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1、血流动力学监测波形分析血流动力学监测波形分析: 中心静脉中心静脉压压北京协和医院杜斌危重病患者的中心静脉插管危重病患者的中心静脉插管百分位百分位ICU种类种类住院日住院日均值均值10%25%50%75%90%CCU305,9110.380.150.220.360.510.60心胸外科230,4870.790.550.700.830.870.93MICU596,5880.520.310.370.520.640.75综合教学医院759,4640.570.360.470.560.660.74其他979,5500.500.290.380.490.580.66神经外科116,9310.480.230.3
2、30.500.550.65PICU349,2580.460.200.310.460.570.64SICU115,0990.610.240.520.630.720.81National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-85.危重病患者的中心静脉插管危重病患者的中心静脉插管静脉通路n输液n输注血管活性药物血流动力学
3、监测n右心前负荷n输液反应性舒张末期舒张末期右房平均压力与右室舒张末压相等肺动脉舒张压及肺动脉楔压(PAOP)与左室舒张末压相等右房平均压右房平均压 右室舒张末压右室舒张末压内内容容中心静脉压的正常波形及数值1呼吸对中心静脉压的影响2中心静脉压异常波形分析34中心静脉压监测实例内内容容呼吸对中心静脉压的影响2中心静脉压异常波形分析34中心静脉压监测实例中心静脉压的正常波形及数值1心房压力的正常值及波形形态心房压力的正常值及波形形态波形 / 数值n心房压力波形uCVP/RA 2 6 mmHguPAOP 8 12 mmHg典型形态n2或3个低压正相波(a, c, v)n波形数值相似中心静脉压波形中
4、心静脉压波形典型的中心静脉压波形包含三个正向波na 波nc 波nv 波c 波可能看不见a 波通常是最大的波中心静脉压波形中心静脉压波形a 波 心房收缩c 波 三尖瓣关闭v 波 三尖瓣关闭时心房充盈中心静脉压波形的鉴别中心静脉压波形的鉴别 采用采用EKGa 波 在P 波后, PR 间期内出现c 波 在QRS 波末, RST 连接处出现v 波 在T 波后出现中心静脉压波形的鉴别中心静脉压波形的鉴别 采用采用EKG中心静脉压波形与EKG的相关性中心静脉压测定中心静脉压测定 波形波形2 mmHg9 mmHg5 mmHg如何测定中心静脉压平均值如何测定中心静脉压平均值心室充盈结束于心房收缩期间(a波),
5、 因此, 为测定心室充盈末压:n取中心静脉压a 波的平均值测定中心静脉压平均值测定中心静脉压平均值在PR间期内确定a 波测定a 波的最高值与最低值后取平均值实例实例 测定中心静脉压数值测定中心静脉压数值答案为答案为10 mmHg实例实例 测定中心静脉压数值测定中心静脉压数值答案答案 CVP为为10 mmHg实例实例 测定中心静脉压数值测定中心静脉压数值Scale each small block = 1 mmHg答案答案 CVP为为17 mmHg内内容容中心静脉压异常波形分析34中心静脉压监测实例中心静脉压的正常数值及波形1呼吸对中心静脉压的影响2呼吸的影响呼吸的影响血流动力学监测需要测定胸腔
6、内心腔或血管内的压力除内部压力的变化外, 心脏和大血管还受到周围胸膜腔(外部)压力改变的影响n呼吸能够影响胸膜腔压力呼吸的影响呼吸的影响吸气相和呼气相胸腔内压力的变化可以影响心脏和大血管内压力改变n自主呼吸时, 吸气相压力降低, 而呼气相压力升高n正压通气时, 吸气相压力升高, 而呼气相压力降低呼吸对波形的影响呼吸对波形的影响呼吸的影响呼吸的影响为尽量减少呼吸的影响n总是在呼气末测定血流动力学压力n呼气末胸腔内压力最接近于零如何在呼气末测定波形压力如何在呼气末测定波形压力确定呼气末n自主呼吸时, 确定吸气相压力降低前的波形n正压通气时, 确定吸气相压力上升前的波形呼气末呼气末自主呼吸时呼气末测
7、定波形数值自主呼吸时呼气末测定波形数值确定波形降低的起始处(吸气开始)读取波形下降前(呼气末)的压力数值自主呼吸时测定中心静脉压自主呼吸时测定中心静脉压确定压力下降的起始点, 并在压力下降前辨认a 波以a 波的平均值作为中心静脉压均值实例实例 自主呼吸时自主呼吸时CVP的数值的数值答案为答案为13 mmHg注意自主呼气末出现在波形下降前实例实例 机械通气时机械通气时CVP的数值的数值答案为答案为5 mmHg内内容容呼吸对中心静脉压的影响24中心静脉压监测实例中心静脉压的正常数值及波形1中心静脉压异常波形分析3血流动力学异常波形血流动力学异常波形波形异常可以表现为n数值异常n波形形态异常中心静脉
8、压异常数值的原因中心静脉压异常数值的原因数值升高n容量负荷过多n右心室功能衰竭n三尖瓣狭窄及返流n心包填塞n限制性心包炎n肺动脉高压n慢性左心室功能衰竭数值降低n低血容量中心静脉压异常波形形态中心静脉压异常波形形态异常波形:na 波nv 波中心静脉压波形异常中心静脉压波形异常a 波的原因波的原因a 波较大n三尖瓣狭窄n心室顺应性降低n心房 心室不同步u三度心脏阻滞u任何其他的房室分离a 波消失n心房纤颤n结性心律n起搏心律n室性心律中心静脉压的中心静脉压的a 波较大波较大如果因瓣膜狭窄引起, 较大的a 波出现时机正常如果因瓣膜狭窄引起, a 波平均值不能反映心室充盈压中心静脉压的中心静脉压的a
9、 波较大波较大如果因心律失常引起, 较大的a 波又称大炮波(cannon wave), 与v 波重叠如果因导致心房和心室同时收缩的心律失常引起, 较大的a 波可能会持续或间断出现心室起搏及房室分离时的大炮波心室起搏及房室分离时的大炮波a 波较大时测定中心静脉压波较大时测定中心静脉压a 波较大时测定中心静脉压波较大时测定中心静脉压确认a 波并取均值心律失常导致心律失常导致a 波较大时波较大时测定中心静脉压测定中心静脉压若间断出现, 确认正常的a 波并取均值若持续出现, 于QRS波结束时测定压力数值实例实例 自主呼吸时的中心静脉压自主呼吸时的中心静脉压答案为答案为12 mmHga 波消失波消失导致
10、P 波消失的心律失常能够引起中心静脉压波形中的a 波消失为确定平均充盈压力:n在QRS波结束时(正常a 波出现时)测定压力a 波消失时测定中心静脉压波消失时测定中心静脉压在QRS波结束时测定压力数值实例实例 测定中心静脉压测定中心静脉压答案答案 QRS波结束时数值为波结束时数值为25 mmHg中心静脉压波形异常中心静脉压波形异常v 波的原因波的原因v 波较大n三尖瓣返流n心房顺应性不佳v 波较大波较大常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流时出现根据心室容量不同, 可能一过性出现中心静脉压波形中较大的中心静脉压波形中较大的v 波波v 波较大时中心静脉压的测定波较大时中心静脉压的测定心律失常导致的巨大
11、心律失常导致的巨大v 波波较大的较大的y 降支提示容量负荷过高降支提示容量负荷过高较大的较大的y 降支提示容量负荷过高降支提示容量负荷过高容量容量压力压力y降支幅度 4 mmHg输液后心输出量不增加理由:y降支 = 舒张早期心房排空(心房容量减少)下降速度快提示心房容量位于舒张期压力容积曲线斜率较大的部分y 降支消失的意义降支消失的意义y 降支消失的意义降支消失的意义x 波与y 波消失强烈提示心包填塞n心包积液维持心包内压力恒定存在明显的y 波则不支持心包填塞内内容容呼吸对中心静脉压的影响2中心静脉压异常波形分析3中心静脉压的正常数值及波形14中心静脉压监测实例导致中心静脉压升高的原因导致中心
12、静脉压升高的原因avc中心静脉压测定中心静脉压测定 参考平面参考平面肺动脉楔压(PAWP)与中心静脉压(CVP)的变化相同, 这提示压力的改变由传感器平面的改变所导致当CVP数值有较大改变时, 应当首先检查传感器平面自主呼吸患者用力呼气的影响自主呼吸患者用力呼气的影响吸气相吸气相吸气相吸气相正压通气吸气相中心静脉压显著增加正压通气吸气相中心静脉压显著增加正压通气的吸气相CVP明显增加, 提示胸廓顺应性下降72岁男性岁男性, CHF, 未插管未插管测定中心静脉压数值测定中心静脉压数值答案为答案为9 mmHg 注意房颤导致注意房颤导致a 波波消失消失, 因此需在因此需在QRS波结束时测定波结束时测定自主呼吸时的中心静脉压自主呼吸时的中心静脉压答案为答案为19 mmHg根据根据PAC近端导管腔的压力波形近端导管腔的压力波形测定中心静脉压测定中心静脉压答案为答案为5 mmHg (正常窦律时正常窦律时a 波均波均值值)
