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1、1病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎2一、概述： 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症为主的一组全身性传染病。 主要通过消化道和血液传播。本组传染病发病率高、对人类生命健康和劳动力的影响较大。31 1、多种肝炎病毒、多种肝炎病毒已报告至少九种九种肝炎病毒可引起病毒性肝炎。它们分别是 1甲型肝炎病毒HAV RNA（1963） 2乙型肝炎病毒HBV DNA（1961） 3丙型肝炎病毒HCV RNA（1989） 4丁型肝炎病毒HDV RNA（1983） 5戊型肝炎病毒HEV RNA（1989） 6已型肝炎病毒HFV DNA（1994） 7庚型肝炎病毒HGV , GBV-C RNA（1995） 8G
2、B病毒 GBV-B RNA（1995） 9TTVTTVDNA（1997） 4黄热病毒黄热病毒（YFV）EB病毒病毒（EBV）巨细胞病毒巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒风疹病毒(RV)其他能引起肝功能损害的病毒有很多：其他能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒，所致肝损害为继发性它们均非嗜肝病毒，所致肝损害为继发性52、以肝脏炎症为主的临床表现 症状： 消化道症状为主如厌油、恶心、食欲减退、 上腹饱胀。其它有乏力、尿黄等。体征： 急性肝炎可有皮肤、巩膜的黄染，肝脏肿 大、压痛，肝区有叩击痛，可有脾脏肿大。 慢性患者可有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。 、黄疸、出
3、血等。实验室检查： 肝功能异常、病原学标志阳性。63、全身性的疾病除肝脏炎症的临床表现外，其他系统也有波及。例如：神经系统：失眠、多虑、严重者出现肝性脑病。血液系统：白细胞、血小板、红血球计数下降， 出血、贫血。内分泌系统：肾上腺皮质功能下降。泌尿系统：肝肾综合证。水电介质平衡失调：腹水。7病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.2亿约占 10%乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千万千万每年近每年近 30万万 人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高发病率最高概概 述述4、危害性 8例1：
4、1988年上海甲型肝炎流行。在短短四个月的时间内，病人达31万。学校停课，工厂停工，外贸停业，直接、间接经济损失100亿。这是建国以来最大的一次甲型肝炎的流行。例2：原发性肝癌。原发性肝癌。乙型肝炎非乙型肝炎为2231， 每224个肝癌中，有223个系乙型肝炎所致例3：母婴传播。母婴传播。10001500万年乙型肝炎育龄妇女。 其子女：慢性肝炎，发育不全，原发性肝癌9二、病原学：10(一)HAV1、病毒核酸性质病毒核酸性质嗜肝RNA病毒，单股，7500个核苷酸。2、形态结构：形态结构：直径27nm，大小均一的球形颗粒，3、抵抗力：抵抗力：灭活 1001分钟， 紫外线1分钟， 余氯1015ppM
5、 30分钟， 3福尔马林5分钟。部分灭活6012小时，70酒精3分钟。不能灭活601小时，反复冻融。114、组织培养与动物模型组织培养与动物模型组织培养 Hela细胞， A549细胞。 组织培养的HAV不引起细胞病变，也不导致 细胞死亡。动物模型 黑猩猩，狨猴易感，且可传代。125、抗原抗体系统抗原抗体系统 只有1个抗原抗体系统。感染后可出现特异性中和性抗体。 IgM型抗体仅存在于病后36个月。 IgG型抗体则可保存多年。 131、形态结构：、形态结构： 直径42nm球形颗粒，为双层结构(Dane颗粒)图。(二)HBV ：（掌握重点） 141. HBV形态结构形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Da
6、ne颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒乙肝乙肝15Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）乙肝乙肝162、病毒核酸性质、病毒核酸性质l嗜肝DNA病毒，环状部分双股DNA，3200个 碱基对。l基因组模式图。（S、C、P、X区）前S-1，前S-2，前C区等。17乙肝乙肝182. HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙乙肝肝pre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-
7、C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S119HBV 3、抵抗力：、抵抗力：能使其灭活10010分钟，6510小时，高压蒸气消毒。不能使其灭活很强，一般消毒剂无效(HBsAg保护)。20HBV 4、组织培养与动物模型、组织培养与动物模型(1)无组织培养。(2)灵长类动物，如黑猩猩易感，并可作动物模型。(3) 鸭肝病毒可代替研究 江苏：高邮麻鸭40%左右，鸭肝V阳性，经卵传代。21HBV 5、抗原抗体系统、抗原抗体系统 有3个抗原抗体系统，又称血清学标志(重点)。HBsAg抗-HBsHBeAg / 抗-HBeHBcAg / 抗-HBc 22乙
8、乙肝肝HBsAg 的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等HBsAg 的形式、分泌的形式、分泌主蛋白主蛋白中蛋白中蛋白大蛋白大蛋白（1）HBsg 23乙乙肝肝（2）抗）抗-HBs出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后（空白期或窗口期）（空白期或窗口期）抗抗- -HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-HBs 对相同对相同 HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免 疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的HBV保护
9、力不完全。保护力不完全。24乙乙肝肝（3）HBeAgHBV C基因基因前前C区区C 区区前前C / C 蛋白蛋白HBeAgHBcAg表表 达达切割、加工切割、加工分泌到细胞外分泌到细胞外HBeAg存在于血清中存在于血清中25乙乙肝肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBV DNA阳性率阳性率为为92%左右左右26乙乙肝肝（4）抗）抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，16.3%30%左
10、右左右HBV DNA仍阳性仍阳性 可能与前可能与前C基因变异有基因变异有关关 -干扰素疗效较差干扰素疗效较差27（5）HBcAg乙乙肝肝HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或Dane颗粒颗粒 核心中核心中。在血液中一般血清学方法检测不到在血液中一般血清学方法检测不到HBcAg（6）抗抗-HBc抗抗HBc-IgM：是是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志急性感染持续时间：急性感染持续时间：618个月个月抗抗HBc-IgG：凡凡“有过有过” HBV感染者均可阳性感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强28（6）HBV
11、DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法（7 7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶位于多聚酶）：是逆转录酶位于HBV的的核核心部位，直接反映心部位，直接反映HBV复制能力的指标。复制能力的指标。乙乙肝肝（8）HBxAg：HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 29乙乙肝肝介绍三个概念：介绍三个概念： “两对半两对半” 血清抗原血清抗原抗体转换率：抗体转换率：HBeAg 抗抗-HBe “转转 阴
12、阴”常用指标：常用指标：血清血清HBeAg / 抗抗HBe转换率转换率 HBV- DNA 阴转率阴转率 HBsAg阴转阴转?30(三)HCV 丙丙肝肝HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒” 1989年年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与血清中成功克隆出与HCV RNA互补的互补的cDNA。HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属病毒，可能属黄病毒属31(三)HCV 1、病病毒毒核核酸酸性性质质黄病毒属
13、，单股RNA，9400个核苷酸。根据核苷酸的同源程度，目目前前世世界界上上有有1010个个以以上上基基因因型型，但但主主要要有有4 4个个基基因因型型：/1/1a、 /1b、 /2a、 /2b。每个基因型又有若干亚型。我国北方以2a为主，南方以1b为主。32丙丙肝肝33HCV 3、组织培养与动物模型组织培养与动物模型 有黑猩猩动物模型4、抗原抗体系统抗原抗体系统 可检测抗-HCV。抗抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志目前尚无法检测目前尚无法检测HCV的抗原成份。的抗原成份。341、病病毒毒核核酸酸性性质质单股环状RNA，1680个核苷酸，是目前已知最
14、小病毒。2、形态与结构形态与结构： (四)HDV 直径：直径：3537 nm表面包裹表面包裹HBsAg核心为核心为HDV RNA和和 HDAg35丁丁肝肝HDV为缺陷病毒，必须依赖为缺陷病毒，必须依赖HBV才能复制。才能复制。(四)HDV ： 为什么外层是HBsAg? HDV RNA基因组缺乏复制其外壳的基因密码，因而必须依赖HBV为其提供HBsAg作为自己的外壳。所以HDV必须在HBV感染的基础上重叠感染或和HBV同时感染。36丁丁肝肝3. HDAg和抗和抗-HDVHDAg: 是是HDV感染的直接标志感染的直接标志抗抗HDV-IgM：是是HDV早期感染标志早期感染标志抗抗HDV-IgG：是是
15、HDV既往感染的标志既往感染的标志慢性慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存感染时，两种抗体可长期共存37(五)HEV 1、病病毒毒核核酸酸性性质质 萼状病毒，含单股正链RNA。7500核苷酸。有两个亚型。2、形态结构形态结构：直径3234nm球型颗粒。3、抵抵抗抗力力：HEV不稳定，在4易裂解，对各种消毒药品敏感。38HEV 4、组织培养与动物模型组织培养与动物模型： 组织培养已成功。 动物模型为猴(食蟹猴、须狨猴、恒河猴、埃塞俄比亚猴)，黑猩猩等。5、抗抗原原抗抗体体系系统统一个抗原抗体系统。由于IgG抗体持续的时间不超过1年，IgG抗体亦可作为近期感染的指标。39三、流行病学 ( (一一)
16、 )传染源传染源11、患者、患者 （1 1）甲型肝炎）甲型肝炎患者是唯一传染源（无携带者，无慢性病人）。患者是唯一传染源（无携带者，无慢性病人）。 排排病病毒毒时时间间从从起起病病前前两两周周，到到潜潜伏伏期期末末为为高高峰峰，持持续到黄疸后续到黄疸后8 8天。天。发病后发病后3 34 4周，基本无传染性。周，基本无传染性。起病后起病后3030天仍有少数患者从粪便中排毒。天仍有少数患者从粪便中排毒。40传染源 （2 2）乙型肝炎）乙型肝炎 排排毒毒时时间间从从起起病病前前数数周周，持持续续于于整整个个急急性期。性期。 慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎和和病病毒毒携携带带者者：其其传传染染性性贯贯穿穿整
17、整个个病病程程。传传染染性性的的大大小小与与病病毒毒复复制制指指标标有有关关。（HBeAg，HBV DNA，DNAP），），与转氨酶水平高低无关系。与转氨酶水平高低无关系。41传染源（3 3）丙型肝炎）丙型肝炎 急急性性患患者者从从起起病病前前两两周周起起有有传传染染性性。起起病病后后血血中中HCV RNA阳性代表有传染性。阳性代表有传染性。 由由于于HCV在在血血中中的的浓浓度度很很低低，因因次次即即使使HCV RNA 阴性仍不能排除有传染性。阴性仍不能排除有传染性。输血时，抗输血时，抗HCV阴性，亦不能排除有传染性。阴性，亦不能排除有传染性。l抗原的局限性抗原的局限性l潜伏期潜伏期l检测的
18、敏感性检测的敏感性42传染源 （4）丁型肝炎 以慢性患者和病毒携带者为主。 HDAg和抗HD阳性均代表有传染性。（5）戌型肝炎急性期患者其传染性从起病前9天到发病后8天。43传染源： 2、携带者l 乙、丙、丁型肝炎存在慢性病毒携带者。l 乙型肝炎病毒携带者数量最多。l 丙型肝炎在人群中也有相当的比例。如义务献血者丙肝占0.5，职业献血者丙肝占310。44(二)传播途径： 1、粪粪口口途途径径：指粪便内的病毒通过污染各种物品，包括手、日常用品、水、食物而经口感染。 主要见于 甲型肝炎、戊型肝炎。 45粪口途径： (1)卫生情况不良： 主要见于集体单位，如幼托机构、学校、军队、厂矿等，由于食物卫生
19、不良，（食物未洗干净、苍蝇携带或炊事人员本身就是患者或携带者，造成肝炎之爆发）。46粪口途径： (2)水型传播：粪便入水，饮用生水而致。例1：印度加尔各答市，因饮用恒河“圣水”导致肝炎爆发，短期内病例达29万。例2：国内等农村河网地区，粪船入河导致沿河地区肝炎爆发。47粪口途径：(3)食用贝类(毛蚶)甲型肝炎病毒在毛蚶体内有集毒作用。(每天34M3水过滤)生食，1988年，上海流行甲型肝炎，患者达31万。482、经血传播： 主要见于乙、丙、丁型肝炎(1)输血及血液制品，由于献血员的筛选，此类病人已明显下降。如HBsAg的发现，使输血后肝炎减少了38%。但由于筛选敏感度的限制（丙型肝炎）以及管理
20、上的问题（卖血），此类传播方式在某些地区仍占主导地位。49经血传播： (2)医源性污染皮试，1百万ml即可接种预防接种手术器械，口腔科，内窥镜检查其他：如血透，本院48%以上丙型肝炎50经血传播： (3)吸食毒品(4)吸血昆虫，蚊，臭虫513、母婴传播： 原因：胎盘由于某种原因开放，分娩时血窦开放，出生过程中胎儿吸入，哺乳。约占婴幼儿HBV感染的1/3。（余2/3为生活密切接触及注射等方式）纠正：“垂直传播”，仅水平传播的特殊形式。524、性接触传播： 见于乙、丙型肝炎。唾液，精液，阴道分泌物等含有病毒。家庭集聚现象。53(三)易感者 1、甲型肝炎 幼儿易感。 原因6个月以前不易感染。随年龄的
21、增长，隐性感染逐年增加，20岁以前90HAV IgG抗体阳性。2、乙型肝炎 婴幼儿及青少年易感。54易感者 3、丙型肝炎 人群普遍易感。而且不同株、不同型之间无交叉免疫 。4、丁型肝炎 HBsAg阳性患者或病原携带者。5、戊型肝炎 人群普遍易感。 55(四)流行特点 1、甲型肝炎 (1)地区：以卫生条件为流行主要因素第三世界发达国家，农村城市 (2)年龄：年龄越大，感染率越高我国20岁以上成人，感染率90% (3)季节性：秋冬季，春末夏初56流行特点： 2、乙型肝炎 (1)地区：世界性分布，不以经济发达的程度而异 (2)高危人群 HBV感染母亲的子女 血透，血友病患者 医务人员：口腔，血透析，
22、检验，手术科室 药瘾者，同性恋(西方)57流行特点 3、丙型肝炎 地区与高危人群：同乙型肝炎 58流行特点 4、丁型肝炎 (1)地区：表现为地区性聚集现象 世界：意大利南部，中东阿拉伯国家，南美委瑞内拉， 中国：四川20%， 江苏：扬州、泰兴14% (2)其他同乙型肝炎 5、戌型肝炎 同甲型肝炎59五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 组组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清学血清学
23、 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 检测检测 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG60四、发病原理 (一)甲型肝炎引起肝细胞损伤的机理尚不清楚。以前认为甲型肝炎病毒可直接破坏肝细胞。现在有人认为甲型肝炎病毒不破坏肝细胞；甲型肝炎病毒大量复制并从粪便排出后，肝细胞损伤才开始出现。提示甲型肝炎病毒可能通过免疫介导和/或直接引起肝细胞损伤。6162发病原理 (二)乙型肝炎 HBV在肝细胞内复制，以芽生的方式释放，不直接破坏肝细胞。 感染HBV的肝细胞表面有抗原成份的改变，可引起自身免疫系统的识别，产生免疫反应，通过破坏肝细胞。 抗体依赖
24、性淋巴细胞抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）抗抗-LSP抗抗-LMP自身免疫自身免疫63机体在婴儿时期感染HBV，由于免疫系统尚未发育成熟，此时机体免疫系统将视HBV为宿主本身的成份，不引起机体免疫反应，从而形成HBV携带者。成人感染HBV，通常(90%左右)表现为急性肝炎，不易形成慢性携带状态。病毒感染肝细胞后，可在细胞膜表达HBsAg、HBcAg，诱导机体发生免疫应答，进而免疫攻击病毒感染肝细胞。NK细胞：不需致敏细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg64发病原理(三)丙型肝炎丙型肝炎的发病机理还不清楚。肝细胞损伤有下列因素的参与：肝细胞损伤
25、有下列因素的参与：HCV直接杀伤作用直接杀伤作用宿主的免疫因素宿主的免疫因素65发病原理：(四)丁型肝炎 丁型肝炎出现在已感染有HBV的患者或携带者，其发病过程取决于HDVHBV的关系。1、协同感染 指机体原无HBV感染，HBVHDV同时感染时，谓之。协同感染常表现为急性肝炎。因为HDV以HBV的存在为其存在的生物学条件。当HBV为急性肝炎的过程时，HDV通常不超越其存在。66发病原理-丁型肝炎：2、重叠感染 指机体原已有HBV感染，再加上HDV感染。 重叠感染的结果依原HBV的感染状态不同而异。(1)HBV携带者+HDV 表现为急性肝炎，但易转为慢性HDV感染。(2)HBV慢性肝炎+HDV
26、HBeAg(+)暴发性肝炎 HBeAg(-)慢性进行性肝病67六、临床表现： 68病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型20002000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎（肝衰竭）（肝衰竭）急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化69病毒性肝炎的命名病毒性肝炎的命名原则原则病名+病原学分型+临床分型例：病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型例：病毒性肝
27、炎，乙型，慢性中度例：病毒性肝炎，乙型，慢性重型70各型肝炎临床特点：各型肝炎临床特点：潜伏期甲型肝炎 26 W乙型肝炎 424 W丙型肝炎 222 W戊型肝炎 10 d10 W71急性肝炎急性肝炎 病原体：病原体：HAV和和HEV多见多见 HBV、HCV和和HDV较少见较少见临床特点：多为自限性，自然病程临床特点：多为自限性，自然病程23个月个月急性肝炎急性肝炎1. 急性黄疸型肝炎（急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期临床分三期：黄疸前期、黄
28、疸期、恢复期72急黄肝急黄肝各期主要表现各期主要表现(1)(1)黄黄疸疸前前期期发热及上感样症状：热程多发热及上感样症状：热程多1周周乏力：全身疲乏、四肢无力乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显体征多不明显后期后期ALT开始升高开始升高数天数天21天，平均天，平均7天天73(2)(2)黄黄疸疸期期发热停止，发热停止，消化道症状减轻，消化道症状减轻，出现黄疸出现黄疸: :尿黄、尿黄、眼黄、皮肤黄染，并逐步眼黄、皮肤黄染，并逐步加深。加深。肝脏炎性表现达顶峰：肝脏
29、炎性表现达顶峰：ALT , TBIL， 部分有肝脾肿大、肝区叩痛部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)(3)恢复期恢复期26周，平均周，平均3周周1216周，平均周，平均1个月个月特点：一般情况明显好转，而黄疸逐步加深特点：一般情况明显好转，而黄疸逐步加深74752.2.急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：基本病程同急性无黄疸型肝炎，但基本病程同急性无黄疸型肝炎，但整个病程整个病程无黄疸，极少数可转为黄疸型；无黄疸，极少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损
30、害程度较轻临床症状、体征及肝功能损害程度较轻76q急性乙肝特点急性乙肝特点临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝的急性发作。临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝的急性发作。急性乙肝起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合急性乙肝起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合物病样表现如皮疹、关节痛较急性甲肝常见。物病样表现如皮疹、关节痛较急性甲肝常见。q 急性丙型肝炎特点急性丙型肝炎特点与乙型肝炎相似，但临床症状较轻，表现为黄疸发生与乙型肝炎相似，但临床症状较轻，表现为黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙肝为低，但慢性化程度高，率及转氨酶升高程度较乙肝为低，但慢性化程度高，至少有至少有50%患者转为慢性。患者转
31、为慢性。77丁丁肝肝q 急性丁肝急性丁肝表现为两种形式：表现为两种形式：与与HBV同时感染，临床表现同时感染，临床表现与急性乙肝相似，与急性乙肝相似，5%转为慢性。转为慢性。在在HBV感染感染的基础上重叠感染，约的基础上重叠感染，约70%转为慢性。转为慢性。HBV感染者混合或感染者混合或重叠感染重叠感染HDV后后易加重病情易加重病情易慢性化易慢性化易演变为肝硬化易演变为肝硬化易发展为肝癌易发展为肝癌78戊戊肝肝q 急性戊型肝炎急性戊型肝炎临床表现与甲肝相似，但临床表现与甲肝相似，但黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；临床症状及肝损害程度较甲肝重；临床
32、症状及肝损害程度较甲肝重；老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。死率高。79慢性肝炎慢性肝炎活动期主要表现为：活动期主要表现为：全身症状全身症状：乏力、消瘦、疲劳、下肢酸软、肝区隐痛；：乏力、消瘦、疲劳、下肢酸软、肝区隐痛；消化系统：纳差、厌食、恶心、呕吐、腹胀、溏便。消化系统：纳差、厌食、恶心、呕吐、腹胀、溏便。内分泌系统：肝性面容内分泌系统：肝性面容( (黑黑肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能)、痤、痤疮，月经不调，男性乳房发育。疮，月经不调，男性乳房发育。血液系统：贫血，出血，白细胞减少，血小板减少，血液系统：贫血，出血，白细胞减少，血小板减少，精
33、神神经系统：失眠、多火、多疑、多虑、。精神神经系统：失眠、多火、多疑、多虑、。蛋白代谢系统：低蛋白血症、蛋白代谢系统：低蛋白血症、 A, -G, A/G 不定不定性浮肿，一过性腹水，性浮肿，一过性腹水，免疫系统：自身免疫性疾病表现：关节炎，自身抗体免疫系统：自身免疫性疾病表现：关节炎，自身抗体升高，乙肝相关性肾炎。升高，乙肝相关性肾炎。轻度者表现可不典型轻度者表现可不典型80体征：慢性肝病面容（面色灰暗），黄疸、肝掌体征：慢性肝病面容（面色灰暗），黄疸、肝掌、血管蜘蛛痣、肝脾肿大、血管蜘蛛痣、肝脾肿大化验：化验：ALT反复轻中度升高，时有总胆红素升反复轻中度升高，时有总胆红素升高，球蛋白持续升
34、高，严重者白蛋白减少高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少81慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项项 目目轻轻 度度中中 度度重重 度度ALT和和/或或AST（IU/L） 正常正常3倍倍正常正常35倍倍正常正常5倍倍胆红素胆红素（umol/L)正常正常2倍倍正常正常25倍倍正常正常5倍倍白蛋白白蛋白（A）(g/L)35 3532 32 A/G 1.41.4-1.0 1.0 电泳电泳球蛋白球蛋白（%）21 21- 2626 凝血酶原活动凝血酶原活动度度（PTA，%）7070-606040
35、胆碱酯酶胆碱酯酶（CHE，U/L）5400 54004500 4500 82重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎（肝衰竭）83重重肝肝 重型肝炎（肝衰竭）的临床特征性表现重型肝炎（肝衰竭）的临床特征性表现极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；腹胀明显，可出现中毒性鼓肠，腹水，后期可出现肝呃逆；腹胀明显，可出现中毒性鼓肠，腹水，后期可出现肝肾综合征；肾综合征；黄疸迅速进行性加深；（每天上升黄疸迅速进行性加深；（每天上升17.117.1 mol/L或大于正或大于正常值常值1010倍）倍）有明显出血现象，有明显出血现象，后
36、期消化道大出血；后期消化道大出血；可出现肝性脑病表现；可出现肝性脑病表现；肝浊音界进行性缩小；肝浊音界进行性缩小；酶疸分离；胆疸分离；血氨升高；酶疸分离；胆疸分离；血氨升高；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%40%。84病因及诱因复杂病因及诱因复杂: : 过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染、电解质紊乱、不当抽放腹水、细菌感染、电解质紊乱、不当抽放腹水、消化道出血、利尿、重叠感染、妊娠、消化道出血、利尿、重叠感染、妊娠、HBV前前C C区突变等。区突变等。85重型肝炎重型肝炎分类标准分类标准急性重肝：急黄肝起病
37、急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，严重周内出现极度乏力，严重的消化道症状，明显的出血倾向，迅速出现的消化道症状，明显的出血倾向，迅速出现度度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度 肾肾 心心 肌肉肌肉肝细胞破坏的指标，最敏感，正常值两倍以上。肝细胞破坏的指标，最敏感，正常值两倍以上。当当重重型型肝肝炎炎，黄黄疸疸加加深深，ALT，称称酶酶疸疸分分离离，是病情严重的表现。是病情严重的表现。意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助104（2）门冬氨酸转氨酶（）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重明显升高者提
38、示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内；胞浆内； AST 线粒体内线粒体内（3）-GT和和ALP (AKP)两者均是反映胆汁淤积的指标两者均是反映胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜结合肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中1052.2.胆红素测定胆红素测定（1 1）血清胆红素）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助一定帮助（2 2）尿二胆）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝
39、炎及胆道尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性梗阻时，尿胆元可阴性1063. 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高重型肝炎：可升高 预后较好预后较好？诊断诊断PHC：500 ng/ml，4周以上周以上 200500 ng/ml，8周以上周以上4.4.白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白白/球比例：
40、不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标1075. 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：主要由肝脏合成的凝血因子：、PT主要检测外源性凝血系统中主要检测外源性凝血系统中、等活性等活性正常值：正常值：PT 1216秒秒PTA303PT 8.7 100% PTA 20%时可自发性出血，时可自发性出血，10%时预后恶劣时预后恶劣108三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义三、病毒感
41、染血清标志物的临床检测及意义（一）甲（一）甲 肝肝ELISA法检测抗法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。靠、最敏感、应用最广的方法。抗抗HAV-IgG检测：需检测：需4 4倍以上滴度升高，说明近期倍以上滴度升高，说明近期有感染，否则仅说明是曾患有感染，否则仅说明是曾患HAV感染。感染。（二）乙（二）乙 肝肝1.1.“两对半两对半”的意义判定的意义判定109 HBsAg：绝大部分绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。不能肯定有传染性。抗抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，是保护性抗体
42、，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。但阴性者不能否定有病毒复制。抗抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。检测。抗抗HBc-IgG（）：（）：凡有过凡有过HBV感染者均可阳性，感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前单凭此不能判断目前HBV的感染状态。的感染状态。抗抗HBc-IgM（）：（）：提示近期有急性提示近期有急性HBV感染或慢感染或慢 性感染者病毒复制活跃。性感染者病毒复制活跃。110“两对半两对半”分析举例分析举例
43、HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性或慢性现症感染，急性或慢性现症感染，传染性强。传染性强。“大三阳大三阳”111“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 传染性大小应结合传染性大小应结合HBV DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”112“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 现症现症HBV感染，病毒复制相对较低，传感染，病毒复制相对较低，传染性应结合染性应结合HBV DAN结果结果113“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-
44、HBe 抗抗-HBc + HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性114“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 注射疫苗后；注射疫苗后；较远的过去有过较远的过去有过HBV感染感染115“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 窗口期，抗窗口期，抗-HBs即将出现；即将出现；既往既往HBV感染，感染，已恢复，但未能产生抗已恢复，但未能产生抗-HBs；S区病毒变异区病毒变异1162. HBV DNA（）（）是病毒感染的直接证据是病毒感染的直接证据（）提示病毒复制水平低
45、或已清除（）提示病毒复制水平低或已清除3 3、HBV-DNAP 也是病毒复制的指标。也是病毒复制的指标。117肝炎病毒标志物的检测3、丙型肝炎：(1)抗-HCV表示有HCV的感染，有传染性(2)PCR查HCV RNA，阳性有较高的传染性4、丁型肝炎：HDAg/抗-HD，IgM 抗-HD， 1185、戊戊肝肝抗抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。可用于急性戊肝的早期诊断。抗抗HEV-IgG：由于其持续时间不超过由于其持续时间不超过1年，可作为年，可作为 近期感染的标志。近期感染的标志。四、病理学检查四、病理学检查常用方法：肝穿刺活检术常用方法：肝穿刺活检术 普通普通HE染色、免疫组化染色
46、染色、免疫组化染色五、其他检查：五、其他检查：B超超、CT、MRI等等119八、诊断与鉴别诊断 (一)流行病学史：1、甲、戌型肝炎：托儿所，幼儿园，家庭中续发病例有重要意义2、乙、丙、丁：有无明显接触史，家族史。半年内有输血史或注射血液制品有助诊断，如：r球蛋白，白蛋白等 120诊断与鉴别诊断(二)临床症状，体征： 症症状状，发热，乏力，有明显消化道症状，应注意肝炎的可能。厌油，厌食，为症状的突出点体征体征：肝肿大，叩痛，脾肿大，黄疸。重肝重肝：肝萎缩，出血，慢肝慢肝：蜘蛛痣，肝掌，痤疮。 121诊断与鉴别诊断(三)实验室检查：1、血清病毒血清学标志：对病原学检查有重要意义2、肝功：对判定肝细
47、胞损伤有重要参考价值(四)肝穿刺活检：必要时可用。122（五）鉴别诊断鉴别诊断（一）其他原因引起的黄疸（一）其他原因引起的黄疸溶血性贫血溶血性贫血肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸( (二）其他原因引起的二）其他原因引起的其他病毒引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎药物引起的肝损害药物引起的肝损害酒精性肝病酒精性肝病血吸虫性肝病血吸虫性肝病肝豆状核变性（肝豆状核变性（Wilson病）病）123治治 疗疗124组织学损伤加重组织学损伤加重坏死性炎症坏死性炎症纤维化纤维化肝硬化肝硬化HBV、HCV等等复制复制 肝脏炎症肝脏炎症肝脏炎症肝脏炎症ALTALT升高升高升高升高疾病进展疾病进
48、展肝脏衰竭肝脏衰竭肝癌肝癌移植移植死亡死亡针对致病因子针对致病因子炎症的炎症的持续持续持续持续存在存在才使病情不断进展才使病情不断进展综合治疗策略综合治疗策略125一、急性病毒性肝炎的治疗一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。般治疗为主，避免滥用药物。1. 一般治疗：休息、营养一般治疗：休息、营养2. 对症治疗：选用对症治疗：选用12种药物即可种药物即可 （1）降黄疸药物）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、糖皮质激素、苯巴比妥等西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、糖皮质激素、苯巴比妥等 中药
49、：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 （2）降酶药物：）降酶药物：易善复易善复、凯西莱、水飞蓟类、甘草甜素类、联凯西莱、水飞蓟类、甘草甜素类、联 苯双酯、垂盆草或五味子制剂等苯双酯、垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：一般不需要抗病毒治疗：一般不需要126二、慢性病毒性肝炎的抗病毒治疗二、慢性病毒性肝炎的抗病毒治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。毒治疗是关键。治疗的最高目标（不是唯一目标）：治疗的最高目标
50、（不是唯一目标）：HBV DNA阴转，阴转，肝功能恢复，病情稳定。肝功能恢复，病情稳定。 HBeAg血清转换血清转换。常用药物常用药物 -干扰素（干扰素（INF- ）拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦氧化苦参碱氧化苦参碱其他：其他：膦甲酸、膦甲酸、 胸腺肽等胸腺肽等（一）慢性乙肝的抗病毒治疗（一）慢性乙肝的抗病毒治疗1271281292. 拉米夫定拉米夫定 2,3-脱氧脱氧-3-硫代胞咪啶硫代胞咪啶主要作用机理：竞争性抑制主要作用机理：竞争性抑制 DNAP可产生耐药性可产生耐药性 YMDD变异：变异：Y（酪氨酸）酪氨酸） M（蛋氨酸）蛋氨酸） I（异亮）异亮） D（天
51、冬氨酸）天冬氨酸） V（缬）缬） D（天冬氨酸）天冬氨酸）用法及疗效用法及疗效与与INF- 合用疗效不满意，但可减少变合用疗效不满意，但可减少变异的发生异的发生130131十、预后 （一）HBsAg携带者婴、幼儿，持续时间多在10年以上。HBsAg自然阴转率，12。HBeAg自然阴转率，每2-7年45。DNA P自然阴转率，每年10。132重型肝炎的治疗 l一般和支持疗法一般和支持疗法 l促进肝细胞再生促进肝细胞再生l保肝、降酶、退黄保肝、降酶、退黄l并发症的防治并发症的防治肝性脑病；肝性脑病；上消化道出血；上消化道出血；继发感染；继发感染；肝肾综合征肝肾综合征l人工肝支持系统人工肝支持系统l
52、肝移植肝移植l其他其他如患者如患者HBV复制活跃复制活跃(HBV DNA104 拷贝拷贝/ml)，应尽早选择核苷类药物抗病毒治疗。，应尽早选择核苷类药物抗病毒治疗。133预后（二）急性肝炎甲型肝炎预后良好乙型肝炎成人90以上痊愈，10转为慢性肝炎丙型肝炎90转为慢性肝炎，戊型肝炎有112的死亡率。妊娠合并戊型肝炎死亡率较高。 134预后（三）慢性肝炎慢性肝炎轻度预后良好，仅少部分转为慢性肝炎重度。慢性肝炎重度大部分转为肝硬化。少部分转为肝细胞癌。（四）重型肝炎病死率在70以上。 135预后（五）淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎预后良好，通常病程在8周以上。慢性淤胆型肝炎胆汁性肝硬化，预后较差。 136
53、肝炎肝硬化l反复活动，预后较差l部分发生肝癌预后137十一、预防 (一)控制传染源1、甲、戌型肝炎(1)病人，消化道隔离，至少3W(2)密切接触者，接受医学观察，至少6W(潜伏期)，幼托儿童最好分组观察138控制传染源2、乙、丙、丁型肝炎(1)急性肝炎按慢性携带者管理(2)慢性携带者遵守个人卫生，避免传染他人不得从事饮食、自来水、幼托行业，不得献血幼儿应尽量避免接触139(二)切断传播途径： 1、切断粪口传播途径(1)加强粪便、污水管理，保护水源医院污水需要净化后方可排放城市污水净化处理农村粪便沼气化(2)注意食品卫生，食具消毒，注意个人卫生(3)消灭苍蝇、蟑螂等140切断传播途径：2、切断经
54、血传播途径(1)注意院内交叉感染预防注射，皮试“一人一针一管”；专用抽血针管(2)加强对血液及血液制品的检查(3)做好个人防护个人专用刮等器具尽量不输血或自体输血经血传播通常可经性接触传播141(三)保护易感者：1、甲型肝炎：(1)被动免疫正常人r球蛋白，我国正常人大都有较高的抗-HAV，故有较好的预防效果。用量：在感染HAV二周内，按0.020.05mlkg im。效果可防止发病或减轻症状，有效期46月。(2)主动免疫对象以儿童为主。 142保护易感者： 2、乙型肝炎：(1)被动，HBIG(高效价抗乙型肝炎免疫球蛋白)。HBsAg免疫志愿者血IgG，110万， 价昂贵a、预防HBV感染血透病
55、人(临时)、意外HBV接种者、急性乙型肝炎的配偶b、与HBsAg疫苗联合应用a)发挥短期与长期的保护作用，(HBIG不干扰疫苗的自动免疫反应）143保护易感者-乙型肝炎： (2)主动：血源疫苗：血源性HBsAg ，成人20-40ng次、儿童15-20ng次， IM X3程序：0，1，6月接种本疫苗产生的抗体至少可持续3年，需每隔5年或更长的时间内加强一次。基因工程疫苗培养yeastHBsAg优点：含全部HBsAg的抗原成份，不含血液，需分离144保护易感者-乙型肝炎：母婴传播的预防对象：产妇，HBsAg +，方法a、出生后，立即或24hrs内肌注HBIg 1ml，b、出生后的0、1、6月，10-30g HBsAg次，im145思考题l重型肝炎（肝衰竭）的临床特征性表现重型肝炎（肝衰竭）的临床特征性表现有哪些？常见的诱因有哪些？有哪些？常见的诱因有哪些？l常见病毒性肝炎的病原学诊断依据有哪常见病毒性肝炎的病原学诊断依据有哪些？些？
