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1、颅内血肿清除术颅内血肿清除术+去骨瓣减压术去骨瓣减压术手术护理配合查房手术护理配合查房 1XIQI颅内血肿清除术颅内血肿清除术+去骨瓣减压术去骨瓣减压术 手术护理配合查房手术护理配合查房 l时 间：2015年4月 日 时l地 点：l查房科室: 手术室 l主 持 人:l主刀医生：l洗手护士：l巡回护士：l参加人员: 护士长、护理骨干、实习同学2XIQI查房目录查房目录u查房目的、意义u概述、适应症、禁忌症u病史汇报u护理问题（护理诊断）u护理目标u护理措施u护理评估及术后小结u护理体会u术后回访及健康指导u知识延伸3XIQI查房目的查房目的1.掌握该手术前、中、后的护理问题（护理诊断）、掌握该手
2、术前、中、后的护理问题（护理诊断）、护理目标、护理措施。护理目标、护理措施。 2.熟悉术后恢复期的健康宣教熟悉术后恢复期的健康宣教 。3.了解颅脑外伤患者观察重点及护理要点。了解颅脑外伤患者观察重点及护理要点。 查房意义查房意义1、力求提高抢救及手术配合的预见性、力求提高抢救及手术配合的预见性2、充分做好术前准备，减少二次损伤因素、充分做好术前准备，减少二次损伤因素3、挽救生命，提高生存质量。、挽救生命，提高生存质量。4XIQI一、概述一、概述 颅内血肿由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理改变，若未及时处理，可导致脑疝危及生命，早期发现和及时处
3、理可在很大程度上改善预后。二、适应症二、适应症 1.CT诊断明确，并有诊断明确，并有颅内压增高颅内压增高或局灶症状明显者。或局灶症状明显者。2.清除硬清除硬脑膜脑膜下或下或硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿后颅内压仍高，脑向外膨出或脑皮质有局限性挫伤，后颅内压仍高，脑向外膨出或脑皮质有局限性挫伤，触诊触诊有波动者。有波动者。3.血肿位于重要血肿位于重要功能功能区深部，经穿刺吸引后，血肿不见减少，颅内压增高不见改区深部，经穿刺吸引后，血肿不见减少，颅内压增高不见改善者。善者。三、禁忌症三、禁忌症1.单纯型脑内血肿，血肿量较小，且无颅内压增高或仅轻度增高者。2.经穿刺吸引后，血肿已缩小不再扩大，颅内压增高已
4、见改善者。5XIQI病史汇报病史汇报 患者，患者，患者，患者，xxxxxxxxxxxx，男性，男性，男性，男性，51515151岁，住院号：岁，住院号：岁，住院号：岁，住院号：111749111749111749111749，于，于，于，于2015201520152015年年年年4 4 4 4月月月月2 2 2 2日日日日08080808时时时时20202020分车祸伤，致分车祸伤，致分车祸伤，致分车祸伤，致右耳溢血，失语、意识不清，无偏瘫、抽搐，其他病史不详。由右耳溢血，失语、意识不清，无偏瘫、抽搐，其他病史不详。由右耳溢血，失语、意识不清，无偏瘫、抽搐，其他病史不详。由右耳溢血，失语、意识
5、不清，无偏瘫、抽搐，其他病史不详。由120120120120送我院急诊科，送我院急诊科，送我院急诊科，送我院急诊科，立即行头颅立即行头颅立即行头颅立即行头颅CTCTCTCT示：示：示：示：“颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤”，遂收入我院神经外科。，遂收入我院神经外科。，遂收入我院神经外科。，遂收入我院神经外科。1 1 1 1、入院查体：入院查体：入院查体：入院查体：T 36.8T 36.8T 36.8T 36.8O O O OC C C C，P 65P 65P 65P 65次次次次/ / / /分，分，分，分，R 21R 21R 21R 21次次次次/ / / /分，分，分，分，Bp119/7
6、8mmHgBp119/78mmHgBp119/78mmHgBp119/78mmHg；2 2 2 2、专科情况：意识模糊，昏睡状，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径、专科情况：意识模糊，昏睡状，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径、专科情况：意识模糊，昏睡状，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径、专科情况：意识模糊，昏睡状，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm 3mm 3mm 3mm ，对光，对光，对光，对光反射灵敏，听力障碍，双唇肿胀、淤血，颈抗（反射灵敏，听力障碍，双唇肿胀、淤血，颈抗（反射灵敏，听力障碍，双唇肿胀、淤血，颈抗（反射灵敏，听力障碍，双唇肿胀、淤血，颈抗（+ + + +），四肢肌张力减
7、低，肌力），四肢肌张力减低，肌力），四肢肌张力减低，肌力），四肢肌张力减低，肌力，双下肢多处擦伤，左小腿中段瘀肿，未扪及骨擦音，神经系统生理反射存在，双下肢多处擦伤，左小腿中段瘀肿，未扪及骨擦音，神经系统生理反射存在，双下肢多处擦伤，左小腿中段瘀肿，未扪及骨擦音，神经系统生理反射存在，双下肢多处擦伤，左小腿中段瘀肿，未扪及骨擦音，神经系统生理反射存在， GCSGCSGCSGCS评分评分评分评分11111111分分分分 。3 3、初步诊断：中医诊断：头部内伤、初步诊断：中医诊断：头部内伤、初步诊断：中医诊断：头部内伤、初步诊断：中医诊断：头部内伤 淤阻脑络淤阻脑络淤阻脑络淤阻脑络 西医诊断：西医
8、诊断：西医诊断：西医诊断：1 1、左颞叶脑挫伤、左颞叶脑挫伤、左颞叶脑挫伤、左颞叶脑挫伤 2 2、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血 3 3、左侧额颞顶部硬膜下血肿、左侧额颞顶部硬膜下血肿、左侧额颞顶部硬膜下血肿、左侧额颞顶部硬膜下血肿 4 4、颅底骨折并右耳血漏、颅底骨折并右耳血漏、颅底骨折并右耳血漏、颅底骨折并右耳血漏 5 5、左小腿损伤：骨折？、左小腿损伤：骨折？、左小腿损伤：骨折？、左小腿损伤：骨折？ 立即予以完善相关检查，积极术前准备，于立即予以完善相关检查，积极术前准备，于立即予以完善相关检查，积极术前准备，于立即予以完善相关检查，积极术前准备，于201
9、5201520152015年年年年4 4 4 4月月月月2 2 2 2日日日日10101010时时时时01010101分分分分接入手术室，接入手术室，接入手术室，接入手术室，在在在在全麻插管全麻插管全麻插管全麻插管及体位安放好后于及体位安放好后于及体位安放好后于及体位安放好后于10101010时时时时45454545分行颅内血肿清除术分行颅内血肿清除术分行颅内血肿清除术分行颅内血肿清除术+ + + +去骨瓣减压术，手术历去骨瓣减压术，手术历去骨瓣减压术，手术历去骨瓣减压术，手术历时时时时4 4 4 4 小时，小时，小时，小时，14141414时手术结束，拔管后送入复苏室观察，患者生命体征平稳后
10、，由麻时手术结束，拔管后送入复苏室观察，患者生命体征平稳后，由麻时手术结束，拔管后送入复苏室观察，患者生命体征平稳后，由麻时手术结束，拔管后送入复苏室观察，患者生命体征平稳后，由麻醉护士和工人安全送回病房醉护士和工人安全送回病房醉护士和工人安全送回病房醉护士和工人安全送回病房。我怎么了？6XIQI病史汇报病史汇报 我怎么了？辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：头颅头颅头颅头颅CTCT示：示：示：示： 1 1、左侧额颞顶部硬膜下薄层血肿，厚度约、左侧额颞顶部硬膜下薄层血肿，厚度约、左侧额颞顶部硬膜下薄层血肿，厚度约、左侧额颞顶部硬膜下薄层血肿，厚度约0.7vm0.7vm。脑中线结构。脑中线结
11、构。脑中线结构。脑中线结构未见明显偏移。未见明显偏移。未见明显偏移。未见明显偏移。 2 2、蛛网膜下腔积血。脑实质肿胀。、蛛网膜下腔积血。脑实质肿胀。、蛛网膜下腔积血。脑实质肿胀。、蛛网膜下腔积血。脑实质肿胀。 3 3、左侧颞叶实质密度稍混杂，脑挫伤？、左侧颞叶实质密度稍混杂，脑挫伤？、左侧颞叶实质密度稍混杂，脑挫伤？、左侧颞叶实质密度稍混杂，脑挫伤？ 4 4、右侧额颞顶硬膜下薄层积液。、右侧额颞顶硬膜下薄层积液。、右侧额颞顶硬膜下薄层积液。、右侧额颞顶硬膜下薄层积液。心电图：正常心电图：正常心电图：正常心电图：正常血血 液：液： 血常规、凝血、肝肾功、电解质等检查均无明显异常血常规、凝血、肝
12、肾功、电解质等检查均无明显异常其它其它:患者家属自诉，病史不详患者家属自诉，病史不详输血前检查：输血前检查：输血前检查：输血前检查：未知未知未知未知为什么呢？7XIQI护理问题护理问题（1）清理呼吸道无效：与损伤后意识不清有关（2）有体液不足的危险：与出血、呕吐有关（3）有二次脑损伤的危险：与颅内压增高、脑脊液 漏、感染有关（4）手术用物供应不及时：与手术紧急，专科业务不熟练有关（5）潜在并发症：皮肤受损的危险8XIQI护理目标护理目标（1）保持呼吸道通畅（2）维持有效体液循环血压（3）严密观察病情，严格无菌操作，准确及时给药，避免出现二次脑损伤（4）掌握该手术特征，备齐用物（5）保持皮肤完整
13、性9XIQI（一）清理呼吸道无效（一）清理呼吸道无效/低效低效护理措施：护理措施：保持呼吸道畅通和供氧保持呼吸道畅通和供氧 l1、患者进入手术间后立即予以面罩给氧，视病情调节、患者进入手术间后立即予以面罩给氧，视病情调节流量。流量。l2、密切观察生命体征和血氧饱和度，血氧饱和度保持、密切观察生命体征和血氧饱和度，血氧饱和度保持95%以上。以上。l3、备好吸引装置，及时吸出患者呼吸道内分泌物、呕、备好吸引装置，及时吸出患者呼吸道内分泌物、呕吐物，防止误吸入气管。吐物，防止误吸入气管。 l4、 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。 l5、术后、术后保持呼
14、吸道通畅，防止脑缺氧。保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。11XIQIl护理措施护理措施-调整输液量和输液速度：调整输液量和输液速度： l（1 1）患者进入室后迅速建立患者进入室后迅速建立多多个有效静脉通路个有效静脉通路；l（2 2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。时记录。 l（3 3）正确执行医嘱，合理安排输液顺序。）正确执行医嘱，合理安排输液顺序。l （4 4）快速输液时，注意观察，防止肺水肿和心衰的发。）快速输液时，注意观察，防止肺水肿和心衰的发。 l（5 5）准确记录）准确记录2424小时出入液量，以调整输入量。小时出入液量，以
15、调整输入量。 （二）体液不足的危险（二）体液不足的危险12XIQI（三）有二次脑损伤的危险：（三）有二次脑损伤的危险：与颅内压增高、脑脊与颅内压增高、脑脊 液漏、感染有关液漏、感染有关 护理措施：护理措施：保护脑组织，减少术中出血，减少二次脑损伤保护脑组织，减少术中出血，减少二次脑损伤因素因素l1、洗手护士接到通知立即就位，备好手术用物，提前洗手整理无菌、洗手护士接到通知立即就位，备好手术用物，提前洗手整理无菌台。台。l2、术中保持手术野清晰，、术中保持手术野清晰，l3、取下骨瓣后用生理盐水、取下骨瓣后用生理盐水250ml+庆大霉素庆大霉素8万单位浸泡。万单位浸泡。l4、洗手护士准确判断手术进
16、程，、洗手护士准确判断手术进程，传递手术器械轻、稳、准传递手术器械轻、稳、准。l5、严格无菌操作、严格无菌操作14XIQI（三）有二次脑损伤的危险：与颅内压增高、脑脊液三）有二次脑损伤的危险：与颅内压增高、脑脊液 漏、感染有关漏、感染有关l护理措施：护理措施：保护脑组织，减少术中出血，减少二次脑损伤因素保护脑组织，减少术中出血，减少二次脑损伤因素 l5、 对暴露的脑组织要用生理盐水棉片覆盖，以吸出血肿对暴露的脑组织要用生理盐水棉片覆盖，以吸出血肿和冲和冲洗液，减少洗液，减少 对脑组织损害。对脑组织损害。l6、备好止血材料，覆盖血肿腔及手术创面。、备好止血材料，覆盖血肿腔及手术创面。l7、协助术
17、者彻底止血、缝合硬膜，放置脑室引流管、协助术者彻底止血、缝合硬膜，放置脑室引流管12根。根。16XIQI（四）术中用物供应不及时（四）术中用物供应不及时l护理措施护理措施：掌握该手术的流程及配合工作：掌握该手术的流程及配合工作l1、熟知该手术所需器械、熟知该手术所需器械、仪器设备仪器设备，掌握正确操作流程及参数，掌握正确操作流程及参数，熟练专科配合要点熟练专科配合要点l2、根据手术需要调节、根据手术需要调节无影灯无影灯方位，必要时准备侧灯以保证良好视方位，必要时准备侧灯以保证良好视野，利于手术进野，利于手术进l3、掌握科内、掌握科内止血药物及材料止血药物及材料l4、掌握、掌握特殊耗材特殊耗材的
18、保管及使用方法的保管及使用方法17XIQI（五）潜在并发症：皮肤完整性受损l护理措施：护理措施：体位舒适、安全、无副损伤体位舒适、安全、无副损伤l（1）搬运病人采用多人搬运法或过床器，防止头颈扭曲；保护患）搬运病人采用多人搬运法或过床器，防止头颈扭曲；保护患处。处。l（2）合理摆放体位）合理摆放体位 ：舒适、安全、无副损伤、充分暴露手术野：舒适、安全、无副损伤、充分暴露手术野便于术者操作；便于术者操作；l（3）保护骨突处，确保身体各部均不受压迫）保护骨突处，确保身体各部均不受压迫及神经过度牵拉，及神经过度牵拉，同同时检查各管路是否在位、通畅。时检查各管路是否在位、通畅。l（4）防止术中压伤及电
19、击伤）防止术中压伤及电击伤l（5）术前告知，必要时申报难免压疮）术前告知，必要时申报难免压疮18XIQI术后评估及护理小结术后评估及护理小结 u此手术历时4小时,术中顺利，术毕留置脑室引流管,左足背有静脉留置针并持续滴入复方氯化钠u为防止术中低体温，预防感染，术中每2h监测患者体温，术中静脉用液体均为热液体，并注意术中患者保暖。u术毕于14:00转入复苏室观察u于15：00由麻醉护士与工人共同将病人送回病房，详细与病房护士交接病人情况，生命体征、输液量，引流管、尿管情况、皮肤情况及注意事项等，双方核对无误后在交接单上签名。u经过我们对患者进行一系列的有效护理及配合，完成该患者的预期护理目标，在
20、我科未发生任何并发症。u我科将在术后2日深入病房进行回访，了解患者术后伤口恢复情况，做相关的健康指导；收集患者对手术室的意见和建议，从而将手术室的护理工作尽力做好。20XIQI术后回访及健康指导术后回访及健康指导 l1 1、术后两日回访患者，卧床休息，体温正常，心电监测示：生、术后两日回访患者，卧床休息，体温正常，心电监测示：生命体征平稳命体征平稳l2、 患者手术中为平卧位，我们在术后回访时未发现护理并发症 3、查看伤口敷料干燥，无渗血、渗液。l4、 观察患者引流管、尿管时，各管道通畅。观察患者引流管、尿管时，各管道通畅。l5. 患者及家属对手术室环境温度，医护人员的态度、操作技术满患者及家属
21、对手术室环境温度，医护人员的态度、操作技术满意，无意见、建议。意，无意见、建议。21XIQI术后回访及健康指导术后回访及健康指导1 1、 保证安全，防止坠床。保证安全，防止坠床。2 2、 保持呼吸道通畅，持续氧气吸入；保持呼吸道通畅，持续氧气吸入；3 3、 严密观察病情变化，发现异常及时汇报严密观察病情变化，发现异常及时汇报4 4、 监监测、控制血压，保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑血流不足测、控制血压，保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑血流不足5 5、严密观察引流液的性状严密观察引流液的性状、颜色、量、颜色、量6 6、 观察有无并发症观察有无并发症：颅内出血：颅内出血7
22、 7、 生命体征平稳后抬高床头生命体征平稳后抬高床头3030，以改善静脉回流和降低颅内压，头部应处于中间，以改善静脉回流和降低颅内压，头部应处于中间位位 置，避免转向两侧置，避免转向两侧8 8、 卧床休息卧床休息，指导与协助主动和被动活动患侧肢体；昏迷患者每，指导与协助主动和被动活动患侧肢体；昏迷患者每2 2小时翻身、拍背小时翻身、拍背9 9、保持肢体功能位置，防止足下垂。保持肢体功能位置，防止足下垂。 做好全身清洁，预防感染。做好患者及家属的做好全身清洁，预防感染。做好患者及家属的心理护理。心理护理。1010、 注意保暖注意保暖 ：不宜用热水袋：不宜用热水袋 22XIQI护理体会护理体会l我
23、们认识到重型颅脑损伤患者起病急，颅内压短时间内可急剧升高形成脑疝，治疗难度大，预后差，病死率和致残率增加，因此我们重视该手术。l该手术紧急、复杂，术者、麻醉师、护士三方需密切配合，尤其是手术室护士需具备良好的心理素质、高度责任心和娴熟的护理技术，并具备一定的应急和快速反应能力，熟悉和掌握手术方法、程序、步骤，在最短的时间内备齐所需用物，及时有效配合，尽快开颅降低颅内压。l术中与手术医生同步进行、默契配合，遇事镇定、急中求稳，严格查对制度、严格无菌操作规程，注重细节，时刻自查23XIQI知识延伸：知识延伸： 一、脑室引流管护理一、脑室引流管护理1.严格无菌操作严格无菌操作2.引流袋的最高处距侧脑
24、室的距离引流袋的最高处距侧脑室的距离1015cm 。3.注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。4. 控制脑脊液引流量，每日不超过控制脑脊液引流量，每日不超过500ml为宜。为宜。5.注注意意观观察察脑脑脊脊液液性性质质：术术后后引引流流一一般般为为淡淡红红色色脑脑脊脊液液，若若有有新新鲜鲜出出血血、无无脑脑脊脊液液引引出出、头头皮皮引引流流管管处处脑脑脊脊液液漏漏等等应应及及时时通通知知医生处理。医生处理。6.有有新新鲜鲜血血液液流流出出提提示示脑脑室室内内出出血血，若若为为混混浊浊液液流流出出则则提提示示感感染染，异常时应作相应处理。异常时应
25、作相应处理。7. 引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲、折叠成角。引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲、折叠成角。8. 每日定时更换引流袋，记引流量，更换时每日定时更换引流袋，记引流量，更换时 夹管防止脑脊液逆流。夹管防止脑脊液逆流。9. 引流管一般不超过引流管一般不超过57天，开颅术后不超过天，开颅术后不超过34天，拔管前试行天，拔管前试行夹管试验，抬高引流管，观察有无颅内压增高征象，拔管后如夹管试验，抬高引流管，观察有无颅内压增高征象，拔管后如有脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。有脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。 24XIQI二、麻醉复苏护理二、麻醉复苏护理l1、拔管患者由手
26、术室工人和麻醉医师用推车推入复苏、拔管患者由手术室工人和麻醉医师用推车推入复苏室，麻醉护士与麻醉医师共同交接病人室，麻醉护士与麻醉医师共同交接病人l2、入室后立即行心电监测、呼吸功能监测、血氧饱和、入室后立即行心电监测、呼吸功能监测、血氧饱和度监测、吸氧，必要时进行呼吸支持，合理约束患者，度监测、吸氧，必要时进行呼吸支持，合理约束患者，注意保暖。注意保暖。l3、严密观察患者生命体征并记录、严密观察患者生命体征并记录l4、患者神志清醒，生命体征平稳，达到出室标准后，、患者神志清醒，生命体征平稳，达到出室标准后，由手术室工人及麻醉护士共同送患者回病房，并与病由手术室工人及麻醉护士共同送患者回病房，并与病房护士进行床旁交接班。房护士进行床旁交接班。25XIQI学 习26XIQI 谢谢聆听！谢谢聆听！27XIQI
