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1、第九节慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病复习1.支气管哮喘气道阻塞的特点是具有不同程度支气管哮喘气道阻塞的特点是具有不同程度的（的（ ）性。）性。 2.激素吸入治疗哮喘时，少数病人可出现（激素吸入治疗哮喘时，少数病人可出现（ ）、（）、（ ）和（）和（ ），指），指导病人吸入后及时用（导病人吸入后及时用（ ）。）。3.支气管哮喘的发病机制非常复杂，可概括为支气管哮喘的发病机制非常复杂，可概括为（ ）、神经机制和（）、神经机制和（ ）及其）及其相互作用被认为与哮喘的发病关系密切。相互作用被认为与哮喘的发病关系密切。4.支气管哮喘按病情分度分为几度？支气管哮喘按病情分度分为几度？ 5.支气管哮喘的典型
2、表现为发作性（支气管哮喘的典型表现为发作性（ ）或发作性胸痛和咳嗽，伴有（或发作性胸痛和咳嗽，伴有（ ）的）的呼吸困难。呼吸困难。6.根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为（ ）、（）、（ ）和（）和（ ） 7. （ ）主要通过作用呼吸道的）主要通过作用呼吸道的2受受体，舒张（体，舒张（ ），是控制哮喘急性），是控制哮喘急性发作的首选药物。发作的首选药物。8. 下列关于支气管哮喘的临床特征的描述下列关于支气管哮喘的临床特征的描述哪一项最恰当哪一项最恰当A.局限性吸气性哮鸣音局限性吸气性哮鸣音B.反复发作的弥漫性呼气性哮鸣音反复发作的弥漫性呼气性哮鸣音C.
3、反复发作的吸气性哮鸣音反复发作的吸气性哮鸣音D.弥漫性吸气性哮鸣音弥漫性吸气性哮鸣音E.反复发作的局限性呼气性哮鸣音反复发作的局限性呼气性哮鸣音9. 支气管哮喘发作时，呼气期两肺满布哮支气管哮喘发作时，呼气期两肺满布哮鸣音，其主要原因是鸣音，其主要原因是A.支气管黏膜分泌物增多支气管黏膜分泌物增多 B. 支气管黏膜肿胀致支气管狭窄支气管黏膜肿胀致支气管狭窄C.阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 D.支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛E.肺泡间质水肿肺泡间质水肿10.典型支气管哮喘发作时，最主要的临床表现典型支气管哮喘发作时，最主要的临床表现是是A.伴有哮鸣音的吸气性呼吸困难及双肺哮鸣音伴有哮鸣音的吸气性呼
4、吸困难及双肺哮鸣音B.伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难及双肺哮鸣音伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难及双肺哮鸣音C.伴有哮鸣音的混合性呼吸困难及双肺干湿啰音伴有哮鸣音的混合性呼吸困难及双肺干湿啰音D.伴有哮鸣音的混合性呼吸困难及双肺哮鸣音伴有哮鸣音的混合性呼吸困难及双肺哮鸣音11.下列关于哮喘病人健康教育的内容错误的下列关于哮喘病人健康教育的内容错误的是是A.告知病人哮喘可以根治以树立战胜疾病的告知病人哮喘可以根治以树立战胜疾病的信心信心B.按照医嘱合理用药按照医嘱合理用药C.正确使用定量吸入器进行吸入治疗正确使用定量吸入器进行吸入治疗D.动员家人或好朋友参与哮喘病人的管理动员家人或好朋友参与哮喘病人的管理
5、E.做到自我检测病情做到自我检测病情学习目标1.掌握慢支、慢阻肺的概念、临床表现和护理掌握慢支、慢阻肺的概念、临床表现和护理诊断及护理措施；诊断及护理措施；2.熟悉慢支、慢阻肺的诊断要点及治疗要点、熟悉慢支、慢阻肺的诊断要点及治疗要点、健康指导。健康指导。3.慢支的发病机制、病理改变、实验室检查；慢支的发病机制、病理改变、实验室检查；重点：慢阻肺的护理措施重点：慢阻肺的护理措施难点：呼吸功能训练。难点：呼吸功能训练。 一、慢性支气管炎（简称慢支） 指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症非特异性炎症 临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作临床上以咳嗽、
6、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。的慢性过程为特点。 可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制1.大气污染大气污染2.吸烟吸烟3.感染感染4.过敏因素过敏因素5.其他因素其他因素（二）病理学（二）病理学normalCOPD临床表现症状：1）慢性咳嗽：晨起为主2）咳痰：起床或体位改变3）喘息或气急体征：啰音的多寡和部位不定并发症：阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支气管扩张 单纯型：单纯型：以咳嗽、咳痰为主要表现以咳嗽、咳痰为主要表现 分型分型 喘息型：喘息型：有咳、痰、喘息并伴有哮鸣有咳、痰、喘息并伴有哮鸣音音 急性发作期：急性
7、发作期：指病人指病人1周内出现炎症周内出现炎症表现；或指表现；或指 1 周内咳、痰、喘症状中任何周内咳、痰、喘症状中任何1项加重项加重分期分期 慢性迁延期：慢性迁延期：咳、痰、喘迁延咳、痰、喘迁延1个月以上个月以上 临床缓解期：临床缓解期：症状缓解或基本消失维症状缓解或基本消失维持持2个月以上个月以上 实验室及其他检查实验室及其他检查1.X线：肺纹理增粗、紊乱，双肺下野明显。线：肺纹理增粗、紊乱，双肺下野明显。2.肺功能检查：小气道阻塞时，最大呼气流速肺功能检查：小气道阻塞时，最大呼气流速-容量在容量在75%和和50%肺容量时，流量明显降低。肺容量时，流量明显降低。3.血液检查血液检查4.痰液
8、检查痰液检查诊断要点 临床上根据咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年临床上根据咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年持续至少持续至少3个月，并连续个月，并连续2年或年或2年以上。并年以上。并排除心肺其他疾病（如肺结核、哮喘、支排除心肺其他疾病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、心力衰竭等）者，可作出诊断。气管扩张、心力衰竭等）者，可作出诊断。 如每年发作持续小于如每年发作持续小于3个月，而有明确的个月，而有明确的X线检查、呼吸功能异常等客观依据者。也线检查、呼吸功能异常等客观依据者。也可诊断。可诊断。治疗要点急性发作加重期的治疗急性发作加重期的治疗： 以控制感染为主，同时给予祛痰、镇咳和以控制感染为主，同时给予祛痰、镇咳
9、和解痉、平喘药物对症治疗。解痉、平喘药物对症治疗。 缓解期治疗缓解期治疗：加强锻炼，增强体质，加强：加强锻炼，增强体质，加强环境卫生，避免诱发因素。环境卫生，避免诱发因素。常用护理诊断、措施及依据1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、痰与呼吸道分泌物增多、痰液粘稠有关液粘稠有关2.体温过高体温过高 与慢支并发感染有关与慢支并发感染有关3.潜在并发症潜在并发症 阻塞性肺气肿、支气管扩张症阻塞性肺气肿、支气管扩张症健康指导 1.指导病人及家属有关慢支的相关知识：病指导病人及家属有关慢支的相关知识：病因、诱发因素因、诱发因素2.合理用药：如氨茶碱合理用药：如氨茶碱3.指导病人合理的营
10、养摄入指导病人合理的营养摄入4.加强体育锻炼加强体育锻炼5.鼓励、帮助病人戒烟鼓励、帮助病人戒烟6.环境：空气清新、适宜温湿度、阳光充足环境：空气清新、适宜温湿度、阳光充足7.预防感冒预防感冒二、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）：是一种具有气）：是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性 通
11、气功能障碍的一组疾病通气功能障碍的一组疾病包括慢支、肺气肿、合并肺气肿的部分哮喘等疾病包括慢支、肺气肿、合并肺气肿的部分哮喘等疾病死因顺位：全球第死因顺位：全球第4经济负担：全球第经济负担：全球第5发病情况：随年龄增长发病情况：随年龄增长 男男女女 北北南南 冬季冬季夏季夏季COPD的严峻形势与病因的严峻形势与病因 WHOlCOPD占所有死因的第4位l大约50%的吸烟者会患COPDlCOPD的患病率 与年龄和吸烟密切相关 l45岁后的患病率随年龄迅速增长 中国l农村慢性病死亡率的首位 阻塞性肺气肿（简称肺气肿） 指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度
12、膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。 当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。【病因及发病机制】 慢阻肺病因尚不清楚，可能与下列因素有关：慢阻肺病因尚不清楚，可能与下列因素有关：吸烟：为重要的发病因素吸烟：为重要的发病因素职业粉尘和化学物质：职业粉尘和化学物质：空气污染：二氧化硫，汽车尾气空气污染：二氧化硫，汽车尾气感染感染 蛋白酶蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡炎症机制炎症机制氧化应激增加氧化应激增加其他：呼吸道防御功能及免疫功能降低其他：呼吸道防御功能及免疫功能降低病 因发病机制支气管壁炎性细胞浸润支气管
13、壁炎性细胞浸润气道粘膜腺体增生、分泌增加及纤毛运动障碍气道粘膜腺体增生、分泌增加及纤毛运动障碍气道清除能力削弱气道清除能力削弱 粘膜充血水肿增厚、阻塞粘膜充血水肿增厚、阻塞巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶水解肺泡壁的弹性蛋白巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶水解肺泡壁的弹性蛋白肺组织结构破坏肺泡腔扩大肺组织结构破坏肺泡腔扩大阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿【病理生理】早期早期COPD病变于细小气道病变于细小气道-闭合容积增大闭合容积增大病变入侵大气道病变入侵大气道通气功能障碍通气功能障碍膨胀肺泡挤压周围毛细血管膨胀肺泡挤压周围毛细血管血管退化，肺泡血流减少血管退化，肺泡血流减少通气比例失调通气比例失
14、调换气障碍换气障碍通气换气障碍通气换气障碍缺氧、二氧化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留呼吸衰竭呼吸衰竭临床表现症状：1）慢性咳嗽：2）咳痰3）呼吸困难：进行性加重4）喘息和胸闷体征体征：早期无明显体征。典型者：肺气肿征视：桶状胸。触：触觉语颤减弱。叩：肺部过清音，肺下界和肝浊音界下移。听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音。桶状胸 桶状胸阻塞性肺气肿五大体征COPD病程分期 急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。并发症COPD可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺原性心脏病实验室及其他
15、检查 1.肺功能肺功能：非常重要的依据：非常重要的依据（1）第一秒用力呼气量占用力肺活量的比）第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值（值（FEV1/FVC）60%。（2）最大通气量低于预计值的）最大通气量低于预计值的80%（3）残气量增加，残气量）残气量增加，残气量/肺总量超过肺总量超过40%。说明这个病人是过度充气的。说明这个病人是过度充气的。2X线检查肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透亮度增加。3动脉血气分析早期没有变化。低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg时，提示呼吸衰竭。4其他其他 COPD合并感染
16、时，血WBC,核左移,痰培养可能检出病原菌.诊断要点 不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPDCOPD诊断的必备条件诊断的必备条件 肺功能检查；吸入支气管舒张药检测气流受限；肺功能检查；吸入支气管舒张药检测气流受限；治疗要点 注意事项注意事项（1）解除气道阻塞中的可逆因素；）解除气道阻塞中的可逆因素；（2）控制咳嗽和痰液的生成；）控制咳嗽和痰液的生成；（3）消除和预防气道感染；）消除和预防气道感染；（4）控制各种合并症；）控制各种合并症；（5）避免所有可能加重本病的因素；吸烟、）避免所有可能加重本病的因素；吸烟、感染等感染等（6）解除患者常伴有的精神焦虑和忧郁。）解除患者常伴有的精
17、神焦虑和忧郁。具体措施具体措施（1）应用舒张支气管药物；）应用舒张支气管药物；（2）急性发作期根据病原菌或经验应用有）急性发作期根据病原菌或经验应用有效抗菌药物；效抗菌药物；（3）呼吸肌功能锻炼）呼吸肌功能锻炼（4）长期家庭氧疗）长期家庭氧疗15小时小时/天，低流量。天，低流量。（5）康复治疗：太极拳等）康复治疗：太极拳等（6）手术治疗）手术治疗1.稳定期治疗稳定期治疗（1）支气管舒张药）支气管舒张药: 短期应用以缓解症状,也可长期规律应用预防和减轻症状.舒喘灵、抗胆碱药、氨茶碱（2）祛痰药：）祛痰药：对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索，30mg，每日3次。 （3）糖皮质激素（4）长期家庭氧疗：）
18、长期家庭氧疗：持续低硫量能改变疾病自然病程，改善生活质量。（5）夜间无创机械通气2急性加重期的治疗急性加重期的治疗（1）支气管舒张药）支气管舒张药 较大剂量雾化吸入较大剂量雾化吸入（2）低流量吸氧）低流量吸氧.氧深度计算公式：氧深度计算公式：21+4*氧氧流量（流量（25-29%）过高可引起）过高可引起CO2麻醉现象，麻醉现象，加重呼衰。加重呼衰。（3）控制感染根据病原菌种类及药物敏感性）控制感染根据病原菌种类及药物敏感性给予抗生素药物治疗给予抗生素药物治疗（4）糖皮质激素肺气肿：应加强呼吸功能锻）糖皮质激素肺气肿：应加强呼吸功能锻炼，改善肺功能炼，改善肺功能（5）祛痰药）祛痰药 溴已新溴已新
19、常用护理诊断、措施及依据1. 气体交换受损气体交换受损，与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲，与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关2.清理呼吸道无效，与呼吸道分泌物增多、粘稠有关清理呼吸道无效，与呼吸道分泌物增多、粘稠有关3.活动无耐力，与日常活动时供氧不足有关活动无耐力，与日常活动时供氧不足有关4.睡眠型态紊乱，与呼吸困难、不能平卧、环境刺激睡眠型态紊乱，与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关有关5.焦虑，与呼吸困难、健康状况转变、病情危重有关。焦虑，与呼吸困难、健康状况转变、病情危重有关。6.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体
20、需要量 与咳嗽、呼吸困难、与咳嗽、呼吸困难、疲乏、体循环瘀血等引起食欲减退、消化功能下降有疲乏、体循环瘀血等引起食欲减退、消化功能下降有关。关。护理措施一般护理1休息与活动肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2饮食护理低热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。（3）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。密切
21、观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。观察呼吸困难程度，能否平卧，与活动的关系；观察呼吸困难程度，能否平卧，与活动的关系；病人营养状况。病人营养状况。（4）氧疗护理）氧疗护理对COPD病人提倡长期家庭氧疗当PaO2 55mmHg以上，PaCO2下降，显示氧疗有效呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低浓度（25%29%）吸氧。 （5）用药护理）用药护理 遵医嘱应用抗生素，支气管扩张药，祛痰遵医嘱应用抗生素，支气管扩张药，祛痰药，注意观察疗效和副作用。药，注意观察疗效和副作用。1.可待因：中枢镇咳药，对刺激性干咳病人使可待因：中枢镇咳药，对刺激性干咳病人使用，痰多不
22、家使用，以免呼吸抑制和咳嗽反用，痰多不家使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。射。2.一般镇咳药：注意观察有无恶心、口干、腹一般镇咳药：注意观察有无恶心、口干、腹胀、头痛等不良反应。胀、头痛等不良反应。3.祛痰药：可出现恶心、转氨酶增高，消化性祛痰药：可出现恶心、转氨酶增高，消化性溃疡慎用。溃疡慎用。（6 6）呼吸功能锻炼）呼吸功能锻炼腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，口唇似吹口哨状，缓
23、慢呼气同时收腹。吸与呼时间之比为1：2或1：3。腹式呼吸锻炼缩唇呼吸缩唇呼吸锻炼（七）心理护理（七）心理护理 护士要多与病人沟通，安慰病护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。缓解其焦虑急躁情绪。 健康指导健康指导1.疾病知识指导疾病知识指导2.康复锻炼指导康复锻炼指导3.家庭氧疗指导家庭氧疗指导4.饮食指导饮食指导5.心理指导心理指导
