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1、冠心病早期诊断策略冠心病早期诊断策略中国医学科学院中国医学科学院阜外心血管病医院阜外心血管病医院杨跃进杨跃进 MD, PhD, FACC第第1 1届国际心血管病论届国际心血管病论（ICFNCICFNC）,2022/09/10-11,2022/09/10-11,西安西安冠心病定义冠心病定义冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病(心肌心肌)缺血性心缺血性心脏病病由于由于冠状冠状动脉粥脉粥样硬化堵塞硬化堵塞所所产生的生的心肌心肌缺血或梗死缺血或梗死性心性心脏病病冠脉堵塞冠脉堵塞心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死冠心病冠心病临床床类型型（分以下五（分以下五类）原原发心源性猝死心源性猝死心心绞痛（痛（劳力
2、、自力、自发、混合、混合、变异、异、卧位、微血管性）卧位、微血管性）心肌梗死（心肌梗死（ST段上抬，非段上抬，非 ST段上抬型；段上抬型；透壁、非透壁；透壁、非透壁；Q波、非波、非Q波）波）心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常CHD的病理生理（本的病理生理（本质）稳定斑定斑块冠脉慢性狭窄或冠脉慢性狭窄或劳力性力性AP(机械堵塞机械堵塞) 闭塞塞(70-100%) 心衰心衰(冠脉冠脉斑斑块）不不稳定斑定斑块斑斑块破裂破裂冠脉冠脉“急性急性”ACS (易易损斑斑块) (血栓形成血栓形成) 狭窄或狭窄或闭塞塞泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂质脂质脂质脂质条纹条纹条纹条纹间质间质间质间质损害损害损害损害
3、粥样粥样粥样粥样斑块斑块斑块斑块纤维化纤维化纤维化纤维化斑块斑块斑块斑块多重损伤多重损伤多重损伤多重损伤/ /破裂破裂破裂破裂内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原从第一个从第一个从第一个从第一个1010年年年年从第三个从第三个从第三个从第三个1010年年年年从第四个从第四个从第四个从第四个1010年年年年进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成, ,血肿血肿血肿血肿Adapted from Stary HC et al. Adapted from Star
4、y HC et al. CirculationCirculation. 1995;92:1355-1374. 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化病变进程外膜外膜稳定型斑块（病变）稳定型斑块（病变）纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂质核脂质核内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 (修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(可伸缩型可伸缩型)外膜外膜lipid core脂质核不稳定（易损）性斑块（病变）不稳定（易损）性斑块（病变）发生在破裂发生在破裂/侵蚀口的侵蚀口的血小板凝聚血小板凝聚血小板聚集血小板聚集形成血栓形成血栓 血小板的粘附和激活血小板的粘附和激
5、活 血流中的正常血小板血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活 血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮下腔内皮下腔血小板粘附到内血小板粘附到内皮下腔皮下腔血小板血栓血小板血栓血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：UA/NSTEMIUA/NSTEMI通常为富含血小板的血栓通常为富含血小板的血栓部分阻塞血管所引起部分阻塞血管所引起Unobstructedlumenthrombus 斑块破裂处由斑块破裂处由GP IIb-IIIa 受体的受体的作用使纤维蛋白原交联结合作用
6、使纤维蛋白原交联结合血小板血小板纤维蛋白原纤维蛋白原斑块破裂斑块破裂GP IIb-IIIa血管壁血管壁纤维蛋白（蛋白（红色）血栓堵死冠脉：色）血栓堵死冠脉：STEMI1. Adapted from Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996.斑块破裂处斑块破裂处:血小板血栓进一步血小板血栓进一步形成纤维蛋白血栓形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉急闭冠脉血小板血小板红细胞红细胞纤维蛋白网纤维蛋白网GPIIb/IIIa通常是由冠状动脉内完通常是由冠
7、状动脉内完全闭塞性血栓造成的全闭塞性血栓造成的RBC=红细胞红细胞仅限内部使用ST抬高心肌梗死抬高心肌梗死不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死CK- MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高或者不升高UAP Pathophysiology of Acute Coronary SyndromeUANo ST ElevationST ElevationNSTEMIUnstable AnginaQWMINQMIMyocardial InfarctionWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal
8、 DxThe Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.Presentation心肌缺血或梗死诊断的关键心肌缺血或梗死诊断的关键方法方法临床表床表现：典型心肌缺血、梗死：典型心肌缺血、梗死发作特点作特点静息静息ECG：ST段偏移心肌缺血、梗死的段偏移心肌缺血、梗死的证据据静息静息UCG： RWMA心肌梗死心肌梗死静息核素心肌静息核素心肌显像：灌注稀疏或缺像：灌注稀疏或缺损心肌梗死心肌梗死负荷荷试验：诱发心肌缺血，心肌缺血，诊断机械堵塞断机械堵塞运运动ECG：可逆性：可逆性ST段下移或抬高段下移或抬高运运动UCG：可逆性：可逆
9、性节段运段运动异常异常运运动核素心肌核素心肌显像：可逆性灌注稀疏或缺像：可逆性灌注稀疏或缺损Holter： ST段偏移心肌缺血段偏移心肌缺血(有或无症状性有或无症状性)冠心病诊断关键内容冠心病诊断关键内容临床床心心绞痛痛(缺血缺血)心肌梗死心肌梗死(坏死坏死)心肌心肌缺血缺血(心心绞痛痛)坏死坏死(心肌梗死心肌梗死)冠脉病冠脉病变机械性机械性(慢性慢性稳定性定性)堵塞堵塞动力性力性(急性不急性不稳定性定性)堵塞堵塞血栓性血栓性(急性不急性不稳定性定性)堵塞堵塞冠脉病变诊断的关键方法冠脉病变诊断的关键方法CTA：显示冠脉病示冠脉病变性性质，堵塞部位和程度，堵塞部位和程度CAA：显示管腔狭窄程度，
10、部位和性示管腔狭窄程度，部位和性质(金金标准准)IVUS：显示冠脉管壁示冠脉管壁结构、重构，构、重构，病病变部位和性部位和性质OCT：分辨率高：分辨率高(10um)，冠脉管壁，冠脉管壁结构更清晰，构更清晰，易易损斑斑块识别有希望有希望血液血液检测：炎症因子：炎症因子(hs-CRP等等)，但不特异，但不特异冠心病诊断和治疗中的存在问题冠心病诊断和治疗中的存在问题临床表床表现多多样：易漏：易漏诊、误诊和和滥诊！检查方法很多：易漏用、方法很多：易漏用、误用和用和滥用！用！检查结果多果多样：无所适从，易：无所适从，易误判和判和滥判！判！临床指南很多：无所适从，床指南很多：无所适从，难以作以作为 ！治治
11、疗选择很多：不好很多：不好选，易，易“不作不作为”和和“过渡医渡医疗”！循循证医学很多：学无止境，把握医学很多：学无止境，把握难！网网络媒体媒体发达：达：说三道四者多！三道四者多！专家人才很多：指手画脚者特多！家人才很多：指手画脚者特多！病人要求高，政府病人要求高，政府监管管严，医生特医生特难当！当！冠心病诊断中存在问题的对策冠心病诊断中存在问题的对策理清冠心病理清冠心病诊断的关断的关键思路思路有有针对性性进行相行相应检查优化化组合合检查方法方法做到做到诊断及断及时明确，又没明确，又没检查过渡渡为及及时正确治正确治疗提供客提供客观依据依据让患者放心，政府患者放心，政府满意意当一位合格、自信的心
12、内科医当一位合格、自信的心内科医师冠心病诊断的关键思路冠心病诊断的关键思路需解决需解决核心核心问题如下：如下：有无心肌缺血、心肌梗死？有无心肌缺血、心肌梗死？心肌缺血心肌缺血 vs 心肌梗死的心肌梗死的鉴别？有无冠脉病有无冠脉病变及其及其严重程度？重程度？关关键思路思路如下：如下：从从临床床发作特点作特点寻找找缺血或梗死的缺血或梗死的线索索再再负荷荷检查获得得心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死证据据依据依据影像影像检查显示示冠脉病冠脉病变堵塞的堵塞的解剖解剖给予予血运重建治血运重建治疗与否与否的决策的决策冠心病诊断的关键思路冠心病诊断的关键思路临床表现：最重要！明确或提示心肌缺血、梗死存在辅助检查：
13、不可少！提供心肌缺血、梗死的证据影像检查：不可滥！提供冠脉病变堵塞的解剖证据和冠脉血运重建治疗的依据冠心病的临床表现特征冠心病的临床表现特征“一过性”(3-5分)胸闷(其他任何症状)发作：就是心绞痛心肌缺血“持续性”(30分)剧烈胸痛特发伴大汗：就是心肌梗死心肌缺血坏死中心绞痛(缺血) vs 心肌梗死(缺血+坏死)鉴别诊断：胸痛时间：“一过性” vs “持续性”胸痛程度：轻微可忍vs 剧烈难忍伴随表现(大汗、恶心呕吐、面色苍白) ：无vs 特有口含NTG：有效vs 无效冠心病的临床诊断最重要！冠心病临床类型与冠脉病变相关冠心病临床类型与冠脉病变相关劳力性力性心心绞痛痛(心肌缺血心肌缺血)：冠脉
14、：冠脉慢性机械堵塞慢性机械堵塞自自发变异异心心绞痛痛(心肌缺血心肌缺血)：冠脉：冠脉急性急性动力堵塞力堵塞UA (心肌缺血心肌缺血) ：冠脉冠脉血栓性急性狭窄血栓性急性狭窄NSTEMI (心肌梗死心肌梗死) ：冠脉冠脉血栓性急血栓性急闭后早期再通后早期再通或或侧支循支循环迅速形成迅速形成STEMI (心肌梗死心肌梗死) ：冠脉冠脉血栓性急血栓性急闭后无再通后无再通也也无无侧枝循枝循环形成形成劳力型心绞痛劳力型心绞痛 均由劳力均由劳力 ( (运动、负重或用力运动、负重或用力) ) 而诱发而诱发 心绞痛症状心绞痛症状 多样多样, , 呈呈 一过性一过性 轻：轻：“一过性一过性” 胸闷不适，或胃部不
15、适感胸闷不适，或胃部不适感 中：中：“一过性一过性” 胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发紧紧 重：重：”一过性一过性”心前区疼痛，向左上肢尺侧放射心前区疼痛，向左上肢尺侧放射 一般不伴恶心、呕吐、出汗、面色苍白（一般不伴恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMIAMI）停止用力或含停止用力或含停止用力或含停止用力或含TNG 1-2TNG 1-2# #后能迅速（后能迅速（后能迅速（后能迅速（3-53-53-53-5）缓缓解解解解持持持持续时间续时间3-103-103-103-10分分分分钟钟（一一一一过过性），不性），不性），不性），不30303030临临床特点是床特点是床特点是床
16、特点是“心心心心绞绞痛症状痛症状痛症状痛症状”呈一呈一呈一呈一过过性性性性；由于冠脉由于冠脉由于冠脉由于冠脉严严重机械堵塞重机械堵塞重机械堵塞重机械堵塞（狭窄（狭窄（狭窄（狭窄70%70%70%70%）所致；）所致；）所致；）所致；ECG ECG ：发发作作作作时时STST段段段段 ，缓缓解解解解后后后后迅速迅速迅速迅速回回回回复等复等复等复等电电位位位位线线，有确有确有确有确诊诊价价价价值值；无无无无心心心心绞绞痛痛痛痛发发作作作作时时，ECGECG多正常，不能除外多正常，不能除外多正常，不能除外多正常，不能除外劳劳力性力性力性力性心心心心绞绞痛的痛的痛的痛的诊诊断。断。断。断。心肌心肌心肌
17、心肌酶酶（- - - -），），），），TnTTnT（- -）；）；）；）；运运运运动动ECGECG和和和和/ / / /或同位素或同位素或同位素或同位素试验试验多（），即可确多（），即可确多（），即可确多（），即可确诊诊。加拿大心血管学会（加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心力型心绞痛的分痛的分级分分 级标 准准I 一般日常活一般日常活动不引起心不引起心绞痛，只有走路快、痛，只有走路快、费力力骑车方方诱发；II 日常体力活日常体力活动稍受限，稍受限，饱餐后、遇冷、情餐后、遇冷、情绪激激动时受限更明受限更明显；III 日常体力活日常体力活动明明显受限，一般速度步行受限，一般速度步行1 1里路或
18、里路或上一上一层楼即可引起楼即可引起发作；作；IIII 轻微活微活动即可引起心即可引起心绞痛，甚至休息痛，甚至休息时 亦有。亦有。反反应了冠脉了冠脉储备受受损的程度，或能反的程度，或能反应冠脉狭窄病冠脉狭窄病变的的严重和弥漫程度重和弥漫程度自自发性心性心绞痛痛心心绞痛痛发作与作与劳力（运力（运动、剧烈活烈活动、用力）因素无关、用力）因素无关常在静息情况下常在静息情况下发作或夜作或夜间痛醒痛醒症状同症状同劳力型心力型心绞痛，痛，呈一呈一过性性，重些重些需含需含NTG方可方可缓解，也可自行解，也可自行缓解解可出汗、面色可出汗、面色苍白；白；持持续时间长短不等（短不等（5-155-15分分钟），不）
19、，不3030分分钟心心绞痛痛发作作时，ECG有有ST段下移，段下移，缓解后多数迅速回解后多数迅速回复复，少数可少数可遗留留ST-T改改变无心无心绞痛痛发作作时，ECGECG多正常，也可有多正常，也可有ST-TST-T改改变；心肌心肌酶学一般不高，但学一般不高，但TnTTnT可（）。可（）。由于冠脉固定狭窄不重（由于冠脉固定狭窄不重（503030，也呈也呈“一一过性性”否否则AMI；ECG：胸痛胸痛发作作时相相应导联ST段段“一一过性性” 上抬，上抬，缓解解后后ST段迅速回至等段迅速回至等电位位线，即，即有确有确诊价价值部分患者胸痛部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（解后有再灌注心律失常（VT甚
20、至甚至Vf）产生生晕厥；厥；ECG监测或或Holter若若发现一一过性性ST段上抬段上抬，方能，方能诊断断为变异型心异型心绞痛；痛；由于冠脉有或无固定性狭窄的基由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，上，发生了生了冠脉冠脉痉挛性性闭塞塞所致；所致；若以后若以后发生生AMI，则部位与以往部位与以往ST段上抬的部位一致；段上抬的部位一致；心肌心肌酶一般不高，一般不高，严重重时可升高，可升高，TnT可以（）；可以（）；ECG、同位素运同位素运动试验一般均一般均为( ()，可有少数，可有少数为( () ) 微血管型心微血管型心绞痛（痛（x综合征）合征） 典型的典型的典型的典型的劳劳力型心力型心力型心力型心绞
21、绞痛痛痛痛发发作特点伴作特点伴作特点伴作特点伴ECG ST ECG ST 段一段一段一段一过过性下移性下移性下移性下移 运运运运动动ECGECG（）（）（）（） 冠脉造影正常、麦角新碱激冠脉造影正常、麦角新碱激冠脉造影正常、麦角新碱激冠脉造影正常、麦角新碱激发试验发试验（- -）（除外冠脉）（除外冠脉）（除外冠脉）（除外冠脉痉挛痉挛） 同位素运同位素运同位素运同位素运动试验动试验可以（可以（可以（可以（- -），也可（），也可（），也可（），也可（），前者居多，前者居多，前者居多，前者居多 可能是微血管可能是微血管可能是微血管可能是微血管痉挛痉挛或功能失或功能失或功能失或功能失调调所致所致所致
22、所致 临临床床床床预预后好后好后好后好 ESC 2011ESC 2011：女性女性女性女性为为主，主，主，主， 影响影响影响影响预预后，后，后，后，与微血管功能障碍有关，与微血管功能障碍有关，与微血管功能障碍有关，与微血管功能障碍有关，应应关注和研究关注和研究关注和研究关注和研究混合型（混合型（劳力自力自发）心）心绞痛痛 在有在有在有在有劳劳力型心力型心力型心力型心绞绞痛病史的基痛病史的基痛病史的基痛病史的基础础上，又有自上，又有自上，又有自上，又有自发发发发作；作；作；作； 并有并有并有并有劳劳力和自力和自力和自力和自发发型心型心型心型心绞绞痛痛痛痛发发作特点；作特点；作特点；作特点； 由于
23、冠脉固定狭窄病由于冠脉固定狭窄病由于冠脉固定狭窄病由于冠脉固定狭窄病变变的基的基的基的基础础上斑上斑上斑上斑块块破裂，血小板聚破裂，血小板聚破裂，血小板聚破裂，血小板聚集、血栓形成和集、血栓形成和集、血栓形成和集、血栓形成和痉挛痉挛，致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄所致；或固定狭窄所致；或固定狭窄所致；或固定狭窄所致；或固定狭窄严严重，重，重，重，张张力稍增加即力稍增加即力稍增加即力稍增加即濒临闭濒临闭塞塞塞塞而引起心而引起心而引起心而引起心绞绞痛痛痛痛发发作；作；作；作； 也可由于一支冠脉固定狭窄的基也可由于一支冠脉固定狭窄的基也可由于一支冠脉固定狭窄的基也可由于一支冠脉固定狭窄的基
24、础础上，另一支冠脉斑上，另一支冠脉斑上，另一支冠脉斑上，另一支冠脉斑块块破裂，血小板聚集、血栓形成和破裂，血小板聚集、血栓形成和破裂，血小板聚集、血栓形成和破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛痉挛，致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄所致；所致；所致；所致；属于不属于不稳定性心定性心绞痛。痛。稳定定劳力型心力型心绞痛痛稳稳定定定定：发发作作作作诱诱因、因、因、因、频频度、程度、持度、程度、持度、程度、持度、程度、持续时间续时间等均等均等均等均在一段在一段在一段在一段时间时间内（如数月）相内（如数月）相内（如数月）相内（如数月）相对稳对稳定，如定，如定，如定，如剧剧烈烈烈烈运运运运动则诱发动则诱
25、发，不做，不做，不做，不做该该运运运运动动不不不不发发作；作；作；作；劳劳力型力型力型力型：典型典型典型典型劳劳力型心力型心力型心力型心绞绞痛痛痛痛发发作特点；作特点；作特点；作特点；多多多多为单为单支或多支病支或多支病支或多支病支或多支病变变固定狭窄和固定狭窄和固定狭窄和固定狭窄和稳稳定斑定斑定斑定斑块块；治治治治疗疗效果好，突效果好，突效果好，突效果好，突发为发为AMIAMI少；少；少；少；稳稳定是相定是相定是相定是相对对的的的的。可。可。可。可长长期期期期稳稳定，也可定，也可定，也可定，也可变变化成化成化成化成恶恶化化化化劳劳力型心力型心力型心力型心绞绞痛，痛，痛，痛，产产生生生生AMI
26、AMI。初初发劳力型心力型心绞痛痛病史在病史在一月内一月内（多在多在2周内周内）典型典型劳力型心力型心绞痛痛发作特点作特点多由冠脉斑多由冠脉斑块破裂所致破裂所致属不属不稳定性心定性心绞痛痛极易极易发生生AMI恶化化劳力型心力型心绞痛痛原有原有劳力型心力型心绞痛的基痛的基础；近期近期恶化、即化、即发作作频繁、程度重、持繁、程度重、持续时间长；由于冠脉固定狭窄基由于冠脉固定狭窄基础上并上并发斑斑块破裂，致破裂，致狭窄狭窄突然加重突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一上，另一支冠脉斑支冠脉斑块破裂所致；破裂所致；属属不不稳定性心定性心绞痛痛。卧位型心卧位型心绞痛痛平卧位平
27、卧位时即即发生心生心绞痛（包括中午、夜痛（包括中午、夜间）；）；心心绞痛痛发作作时需坐起、甚至站起即可减需坐起、甚至站起即可减轻或或缓解；解；过去有多年去有多年劳力性心力性心绞痛病史（痛病史（10年），并有冠状年），并有冠状动脉脉储备受受损加重的加重的过程，最程，最终发展到展到严重受重受损，冠脉病冠脉病变多多为多支和多支和严重狭窄病重狭窄病变；机制：由冠脉供血机制：由冠脉供血严重减少和左室收重减少和左室收缩功能相功能相对好，好，这一矛盾一矛盾所决定，冠脉所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心心脏作功增加，而作功增加，而诱发心心绞痛；也与舒
28、痛；也与舒张功能异常有关。功能异常有关。这是是劳力型心力型心绞痛中的痛中的“极型极型”即极度即极度劳力型心力型心绞痛。痛。A A A易易损斑斑块：是引：是引发ACS事件的罪魁事件的罪魁B B B破裂区域破裂区域破裂区域破裂区域脂质核心脂质核心脂质核心脂质核心粥样斑块粥样斑块管腔管腔管腔管腔A A AB B BC C C潜在易损斑块潜在易损斑块稳定斑块稳定斑块不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂A A点：血管造影显示狭窄，点：血管造影显示狭窄，IVUSIVUS显示此处高度纤维化，为较稳显示此处高度纤维化，为较稳定斑块，引起慢性稳定型心绞痛定斑块，引起慢性稳定型心绞痛B B点：血管造影未显示狭窄，点：血管
29、造影未显示狭窄，IVUSIVUS显示此处斑块破裂，引起急显示此处斑块破裂，引起急性冠脉综合征性冠脉综合征C C点：点：IVUSIVUS显示此处为不稳定斑块，可能破裂引发临床事件显示此处为不稳定斑块，可能破裂引发临床事件C C CNissen SE. Am J Cardiol 2000;86(suppl):12H-17HNissen SE. Am J Cardiol 2000;86(suppl):12H-17H平均每个血管平均每个血管3.2个病变个病变血管血管镜检查: 呈呈现黄色非罪犯病黄色非罪犯病变Asakura M, et al. JACC 2001; 37:1284-8 Percent p
30、er Artery不不稳定型心定型心绞痛痛 / 非非Q波急性心梗波急性心梗稳定型斑块稳定型斑块稳定型斑块稳定型斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.急性心肌梗死的早期急性心肌梗死的早期诊断断国国际诊断断标准：准：2/3条件条件1、 典型的典型的临床表床表现2 2、ECG动态演演变有任何有任何2 2个均可确个均可确诊3 3、 心肌心肌酶异常异常 S STEMI：临床表床表现最重要最重要: 持持续胸痛胸痛3030 含含NTG 1-2不不缓解解伴出伴出汗、汗
31、、恶心呕吐、面色心呕吐、面色苍白白 ECG: ST段段 或或CLBBB,即可确即可确诊。NSTEMINSTEMI：临床表床表现最重要最重要(同上同上) ECG动态演演变可确可确诊 酶学学结果果：是：是最最终诊断依据，但不及断依据，但不及时！ 在在症状或症状或ECG不不典型典型时，才才有有确确诊价价值。AMI的特殊表的特殊表现首首发表表现：心衰肺水心衰肺水肿：大缺血，小梗死：大缺血，小梗死晕厥厥：AVB伴大汗、面色伴大汗、面色苍白、白、HR3040bpm, 往往往往见于下壁心肌梗死初起于下壁心肌梗死初起.心源性休克心源性休克：多：多见于冠脉病于冠脉病变重，心功能差，缺血范重，心功能差，缺血范围大
32、者。大者。BP 、HR100bpm上腹痛上腹痛：几乎：几乎见于下后壁心肌梗死者，多伴于下后壁心肌梗死者，多伴恶心、呕吐、心、呕吐、大汗淋漓大汗淋漓AMI的的鉴别诊断断主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤：胸痛剧烈，无胸痛剧烈，无ECG变化变化心绞痛心绞痛胸痛胸痛70%)，该做的做的：做做临界病界病变(狭窄狭窄50-60)，可做可不做可做可不做：坚决不做！决不做！高危病高危病变(病人病人)，风险太大太大；打死也不做！打死也不做！冠心病早期诊断策略和思路冠心病早期诊断策略和思路( (一一) )稳定冠心病冠心病(心肌缺血或梗死冠脉病心肌缺血或梗死冠脉病变)临床床发作特点作特点ECG对比比变化化初步确初步
33、确诊不能确不能确诊 负荷荷试验CTA初步确初步确诊除外除外诊断断 CAA确确诊治治疗( 药物物PCI或或CABG) 预防防并并检查其他其他(PCI：遵循三原：遵循三原则)心血管病心血管病 冠心病早期诊断策略和思路冠心病早期诊断策略和思路( (二二) )冠心病冠心病ACS(心肌缺血或坏死冠脉病心肌缺血或坏死冠脉病变)临床床发作特点作特点ECG特征性特征性变化化确确诊可疑或不能确可疑或不能确诊STEMI 观察察6-12 hs, ECG变化化心肌心肌酶和和损伤标志物志物确确诊 NSTE-ACS 除外除外ACS急急诊PCI或溶栓或溶栓药物急物急诊或或择期期PCI或或CABG进一步一步检查 (参参见稳定冠心病定冠心病)47Unit of measure
