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1、第二十三章 围术期心律失常perioperetive cardiac arrhythmia1目录围术期心律失常的原因围术期心律失常的判断围术期心律失常的治疗围术期心律失常的原因围术期心律失常的原因围围术术期期心心律律失失常常疾疾 病病麻麻 醉醉手手 术术围术期心律失常围术期心律失常v在麻醉和手术期间应密切监测心电图的变化，在麻醉和手术期间应密切监测心电图的变化，及时发现心律失常，同时分析引起心律失常及时发现心律失常，同时分析引起心律失常的原因。的原因。v对严重影响血流动力学的心律失常，应采取对严重影响血流动力学的心律失常，应采取积极有效的治疗措施，以降低围术期并发症积极有效的治疗措施，以降低围
2、术期并发症和死亡率。和死亡率。第一节第一节 围术期心律失常的病因围术期心律失常的病因一、术前存在的疾病或合并症二、麻醉用药三、电解质异常四、缺氧和二氧化碳潴留五、体温降低六、麻醉操作和手术刺激七、再灌注心律失常一、术前存在的疾病或合并症1、心血管疾病2、肺部疾病3、内分泌疾病4、神经系统疾病5、严重烧伤等组织损伤。6、术前药物治疗二、麻醉用药大多数麻醉药物对心肌有直接抑制作用，并大多数麻醉药物对心肌有直接抑制作用，并可通过自主神经系统间接影响心脏。此外，可通过自主神经系统间接影响心脏。此外，麻醉药物过量、缺氧、酸中毒等以及药物之麻醉药物过量、缺氧、酸中毒等以及药物之间的相互作用，也可能诱发心律
3、失常间的相互作用，也可能诱发心律失常。（一）吸入全麻药（二）静脉全麻药（二）静脉全麻药（三）局麻药（三）局麻药（四）肌松药（四）肌松药（三）局麻药局麻药对心肌的自律性和传导性均有抑制，其程度与血中局麻药浓度成正比，可降低心肌的应激性，所以局麻药可用于治疗异位及快速型心律失常。局麻药过量可导致心血管抑制，发生心动过缓、房室传导阻滞。局麻药布比卡因引起严重心脏毒性反应,表现P -R和Q-T间期延长,QRS波增宽,房室传导阻滞、结性心律、严重的室性心律失常，甚至心脏骤停。（四）肌松药肌松药对心律的影响较小，但某些肌松药也可导致心律失常。琥珀胆碱可刺激自主神经胆碱能受体，以及作用于窦房结、房室结和房室
4、交接处组织内的受体使心率减慢，若重复使用琥珀胆碱，更易引起心动过缓。潘库溴铵可抑制窦房结的迷走神经，交感神经活动增强，因而心率加快。大剂量的阿曲库铵可使心率增快。三、电解质异常原因：禁食大量的液体出入不合理的补充肾功能异常电解质异常血钾低，动作电位4相自动除极时间缩短，快速型心律失常；血钾高，动作电位4相自动除极时间减慢，缓慢型心律失常。四、缺氧和二氧化碳潴留心动过速心动过缓室性心律失常室颤心搏骤停五、体温降低34室性心律失常，低于30 室颤阈降低。六、麻醉操作和手术刺激手术操作：胆心反射眼心反射刺激骨膜、肺门颅后窝及脑干手术心脏手术麻醉操作：气管插管中心静脉穿刺气管拔管七、再灌注心律失常指冠
5、状动脉再通后出现的心律失常。第二节 围术期心律失常的判断一、心律失常的严重程度心律失常的严重程度主要取决于心律失常的类型以及所造成的血流动力学改变。几乎无影响窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐偶发的房性期前收缩明显降低心排出量心房扑动心房颤动完全性房室传导阻滞阵发性室上性心动过速室性心动过速二、心律失常影响血流动力学的因素决定因素心 率每搏量心律失常影响血流动力学的因素1.心率2.房室顺序失调3.节律4.心室收缩顺序异常对血流动力学影响较严重的心律失常1.房室传导阻滞2.阵发性室上性心动过速3.心房颤动4.室性心动过速5.心室扑动和心室颤动1.房室传导阻滞主要由于心室率较慢及房室顺序失调而影
6、响血流动力学。度型房室传导阻滞度房室传导阻滞2.阵发性室上性心动过速心室率达160-250次/分，心室快速充盈时间缩短，房室顺序丧失，心排出量显著减少。3.心房颤动主要影响因素：1.节律不整2.心房收缩功能丧失3.心室率的快慢4.室性心动过速主要影响因素：1.心室率增快，达130-200次/分；2.房室顺序异常；3.心室收缩顺序异常。5.心室扑动和心室颤动主要影响因素：1.心室收缩功能丧失；2.心室收缩顺序异常3.心室率快，室扑心室率为50-150次/分，室颤可达500次/分；4.室扑时节律规整，室颤时节律不规整。三、围术期常见的心律失常1.窦性心律失常2.房性心律失常3.房室交界性心律失常4
7、.室性心律失常5.预激综合征6.房室传导阻滞7.电解质紊乱引起的心律失常窦性心律1.正常心率范围为60-100次/分。2.心电图显示P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置。3.P-R间期为0.12-0.20S。1.窦性心律失常1、窦性心动过速2、窦性心动过缓3、窦性停搏4、窦房阻滞5、病态窦房结综合征1、窦性心动过速sinus tachycardia1.窦性频率100次/min。2.多种原因：疼痛、发热、缺氧、低血容量、电解质紊乱等。3.HR100次/min，血压在正常范围，可暂不处理，查明原因，经相应处理仍不好转，可使用受体阻滞剂或维拉帕米。4.伴有心衰者，给予西地兰静注。2、窦性心动过缓s
8、inus bradycardia1、窦性频率0.12S。3.代偿间期完全。室性期前收缩室性期前收缩原因1.可见于正常人刺激或感染诱发；2.精神情绪紧张；3.烟酒茶过量；4.各种器质性心脏病。室性期前收缩的治疗无症状者，一般无需治疗；有症状者，主要为消除症状和诱因，治疗原发病。室性逸搏心电图特点：室率缓慢，常0.12S，其前无P波；2.频率100次/分，一般100-280次/min；3.大多数病人R-R间期规则；4.心电图P波与QRS波之间无固定关系，呈房室分离；5.部分可出现房室逆行传导，有时可见心室夺获和室性融合波。原 因急性心肌梗死慢性缺血性心脏病心肌病风心病洋地黄中毒等治 疗出现室速时，
9、立即静注利多卡因、心律平等严重影响血流动力学，迅速给予直流电复律。尖端扭转型室性心动过速是指室速发作时，QRS波主波方向围绕基线扭转，并伴有频率和振幅周期性改变，可致阿-斯综合征发作，甚至猝死。见于儿童和青少年情绪激动和运动药物中毒5.心室扑动和颤动ventricular flutter and fibrilllation心室扑动心电图特点：1.规则、快速、大正弦波图形；2.QRS波和T波分辨不清；3.频率为150-250次/min ；4.持续时间较短暂；5.易转为室颤。室 颤心电图特点：QRS波和T波完全消失，代之以形态不一、大小不同、极不规则的颤动样波形；频率为250-500次/min 。
10、原 因抗心律失常药物中毒严重的心肌缺氧、缺血电击伤预激综合征伴快速室率的房颤各种疾病临终前症 状发作后意识立即丧失抽搐呼吸停止甚至死亡治 疗迅速电击除颤及进行心肺复苏等抢救措施。（五）预激综合征是指心房通过附加旁道提前激动心室，或心室激动反向提前激动心房。心电图特点：1.P-R间期缩短，小于0.12S，一般在0.06-0.10S；2.QRS波增宽，大于0.10S；3.出现预激波；4.P-J间期恒定为0.27S；5.ST-T呈激发性改变，与预激波方向相反。预激综合征原因：多见于无器质性心脏病者，也克见于三尖瓣下移畸形、三尖瓣脱垂及扩张性心肌病等。临床重要性：合并快速心律失常，以阵发性室上性心动过
11、速为主。治疗：心律平、胺碘酮等，或射频消融术。（六）房室传导阻滞指因房室交界区不应期延长所引起的房室间传导延迟或阻断。阻滞部位：房室结、希氏束及其束支等不同水平。原因：急性下壁心肌梗死、病毒性心肌炎、急性风湿热、心肌病；严重的低氧血症和酸中毒；低血钾和高血钾；传导系统退行性变、心脏手术损伤等。房室传导阻滞房室传导阻滞心电图特点：1.心律规则；2.每个P波均伴有正常波形的QRS波；3.P-R间期0.20S，一般在0.24-0.40S。房室传导阻滞房室传导阻滞心电图特点：1.心房率不受影响，心房律规则；心室律不规则，室率少于房率；2.QRS波正常；3.P-R间期进行性延长终至脱漏，以后周而复始；4
12、.脱落前后的P-R间期2倍前周期。度型房室传导阻滞度型房室传导阻滞心电图诊断要点：1.带有多于一个的连续脱漏，而脱漏前的P-R间期可不延长或略有延长，但保持固定；2.通常一侧束支完全阻滞而对侧呈间断性传导中断，QRS波增宽，若阻滞部位在希氏束，QRS波正常。房室传导阻滞心电图诊断要点1.P波与QRS波完全无关，P波可出现在心动周期的任何时间内，故P-R间期长短不等。2.若出现在窦房结，交界飘逸搏起搏点将启动心室除极，频率约40-60次/分，QRS波形正常；3.发生在结下水平，频率低于40次/分，QRS波形增宽，形态变异，可出现室性停搏。治 疗1.室率不慢，不需治疗；2.室率过慢或伴有血流动力学
13、障碍，应积极这里，静注阿托品或异丙肾上腺素，必要时心脏起搏。（七）电解质紊乱引起的心律失常血钙血钾第三节 围术期心律失常的治疗治疗特点：要迅速正确地作出诊断，了解并消除引起心律失常的病因和诱因，选择适当的抗心律失常的方法。治疗原则1.严重（或恶性）心律失常必须立即处理、甚至要紧急处理。2.当心律失常伴有血流动力学明显影响时，应积极治疗，在治疗同时分析病因或诱因，设法消除诱因。3.若心律失常时血流动力学尚能维持相对稳定，应分析引起心律失常的病因和诱因，然后或同时进行适当的治疗。二、围术期心律失常的治疗一.起搏、复律和除颤二.常用抗心律失常药物的治疗抗心律失常药物1.利多卡因治疗室性心律失常用法:
14、静注剂量1-2mg/kg，短期负荷量200mg。维持剂量1-4mg/min,最大剂量800-1500mg/24h。抗心律失常药物2.胺碘酮用于治疗难治的房性和室性心律失常，对预激综合征所致的QRS波增宽型室上速、快速房颤有特效。禁忌症：心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭、肺炎、肺纤维化、甲低。用法：以3mg/kg用葡萄糖或生理盐水稀释后缓慢静注；或置于250ml葡萄糖吧中静滴30min，600ml/24h。抗心律失常药物3.普罗帕酮治疗室上性和室性心律失常，以及伴有预激综合征的快速心律失常。用法：一般从小剂量开始缓慢静注1-3mg/kg,必要时可重复一次。不良反应：心律失常、血压下降。抗心律失常
15、药物4.维拉帕米用于阵发性室上性心动过速及房颤、房扑。用法：2.5-5mg/20ml缓慢静注，密切监测心电图，根据心率和血压决定注速。不良反应：恶心、头晕、房室阻滞、窦性停搏、低血压。注意事项：禁用于房颤合并预激综合征者；不与受体阻滞剂合用。抗心律失常药物5.艾司洛尔治疗室上速，0.5-1.0mg/kg静注，300-500g/kg/min静滴。抗心律失常药物6.阿托品有抗副交感神经作用，增强窦房结自律性，直接作用于迷走神经，加速房室结传导。适应症：心动过缓、房室传导阻滞、心动过缓型心跳停止。用法：静注0.4-1.0mg，5分钟后可重复一次。总量2-3mg，小儿10-20g/kg。抗心律失常药物
16、7.硫酸镁主要作用机制：1.补充或纠正细胞内镁，使静息膜电位上升，延长不应期，降低心肌自律性和传导性，阻止折返性心律失常；2.能增强Na+-K+-ATP酶活性，阻止细胞内钾溢出而泵出钠，降低心肌兴奋性，即使在不补钾的情况下单纯补镁也能纠正细胞内外低钾状态；保持细胞内钾正常有利于维持心肌细胞电活动的稳定。抗心律失常药物适应症：室上性心动过速洋地黄中毒性心律失常低钾顽固性心律失常室性心动过速尖端扭转型室性心动过速用 法1.0-2.5硫酸镁用葡萄糖稀释至20-40，缓慢静注。预防措施1.消除紧张情绪；2.尽可能避免应用能诱发心律失常的药物，术前应用洋地黄、拟交感神经药术前尽可能停药；术前应用利尿药引起电解质紊乱者术前予以纠正；3.控制麻醉深度，充分给氧，监测电解质、血气，并及时纠正异常状态；4.阻断循环行心内直视手术者，尽量减少阻断时间，防止再灌注损伤。本章思考题1.围术期心律失常的病因有哪些？2.围术期心律失常的严重程度决定因素有哪些？3.心律失常影响血流动力学的因素有哪些？4.对血流动力学影响较严重的心律失常有哪些？5.围术期常见的心律失常的有哪些？6.围术期心律失常的治疗原则有哪些？7.围术期心律失常的治疗有哪些？8.预防围术期心律失常的措施有哪些？
