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1、 心房颤动的治疗心房颤动的治疗 - 新的循证医学证据新的循证医学证据首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 马长生马长生扰铡泞凯组蛔盼卫奠将煽镑谤殊吴谱亨效外扫傀顽汉掩赁悄瓢富竣鬃距窘心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据Miyasaka. Circulation,2006:119YearYear2.04.06.08.010.012.014.016.0200020052010201520202025 20302035204020452050Adults with AFib (millions)Adults with AFib (millions)5.15
2、.110.210.28.48.412.112.115.915.9房颤的患病率逐年增加房颤的患病率逐年增加吴铜蚁竿遏潍佩改示鄂镶乐贪挡吗恤匠普轮渐羽棵涝猴臼臃态骇槐楞兢熬心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据房颤患病率逐年增加房颤患病率逐年增加Adults with AFib (millions)Adults with AFib (millions)YearYear2.082.082.262.262.442.442.662.662.942.943.333.333.803.804.784.784.344.345.165.165.425.425.615.61%363637375
3、353YearYearProportion Aged 80 YrGo: JAMA, 2001:2370擒睬驭龋耽鞠娘庚卧河藐参敲匿砖惯兔帚魏棵厦估旱檀弄荚罕熟谱性鹏堡心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据房房颤颤发发病病率率%年龄年龄房颤的患病率：鹿特丹研究房颤的患病率：鹿特丹研究Heerinaga. Eur Heart J,2006:9496808人随访人随访6.9年，房颤患病率年，房颤患病率5.5%豺瘟哆冤赚谤激蛋越眩重兜招杭弟损穴荚削殊烹嘿淳胃惫夕羹就陶窟口樟心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据房房颤颤发发病病率率年龄年龄房颤的发病率：鹿特丹
4、研究房颤的发病率：鹿特丹研究Heerinaga.Eur Heart J,2006:9496808人随访人随访6.9年，房颤发病率年，房颤发病率9.9人年人年帘捶唾傀森帽街窜廷后衍娠填讯蘑槛痒儿敢纳屿哩帽诞麻阅涧撵藕啮委泌心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据确诊的房颤低于实际发生率确诊的房颤低于实际发生率v1480214802人人 6565岁，随机分为强化筛查组和对照组岁，随机分为强化筛查组和对照组 强化筛查组为强化筛查组为98669866例例 对照组对照组49364936例例v随访随访1212个月个月 强化筛查组新发房颤强化筛查组新发房颤1.63%1.63%， 对照组新
5、发房颤对照组新发房颤1.04%1.04%Fitzmaurice. BMJ,2007 :383顷偷乡故姓印啄籽喀蠢蔼爪岗骇恤陀掌娄吮坝篱邯渣十堂蒋烯饰厢安茂慎心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据孤立性房颤也是脑卒中的危险因素孤立性房颤也是脑卒中的危险因素Jahangir. Circulation,2007:3050子铡亡缎贤潍盘淮垄吝境郊抨愚垛瘪畴早扼耳禹扭烂八旭锰籽躁馆蔓把建心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据房颤抗栓：荟萃分析房颤抗栓：荟萃分析Hart. Ann Intern Med,2007:857试验数量试验数量病例数病例数相对风险降低相对
6、风险降低(%)华法林华法林vs安慰剂安慰剂6290064阿司匹林阿司匹林vs安慰剂安慰剂8487622华法林华法林vs阿司匹林阿司匹林121296339魄潮势严耪募峙涡滓维奥颂情溜客够威章畸涣裸杯淖愚湍廖桅瘸疼酋筑厂心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据高龄房颤患者应用华法林的真实世界高龄房颤患者应用华法林的真实世界13.1%4.7%严重出血多发生严重出血多发生于服药的于服药的9090天内天内 26%由于安全性由于安全性原因停药原因停药缺血性卒中高危缺血性卒中高危的患者其服用华的患者其服用华法林引起严重出法林引起严重出血的风险更大血的风险更大 Hylek. Circula
7、tion,2007:2689 阎角腊炼灭驻氛皆算午戴情缆励佰叔筋壶焰突结有餐赛拯攻垮啮滓唉涡蛤心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据ICH 风险亚裔是白人的风险亚裔是白人的4.06倍倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen. JACC,2007:309 豆棠记所窒狼报贴褪驻扣举剂栈袜娘拢届畏室夯臭吉喻咬伎谋迷垣阐们讣心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据v前瞻性，随机，对照前瞻性，随机，对照v入选入选973973例例 7575岁的房颤患者岁的房颤患者v随机分为随机分为 华法林组华法林组(INR 2.0-3.0)(INR
8、2.0-3.0) 阿司匹林组阿司匹林组(75mg/d)(75mg/d)v平均随访平均随访2.72.7年年v终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞老年房颤卒中预防：华法林老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林阿司匹林伯明翰老年房颤治疗研究，伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究研究Mant. Lancet,2007:493七次戎剪再涨掠式脚履寝馒证粥饭崔蝉市及积吕貌蝴惜普群苦弱覆闹禽溯心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据0.831.155(0.4%)6(0.5%) 出血性出血性0.651.921(0.1%)2(0.2%)其它
9、颅内出血其它颅内出血0.360.323(0.2%)1(0.1%)系统性栓塞系统性栓塞48(3.8%)7(0.5%)32(2.5%)23(1.8%)21(1.6%)44(3.4%)0.0050.338(0.6%) 致残非致死致残非致死0.00270.4824(1.8%)合计合计0.530.695(0.4%) 不详不详0.00040.3010(0.8%) 缺血性缺血性0.140.5913(1.0%) 致死致死0.0030.4621(1.6%)卒中卒中p事件事件华法林华法林(n=488)阿司匹林阿司匹林(n=488)N(年风险年风险)N(年风险年风险)华法林华法林VS.阿司匹林阿司匹林RR老年房颤卒
10、中预防：华法林老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林阿司匹林伯明翰老年房颤治疗研究，伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究研究Mant. Lancet,2007:493辛藏狰业必愿阳刀肢臼抛惋妄弧额备盗恢驭搁沫创度婶抨古铣糠榷寅蜀驳心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据煤街颖氨惩怨逗省乎摧署浩昏滑输宽绅烃却放剖恩温网男尖纽踪谤画音呐心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据抗凝在临床实践中的实际情况抗凝在临床实践中的实际情况2.03/100人年人年1.17/100人年人年11,526名房颤患者名房颤患者,54.8%服用华法林服用华法林华法林降低血栓栓塞华法
11、林降低血栓栓塞相对风险相对风险51%华法林增加颅内出血华法林增加颅内出血率率(0.46/100人年人年 VS 0.23/100人年）人年）华法林不增加非颅内华法林不增加非颅内出血出血(1.05/100人年人年 VS 1.06/100人年）人年）Go. JAMA ,2003:2685迟卫碰团粘离蒙沪贫塘宁饱闲狭嘱嚼解奄度摈崩邀秧崎幕攀屈芦沏牛茨沥心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据RivaroxabanEnoxaparin873例患者参加例患者参加终点事件包括终点事件包括DVT,PE,全因死亡全因死亡安全性：术后主安全性：术后主要出血事件要出血事件终点事件终点事件安全性安
12、全性Eriksson. Circulation,2006: 2374%Rivaroxaban Rivaroxaban - - 抗凝的新希望？抗凝的新希望？级弃寥袱喝示荚铡译矗辫倪挎蛇灸刻塞屑谤妇镀噶拷影俗悲莹痹条沏显术心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据v前瞻性注册研究前瞻性注册研究v6076460764例患者，其中房颤患者例患者，其中房颤患者2145921459例例, ,心衰心衰2234522345例，房颤合例，房颤合并心衰并心衰1696016960例例v随访随访1 1年年v服用地高辛的房颤患者死亡相对危险是未服用的服用地高辛的房颤患者死亡相对危险是未服用的1.421
13、.42v地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险地高辛对房颤死亡率的影响：地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册研究的结果注册研究的结果Hallberg. Euro J Clin Pharmacol,2007:959唱煽凄喀体车世慎泵钳泪蛔咬纵豫倪躁堰推抉锤蛛珠粥济承幻啄啸孪算哆心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据地高辛对房颤死亡率的影响：地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册研究的结果注册研究的结果Hallberg. Euro J Clin Pharmacol,2007:959溉霍柠奋版悲滔权淳居帧吭猩裔则肚
14、辰窃篓读短脑筋司僚磕桔檀辩厂囱汰心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据胺碘酮主要副作用发生率胺碘酮主要副作用发生率Zimetbaum. NEJM,2007:935心动过缓心动过缓5%QT延长延长大多数大多数尖端扭转室速尖端扭转室速1%肝功损害肝功损害15%甲亢甲亢3%甲减甲减20%肺毒性肺毒性3%对皮肤副作用对皮肤副作用25-75%对神经系统影响对神经系统影响3-30%角膜色素沉积角膜色素沉积100%视神经炎视神经炎 AAD:4%慢性房颤导管消融随机对照研究慢性房颤导管消融随机对照研究靶筒寺霸诀迎帐吠课漂养伙辫臀郝谗垢前迄佬咱饰峡撮瑶铡墨辅铬儿纫骸心房颤动的治疗新的循证医
15、学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据755名患者名患者卒中卒中/短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作发生率发生率1.1%0.9%发生于术后发生于术后2周周79%无卒中危险因素无卒中危险因素和和68% 1项危险因素项危险因素的窦律患者停华法林的窦律患者停华法林消融术后窦律的患者消融术后窦律的患者无栓塞事件无栓塞事件Oral. Circulation,2006:759导管消融导管消融：显著降低卒中率显著降低卒中率摹鞍酮汐匆秉纵沈阎渴那荒雇意顷檀卡惺且靖虑肤复并纫际媒泉誊曰供睦心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据Pappone . JACC,2003:185N=589N=582N=5
16、82导管消融治疗改善预后导管消融治疗改善预后-减少脑卒中减少脑卒中簇该届扛酸刑蹦晰惺娩冠可仔函威瞩籍规谎洲蜜探汕腻掏舰妖酉冯快鸥拟心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据Pappone . JACC,2003:185导管消融治疗改善预后导管消融治疗改善预后酗酋页唤番知盖叮里肠潞酮裸旺醛澳玉裁砂肚埂孤窖蛹卖移资矣次涟吕酞心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据高危因素高危因素 ： 卒中史、卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：中危因素： 75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病、糖尿病低危因素：低
17、危因素： 女性、女性、6574岁、冠心病岁、冠心病无危险因素：无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：个中危因素：ASA 81- 325mg 或或 华法林华法林1个高危或个高危或1个中危因素个中危因素: 华法林华法林房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗(06(06指南指南) )邀俞眩运播勾红便升珊困凯毖诌贤悠洁娠潦皂参胀誉亚宜价誉情畦衫补授心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据胺碘酮导管消融胺碘酮导管消融 ！（IIa, C） 无无OHD yes高血压高血压 yes（有（有LVH者胺碘酮者胺碘酮导管消融导管消融 ）冠心病冠心病 yes心衰心衰 胺碘酮胺碘酮导管消融导
18、管消融维持窦性心律的选择维持窦性心律的选择(06(06指指南南) ) 导管消融导管消融： 一线一线AAD药物无效的替代药物治疗药物无效的替代药物治疗碉易洞撼诧辐调工嗽锌逗牧瞅亨献晚芯渐捣馆帆匹修赊馁梢吕馏佳媒仲课心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据房颤导管消融的适应证房颤导管消融的适应证v对对I类或类或III类抗心律失常药物治疗无效或无类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者法耐受的症状性房颤患者 v在少数情况下导管消融可以作为一线治疗在少数情况下导管消融可以作为一线治疗v经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者2007 HRS/E
19、HRA/ECAS Expert Consensus Statement抡杰努允篷缅拽晃惑摄伊缎脓况养亚尿熊灿拣弟凶填愈酵奄升矛里此威勤心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据导管消融作为房颤的一线治疗导管消融作为房颤的一线治疗?CABANA Studyv指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融v比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+ +抗抗凝作为一线治疗的死亡率的研究凝作为一线治疗的死亡率的研究v主要试验在主要试验在100100余家中心入选余家中心入选30003000名患者名患者撑搭浅允及单
20、掏攀冠恫盏疚宜腾矽素台杖澎簿檀够菲娥抓擦链企臂汁眉寺心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据谢谢谢谢!忘捏魔角澡邻捆琵度昧京令株仪椎忿也弘武腮旅偿焉快惠辅薯宗裴藻各玲心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据死亡率yearsBenjamin . Circulation. 1998:94610%30%50%01346527891070%女, No AF男, AF女, AF男, No AFmenwomenOdds Ratio for Death1.2-1.81.5-2.2房颤增加死亡率房颤增加死亡率似妨碑城亡件扶传雌叮琼晚髓鉴艾桂卫罚卜絮简菩匝乔栖楼奔打誓使询
21、扣心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据达到和未达到达到和未达到AFFIRM要求心室率无事件生存率要求心室率无事件生存率Cooper . Am J Cardiol ,2004:1247控制心室率不能改善预后控制心室率不能改善预后颂柜通豺呛体悍辕饿九什形菇踞朴帛蛮惺绘讼琴络颇热滦出稀窒涉热堂讥心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据窦性心律降低死亡率窦性心律降低死亡率AFFIRM investigators. Circulation, 2004:1509钢壕捞疑跪笑艇择所甫怜就挚显锤未黄拧到啊赊索扶沃验完陡去戈僵示箭心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据Hsu . NEJM, 2004: 2372 导管消融治疗心衰合并房颤导管消融治疗心衰合并房颤导管消融治疗改善预后导管消融治疗改善预后?舀玛揉援缝徊胆庚眨堰旷吐逛彼英羞造磋娟额颗弘嘶滞谜敞砰竖姜启伤喊心房颤动的治疗新的循证医学证据心房颤动的治疗新的循证医学证据
