持90/60mmHg90/60mmHg。而。而术前原前原有高血有高血压的病人，的病人，术后血后血压仍仍维持持术前前较高的水平高的水平16血压监测血压监测年龄年龄正常范围正常范围新生儿新生儿6590/4560mmHg1个月个月1岁岁75100/5070mmHg13岁岁80110/5078mmHg35岁岁82112/5080mmHg58岁岁84120/5480mmHg各年各年龄组血血压的正常的正常值17血压监测血压监测v血血压升高升高应激、激、兴奋、焦急、焦急、烧伤，以及高血，以及高血压v血血压下降
10、下降低血容量状低血容量状态、心力衰竭、急性、心力衰竭、急性创伤、败血症、血症、过敏反敏反应和血和血管迷走神管迷走神经反射、急性神反射、急性神经坏死、多数疾病的坏死、多数疾病的终末末阶段段18血压监测方法血压监测方法v无无创性性动脉血脉血压监测汞柱式血汞柱式血压计、多参数、多参数监护仪、腕式、腕式电子血子血压计手手动测压法法（袖套听（袖套听诊法）法）自自动测压法法（间断断测压和和连续测压）v有有创性性动脉血脉血压监测 动脉插管脉插管测压上肢肱上肢肱动脉血脉血压测量量值被被临床普遍床普遍认为是是标准准值对于重症患者来于重症患者来说，无，无创性性测定一般定一般误差大且偏低，有差大且偏低，有创性性则较
11、可靠可靠19血压监测方法血压监测方法v动脉插管脉插管测压w部位部位桡动脉、股脉、股动脉、脉、足背足背动脉、脉、腋腋动脉、脉、肱肱动脉脉w 步步骤动脉置管脉置管连接接压力力传感器感器校零校零体位改体位改变时，应调整整传感器的位置并及感器的位置并及时校零校零20有创动脉压有创动脉压动脉置管动脉置管21血压监测方法血压监测方法u保持保持测压管道通管道通畅u防止防止动脉内血栓形成脉内血栓形成u防止防止动脉内气栓形成脉内气栓形成u防止局部出血、血防止局部出血、血肿u预防感染防感染u观察肢端察肢端颜色、温度，色、温度，发现异常及异常及时处理理22血压监测方法血压监测方法w应用升用升压药或或扩血管血管药物物
12、时，禁止禁止与与输血、血、输液、液、测中心静脉中心静脉压及其它及其它给药管道混用管道混用w用微量用微量泵输硝普硝普钠时，注意不能按，注意不能按“快快进”钮，以免引起，以免引起血血压骤降降w更更换多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺等等药物物时，时间要快，要快，否否则血血压下降后下降后较难恢复正常恢复正常w根据病情及血根据病情及血压水平，水平，调节药物用量物用量23血压监测方法血压监测方法v常常见问题及原因及原因w导管堵塞管堵塞完全性完全性 不完全性不完全性w导管打折或脱出管打折或脱出留置部位、在血管内留置部位、在血管内长度度w局部渗血或血局部渗血或血肿w局部感染局部感染护理人理人员操作操作w血
13、管因素血管因素体温不升致血管收体温不升致血管收缩 肝素冲管速肝素冲管速度度w患儿因素患儿因素24心率监测心率监测v心率减慢的原因心率减慢的原因 缺氧缺氧 酸中毒酸中毒 术后房室传导阻滞术后房室传导阻滞 大量镇静剂等药物因素大量镇静剂等药物因素 洋地黄作用洋地黄作用 迷走神经兴奋迷走神经兴奋 输液过多或速度过快，导致心脏胀满输液过多或速度过快，导致心脏胀满 应用抑制心脏的药物应用抑制心脏的药物25 (1) 手术创伤、切口疼痛手术创伤、切口疼痛 (2) 儿茶酚胺类药物的作儿茶酚胺类药物的作 (3) 麻醉剂作用麻醉剂作用 (4) 血容量不足血容量不足 (5) 体温增高体温增高 (6) 腹胀腹胀 (7
14、) 躁动、焦虑躁动、焦虑 (8) 缺氧缺氧 (9) 脓毒血症脓毒血症 (10) 药物作用药物作用 (11) 胃肠胀气和尿潴留胃肠胀气和尿潴留 (12) 低心排综合征低心排综合征 (13) 畸形手术纠正不满意，如法洛四畸形手术纠正不满意，如法洛四 联症联症 流出道或肺动脉仍有狭窄流出道或肺动脉仍有狭窄 (14) 手术后的代偿反应：术后每搏量手术后的代偿反应：术后每搏量 减少，通过增加心率维持心排血量减少，通过增加心率维持心排血量心率监测心率监测v心率增快的原因心率增快的原因26心率监测心率监测w心率心率6060次次/min/min时应及及时处理，理，应用用异丙异丙肾上上腺素腺素等增加心率的等增加
15、心率的药物物w心率心率过慢慢应用用药物效果不佳者，物效果不佳者，应用用起搏器起搏器w心率心率过快快应根据不同的根据不同的发病原因病原因对症症处理理w心率心率过快或快或过慢都影响心排血量，可使血慢都影响心排血量，可使血压下降，要重下降，要重视27中心静脉压监测中心静脉压监测v定定义：指胸腔内：指胸腔内上、下腔静脉上、下腔静脉及及右右心房心房内流内流动血液的血液的压力力v正常正常值：612cmH2O612cmH2Ov反映：血容量、心反映：血容量、心脏功能及外周阻力状况功能及外周阻力状况v应用：指用：指导补液量及速度的液量及速度的调整整28中心静脉压监测中心静脉压监测 将导管插入上腔静脉或将导管插入
16、上腔静脉或右心房；或经股静脉插右心房；或经股静脉插入下腔静脉或右心房，入下腔静脉或右心房，测量中心静脉内的压力，测量中心静脉内的压力，也可经此管道抽取静脉也可经此管道抽取静脉血或放血，输注高渗或血或放血，输注高渗或有刺激性的液体，如静有刺激性的液体，如静脉高价营养液、高浓度脉高价营养液、高浓度氯化钾等氯化钾等29中心静脉压监测中心静脉压监测换能器换能器深静脉置管深静脉置管30CVP与血压的关系与血压的关系血压血压中心静脉压中心静脉压临床意义临床意义处理原则处理原则BPCVP有效循有效循环血量不足血量不足补充血容量充血容量BPCVP 外周阻力外周阻力过大大过循循环负荷荷过重重 血管血管扩张药与利
17、尿与利尿药BP正常正常CVP容量容量负荷荷过重或右重或右侧心力衰竭心力衰竭强强心心药与利尿与利尿药BPCVP正常正常有效循有效循环血量不足血量不足货心排血量减少心排血量减少强强心心药、升、升压药、输血血 BPCVP进行性行性心心脏压塞或塞或严重心功重心功能不全能不全强强心心药、手、手术31中心静脉压监测中心静脉压监测w303060min60min测CVP1CVP1次，次，FantanFantan术后均维持正常血术后均维持正常血压而保持较高的压而保持较高的CVPCVP；左心功能差者；左心功能差者CVPCVP保持在保持在10cmH10cmH2 2O O左右的较低水平左右的较低水平w每次每次测压前均
18、需前均需测定零点定零点w躁躁动、咳嗽、呕吐、抽搐或用力、咳嗽、呕吐、抽搐或用力时CVPCVP增高，增高，安静安静101015min15min后再后再测w测压通路不能通路不能输入升入升压药、血管、血管扩张药等，等，以免以免测压时药物物输入中断或入中断或输入入过快引起快引起病情病情变化化32中心静脉压监测中心静脉压监测vCVPCVP升高的常升高的常见原因原因w右心右心泵功能低下功能低下心力衰竭、心原性休克心力衰竭、心原性休克w肺循肺循环阻力升高阻力升高肺水肺水肿、肺梗死、支气管、肺梗死、支气管痉挛、PHPH、RVOTRVOT或肺或肺动脉狭窄脉狭窄w输液液输血血过量，速度量，速度过快快w药物影响，如
19、使用物影响，如使用强烈的收烈的收缩血管血管药物物时，小静小静脉收脉收缩，回心血量相，回心血量相对增加增加33中心静脉压监测中心静脉压监测w胸内胸内压升高升高时，如如张力性气胸、血胸，或力性气胸、血胸，或使用呼吸机呼气末正使用呼吸机呼气末正压呼吸呼吸时，气管内吸，气管内吸痰及痰及剧烈咳嗽，病人烈咳嗽，病人挣扎和躁扎和躁动w 致腹内致腹内压增高的各种疾病；一部分先天增高的各种疾病；一部分先天性或后天性心性或后天性心脏病，病，术后即使血容量不足后即使血容量不足CVPCVP也高于正常，此也高于正常，此类病人病人术后后CVPCVP应维持在持在较高水平高水平w心包心包压塞，塞，缩窄性心包炎窄性心包炎34中
20、心静脉压监测中心静脉压监测vCVPCVP下降的常下降的常见原因原因w 血容量不足血容量不足大量出血，大量利尿而血液大量出血，大量利尿而血液 及液体未及及液体未及时补充充时w 使用使用扩血管血管药或心功能不全病人用洋地黄或心功能不全病人用洋地黄等等强心心药物后物后血管血管张力降低，力降低，血容量相血容量相对不足不足w 应用用吗啡或地西泮啡或地西泮35心电监测心电监测v目的：目的：及及时发现、识别和确和确诊各种心律失常各种心律失常v意意义：及及时发现诊断致命性心律失常断致命性心律失常监测和和处理理电解解质紊乱紊乱指指导临床抗心律失常治床抗心律失常治疗指指导其他可能影响心其他可能影响心电活活动的治的
21、治疗协助涉及助涉及临床心床心电活活动的研的研究工作究工作手手术监护36心电监测心电监测v观察有无心搏察有无心搏骤停的心停的心电表表现心室停搏；心室心室停搏；心室颤动；心室扑；心室扑动；慢而无效的室；慢而无效的室性自搏律；性自搏律；电机械分离机械分离v观察有无察有无缓慢的心律失常与慢的心律失常与传导阻滞阻滞窦性心性心动过缓；房室；房室传导阻滞；心室内阻滞；心室内传导阻滞阻滞v观察有无其他快速性心律失常察有无其他快速性心律失常 室上性心律失常（室上性心律失常（窦速、房扑、房速、房扑、房颤、阵发性性室上性心室上性心动过速速）；室速；）；室速； 早搏早搏37心电图心电图38肺动脉和肺毛细血管楔压肺动脉
22、和肺毛细血管楔压v肺肺动脉脉压和肺毛和肺毛细血管血管压的的监测是利用漂是利用漂浮浮导管管经静脉（如右静脉（如右颈内静脉、股静脉）内静脉、股静脉）插入上腔或下腔静脉，又通插入上腔或下腔静脉，又通过右房、右室、右房、右室、肺肺动脉主干，直至肺小脉主干，直至肺小动脉，称之脉，称之谓肺小肺小动脉插管脉插管39肺动脉和肺毛细血管楔压肺动脉和肺毛细血管楔压肺肺动脉脉压（pulmonaryarterialpressure，PAP）肺小肺小动脉楔脉楔压（pulmonaryarterialwedgepressure，PAWP）衡量左心室功能的重要衡量左心室功能的重要标志志40肺动脉导管肺动脉导管(PAC) （S
23、wanGanz漂浮导管）漂浮导管）41肺动脉和肺毛细血管楔压肺动脉和肺毛细血管楔压v适适应症症w心心脏大血管手大血管手术及心及心脏病人非心病人非心脏大手大手术肺肺动脉高脉高压、瓣膜置、瓣膜置换w手手术病人合并近期病人合并近期发生心梗或不生心梗或不稳定心定心绞痛，痛，COPDCOPD，肺，肺动脉高脉高压者者w各种原因引起的休克、多器官功能衰竭各种原因引起的休克、多器官功能衰竭w左心衰、右心衰、肺栓塞，需左心衰、右心衰、肺栓塞，需PEEPPEEP治治疗w血流血流动力学不力学不稳定者，需用血管活性定者，需用血管活性药物治物治疗42肺动脉压肺动脉压（PAP）v正常正常值收收缩压：202025mmHg2
24、5mmHg（2 23.33kPa3.33kPa）舒舒张压：8 814mmHg14mmHg（0.80.81.6kPa1.6kPa）v急急剧升高：升高：肺栓塞、肺不肺栓塞、肺不张、低氧血症、低氧血症v慢性升高：慢性升高：肺血管疾病、先天性房室肺血管疾病、先天性房室间隔缺隔缺损及原及原发性肺性肺动脉高脉高压等等v降低：降低：低血容量性休克低血容量性休克43肺小动脉楔压肺小动脉楔压（PAWP）v正常正常值6 612mmHg12mmHg（0.80.81.6kPa1.6kPa）v升高：升高：血容量增加、心功能不全、胸腔血容量增加、心功能不全、胸腔压力增加、腹腔力增加、腹腔压力增加、使用血管升力增加、使用血
25、管升压药物及物及输液治液治疗v降低：降低：心功能改善后、低血容量状心功能改善后、低血容量状态、血、血液和体液的迅速液和体液的迅速丢失以及失以及应用用扩张血管的血管的药物等物等44肺动脉和肺毛细血管楔压肺动脉和肺毛细血管楔压vPACPAC仅在明确在明确诊断或指断或指导治治疗的意的意义 超超过其置管危其置管危险性及相关并性及相关并发症症时方方可可应用用v 努力向无努力向无创方向方向发展展45心输出量监测心输出量监测v心心脏在在单位位时间内内泵出的血量出的血量v正常正常值：4 46L/min6L/minv病理性心排血量增加病理性心排血量增加，常，常见于：于：贫血、甲血、甲亢、亢、动静脉瘘、静脉瘘、维
26、生素生素B1B1缺乏、缺乏、类癌癌综合征及部分肺源性心合征及部分肺源性心脏病、原病、原发性高性高动力力循循环v心排血量降低心排血量降低，常，常见于：心功能不全以及于：心功能不全以及脱水、失血、休克等原因引起的回心血量脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少减少无无创COCO监测仪已已经在在临床床应用用46外周循环监测外周循环监测v皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、色、弹性、毛性、毛细血管和静脉床的充盈程度，血管和静脉床的充盈程度，动 脉搏脉搏动可反映外周的循可反映外周的循环状状态v毛毛细血管充盈血管充盈时间、尿量、氧、尿量、氧饱和度、和度、血血细胞比容、血液流胞
27、比容、血液流变学学47其它的循环监测其它的循环监测v循循环功能功能监测心室前、后心室前、后负荷、心肌收荷、心肌收缩力力v休克指数脉率休克指数脉率/ /收收缩压v心心脏指数心排血量指数心排血量/ /体表面体表面积48尿量监测尿量监测v 肾功能正常功能正常时，尿量可以反映内，尿量可以反映内脏的血流的血流灌注，并由此估灌注，并由此估计内内脏的循的循环状状态v 注意某些非循注意某些非循环因素因素对尿量的影响尿量的影响如治如治疗中使用了利尿中使用了利尿剂、高渗溶液或高糖血症、高渗溶液或高糖血症均均可可产生明生明显的利尿作用，涉及垂体后叶的的利尿作用，涉及垂体后叶的颅脑手手术甚至可甚至可产生尿崩生尿崩v
28、尿量与心率和血尿量与心率和血压结合判断合判断则有助于减少有助于减少误诊正确运用上述三正确运用上述三项指指标，可以成功地，可以成功地对多数病人完成多数病人完成复复 苏或指或指导循循环治治疗49v尿量减少的常见原因尿量减少的常见原因w心功能不全或血容量不足引起心排血量减少心功能不全或血容量不足引起心排血量减少 肾血流量灌注不足肾血流量灌注不足w术后术后急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭w儿茶酚胺类药物应用不当所致的儿茶酚胺类药物应用不当所致的肾血管收缩肾血管收缩w血中血中抗利尿激素浓度增高抗利尿激素浓度增高，抑制排尿，抑制排尿w循环不稳、血压较低，肾小球循环不稳、血压较低，肾小球有效滤过率低有效滤过率低
29、 尿量少时，应限制补钾，预防高血钾尿量少时，应限制补钾，预防高血钾尿量监测尿量监测50尿量监测尿量监测v尿量增多的常见原因尿量增多的常见原因:w 输液量过多输液量过多w 应用强心利尿剂、白蛋白、高渗糖或脱水剂应用强心利尿剂、白蛋白、高渗糖或脱水剂w 体外循环预冲液大量进入体内，血液被稀释体外循环预冲液大量进入体内，血液被稀释 引起引起稀释性利尿稀释性利尿 当尿量过多时，应注意血容量充足与否，如果不足，应及时补充液当尿量过多时，应注意血容量充足与否，如果不足，应及时补充液 体，体，以免循环不稳定以免循环不稳定51J所有的系所有的系统中，循中，循环系系统监测最最为完完善，在善，在实际治治疗过程中，我程中，我们必必须从从众众 多的多的监测指指标中找出最核心的中找出最核心的问题给予予 对症治症治疗5253
