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1、一例急性心梗复苏成功一例急性心梗复苏成功案例查房案例查房 温州医科大学黄莹霞温州医科大学黄莹霞 病例简介Y患者于2015年11月6日09:48在门诊B区天桥突发晕倒被人发现。门诊护士立即启动5分钟急救系统，对患者进行胸外按压，人工呼吸。我科护士到达现场后继续胸外按压，予呼吸球囊辅助呼吸，送至抢救室抢救。启动高级生命支持，予气管插管，呼吸机辅助呼吸（A/C模式，RR呼吸频率:12次/分，VT潮气量=400ml,FIO2氧浓度:100% 吸呼比：1:1.5），予右手手臂开放一路静脉通路，予肾上腺素1mg静推，每隔5分钟推一次肾上腺素，共3次。碳酸氢钠20ml纠酸。行心电图检查示一直线，继续CPR。
2、Y 患者完善各项检查后，予冰帽保护脑组织，碳酸氢钠250ml纠酸，纳洛酮醒脑。于10:07分患者心跳恢复，停止胸外按压。再次行心电图检查，示急性下壁心梗，急请ICU、心内科医师会诊。10:55分出现血压下降，予多巴胺200mg+NS30ml以10ml/h泵入。11:15血压仍低，改多巴胺组15ml/h。血压维持在87-96mmHg/65-75mmHg。11:35患者神志转清。12:10护送至心内科住院。该患者于3天后步行回家。（未完成全部的治疗）针对患者情况，结合该病提出以下护理诊断：YP1气体交换形态受损 与心跳骤停引起的呼吸停止有关YP2意识障碍 与呼吸心跳骤停有关YP3潜在并发症 心律失
3、常，呼吸心跳再次骤停；酸碱平衡紊乱；继发感染的危险；多器官功能衰竭YP4自理缺陷 与心律失常，心搏出量减少，呼吸机辅助呼吸有关YP5皮肤完整性受损 与长期卧床，被迫体位有关YP6营养失调 与低于机体需要量和疾病消耗有关YP7恐惧 与对死亡的恐惧有关YP8知识缺乏 与病人及家属缺乏相关疾病知识有关护理目标护理目标Y1、恢复自主呼吸，进一步脱离呼吸机Y2、意识恢复Y3、无并发症发生Y4、恢复自理能力Y5、皮肤完整性未受损Y6、足够的营养，满足机体需要量Y7、患者及家属能对疾病有所了解，进而增加战胜疾病的信心。护理措施护理措施P1气体交换形态受损:与心跳骤停引起的呼吸停止有关Y（1）立即予人工胸外按
4、压，提供基础生命支持Y（2）立即开放气道，予口对口人工呼吸，呼吸球囊到位后使用呼吸球囊辅助呼吸Y（3）抢救团队到位后立即转移至抢救室提供高级生命支持，予气管插管，连接呼吸机辅助呼吸。Y（4）不间断按压，直至病人心跳恢复。出现室颤时及时除颤Y（5）心电监护，密切观察患者的病情变化Y（6）遵医嘱使用抢救药物。如肾上腺素，多巴胺，胺碘酮等。护理措施护理措施P2意识障碍：与呼吸心跳骤停有关Y（1）采用高级生命支持，尽快恢复患者的呼吸心跳Y（2）冰帽保护脑组织，避免脑细胞损伤。Y（3）遵医嘱使用药物，如纳洛酮醒脑，碳酸氢钠纠酸Y（4）密切观察病人的意识状态，生命体征，准确记录。经常呼唤患者，注意生理体征
5、是否能够引出，以了解意识状态，判断昏迷程度。有病情变化及时采取措施并报告医师。护理措施护理措施P3潜在并发症：心律失常，呼吸心跳再次骤停；酸碱平衡紊乱；继发感染的危险；多器官功能衰竭Y（1）密切监护生命体征，心电监护，及时发现恶性心律失常，备好除颤仪及抢救药品，一旦出现及时处理或采用抢救措施并报告医师。Y（2）遵医嘱使用抗心律失常药物。Y（3）必要时备行急诊DSA，行急诊心梗介入手术。Y（4）遵医嘱及时抽查电解质，血气分析。出现异常及时报告医师，遵医嘱使用药物维持酸碱平衡。Y（5）建立2条以上的静脉通道，抬高床头15-30度，减轻脑水肿。Y（6）加强呼吸道管理。及时吸痰，注意无菌操作。Y（7）
6、加强消化道管理。及时恰当的鼻饲，观察大小便情况，遵医嘱使用抗消化道溃疡药物。做好口腔护理，预防口腔溃疡。患者能自行进食应进食高营养高蛋白食物。Y（8）加强泌尿道管理。注意尿道口消毒，BID执行，必要时进行膀胱冲洗。记录24小时出入量。观察尿量、颜色及时送检尿标本，出现尿少或者尿报告异常及时报告医师，防止肾衰竭。注意利尿脱水效果。Y（9）加强皮肤黏膜护理 预防角膜损伤，眼睑不能闭合者加盖盐水纱布，经常更换，保持湿润。预防口腔炎症，口腔护理bid。使用冰帽注意防止冻伤耳廓等地方，注意保暖。预防褥疮，加强翻身，注意保护管道。做好会阴护理。做好五官护理。Y（10）患者清醒时可能无法耐受气管插管及呼吸机
7、辅助呼吸，必要时进行约束保护，预防坠床护理措施护理措施P4自理缺陷 ：与心律失常，心搏出量减少，呼吸机辅助呼吸有关Y（1）起病1-3天病人的绝对卧床，患者进食、排泄、洗漱、翻身均有护士协助完成Y（2）4-6天可进行床上被动主动活动Y（3）尽可能鼓励病人加强呼吸功能锻炼，尽早脱离呼吸机。Y（4）积极治疗原发病，尽早恢复病人机体功能。护理措施护理措施P5皮肤完整性受损：与长期卧床，被迫体位有关Y（1）根据患者病情及皮肤情况进行翻身Y（2）保持皮肤及床单位整洁。床单位平整无皱折，及时更换污染的床单位及敷料Y（3）予气垫床，定时按摩受压皮肤，预防压疮的发生。Y（4）加强肠内外营养，增强机体抵抗力Y（5
8、）加强生活护理护理措施护理措施P6营养失调： 与低于机体需要量和疾病消耗有关Y（1）静脉营养：白蛋白，氨基酸、脂肪乳等Y（2）能进食尽量满足蛋白质需求Y（3）提供多种维生素、果汁护理措施护理措施P7恐惧：与对死亡的恐惧有关；P8知识缺乏：与病人及家属缺乏相关疾病知识有关Y（1）加强心理护理，鼓励病人及家属，加强战胜疾病的信心。Y（2）提供疾病的相关信息，使得患者及家属对疾病有充分理解，进而减轻心理负担。Y（3）进行健康宣教急性冠脉综合症Y概念：急性冠状动脉综合征 Acute Coronary Syndrome，ACS 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础
9、的一组临床综合征。Y包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。YST段抬高的急性心梗有急诊DSA的指证，需争分夺秒。心电图心梗部位辨别Y 通过发生在心电图某些导联上的T波的改变、ST段的改变和病理性Q波地出现，我们可以对八个不同部位的心肌梗死作出定位。Y 1、前间壁：主要看V1V3，通常会出现典型的Q波、ST段抬高和T波倒置。Y 2、前壁：主要表现为V3V5出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，有时在aVL和导联上也会出现上述改变。Y 3、前侧壁：V5、V6、aVL和导联如果出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，就可以判断出前侧壁发生了梗死。 心电图心梗部位
10、辨别Y4、高侧壁：如果只是在aVL和导联出现了心肌梗死的心电图典型表现，可以将V5、V6导连的电极板向上移动12个肋间，通常移动后也会出现病理性Q波、ST段抬高和T波倒置的典型心肌梗死的表现。 Y5、下壁：主要通过肢体导联的、和aVF导作出判断。同时，导和aVL导联会出现反面改变，即QRS波群主波向上、ST段上抬和T波变化。 Y 6、正后壁：一般的十二导联心电图并不记录后背导联，所以仅仅表现为与后壁相对应的V1V3导联上，R波增高和T波高尖。通常出现上述情况时，我们会增加三个左侧胸壁导联V7、V8、V9，来反映后壁的心肌梗死情况。 心电图心梗部位辨别7、后侧壁：也在后壁范围内，主要出现问题的导
11、联有，、aVL导联以及V5V8四个后壁导联。 8、后下壁：肢体导联中的、和aVF，以及后壁导联中的V7V9会出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置。急性冠脉综合症分类发病机制YACS的发生是由于冠状动脉硬化斑块破裂、血小板粘附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓，同时可伴血管痉挛，引起血管腔明显狭窄，甚至完全堵塞从而出现心肌的缺血缺氧、严重的心肌坏死，临床表现为胸痛、胸闷、心律失常、心力衰竭甚至猝死。病理生理机制病理生理机制共同的病理生理基础：共同的病理生理基础：Y多种因素作用使多种因素作用使“稳定斑块稳定斑块”向向“不稳定斑块不稳定斑块”转变，转变，冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂，冠状动脉粥样
12、斑块破裂或糜烂， 继发血栓，继发血栓， 对对冠状动脉产生不同程度的影响。冠状动脉产生不同程度的影响。病理生理机制病理生理机制非ST段抬高ACS：血栓主要成分 以血小板为主的白色血栓冠状动脉 未完全闭塞抗栓治疗加重血栓完全闭塞冠脉病理生理机制病理生理机制ST段抬高ACS：血栓主要成分 以纤维蛋白为网状结构的红色血栓冠状动脉 完全闭塞抗栓治疗作用于红色血栓缓解病情发病特点：发病特点：YACS每年的冬季为高发季节，最低为夏季，日每年的冬季为高发季节，最低为夏季，日变异高峰出现在变异高峰出现在06:0012:00时间段，最低为时间段，最低为0:006:00时间段。有调查显示时间段。有调查显示612时和
13、时和1824时各有一发病高发峰。部分患者以无痛性或消化时各有一发病高发峰。部分患者以无痛性或消化道症状为首发，道症状为首发，33%的患者在发病初期并无胸痛的患者在发病初期并无胸痛的表现。的表现。急诊心梗绿色通道1、识别、识别2、抢救、抢救3、转运、转运1、识别Y1、凡是胸痛胸闷的患者一律行心电图检查Y2、进入抢救室病人常规进行床边心电图检查，特别是中老年人Y3、一旦发现ACS的病人，立即启动ACS绿色通道2.急性心梗抢救010203060504患患者者绝绝对对卧卧床床休休息息 ， 抬抬 高高 床床 头头3030，立立即即心心电电监监护护，监监测测生生命命体体征征。及及时时识识别别恶恶性性心心率
14、率失失常常，立即处理立即处理予予吸吸氧氧，行行床床边边心心电电图图检查检查予予患患者者的的左左手手手手臂臂开开放放静静脉脉通通道道，以便于抢救。以便于抢救。联联系系心心内内科科，是是否否有有行行急急诊诊介介入入的的指指证证，如如有有行行术术前前准准备备胸胸痛痛烦烦躁躁的的病病人人予予充充分分的的镇镇静静止止痛痛：硝硝酸酸甘甘油油1-21-2片片含含服。吗啡等服。吗啡等采采集集血血液液标标本本，血血常常规规、BNPBNP、出出凝凝血血，急急诊诊肝肝肾肾功功、急诊心梗等急诊心梗等急诊心梗介入手术准备急诊心梗介入手术准备Y急查血常规、出凝血四项，心肌酶等急查血常规、出凝血四项，心肌酶等Y遵医嘱嚼服拜
15、阿司匹林遵医嘱嚼服拜阿司匹林 0.3g、口服氯吡格雷、口服氯吡格雷 300mgY手术区备皮手术区备皮Y更换手术衣更换手术衣3、转运Y1、转运前准备Y2、转运过程中病情观察Y3、转运后交接1、转运前准备人员准备：根据情人员准备：根据情况至少一名护士一况至少一名护士一名工人，必要时医名工人，必要时医生跟随生跟随1用物准备：用物准备：平车、平车、氧气瓶、心电监护氧气瓶、心电监护仪、除颤仪、呼吸仪、除颤仪、呼吸球囊、转运呼吸机、球囊、转运呼吸机、出诊箱等出诊箱等2患者准备：告知行患者准备：告知行急诊心梗导管介入急诊心梗导管介入或护送至或护送至CCU。3电话联系心血管内电话联系心血管内科绿色通道小组准科绿色通道小组准备急诊备急诊DSA或接收或接收病人病人4完善抢救记录完善抢救记录52、转运途中的病情观察Y全程陪同Y关注心电监护，出现室颤等立即除颤，必要时胸外按压。Y观察并及时处理Y保持各管道通畅Y保暖和安全Y心理护理3、转运后的交接Y介绍病情和处理Y签字Y完成心梗绿色通道
