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1、乳腺癌患者内分泌治疗期间的管理内分泌治疗期间不良事件的监测内分泌治疗期间的换药治疗内分泌治疗的时限：5年?更长?内分泌治疗期间不良事件的监测AI治疗期间的骨痛反应TAM治疗期间的子宫内膜增生和卵巢过度刺激综合征（OHSS）骨密度变化曲线骨丢失与年龄相关性骨丢失与年龄相关性骨量高峰骨量高峰更年期更年期老年老年020406080100骨骨量量年龄年龄(年年)Hough S. Drugs Aging 1998; 12 (Suppl 1): 17.绝经后妇女因雌激素水平降低，骨痛常见。绝经后妇女因雌激素水平降低，骨痛常见。骨密度测定-2.5T骨质疏松症骨质疏松症+1.0T0-1.0T-2.0T-3.0
2、T-4.0T16XHormone replacement therapy,HRT？临床研究骨痛的定义和部位临床试验：临床试验：ATAC: 关节痛、关节炎、关节硬化和关节异常关节痛、关节炎、关节硬化和关节异常BIG1-98: 关节痛关节痛MA17: 关节痛关节痛IES: 关节痛、关节炎关节痛、关节炎发生部位：膝盖发生部位：膝盖手腕手腕肩肩临床最常见的症状：临床最常见的症状：“扳机指扳机指”和腕管综合征和腕管综合征不同AI的临床研究中关节痛的发生率研究研究N随访时间随访时间AITAMATAC93666835.6%29.4%BIG1-9880285120.0%13.5%IES472455.718.6
3、%11.8%与TAM相比的差异 (%)Coleman RE, et al. Cancer Treatment Reviews 2008; 34:275-282.ATAC骨关节事件发生的时间大部分首发骨症状发生在前期Sestak I, et al. Lancet Oncol 2008; 9:866-872.整个研究中骨折的发生率29842976风险例数风险例数:AT28592824274526992640257224962419230622082077200017131645702659随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）骨折年发骨折年发生率生率 (%)三苯氧胺三苯氧胺 (T) 阿那曲唑阿那
4、曲唑 (A)012345678902341骨痛和疗效的关系ATACCuzick J, et al. Lancet Oncol 2008; 9:1143-1148.血管收缩和骨节症状与预后Cuzick J, et al. Lancet Oncol 2008; 9:1143-1148.AI治疗期间的监测患者用药前都要测定骨密度和评估骨质疏松性骨折的特异危险因素对骨量减少和骨质疏松病人，每1年监测骨密度；对基线骨密度正常者，每2-5年监测一次（参照其它危险因素而定）Body JJ. et al. Osteoporos Int.2007,18:1439-1450ASCO骨健康指南BMD T-score
5、 -1BMD T-score between -1 and -2.5BMD T-score -2.5提供生活方式的指导提供生活方式的指导 包括补充钙和包括补充钙和vitamin Dvitamin DProvide reassurance根据个体情况根据个体情况考虑药物治疗考虑药物治疗 （非甾体消炎药等）（非甾体消炎药等）Hillner et al. J Clin Oncol. 2003; 21:4042开始药物治疗开始药物治疗- -阿伦膦酸盐阿伦膦酸盐- -利塞膦酸盐利塞膦酸盐- -唑来唑来膦酸盐膦酸盐- -雷洛昔芬雷洛昔芬 预防和治疗策略预防和治疗策略患者教育 生活方式的改变: 适度锻炼、控
6、制体重骨健康基本补充剂：骨健康基本补充剂：钙剂：钙剂：成人成人800mg/800mg/天，天，绝经后妇女绝经后妇女 和和老年人老年人1000mg/1000mg/天天 维生素维生素D：成人成人200IU/200IU/天，老年人天，老年人400400-800IU/800IU/天天骨痛反应可应用止痛药双膦酸盐治疗骨质疏松病人（骨质疏松病人（T T值值-2.5-2.5或有脆性骨折史）或有脆性骨折史）骨量减少病人（骨量减少病人（T T值在值在-1-1至至-2.5-2.5）和其它危险）和其它危险 因素因素 唑来膦酸钠唑来膦酸钠4mg4mg静脉注射，每静脉注射，每6 6月一次月一次Body JJ. et a
7、l. Osteoporos Int.2007,18:1439-1450内分泌治疗期间不良事件的监测AI治疗期间的骨痛反应TAM治疗期间的子宫内膜增生和卵巢过度刺激综合征（OHSS）Gynecol Oncol. 1999 Feb;72(2):202-7 Ovarian overstimulation and cystic formation in premenopausal tamoxifen exposure: parison between tamoxifen-treated and nontreated breast cancer patients. Cohen I,Figer A,Tep
8、per R,et.al.Breast Cancer Res Treat. 1999 May;55(2):119-25. Successful co-treatment with LHRH-agonist for ovarian over-stimulation and cystic formation in premenopausal tamoxifen exposure. Cohen I,Figer A,Tepper R,et.al.Ovarian cysts pletely disappeared within 2 months following the first injection.
9、 Following the discontinuation of LHRH-agonist co-treatment, serum estradiol levels remained in physiological levels and the ovaries remained a normal size in 64.3% of the patients for 13.3 +/- 11.5 months. 28.6% of the patients had a gradual reappearance of high serum estradiol levels and of ovaria
10、n cysts Oncology (Williston Park) Vol. 24 No. 4 2010 Adjuvant Hormonal Therapy for Premenopausal Breast Cancer: Incorporating Clinical ExperienceSaira Nasim, Kathleen I. Pritchard, MD.Ovarian Suppression or Ablation + Tamoxifen?Ovarian Suppression or Ablation +AI ? Combined Ovarian Suppression or Ab
11、lation and Tamoxifen Therapy Is Standard of Care年青女性卵巢功能抑制后内分泌治疗策略需要改变吗？内分泌治疗期间不良事件的监测内分泌治疗期间的换药/续贯治疗内分泌治疗的时限：5年?更长?在内分泌治疗期间需要换药吗？怎样换？化疗致闭经效应(CIA)在内分泌治疗期间的延续和内分泌治疗的策略选择？TEAMEXEMESTANE X 5TAM x 2EX x 3BIG I-98TAMOXIFEN x 5LETROZOLE x 5TAM x 2LET x 2LET x 3TAM x 32-3 years prior tamoxifenTamoxifenArom
12、atase inhibitorIES ARNO/ABCSG/ITA5 yrs of AI vs. sequencing?5 yrs of TAM vs. sequencing?Endocrine Therapy: Switching StrategiesSwitching strategies: TAM 2-3yrs AI 2-3 yrs TAM 2-3 yrs 1. Coombes RC et al. J Clin Onc 20062. Jakesz R et al. Lancet 2005AIExemestaneAnastrozoleTrialIES1ABCSG-8/ARNO 952DFS
13、HR 0.76*p0.0001HR 0.60 p40岁45例CIA患者16例起始AI20例TAM13年换药AI9例扩展治疗TAM5年AI5年12例（27）卵巢功能恢复（1例不伴月经恢复），其中的9例在AI以前应用了TAM治疗定期监测E2、FSH和LH的水平,6个月TAM-AI，监测E210pmol/L或者持续升高,考虑卵巢抑制（SOFT Trails）或者换回TAM内分泌治疗期间不良事件的监测内分泌治疗期间的换药治疗内分泌治疗的时限：5年?更长?MA.17 MA.17 试验试验: :绝经前妇女后续强化来曲唑治疗绝经前妇女后续强化来曲唑治疗(Goss, (Goss, Abs #13)Abs #1
14、3)他莫昔芬他莫昔芬5 年辅助治疗年辅助治疗5 年后续强化治疗年后续强化治疗来曲唑来曲唑 2.5 mg qd (n=2582)安慰剂安慰剂 qd (n=2586)绝经前绝经前 (n= 889)a) 50 岁未绝经，TAM治疗开始时行双侧卵巢切除 b) =50岁，开始TAM治疗时已经闭经b) 50岁闭经，开始TAM治疗时医生判断为绝经后c)LH/FSH水平处于绝经后水平 (n= 5,168)所有绝经后患者所有绝经后患者0-3个月延迟后续强化治疗（Late extended,)中位随访5年TAMTAM辅助治疗结束后辅助治疗结束后1-61-6年，年，延迟延迟后续强化治疗仍然有效后续强化治疗仍然有效他莫昔芬他莫昔芬来曲唑来曲唑 2.5 mg qd (n=2582)安慰剂安慰剂 qd (n=2586)MA17 (n = 5168)30个月揭盲安慰组允许换药TAM治疗结束后1-6年来曲唑来曲唑 n = 290 (绝经前绝经前)+1288(绝经后绝经后) 安慰剂安慰剂 n = 135 (绝经前绝经前)+669(绝经后绝经后)
