慢病患者健康管理流程

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1、慢性病患者健康管理黑龙江省疾病控制中心黑龙江省疾病控制中心 靳靳 林林2013.11 2013.11 哈尔滨哈尔滨1健康管理的内容健康管理的内容 国家基本公共卫生服务规范根据基层卫生服务机构的特点制定了基层医生在对居民进行慢性病筛查和患者管理时的工作流程，将此过程分为评估、分类和处理三个步骤。评估评估：指判断患者疾病危险程度、询问病史和一般体格检查的过程；分类分类：是根据评估结果确定患者病情控制程度以便给予不同的处理处理处理：对患者进行治疗，包括开处方、开展针对性健康教育与康复指导、预约下次随诊时间。主要内容一、慢病患者的筛查一、慢病患者的筛查二、慢病患者的随访二、慢病患者的随访三、慢病防治的

2、适宜技术三、慢病防治的适宜技术四、转诊四、转诊五、实践讨论五、实践讨论一、慢性病患者的筛查一、慢性病患者的筛查高血压筛查流程图一、慢病患者的筛查一、慢病患者的筛查（一）适用对象（一）适用对象 第一次前来基层卫生服务机构接第一次前来基层卫生服务机构接受服务的居民。受服务的居民。 血压必须筛查，血糖建议筛查。血压必须筛查，血糖建议筛查。（二）目的（二）目的1 1、及时发现及时发现原发性原发性高血压患者及高血压患者及2 2型型糖尿糖尿病患者病患者2 2、将已确认的患者纳入健康管理将已确认的患者纳入健康管理一、慢病患者的筛查一、慢病患者的筛查（三）工作流程（三）工作流程1 1、测量血压测量血压/ /检

3、测血糖检测血糖2 2、评估患者有无危险情况评估患者有无危险情况3 3、依据既往疾病情况和血压依据既往疾病情况和血压/ /血糖控制情血糖控制情况，对患者进行分类管理况，对患者进行分类管理诊断标准诊断标准高血压高血压糖尿病糖尿病要求要求非同日三次测量静脉血浆限值限值收缩压140mmHg舒张压90mmHg空腹7.0mmol/LOGTT 2h 11.1mmol/L症状+任意时刻11.1mmol/L仪器与要求仪器与要求汞柱血压计上臂式电子血压计葡萄糖氧化酶法排除影响因素排除影响因素肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、药物影响并发感染、应激，饮食过量，药物影响一、慢性病患者的筛查一、慢性病患者的筛查（四）高血压患者筛

4、查工作流程（四）高血压患者筛查工作流程1 1、测量血压测量血压（1 1）3535岁以上岁以上居民首诊测压，测压率要居民首诊测压，测压率要达达90%90%以上，且要留有测血压证据。以上，且要留有测血压证据。（2 2）测测双侧双侧上臂血压值上臂血压值（3 3）评估病情，正确处置评估病情，正确处置 正常人双上肢的血压差别一正常人双上肢的血压差别一般般 不超过不超过10 10 毫米汞柱，毫米汞柱， 少数可少数可 达达20 20 毫米汞柱。毫米汞柱。超超过过 20 20 毫米汞柱可能就有临床意义了。毫米汞柱可能就有临床意义了。 建议转诊大医院确诊。建议转诊大医院确诊。差别过大可见于主差别过大可见于主动脉

5、缩窄、大动脉炎、动脉导管未闭、锁动脉缩窄、大动脉炎、动脉导管未闭、锁骨下动脉发育异常等骨下动脉发育异常等 患者随访时，以血压较高一患者随访时，以血压较高一侧为准。侧为准。测量双侧上臂血压测量双侧上臂血压评估病情，正确处置评估病情，正确处置收缩压收缩压200mmHg200mmHg，舒张压，舒张压120mmHg120mmHg。警。警惕急进性高血压或高血压危象。惕急进性高血压或高血压危象。处置：监护处置：监护; ;静脉用药静脉用药降压治疗降压治疗; ;判定靶器官判定靶器官受累程度，对症治疗受累程度，对症治疗; ;尽快转诊尽快转诊。收缩压收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg

6、110mmHg。警。警惕高血压危象。惕高血压危象。处置：监护处置：监护; ;三药联合三药联合降压降压; ;判定靶器官受累判定靶器官受累程度，对症治疗程度，对症治疗; ;观察观察 2 2 小时小时，转诊或继续，转诊或继续观察治疗。观察治疗。收缩压收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg110mmHg。 继续筛查（随访）步骤。继续筛查（随访）步骤。2 2、检查有无危险情况检查有无危险情况（1 1）意识改变意识改变（2 2）剧烈头痛或头晕剧烈头痛或头晕（3 3）恶心呕吐恶心呕吐（4 4）视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛（5 5）心悸胸闷。心悸胸闷。（6 6）喘憋不能平卧喘憋不能平

7、卧（7 7）心前区疼痛心前区疼痛（8 8）妊娠期或哺乳期妇女妊娠期或哺乳期妇女处置：紧急处理后立即转诊，处置：紧急处理后立即转诊，2 2周内主动随访。周内主动随访。脑血管意外脑血管意外视网膜病变或脑血管意外心血管意外心血管意外心功能不全心功能不全特殊人群3 3、患者分类并管理患者分类并管理（1 1）既往无高血压既往无高血压本次血压值正常：本次血压值正常：无无危险因素危险因素：告诉居民每年至少要测量一：告诉居民每年至少要测量一次血压。次血压。有危险因素：告诉居民每半年要监测一次有危险因素：告诉居民每半年要监测一次血压。血压。本次血压值异常：本次血压值异常：告知居民血压的影响因素，嘱其去除这些告知

8、居民血压的影响因素，嘱其去除这些因素，依据非同日因素，依据非同日3 3次测量值诊断。次测量值诊断。（2 2）既往有高血压：参见患者随访管理。既往有高血压：参见患者随访管理。高血压的危险因素1 1、年龄年龄5555岁岁2 2、血压高值：收缩压血压高值：收缩压 130 130 139mmHg 139mmHg和和/ /或舒张或舒张压压858589mmHg89mmHg3 3、超重或肥胖超重或肥胖 体质指数：体质指数：BMI 24BMI 24 腰围腰围：男：男90cm90cm（2.72.7尺）；女尺）；女 85cm 85cm（2.62.6尺）尺）4 4、高血压病家族史（一、二级亲属）高血压病家族史（一、

9、二级亲属）5 5、长期过量饮酒（日饮白酒量长期过量饮酒（日饮白酒量22两）两）6 6、长期膳食高盐长期膳食高盐筛查完成后的注意事项筛查完成后的注意事项1 1、接诊记录单接诊记录单有无健康教育记录。有无健康教育记录。2 2、无档案者，建立居民健康档案。无档案者，建立居民健康档案。重点关注重点关注身高、体重、身高、体重、BMIBMI、生活方式生活方式3 3、有档案者，填写高血压患者随访表有档案者，填写高血压患者随访表4 4、诊断不明确或疑似继发性高血压者要诊断不明确或疑似继发性高血压者要转诊转诊注意血压值尾数和相关记录的齐全注意血压值尾数和相关记录的齐全（1 1）门诊日志或电子病案门诊日志或电子病

10、案（2 2）健康体检表和随访表健康体检表和随访表（3 3）接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单高血压高血压患者随访患者随访流程图流程图二、慢性病患者的随访二、慢性病患者的随访（一）高血压患者随访（一）高血压患者随访、适用对象适用对象 已接受已接受健康管理的原发性高血压健康管理的原发性高血压患者。患者。、目的、目的1 1、提高患者对治疗的提高患者对治疗的依从性依从性。2 2、及时发现患者的异常，预防并发症，及时发现患者的异常，预防并发症，提高提高生存质量生存质量。（一）高血压患者随访（一）高血压患者随访、工作流程工作流程1 1、测量血压（同筛查，仅测一臂）测量血压

11、（同筛查，仅测一臂）2 2、检查有无危险情况（同筛查）检查有无危险情况（同筛查）3 3、对居民病情及遵医等情况进行评估对居民病情及遵医等情况进行评估4 4、依据血压和药物不良反应及并发症情依据血压和药物不良反应及并发症情况对患者进行分类处理况对患者进行分类处理 3 3、评估患者病情及遵医情况、评估患者病情及遵医情况（1）询问症状检查体征1 1、体温、呼吸、脉搏、体温、呼吸、脉搏2 2、体重体重3 3、腰围腰围4 4、心肺体征（视触叩心肺体征（视触叩听）听）5 5、视力检查视力检查必要时行辅助检查必要时行辅助检查1 1、心电图心电图2 2、血尿常规、心功、血尿常规、心功、肾功、血生化检测肾功、血

12、生化检测3 3、眼底检查眼底检查4 4、X X线检查线检查头痛、头晕头痛、头晕恶心呕吐恶心呕吐眼花耳鸣眼花耳鸣呼吸困难呼吸困难心悸胸闷心悸胸闷鼻出血不止鼻出血不止四肢发麻四肢发麻下肢水肿下肢水肿腰围测量方法及要求腰围测量方法及要求测量尺量尺应为非伸非伸缩性材料制成性材料制成定定位位：测量量者者沿沿腋腋中中线触触摸摸肋肋弓弓下下缘和和髂嵴，在在其其连线中中点点用用油油笔笔作作标记（双（双侧）皮皮尺尺刻刻度度下下缘经过两两个个标记点点轻轻贴住住皮皮肤肤水水平平环绕，卷卷尺尺绕腰腰的的水水平面要与身体垂直；勿平面要与身体垂直；勿压入入软组织在被在被测者平静呼气末者平静呼气末时读数，厘米数，厘米为单位

13、位 ，精确到，精确到0.1厘米。厘米。（2 2）询问和判断患者是否有合并症询问和判断患者是否有合并症脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病其他疾病其他疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖尿病肾病糖尿病肾病夹层动脉瘤夹层动脉瘤视网膜出血视网膜出血或渗出或渗出糖尿病糖尿病脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰竭肾功能衰竭症状性动脉症状性动脉疾病疾病视乳头水肿视乳头水肿高脂血症高脂血症蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血冠状动脉血冠状动脉血运重建运重建急、慢性肾急、慢性肾炎炎短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）充血性心力充血性心力衰竭衰竭（3 3）了

14、解居民生活方式了解居民生活方式吸烟吸烟饮酒饮酒体育锻炼体育锻炼饮食饮食心理状态心理状态戒烟戒烟限酒：每日不超过限酒：每日不超过5050克克规律锻炼：每日规律锻炼：每日3030分钟分钟低盐低脂低盐低脂乐观向上乐观向上（4 4）询问患者辅助检查情况（其他医院也可）询问患者辅助检查情况（其他医院也可） 判断患者合并症严重程度判断患者合并症严重程度4 4、对患者进行分类处理对患者进行分类处理血压控制满意，无其他异常。血压控制满意，无其他异常。血压控制不满意，无其他异常血压控制不满意，无其他异常有较严重难以耐受的药物不良反应有较严重难以耐受的药物不良反应出现新的并发症或原有并发症出现异常出现新的并发症或

15、原有并发症出现异常高血压治疗目标高血压治疗目标血压控制满意血压控制满意SBPSBP140mmHg140mmHg且且DBPDBP90mmHg90mmHg 血压控制不满意血压控制不满意SBP140mmHgSBP140mmHg和和/ /或或DBP90mmHgDBP90mmHg药物不良反应（药物不良反应（adverse drug reactions,adverse drug reactions,简称简称ADRADR）系指系指正常剂量正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排

16、除有意的或意外的过量用药及用药的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。不当引起的反应。处置方案：临床处置方案：临床血压控制满意，无其他异常血压控制满意，无其他异常继续原方案治疗，嘱患者规律服药，继续原方案治疗，嘱患者规律服药，3 3个月内至少个月内至少随访一次。随访一次。处置方案：临床处置方案：临床血压控制不满意，无其他异常血压控制不满意，无其他异常1 1）依从性好依从性好（患者规律服药，干预计划执行良好）（患者规律服药，干预计划执行良好）药物无效：换不同类的另一种药物。药物无效：换不同类的另一种药物。2 2周内主动随访周内主动随访药物效果不明显：调整药量或联合用药。药物

17、效果不明显：调整药量或联合用药。2 2周内主动周内主动随访随访已调整过药物：建议转诊，已调整过药物：建议转诊，2 2周内主动随访。周内主动随访。2 2）依从性不好依从性不好（未规律服药）（未规律服药）针对原因做健康教育针对原因做健康教育，制定改进方案并督促患者按医，制定改进方案并督促患者按医嘱服药，嘱服药，2 2周内主动随访。周内主动随访。处置方案：临床处置方案：临床出现难以耐受的药物不良反应出现难以耐受的药物不良反应换换不同类不同类的另一种药物。的另一种药物。2 2周内主周内主动随访动随访建议建议转诊转诊，2 2周内主动随访。周内主动随访。出现新的并发症或原有并发症出现新的并发症或原有并发症

18、出现异常出现异常建议建议转诊转诊，2 2周内主动随访。周内主动随访。处置方案：公共卫生管理处置方案：公共卫生管理与与患者共同制定患者共同制定生活方式干预计划，下次生活方式干预计划，下次随访时进行评估。随访时进行评估。告知患者疾病并发症告知患者疾病并发症危险信号危险信号，及时就医。，及时就医。告知患者药物的告知患者药物的不良反应不良反应。填写随访服务记录表，告知下次填写随访服务记录表，告知下次随访时间随访时间。对患者开展对患者开展针对性健康教育。针对性健康教育。每年进行一次每年进行一次健康体检健康体检。生活方式干预步骤生活方式干预步骤1、确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改

19、变状况2、分析控制各种危险因素对预防慢性病作用的大小，提出循证医学建议；3、结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制订危险因素控制优先顺序、阶段目标和干预计划；4、创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓励高风险个体争取亲友、同事的配合，积极参与有关活动组织；5、结合经常性的监测与评价，适时调整干预策略和措施1、个人行为危险因素调查个体化干预计划制定1、个人行为危险因素调查风险因素风险因素高血压高血压冠心病冠心病脑卒中脑卒中糖尿病糖尿病COPDCOPD肿瘤肿瘤血压血压吸烟吸烟 血糖血糖总胆固醇总胆固醇腰围腰围2 2、风险因素与慢性病发病危险的关系风险因素与慢性病发

20、病危险的关系 吸烟与肺癌、肝癌、胃癌、食管癌关系密切，还与口腔癌、咽癌、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和 宫颈癌有关联。 血糖与肿瘤有关，高血糖增加肝癌、胆囊癌、胃癌、呼吸道肿瘤的风险。 腰围与结直肠癌、胰腺癌、绝经期的乳腺癌、子宫内膜癌、肾癌有关联。：存在正相关关系。“”越多说明正相关关系越强。4、营造支持性环境高血压患者需及时就医的危险信号1 1、头晕头痛头晕头痛2 2、恶心呕吐恶心呕吐3 3、心悸胸闷心悸胸闷4 4、夜间憋醒夜间憋醒5 5、心前区疼痛心前区疼痛6 6、视物模糊、眼痛视物模糊、眼痛7 7、四肢麻木、无力四肢麻木、无力8 8、下肢水肿、行走时下肢疼痛下肢水肿、行走时下肢疼痛常用

21、抗高血压药物的常用抗高血压药物的不良反应不良反应抗高血压药种类抗高血压药种类代表药物代表药物不良反应不良反应ACEI卡托普利卡托普利咳咳嗽嗽、味味觉觉干干扰扰、肝肝毒毒性性、高高钾钾血血症症、体体位位性性低低血血压压、皮疹皮疹ARB缬沙坦缬沙坦高钾血症、体位性低血压、皮疹高钾血症、体位性低血压、皮疹受体阻滞剂受体阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔疲疲劳劳、抑抑郁郁、运运动动耐耐受受性性降降低低、性性功功能能减减低低、停停药药反反跳现象跳现象利尿剂利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪电解质紊乱电解质紊乱钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂硝苯地平硝苯地平眩晕、头痛、心悸、踝水肿眩晕、头痛、心悸、踝水肿硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油

22、皮肤潮红、搏动性头痛、眼压升高皮肤潮红、搏动性头痛、眼压升高受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪哌唑嗪昏厥、眩晕、头痛、体位性低血压昏厥、眩晕、头痛、体位性低血压肾肾上上腺腺素素能能神神经经元阻断剂元阻断剂利血平利血平鼻塞、胃肠道紊乱、心动过缓、精神抑郁鼻塞、胃肠道紊乱、心动过缓、精神抑郁（1 1）教育患者正确认识高血压的危害，规教育患者正确认识高血压的危害，规范治疗以预防心脑血管病的发生。范治疗以预防心脑血管病的发生。（2 2）教育患者要坚持非药物疗法，改变不教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式；良生活方式；（3 3）教育患者要坚持规范化药物治疗；降教育患者要坚持规范化药物治疗；降压治疗要达标；

23、压治疗要达标；（4 4）教育患者要定期在家庭或到诊室测量教育患者要定期在家庭或到诊室测量血压；血压；高血压患者健康教育的要点高血压患者健康教育的要点免费内容包括免费内容包括体温、脉搏、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部的常规心脏、肺部、腹部的常规体格检查，并对口腔、视体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行力、听力和运动功能进行粗测判断粗测判断。参照。参照城乡居城乡居民健康档案管理服务规范民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。6565岁以上老人执行老年人岁以上老人执行老年人体检要求。体检要求。

24、每年一次健康体检内容每年一次健康体检内容糖尿病患者随访糖尿病患者随访流程图流程图二、慢性病患者的随访二、慢性病患者的随访（二）糖尿病患者随访、适用对象适用对象 已接受已接受健康管理的健康管理的2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。、目的、目的1 1、提高患者对治疗的提高患者对治疗的依从性依从性。2 2、及时发现患者的异常，预防并发症，提及时发现患者的异常，预防并发症，提高高生存质量生存质量。（二）糖尿病患者随访（二）糖尿病患者随访、工作流程工作流程1 1、测量血压、血糖测量血压、血糖2 2、检查有无危险情况检查有无危险情况3 3、对居民病情及遵医等情况进行对居民病情及遵医等情况进行评估评估4 4、

25、依据血糖和药物不良反应及并发症情依据血糖和药物不良反应及并发症情况对患者进行况对患者进行分类处理分类处理1 1、测量血压、血糖、测量血压、血糖（1 1）空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L，酮症或酮症酸中，酮症或酮症酸中毒，紧急处理后转诊毒，紧急处理后转诊（2 2）空腹血糖空腹血糖3.9mmol/L 3.9mmol/L ，低血糖，紧急低血糖，紧急处理后转诊。处理后转诊。（3 3）SBP 180mmHgSBP 180mmHg和和/ /或或DBP 110mmHgDBP 110mmHg，高高血压危象血压危象，紧急处理后转诊；，紧急处理后转诊；（4 4） 3.9mmol/L 3.9

26、mmol/L 空腹血糖空腹血糖 16.7mmol/L 16.7mmol/L（ 3.9mmol/L 3.9mmol/L 随机血糖随机血糖 20mmol/L 20mmol/L）且）且SBP SBP 180mmHg180mmHg和和DBP 110mmHgDBP 39 39 （8 8）妊娠期或哺乳期妇女妊娠期或哺乳期妇女处置：处置：紧急处理后立即转诊紧急处理后立即转诊，2 2周内主动随访。周内主动随访。脑血管意外脑血管意外视网膜病变或脑血管意外低血糖症低血糖症特殊人群酮症酮症感染，血糖较难控制 3 3、评估患者病情及遵医情况、评估患者病情及遵医情况（1）询问症状检查体征1 1、体温、呼吸、脉搏、体温、

27、呼吸、脉搏2 2、体重体重3 3、腰围腰围4 4、心肺体征心肺体征5 5、视力检查视力检查必要时行辅助检查必要时行辅助检查1 1、心电图心电图2 2、血尿常规、肾功、血尿常规、肾功、血脂、糖化血红蛋白血脂、糖化血红蛋白3 3、眼底检查眼底检查4 4、超声超声/X/X线检查线检查多食多食多饮多饮多尿多尿视力模糊视力模糊下肢浮肿下肢浮肿手脚麻木手脚麻木感染感染体重明显下降体重明显下降（2 2）判断有否出现新并发症或原有并发症出判断有否出现新并发症或原有并发症出现异常现异常脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病眼部疾病眼部疾病其他疾病其他疾病腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死心肌梗塞心肌梗塞糖尿

28、病肾病糖尿病肾病视网膜视网膜疾病疾病糖尿病糖尿病足足短暂性脑缺血短暂性脑缺血发作（发作（TIATIA）心绞痛心绞痛青光眼青光眼骨关节病骨关节病多发性脑梗死多发性脑梗死白内障白内障口腔疾病口腔疾病视神经病变视神经病变4 4、对患者进行分类处理对患者进行分类处理血糖控制满意，无其他异常。血糖控制满意，无其他异常。初次血糖控制不满意或出现药物副作用初次血糖控制不满意或出现药物副作用连续两次血糖控制不满意连续两次血糖控制不满意连续两次随访药物副作用没有改善连续两次随访药物副作用没有改善出现新的并发症或原有并发症出现异常出现新的并发症或原有并发症出现异常糖尿病治疗目标糖尿病治疗目标血糖控制满意：空腹血糖

29、血糖控制满意：空腹血糖7mmol/L7mmol/L （糖化血红蛋白（糖化血红蛋白7%7%）血糖控制不满意：空腹血糖血糖控制不满意：空腹血糖7mmol/L7mmol/L （糖化血红蛋白（糖化血红蛋白 7%7%）优选优选糖化血红蛋白糖化血红蛋白作为判断血糖控制的指标。作为判断血糖控制的指标。处置方案：临床处置方案：临床血糖控制满意，无其他异常血糖控制满意，无其他异常继续原方案治疗，嘱患者规律服药，继续原方案治疗，嘱患者规律服药，3 3个月内至少个月内至少随访一次。随访一次。处置方案：临床处置方案：临床初次血糖控制不满意或出现药物不良反应初次血糖控制不满意或出现药物不良反应1 1）依从性好依从性好（

30、患者规律服药，干预计划执行良好）（患者规律服药，干预计划执行良好）药物无效：换不同类的另一种药物。药物无效：换不同类的另一种药物。2 2周内主动随访周内主动随访药物效果不明显：调整药量或联合用药。药物效果不明显：调整药量或联合用药。2 2周内主动周内主动随访随访已调整过药物：建议转诊，已调整过药物：建议转诊，2 2周内主动随访。周内主动随访。2 2）依从性不好依从性不好（未规律服药）（未规律服药）遗忘或担心副作用遗忘或担心副作用，针对原因做健康教育，针对原因做健康教育，制定改进，制定改进方案并督促患者按医嘱服药，方案并督促患者按医嘱服药，2 2周内主动随访。：周内主动随访。：出现副作用出现副作

31、用：换不同类另一种药物，：换不同类另一种药物，2 2周内主动随访。周内主动随访。处置方案：临床处置方案：临床连续两次血糖不满意连续两次血糖不满意1 1）依从性好依从性好（患者规律服药，干预计划执行良好）（患者规律服药，干预计划执行良好）建议转诊，建议转诊，2 2周内主动随访。周内主动随访。2 2）依从性不好依从性不好（未规律服药）（未规律服药）遗忘或担心副作用遗忘或担心副作用，针对原因做健康教育，针对原因做健康教育，制定改进，制定改进方案并督促患者按医嘱服药，方案并督促患者按医嘱服药，2 2周内主动随访。：周内主动随访。：出现副作用出现副作用：换不同类另一种药物，：换不同类另一种药物，2 2周

32、内主动随访。周内主动随访。处置方案：临床处置方案：临床连续两次药物副作用没改善连续两次药物副作用没改善建议建议转诊转诊，2 2周内主动随访。周内主动随访。出现新的并发症或原有并发症出现新的并发症或原有并发症出现异常出现异常建议建议转诊转诊，2 2周内主动随访。转回周内主动随访。转回后按上级医生治疗意见进行管理。后按上级医生治疗意见进行管理。处置方案：公共卫生管理处置方案：公共卫生管理与与患者共同制定患者共同制定生活方式干预计划，下次随生活方式干预计划，下次随访时进行评估。访时进行评估。重点要关注膳食干预（同重点要关注膳食干预（同高血压）。高血压）。告知患者疾病并发症告知患者疾病并发症危险信号危

33、险信号，及时就医。，及时就医。告知患者药物的告知患者药物的不良反应不良反应。填写随访服务记录表，告知下次填写随访服务记录表，告知下次随访时间随访时间。对患者开展对患者开展针对性健康教育。针对性健康教育。每年进行一次每年进行一次健康体检健康体检（同高血压）。（同高血压）。糖尿病患者需及时就医的危险信号1 1、呼气有酮臭味（烂苹果味）呼气有酮臭味（烂苹果味）2 2、心慌、出汗心慌、出汗3 3、有深大呼吸、皮肤潮红、发热有深大呼吸、皮肤潮红、发热4 4、视物模糊视物模糊常用降糖药物的常用降糖药物的不良反应不良反应降糖降糖药药种类种类代表药物代表药物不良反应不良反应双胍类双胍类二甲双胍二甲双胍胃肠道反

34、应，乳酸中毒胃肠道反应，乳酸中毒磺脲类磺脲类格列齐特格列齐特低血糖，皮疹、血小板减少等过敏反应低血糖，皮疹、血小板减少等过敏反应噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类罗格列酮罗格列酮上呼吸道感染、头痛、水肿上呼吸道感染、头痛、水肿格列奈类格列奈类瑞格列奈瑞格列奈低血糖低血糖糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖胃肠功能紊乱、低血糖胃肠功能紊乱、低血糖胰岛素胰岛素优泌林优泌林低血糖低血糖（1 1）诊断少于诊断少于1 1个月的糖尿病患者个月的糖尿病患者 糖尿病的定义及其糖尿病的定义及其危害危害；饮食控制饮食控制、运动和戒烟的知识；胰岛素的注射方法运动和戒烟的知识；胰岛素的注射方法（2 2）诊断超过诊断超过1

35、1个月的糖尿病患者个月的糖尿病患者 糖尿病的控制目标；糖尿病的控制目标；如何制订个体如何制订个体化饮食、运动方案化饮食、运动方案；如何自我血糖监测及；如何自我血糖监测及依据结果调整饮食、运动和药物；依据结果调整饮食、运动和药物；足部、足部、皮肤、口腔护理皮肤、口腔护理等等糖尿病患者健康教育的要点糖尿病患者健康教育的要点依从性差或长期血压依从性差或长期血压/ /血糖不达标患者血糖不达标患者建立特殊档案，由专人管理。建立特殊档案，由专人管理。建立适当家访制度。建立适当家访制度。定期开展定期开展依从性评估依从性评估。加强管理与照顾（提高电话随访及预约就加强管理与照顾（提高电话随访及预约就诊频率，延长

36、就诊交谈时间）。诊频率，延长就诊交谈时间）。（三）随访表填写注意事项（三）随访表填写注意事项姓名和档案姓名和档案编号不得空号不得空项；在随在随访表空白表空白处应标注患者身高。注患者身高。填写症状填写症状编号号填写其他填写其他症状症状斜斜线前写目前情况前写目前情况斜斜线后填写下次随后填写下次随访时应调整到的目整到的目标中国肥胖中国肥胖问题工作工作组标准准BMI18.5，低体重低体重18.5BMI 24.0，体重正常体重正常24.0BMI 28.0，超重超重BMI28.0，肥胖肥胖体重正常者，每年体重正常者，每年测一次体重，一次体重，计算一次算一次BMI即可即可超重或肥胖者，每次都超重或肥胖者，每

37、次都测斜斜线前（横前（横线上）写目前上）写目前情况，无填写情况，无填写“0”斜斜线后（横后（横线下）填写下下）填写下次随次随访时应调整到的目整到的目标饮酒量填写白酒酒量填写白酒饮酒量，其它酒酒量，其它酒类需折算；需折算； 1两白酒相当于两白酒相当于4两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4两。两。根据医生印象和生活根据医生印象和生活方式改方式改变与否与否选择规律：按医律：按医嘱服嘱服药。间断：断：频次次或数量不足。或数量不足。药物必物必须是是药准字号准字号不得出不得出现保健品保健品剂量尽量写量尽量写 mg当合并其它慢病当合并其它慢病时，需填写两，需填写两张随随访表，

38、注意随表，注意随访日期要相同。日期要相同。预约的下次随的下次随访日期日期可与可与实际不符。不符。随随访医生一定要医生一定要签名名三、慢病防治适宜技术（一）膳食（一）膳食1 1、减少钠盐摄入（包含烹调用盐减少钠盐摄入（包含烹调用盐及其他食物及其他食物中所含钠中所含钠）（1 1）减少烹调用盐、限制酱油用量减少烹调用盐、限制酱油用量（2 2）使用代用盐：低钠高钾盐使用代用盐：低钠高钾盐（3 3）增加新鲜蔬菜、水果等，少吃加工食品增加新鲜蔬菜、水果等，少吃加工食品三、慢病防治适宜技术（一）膳食（一）膳食2 2、控制总热量摄入，保持健康体重控制总热量摄入，保持健康体重（1 1）高血压患者参考中国营养学会

39、提出的高血压患者参考中国营养学会提出的膳膳食能量推荐摄入量来控制总热量食能量推荐摄入量来控制总热量。控制脂肪。控制脂肪摄入、注重膳食搭配合理，增加钙摄入，限摄入、注重膳食搭配合理，增加钙摄入，限制饮酒。制饮酒。减重患者力争做到热量负平衡减重患者力争做到热量负平衡，实，实际摄入量为理论需求量的际摄入量为理论需求量的80%80%左右为佳。左右为佳。重（2 2）糖尿病患者热量摄入及营养素分配糖尿病患者热量摄入及营养素分配脂肪占2030%，碳水化合物占5565%，蛋白质不多于15%少量多餐，清淡饮食，食盐不超过6克/天食物多样，学会食物交换法合理搭配膳食超重/肥胖患者每天少吃一两主食，每月用油量不超过

40、500g。使体重持久降低当前体重的515%开始：记录患者基础信息开始：记录患者基础信息患者姓名：李 性别：男 女年龄： 56 （岁）身高： 172 （cm）体重： 78.3 （kg）糖尿病患者简易膳食六步计算法糖尿病患者简易膳食六步计算法第一步：计算体重指数（第一步：计算体重指数（BMIBMI），并评价体型），并评价体型BMI体重（kg）身高（m）2 78.3 1.72 2 26.5评价标准：评价标准：BMI18.5 体重过低18.5BMI24 正常24BMI28 超重BMI28 肥胖第二步：评价每公斤体重热量第二步：评价每公斤体重热量体重分类体重分类卧床卧床轻体力轻体力 中体力中体力重体力重

41、体力肥胖肥胖 / / 超超重重152020253035正常正常2025303540体重过低体重过低253035404550第三步：理想体重、总热量和总份数第三步：理想体重、总热量和总份数理想体重身高105172105=67kg总热量理想体重（kg）每公斤体重热量67（2025）=13401675（千卡）总 份 数 总 热 量 90千 卡 16759019（份）减重目标第四步：计算营养素分配份数第四步：计算营养素分配份数碳水化合物份数总份数60=196011份蛋白质份数总份数20=19204份脂肪份数总份数20=19204份第五步：计算各类食物分配份数第五步：计算各类食物分配份数1谷薯类（主食量

42、）：碳水化合物份数 11 蔬菜份数 1 水果份数 1 9 份2蔬菜类：1份3水果类：1份4豆乳类：2份5提供蛋白质的瘦肉/鱼肉/蛋类：蛋白质份数4 豆乳类份数 2 2 份6油脂类：2份7提供脂肪的瘦肉/鱼肉/蛋类：脂肪份数 4 油脂类份数 2 2 份8总瘦肉/鱼肉/蛋类：第5类份数 2 第7类份数2 4 份第六步：计算热量餐次分配份数第六步：计算热量餐次分配份数早餐份数总份数1/5=191/5 4 份午餐份数总份数2/5=192/5 8 份晚餐份数总份数2/5=192/5 7 份三、慢病防治适宜技术（二）运动（二）运动1. 日常生活少静多动。2. 养成规律运动的习惯。3. 主动进行关节柔韧性活

43、动和抗阻力锻炼，维持和提高关节功能。4. 采取必要的防护措施，避免运动损伤。理念运动原则运动原则进行经常性中等强度的体力活动；不提倡剧烈运动，注意运动安全。每周运动时间在150分钟左右为宜。循序渐进、量力而行、持之以恒运动时间运动时间以保持健康为目的的体力活动每日至少进行30分钟中等强度的活动。糖尿病人进行中等强度运动时，运动持续时间一般为20分钟左右，待训练半个月到1个月时，若无不良反应可逐渐增加到4060分钟。健康状态差的糖尿病人可以间歇进行运动，即运动与休息时间的比为1，如步行2分钟、休息2分钟，运动时间加起来为1020分钟。运动运动禁忌禁忌糖尿病合并酮症、低血糖(4.4mmolL)或显

44、著高血糖症(14mmolL)；糖尿病合并肾病、视网膜出血或感染者，糖尿病足、新近发生血栓者；糖尿病患者的高血压未被控制或不稳定心绞痛者或新近心肌梗死病史的患者。急性感染、严重心脑血管病患者。（三）戒烟（参考老年人健康管理）1. 吸烟有害健康2. 被动吸烟有害健康。3. 吸烟者越早戒烟越有益健康。三、慢病防治适宜技术（四）限酒（1）成年男性一天饮用酒的酒精量不超过25克，相当于啤酒750毫升，或葡萄酒250毫升，或38度的白酒75克，或高度白酒50克；成年女性一天饮用酒的酒精量不超过15克，相当于啤酒450毫升，或葡萄酒150毫升，或38度的白酒50克。（2）正在服用可能会与酒精产生作用的药物的

45、人及对酒精敏感的人都不应饮酒。血尿酸过高的人不宜大量喝啤酒，以减少痛风症发作的危险。三、慢病防治适宜技术（四）限酒（3）倡导文明饮酒，不提倡过度劝酒，切忌一醉方休或借酒浇愁的不良饮酒习惯。（4）如要饮酒也尽量少喝，最好是饮用低度酒（如啤酒、葡萄酒或黄酒），并限制在适当的饮酒量内。（5）喜欢喝白酒的人要尽可能选择低度白酒，忌空腹饮酒。（6）饮酒时不宜同时饮碳酸饮料。（7）不建议任何人出于预防心脏病的考虑开始饮酒或频繁饮酒。三、慢病防治适宜技术保持心理平衡的十种方法保持心理平衡的十种方法 一、对自己不过分苛求一、对自己不过分苛求 二、不要苛求别人二、不要苛求别人 三、偶然屈服三、偶然屈服 四、暂时

46、逃避四、暂时逃避 五、为别人做些事五、为别人做些事 六、找人倾诉烦恼六、找人倾诉烦恼 七、疏导自己的愤怒情绪七、疏导自己的愤怒情绪 八、减少自己的精神负担八、减少自己的精神负担 九、多交朋友，少树九、多交朋友，少树 敌人敌人 十、不要处处与人竞争十、不要处处与人竞争（五）缓解心理压力三、慢病防治适宜技术（六）药物治疗三、慢病防治适宜技术1、高血压药物治疗原则（1）采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小。（2）每天24小时血压稳定于目标范围。（3）可使降压采用两种或多种不同类降压药联合，效果增大而不增加不良反应。（4）药物治疗要个性化。高血压药物治疗流程高血压药物治疗流程（六）药物治疗（六

47、）药物治疗三、慢病防治适宜技术2、糖尿病药物选择要点（1）向心性肥胖是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖药物的重要参考指标。（2）其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应、年龄及其他健康状况如肾病和肝病。（3）因2型糖尿病是进展性的疾病，多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降。因此常采用两种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。2型糖尿病高血糖治疗路径（七）特殊情况处理、老年高血压1、降压治疗的目标可定为150/90mmHg以下。2、强调平稳降压，提倡使用长效制剂。、糖尿病合并高血压1、降压治疗的目标要定为130/80mmHg以下

48、2、在正常高限时，要开始使用降压药物。3、优选ACEI、ARB和钙通道阻滞剂（七）特殊情况处理、老年糖尿病1、降糖治疗的目标可空腹血糖值可定为7.8mmol/L以下。2、避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药如格列本脲等3、要特别注意老年人的肝、肾功能。（七）（七）特殊情况处理、高血压危象1、保持环境安静，给病人吸氧；2、检查意识、心肺体征、心电图检测3、无心脑血管意外，舌下含服卡托普利或硝苯地平。三药联合降压（必须有利尿剂）。4、有心脑血管可能性，则采取静脉降压措施，监测血压。5、有可疑动脉夹层患者，使用止痛镇静药，静脉推注硝普钠。禁忌抗凝治疗。（七）特殊情况处理、酮症酸中毒与非酮症高渗性昏

49、迷1、立即查血糖与尿酮体（1）血糖16.722.2mmol/L，尿酮（+），支持酮症酸中毒（2）血糖22.233.3mmol/L ，尿酮（-），支持非酮症高渗性昏迷2、急救：开通静脉通路，快速补生理盐水500ml，胰岛素4-6U/h，保护呼吸道，转诊（七）特殊情况处理、低血糖1、清醒患者给予葡萄糖或含糖饮料或食物。2、意识不清患者，静脉推注50%葡萄糖20-40ml，继之给予5%-10%葡萄糖静滴。无血糖检测条件时，所有怀疑低血糖昏迷者应先按低血糖处理。葡萄糖苷酶抑制剂与其它降糖药联合用药引起低血糖时，进食糖类无效，必须静脉给葡萄糖。 四、转 诊（一）由社区向上级医院转诊条件1、不能明确诊断的

50、患者2、患者发生危险情况3、患者出现新的并发症或原有并发症加重4、规律药物治疗随访2次，血压/血糖控制不满意。5、妊娠或哺乳期妇女6、出现不能解释或处理的药物不良反应（二）由上级医院向社区转回条件1、诊断明确2、治疗方案确定3、血压/血糖及伴随临床症状已控制稳定四、转 诊五、讨论1 1、刘某，女，刘某，女，3636岁，怀孕岁，怀孕1919周，头痛来社区中周，头痛来社区中心就诊，医生为其量血压，左：心就诊，医生为其量血压，左：153/96153/96，右：右：148/92148/92。然后应该做什么？然后应该做什么？（1 1）进行头痛的问诊、体格检查，对症处理。进行头痛的问诊、体格检查，对症处理

51、。（2 2）请进行孕产妇管理的人员对其进行孕产请进行孕产妇管理的人员对其进行孕产妇档案建立，按时开展产前检查。妇档案建立，按时开展产前检查。（3 3）开具转诊单，建议患者转诊至专科医院开具转诊单，建议患者转诊至专科医院进行妊高症的进一步诊断。进行妊高症的进一步诊断。五、讨论2 2、王某，男，王某，男，4545岁，在社区中心健康小屋检查岁，在社区中心健康小屋检查血压值异常来咨询，医生为其用汞柱血压计血压值异常来咨询，医生为其用汞柱血压计量血压，左：量血压，左：143/87143/87，右：右：149/92149/92。（1 1）在门诊日志上记录第一次测量血压值。在门诊日志上记录第一次测量血压值。

52、（2 2）告知王某高血压诊断需多次测量血压才告知王某高血压诊断需多次测量血压才可，并将血压影响因素告知王某，请其在无可，并将血压影响因素告知王某，请其在无这些因素干扰的情况下，于次日或以后时间这些因素干扰的情况下，于次日或以后时间来再次测血压。来再次测血压。（3 3）非同日三次血压值异常，则将其纳入患非同日三次血压值异常，则将其纳入患者管理。如果不能诊断，嘱王某至少一季度者管理。如果不能诊断，嘱王某至少一季度要监测血压一次。要监测血压一次。五、讨论3 3、池某，男，池某，男，5858岁，眩晕、头痛来社区中心就岁，眩晕、头痛来社区中心就诊，医生为其量血压，左：诊，医生为其量血压，左：190/10

53、9190/109，右：右：201/112201/112。（1 1）按高血压紧急处理原则处理后，在安全按高血压紧急处理原则处理后，在安全条件下立即转诊至有急诊条件的医院。条件下立即转诊至有急诊条件的医院。（2 2）记录好接诊记录单记录好接诊记录单（3 3）记录好转诊记录单记录好转诊记录单（4 4）2 2周内主动联系患者进行主动随访周内主动联系患者进行主动随访五、讨论4 4、张某，女，张某，女，6565岁，管理的高血压患者，来社岁，管理的高血压患者，来社区中心就诊，有胸闷、头晕和心前区疼痛的区中心就诊，有胸闷、头晕和心前区疼痛的症状，医生为其量血压，症状，医生为其量血压，166/104166/10

54、4。（1 1）按高血压紧急处理原则处理后，在安全按高血压紧急处理原则处理后，在安全条件下立即转诊至有急诊条件的医院。条件下立即转诊至有急诊条件的医院。（2 2）记录好接诊记录单和随访记录表记录好接诊记录单和随访记录表（3 3）记录好转诊记录单记录好转诊记录单（4 4）2 2周内主动联系患者进行主动随访周内主动联系患者进行主动随访五、讨论5 5、孙某，女，孙某，女，4545岁，因感冒来社区中心就诊，岁，因感冒来社区中心就诊，医生为其量血压，左：医生为其量血压，左：136/85136/85，右：右：160/100160/100。（1 1）对患者感冒进行诊治。对患者感冒进行诊治。（2 2）记录好接诊

55、记录单记录好接诊记录单（3 3）向患者做可能患周围血管病和高血压的向患者做可能患周围血管病和高血压的健康教育，开具转诊记录单，嘱患者到上级健康教育，开具转诊记录单，嘱患者到上级医院检查。医院检查。五、讨论6、患者李某，男，1939年4月5日出生，身高1.69m，体重55.2kg。2009年12月在社区中心为其建立健康档案体检时，其空腹血糖值为8.3mmol/L，故将其纳入2型糖尿病管理。此人不吸烟，平均日饮白酒量为2两，目前退养在家中。以下是该患者于2012年的随访表，请指出该表填写不合理或错误之处。7、患者王某，女，1968年1月17日出生，身高1.63m，体重67.0kg。两年前在县医院被诊断为2型糖尿病和原发性高血压，2010年12月，将其纳入慢病管理。此人在建筑行业做油工，平均每日吸烟半盒，平均日饮白酒量为0.1两，从不主动进行锻炼，平时早餐吃米饭1小平碗，午餐吃市场馒头2个，晚餐吃米饭1碗半，下午习惯吃了3-4块饼干做为零食。上次随访开具二甲双胍，每日三次，每次1片（0.5g/片），8月1日家庭随访，血压值150/96，血糖值7.8mmol/L，自我感觉良好，只是因儿子学习问题有些焦虑，请根据以上信息填写2型糖尿病随访表。五、讨论