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1、输尿管软镜手术的医患沟通 山山西大医院西大医院 山西医学科学院山西医学科学院王靖宇王靖宇 泌尿外科特点m小科室小科室m老幼患者老幼患者m下水道下水道m穷人人多多尿石症的临床分类尿石症的临床分类尿石症的临床分类尿石症的临床分类n n上尿路结石上尿路结石上尿路结石上尿路结石 肾结石肾结石肾结石肾结石 输尿管结石输尿管结石输尿管结石输尿管结石n n下尿路结石下尿路结石下尿路结石下尿路结石 膀胱结石膀胱结石膀胱结石膀胱结石 尿道结石尿道结石尿道结石尿道结石泌尿系结石疾病特点m病情复病情复杂，容易复，容易复发m手手术不可不可预知因素多知因素多m患者不重患者不重视m容易出并容易出并发症症每种治疗有较大的局
2、限性每种治疗有较大的风险性泌尿系结石治疗特点一体式输尿管软镜一体式输尿管软镜组合式输尿管软镜组合式输尿管软镜输尿管软镜的类型输尿管软镜的类型m输输尿尿管管软软镜镜因因其其镜镜体体纤纤细细，可可主主动动弯弯曲，即使输尿管扭曲也可顺利进镜。曲，即使输尿管扭曲也可顺利进镜。m输输尿尿管管软软镜镜可可通通过过其其灵灵活活转转角角到到达达所所有有肾肾盏盏，即即使使输输尿尿管管上上段段结结石石上上移移入入肾肾脏脏，也也可可继继续续进进行行碎碎石石治治疗疗，避避免免了了输输尿尿管管硬硬镜镜治治疗疗需需改改用用其其他他治治疗疗方方法法（如如经经皮皮肾肾镜镜碎碎石石取取石石术术或或者者体体外外冲击波碎石术）的尴
3、尬。冲击波碎石术）的尴尬。 优势优势填补手术盲区（肾和输尿管上段结石）填补手术盲区（肾和输尿管上段结石）软镜的手术适应症软镜的手术适应症万能？万能？ 选择病人选择病人 m看看病病也也是是要要先先看看人人，再再看看病病。从从“脏脏器器和和系系统统”回回归归到到“人人”的的本本质质。要要将将医医学学聚聚焦焦到到人人本本身身，而而非非“单单个个疾疾病病的的治治愈愈”，具具体体到到医医疗疗服服务务中中，就就是是要对患者给予更多的关怀。要对患者给予更多的关怀。m尽尽量量了了解解患患者者和和家家属属的的性性格格特特征征、就就医医期期望望和和情情绪绪变变化化以以及及有有无无精精神神疾疾病病，当当患患者者对对
4、治治疗疗效效果果要要求求过过高高或或者者不不满满时时，要要及及时时结结合合其其人人格格特特点点加加以以疏疏导导。筛选高危人群。筛选高危人群。病人=病+人？疾病的诊治要遵循两个原则m科科学学原原则则 针针对对病病情情：疾疾病病的的病病理理、生生理理、治治疗疗方法，技术路线方法，技术路线m人人文文原原则则 针针对对人人情情：病病人人的的心心理理、意意愿愿、生生活活质量，个人与家人需求质量，个人与家人需求病有六不治m骄骄恣恣不不论论於於理理，一一不不治治也也；轻轻身身重重财财，二二不不治治也也；衣衣食食不不能能适适，三三不不治治也也；阴阴阳阳并并，藏藏气气不不定定，四四不不治治也也；形形羸羸不不能服
5、药，五不治也；信巫不信医，六不治也。能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。 扁鹊扁鹊m中中国国疾疾控控中中心心精精神神卫卫生生中中心心提提供供的的数数据据，我我国国各各类类精精神神疾疾病病（心心理理障障碍碍）患患者者人人数数在在1亿亿人人以以上上，但但公公众众对对精精神神疾疾病病的知晓率不足的知晓率不足5成，就诊率更低。成，就诊率更低。 A、既往有精神病史； B、合并抑郁症； C、情感受挫； D、因各种情况存在自卑心理； E、经济条件较差，久病不愈丧失治疗信心等等。m应在积极帮助他们克服上述因素的同时予以高度警惕。应在积极帮助他们克服上述因素的同时予以高度警惕。m40至至60岁女性患者及家属
6、岁女性患者及家属m低收入阶层的患者低收入阶层的患者m孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者m与其他医院发生过纠纷；或在与医务人员接触中已有不满情绪者与其他医院发生过纠纷；或在与医务人员接触中已有不满情绪者m预计手术等治疗效果不佳者预计手术等治疗效果不佳者m本人对治疗期望值过高者本人对治疗期望值过高者m对交代病情中表示难以理解者对交代病情中表示难以理解者m交交通通事事故故、工工伤伤案案的的赔赔付付不不能能让让当当事事人人满满意意， 当当事事人人就就会会将将纠纠纷纷的的苗苗头头引发至医院，要求医院给予补偿。引发至医院，要求医院给予补偿。m自自认认为为有有知知识识 、有有文
7、文化化的的干干部部人人群群容容易易照照本本宣宣科科，通通过过查查阅阅书书本本、文文献献，通过通过自己的理解来评价手术效果。自己的理解来评价手术效果。m社会问题人群也是纠纷的高发人群。如：下岗、失业、吸毒、劳教人员。社会问题人群也是纠纷的高发人群。如：下岗、失业、吸毒、劳教人员。m特特殊殊身身份份的的患患者者特特权权人人群群：如如社社会会监监督督员员等等容容易易依依仗仗自自己己的的社社会会地地位位向向医医院高价索赔。院高价索赔。需要给与特殊关爱的人群期望值期望值管理期望值管理m首首先先要要认清清提提高高满意意度度与与患患者者期期望望值管管理理之之间的的关关系系，引引导患患者者期期望望值并并维持持
8、在在一一个个合合理理的的水水平平，这样会会对实际的的医医疗服服务留留出出一一定定的的余余地地，使使患患者者体体验到到的的医医疗服服务甚甚至至是超是超过了了预期的期望期的期望值。m注注重重加加强医医患患之之间的的有有效效沟沟通通，充充分分考考虑个个体体差差异异，取取得得患患者者的的理理解解与与配配合合。注注重重诊疗服服务细节与与技技巧巧，通通过医医务人人员的的语言、言、动作、表情等作、表情等细节给患者患者带来愉悦的心情。来愉悦的心情。m最最后后在在耐耐心心倾听听中中真真正正了了解解患患者者的的期期望望值，及及时甄甄别出出不不合合理理的的期期望望值并并及及早早进行行干干预，将将医医疗纠纷隐患患消消
9、灭在在萌萌芽状芽状态。m现在在的的国国内内医医疗，像像是是打打仗仗，有有句句话，知知己己知知彼彼，百百战不不殆殆，很很实用用。接接手手一一个个病病人人，是是在在保保证诊疗规范范的的前前提提下下，施行施行诊疗，对病人，要确病人，要确实当人看待，不是当人看待，不是仅仅治病。治病。m医医生生要要知知道道病病人人及及其其家家属属想想要要达达到到的的目目的的是是什什么么，千千万万不不要要想想当当然然把把自自己己的的想想法法、目目的的强加加到到病病人人头上上，先先搞搞清清楚楚，再看病。尽量杜再看病。尽量杜绝胡胡闹的病患。的病患。 术前沟通术前沟通 99%的矛盾是由误会造成的，的矛盾是由误会造成的，99%的
10、误会是由于沟通不畅造成的的误会是由于沟通不畅造成的一、入院时m告知：告知： 接收的患者刚入院开医嘱前都会大概交待下患者将要行手术和风险，让患者有心理准备，丑话说在前头。m倾听：听： 病人及其家属想要达到的目的是什么，先搞清楚再看病。初次相见，互探内心初次相见，互探内心通过观察，病人给医生打分通过观察，病人给医生打分交谈使医生掌握病史交谈使医生掌握病史信任度越高，越会主动配合信任度越高，越会主动配合反之，处处设防，产生隔阂反之，处处设防，产生隔阂决定人第一印象的55387定律服饰外表服饰外表 55%表情声音表情声音 38%谈话内容谈话内容 7%沟通的分类沟通的分类( (信息载体的异同信息载体的异
11、同) )沟 通语言沟通非语言沟通口头书面身体语言沟通副语言沟 通身体动作姿态服饰仪态空间位置物体的操 纵纸质e沟通的结构沟通的结构 语言沟通2035%德鲁克说：德鲁克说：“人无法只靠一句话来沟通，总是人无法只靠一句话来沟通，总是得靠整个人来沟通。得靠整个人来沟通。”非语言沟通非语言沟通656580%80%仪态无论你愿意与否，你都在留给别人一个关于你形象的印象。无论你愿意与否，你都在留给别人一个关于你形象的印象。不要忽略你的形象不要忽略你的形象二、初步诊断后m召召集集家家里里人人，通通常常包包括括患患者者本本人人，告告诉患患者者的的，以以后后大大致致是是怎怎么么治治疗，术前前怎怎么么准准备，手手
12、术时机机如如何何掌掌握握等等，然然后后告告诉患患者者及及家家属属，在在手手术前前需需要要和和患患者者家家属属再再沟沟通通一一次次。m提提前前一一天天约患患者者家家属属，告告诉他他们，关关心心患患者者的的人人都都可可以以来来，可可以以花花上上半半个个小小时和和他他们谈话，但但是是拒拒绝以以后后其其他他冒冒出出来来的所的所谓的的“能做主的人能做主的人”。m先先把把患患者者入入院院后后检查情情况况和和患患方方介介绍一一遍遍，翻翻着着化化验单和和检查单说，然然后后按按照照我我的的术前前谈话的的模模版版和和家家里里人人介介绍一一遍遍。简单的的说就就是是A：要要不不要要开开刀刀（有有无无手手术指指征征）B
13、：能能不不能能开开刀刀（有有无无手手术禁禁忌忌症症）C：想想不不想想开开刀刀（家家人人决决定，定，绝对不能不能动员患者手患者手术）。）。认真+重视倾听是建立沟通的最简单的方式m患患者者入入院院后后，让患患者者讲，他他怎怎么么的的得得病病，怎怎么么治治疗的的，现在在怎怎么么样，后后面面想想怎怎么么样，医医生生只只是是倾听听，了了解解病病人人的的病病情情，治治疗经过，性性格格，家家属属的的态度度，这种种全全面面的的了了解解，对后后期期的的工工作作方方式式方方法法和和态度度非非常常重重要要，一一般般不不在在一一入入院院就就告告诉患患者者诊断断和和治治疗方方案案，而而是是告告诉患患者者，您您的的情情况
14、况我我都都知知道道了了，我我需需要要回回去去分分析析你你的的病病情情，在在一一些些基基本本的的检查基基础上，上，给出一个能出一个能让你你满意的治意的治疗方案，方案，m第第二二或或者者第第三三天天再再告告诉患患者者后后面面准准备怎怎么么样，这样，患患者者会会认为医生花医生花费一定精力来研究他的病，就会很高一定精力来研究他的病，就会很高兴。一些看法m要要坦坦诚诚，要要有有亲亲和和力力，不不要要让让病病人人和和家家属属害害怕怕。但是你也不能怕病人家属。但是你也不能怕病人家属。m患者不能达到的要求，明确告知。患者不能达到的要求，明确告知。m假假如如病病人人对对你你的的谈谈话话很很在在意意，每每一一点点
15、都都用用笔笔记记，这这样样的的病病人人你你立立马马很很果果断断的的告告诉诉他他，这这个个手手术术我我做不了。做不了。m相相信信大大部部分分病病人人是是通通情情达达理理的的，对对他他们们要要有有爱爱心心。一些细节上要体现出。一些细节上要体现出。m医医师师在在病病人人中中的的威威信信很很重重要要，树树立立正正面面的的医医师师形形象象。一一个个房房间间三三个个病病人人，只只要要有有2 2个个说说你你好好，那那么么这个房间你就好管理了。这个房间你就好管理了。三、术前谈话m目目的的不不是是告告诉诉患患者者手手术术的的风风险险，而而是是告告诉诉患患者者医医生生为为你你制制定了治疗方案，并和病人一起面对疾病
16、并最终战胜疾病。定了治疗方案，并和病人一起面对疾病并最终战胜疾病。m所所有有的的患患者者都都一一样样，面面对对手手术术时时都都会会恐恐惧惧。恐恐惧惧是是来来自自不不了了解解，不不了了解解自自己己的的病病情情，不不了了解解手手术术以以后后会会经经历历哪哪些些痛痛苦苦，不了解自己以后会恢复的怎么样，所以恐惧是难免的。不了解自己以后会恢复的怎么样，所以恐惧是难免的。m签署手术同意书只是证明医务人员履行了相应的告知义务，签署手术同意书只是证明医务人员履行了相应的告知义务，并不排除医疗机构承担侵权责任的可能性，手术同意书中并不排除医疗机构承担侵权责任的可能性，手术同意书中记载的一切免责条款无效。记载的一
17、切免责条款无效。m第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。应当承
18、担赔偿责任。v替替代代医医疗疗方方案案，应应当当是是诊诊疗疗技技术术规规范范中中明明确确规规定定的的、可可以以用用于于治治疗疗某某疾疾病病的的几几种种治治疗疗方方案案之之一一。凡凡目目前前学学术术正正在在研研究究讨讨论论的的、或或某某些些医医学学专专家家个个人人习习惯惯用用于于治治疗疗某某种种疾疾病病，但但未未得得到到行行业业认认可可的的治治疗疗方方法，不属于替代医疗方案。法，不属于替代医疗方案。替代医疗方案的概念替代医疗方案的概念不规范（谈什么？怎么谈？）不规范（谈什么？怎么谈？）夸大手术风险夸大手术风险以签字代替谈话公式化、动员式、走过场、非术者以签字代替谈话公式化、动员式、走过场、非术者
19、无视病人心理（惧怕、担忧、绝望）无视病人心理（惧怕、担忧、绝望）不重视术中、术后沟通不重视术中、术后沟通 （尤其扩大范围，改变手术内涵）（尤其扩大范围，改变手术内涵）术前谈话常见问题术前谈话常见问题诊断是什么，断是什么，为什么要手什么要手术？手手术指征指征 如果不手如果不手术会怎么会怎么样？有替代方案？有替代方案吗？ 手手术能解决什么能解决什么问题？（手？（手术能达到什么目的？）能达到什么目的？） 手手术不能解决的不能解决的问题是什么？是什么？ 手手术有哪些有哪些风险？如何去避免？有哪些防范措施？如何去避免？有哪些防范措施？ 手手术的的费用，植入物的品牌、数量、价格等信息。用，植入物的品牌、数
20、量、价格等信息。 手手术后大致的康复后大致的康复进程会如何？需要注意些什么程会如何？需要注意些什么问题？医医师不是上帝，尽量工作做充分，但不是上帝，尽量工作做充分，但风险仍然会存在。仍然会存在。 关于手术谈什么？关于手术谈什么？术前谈话流程首首先先简简要要的的回回顾顾一一下下患患者者的的病病情情变变化化和和治治疗疗过过程程，对对前前面面的情况作个总结，指出目前患者主要存在的问题的情况作个总结，指出目前患者主要存在的问题然然后后就就这这个个问问题题展展开开，说说明明问问题题的的来来源源，比比如如用用形形象象的的比比喻喻告告诉诉病病人人疾疾病病的的发发病病原原理理，用用原原理理来来解解释释患患者者
21、的的症症状状，让让患者明白自己为什么这个样，患者明白自己为什么这个样，接接着着就就是是告告诉诉病病人人治治疗疗方方法法，我我准准备备怎怎么么给给你你治治，为为什什么么这这样样能能治治好好。到到此此，患患者者一一般般就就非非常常满满意意了了，再再谈谈风风险险更更好好接受。接受。风险方面m一一般般按按严重重程程度度和和发生生率率高高低低排排个个顺序序，主主要要讲几几个个点点，别的的都都轻松松带过，把把最最常常见和和最最危危险的的讲了了，其其他他用用比比较笼统的的话带过，病人就会，病人就会觉得很全面了。得很全面了。m还需需要要在在之之后后交交代代一一些些术后后的的问题，对术后后患患者者的的情情况况做
22、做个个展展望望，术前前你你说过的的问题，术后后出出现，患患者者会会认为是是理理所所应当当，你你要要是是没没交交代代，患患者者就就认为是是并并发症症，因因此此术后后的的问题你要是你要是术前都交代前都交代过，术后就后就轻松多了。松多了。m要要对并并发症症的的结局局有有个个交交代代，至至少少告告诉病病人人，出出现并并发症症，还有有办法，不要法，不要让病人和家属有种出了病人和家属有种出了问题就等死的感就等死的感觉m谈话时让尽量多的家属在尽量多的家属在场，但，但让尽量少的家属有尽量少的家属有发言言权。m最最后后确确定定患患者者听听懂懂了了，没没有有问题了了，再再签字字，签字字前前再再确确定定一一遍遍：我
23、我们医医生生不不能能治治愈愈所所有有的的疾疾病病，也也不不能能保保证完完美美无无缺缺的的完完成成手手术，但但是是我我们保保证认真真负责的的对待待病病人人，科科学学的的对待待病病情情，不不管管出出现什什么么情情况况，医医生生和和病病人人将将一一起起面面对。沟通的方式与效果沟通的方式与效果沟通中应当注意使用多种方式和方法，应当借助不同的媒介和辅助工具，以最大限度增强沟通的效果。结石患者特殊性m结石残留石残留m结石漂移石漂移m各种狭窄各种狭窄m结石复石复发m出血出血m感染性休克感染性休克m二次手二次手术结石治疗的目的结石治疗的目的保护肾功能难于解决的问题！v结石本身复发率结石本身复发率2年年50%v
24、双侧谈体质双侧谈体质v单侧谈梗阻单侧谈梗阻v结石是原因还是结果结石是原因还是结果v碎石的排出碎石的排出术中谈话m告告诉诉患患者者术术中中看看到到什什么么，在在做做了了什什么么，最最好好是是我我们们的的手手术术过过程程和和术术前前设设计计是是一一致致的的，没没有有任任何何的的意意外。外。手术难度 结石质地 狭窄 水肿 息肉术后谈话m告告诉诉患患者者和和家家属属术术中中看看到到什什么么，做做了了什什么么，最最好好是是我我们们的的手手术术过过程程和和术术前前设设计计是是一一致致的的，没没有有任任何何的意外。接下来要注意些什么的意外。接下来要注意些什么 。m结石标本结石标本手术难度 结石质地 狭窄 水
25、肿 息肉再次强调！出院前谈话m以以后后要要做做些些什什么么，做做好好患患者者的的随随访访工工作作，这这个个非非常常重重要要。做做好好随随访访其其实实做做的的提提供供售售后后服服务务，客客户户的的跟跟踪踪管管理理，及及时时的的指指出出患患者者恢恢复复的的怎怎么么样样，还还有有什什么么问问题题，告告诉诉需需要要加加强强哪哪方方面的康复。面的康复。m健康指导（纸质健康指导（纸质+ +网络）。网络）。复查，拔管复查，拔管小节m沟通沟通无无处不在不在患者三教九流患者三教九流单位位里里要要和和领导、同同事事，甚甚至至开开电梯梯的的小小妹妹，打打扫卫生的阿姨生的阿姨进行沟通行沟通m用心做事、用心做人，用心做医生用心做事、用心做人，用心做医生
