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1、脑出血护理查房脑出血护理查房ICU 周君洁周君洁病例病例n患者陈红生，男，患者陈红生，男，5151岁，因岁，因“发现意识不清二小时。发现意识不清二小时。”于于2012-09-08 002012-09-08 00：3030由急诊收入院由急诊收入院。入室时。入室时深昏迷深昏迷，GCS4GCS4分分，鼾声呼吸，双瞳不等大，右侧鼾声呼吸，双瞳不等大，右侧1.5mm,1.5mm,左侧左侧1.0mm1.0mm，对，对光反射迟钝，双眼向右侧凝视。颈部无抵抗，四肢光反射迟钝，双眼向右侧凝视。颈部无抵抗，四肢肌力无肌力无法检出法检出，右侧，右侧BabinskiBabinski征阳性，左侧未引出。征阳性，左侧未引
2、出。测测体温体温37.037.0，脉搏脉搏 87 87次次/ /分分，呼吸呼吸1818次次/ /分分，血压血压 200/140 200/140 mmHgmmHg。n辅助检查：辅助检查：CTCT扫描（扫描（2012-09-082012-09-08本院）：本院）：1.1.左侧基底节区左侧基底节区脑出血；脑出血；2.2.两侧基底节区腔梗。两侧基底节区腔梗。病例病例n入室后予心电监护，吸氧，保持呼吸道通畅，开放静脉通入室后予心电监护，吸氧，保持呼吸道通畅，开放静脉通路，遵医嘱予脱水、降压等对症支持治疗。路，遵医嘱予脱水、降压等对症支持治疗。n09-09 18:0009-09 18:00患者体温患者体温
3、39.339.3，呼吸急促，频率，呼吸急促，频率4545次次/ /分，予分，予气管插管。气管插管。n09-11 09-11 患者骶尾部皮肤有患者骶尾部皮肤有1*1cm1*1cm黑色血泡，黑色血泡，09-1209-12血泡破损血泡破损. .n09-17 09-17 患者因间歇性拔管效果欠佳，行气管切开术。患者因间歇性拔管效果欠佳，行气管切开术。n09-20 09-20 患者血气示：患者血气示：Na167mmol/LNa167mmol/L。n09-23 0009-23 00：3030患者血饱下降，呼吸费力，予呼吸机辅助呼患者血饱下降，呼吸费力，予呼吸机辅助呼吸。吸。n09-23 0809-23 0
4、8：0000患者家属放弃治疗，签字出院。患者家属放弃治疗，签字出院。提问提问n脑出血的部位不同，相对应的临床表现你能回忆出几点？n就上述病例，你能列出哪些护理诊断？n参与过整体护理的你针对诊断实施过哪些护理措施？效果怎样？n体会 一、概述一、概述1、脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性血、脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性血管病的管病的20%-30%其中大脑半球出血占其中大脑半球出血占80%，小脑和脑干，小脑和脑干占占20%2、病因：高血压并发细小动脉硬化（最常见）、病因：高血压并发细小动脉硬化（最常见） 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 脑动静脉畸形脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、血液病
5、、肿瘤等其他：脑动脉炎、血液病、肿瘤等概述概述3 3、机制：、机制：7070脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压BP 高血压高血压脑内脑内A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂缺血缺氧缺血缺氧概述概述4 4、临床表现：、临床表现：多见于多见于5050岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平时血压时血压体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；体力活动或情绪激动时发病，多无
6、前驱症状；突然的头痛头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍、偏突然的头痛头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁；瘫、失语、大小便失禁；出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状脑强直等症状上述症状体征可在数小时内发展至高峰上述症状体征可在数小时内发展至高峰二、常见出血部位及临表二、常见出血部位及临表基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血是大脑的中心灰质核团，包括杏仁核、纹状体和是大脑的中心灰质核团，包括杏仁核、纹状体和屏状核。纹状体又分为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。屏状核。纹状体
7、又分为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。壳核是高血压脑出血好发部位。壳核是高血压脑出血好发部位。 量量30ml30ml为轻型，为轻型，壳核出血壳核出血 三偏、失语、口角歪斜、半身感觉障碍。三偏、失语、口角歪斜、半身感觉障碍。 临床症状轻，预后好临床症状轻，预后好基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血达壳核出血达30-160ml30-160ml重型重型三偏症状，失语三偏症状，失语 高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变脑疝形成，死亡脑疝形成，死亡脑叶出血：定位体征，意识障碍轻。脑叶出血：定位体征，意识障碍轻。占占5%-10%5%-10%，年轻人多由血管畸形，血管病变等，
8、老年人由，年轻人多由血管畸形，血管病变等，老年人由于动脉硬化。通常顶叶出血最常见。以后依次为颞、枕、于动脉硬化。通常顶叶出血最常见。以后依次为颞、枕、额，额，40%40%为跨叶性。为跨叶性。 n额叶：前额痛、呕吐，癫痫性发作，对侧轻度偏瘫，精神额叶：前额痛、呕吐，癫痫性发作，对侧轻度偏瘫，精神障碍，优势半球出血可出现失语。障碍，优势半球出血可出现失语。n顶叶：偏瘫较轻，对侧感觉障碍较重（如手部运用）；对顶叶：偏瘫较轻，对侧感觉障碍较重（如手部运用）；对侧下象限盲，优势半球出血有混合性失语。侧下象限盲，优势半球出血有混合性失语。n颞叶：同侧耳痛，对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪；颞叶：同侧耳痛
9、，对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球出血有感觉性和混合性失语；有对侧上象限盲；优势半球出血有感觉性和混合性失语；有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。颞叶癫痫、幻嗅、幻视。n枕叶：同侧眼区头痛，对侧偏盲，可有一过性黑蒙和视物枕叶：同侧眼区头痛，对侧偏盲，可有一过性黑蒙和视物变形，多无肢体瘫痪变形，多无肢体瘫痪。脑室出血脑室出血 脑内部的腔隙称为脑室。在大脑两个半球内有侧脑室，间脑内部的腔隙称为脑室。在大脑两个半球内有侧脑室，间脑内有第脑内有第3 3脑室；小脑和延脑及脑桥之间有第脑室；小脑和延脑及脑桥之间有第4 4脑室，各脑脑室，各脑室之间有小孔和管道相通。脑脊液在各脑室与蛛网膜下腔室
10、之间有小孔和管道相通。脑脊液在各脑室与蛛网膜下腔之间循环，如脑室的通道发生阻塞，则脑室中的脑脊液越之间循环，如脑室的通道发生阻塞，则脑室中的脑脊液越来越多，并扩大形成脑积水。来越多，并扩大形成脑积水。n脑室出血脑室出血：占：占3%-5%3%-5%。若出血量少，表现酷似蛛网膜下腔。若出血量少，表现酷似蛛网膜下腔出血，病人意识清楚或轻度意识障碍，预后好。出血，病人意识清楚或轻度意识障碍，预后好。n若出血量大，突然头痛、呕吐、立即昏迷或昏迷加深；双若出血量大，突然头痛、呕吐、立即昏迷或昏迷加深；双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大
11、脑强直，脑膜刺激征阳性；并常出现丘脑下部受损的去大脑强直，脑膜刺激征阳性；并常出现丘脑下部受损的症状体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性症状体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。死亡率高。溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。死亡率高。n丘脑出血：丘脑出血：占占20%,20%,病人出现丘脑性感觉障碍（对侧偏身感病人出现丘脑性感觉障碍（对侧偏身感觉减退、感觉过敏或自发疼痛），丘脑性失语（言语缓慢觉减退、感觉过敏或自发疼痛），丘脑性失语（言语缓慢不清、重复言语、发音困难等）、丘脑性痴呆（记忆力和不清、重复言语、发音困难等）、丘脑性痴呆（记忆力
12、和计算力减退、情感障碍等）和眼球运动障碍（眼球向上注计算力减退、情感障碍等）和眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹）视麻痹）脑桥出血脑桥出血: :脑干脑干出血最常见部位。出血最常见部位。桥脑为生命中枢所在，桥脑为生命中枢所在，5 5毫升以毫升以内的出血就引起严重后果。内的出血就引起严重后果。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热枢性高热4040以上、中枢性呼吸衰以上、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。竭、四肢瘫痪。多于多于4848小时内死亡。小时内死亡。 小脑出血：多见于一侧半球小脑出血：多见于一侧半球轻者轻者眩晕、频繁呕吐、
13、枕部剧烈疼痛和眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重重者者发发病病时时或或发发病病后后12122424小小时时内内出出现现颅颅内内压压迅迅速速增增高高、昏昏迷迷、枕枕骨骨大大孔孔疝疝形形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。成而死亡（血肿压迫脑干之故）。脑出血后意识状况分级脑出血后意识状况分级n治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症机体功能，防止并发症整体护理：评估整体护理：评估1 1、病史：、病史：n1 1）起病方式，有无诱因。）起病方式，有无诱因。n
14、2 2）主要症状：有无头痛，呕吐方式，烦躁等颅内压增高表现）主要症状：有无头痛，呕吐方式，烦躁等颅内压增高表现n3 3）治疗情况：了解是否使用抗凝降压治疗）治疗情况：了解是否使用抗凝降压治疗n4 4）既往史和个人史：有无高血压史，血液病和家族脑卒中史，个人）既往史和个人史：有无高血压史，血液病和家族脑卒中史，个人性格饮食结构等性格饮食结构等n5 5）心理精神社会状况：有无焦虑、恐惧、抑郁。家庭及社会关系）心理精神社会状况：有无焦虑、恐惧、抑郁。家庭及社会关系（因患者是在路边昏倒，且无家属，故无法对上述内容进行评估）（因患者是在路边昏倒，且无家属，故无法对上述内容进行评估）2 2、身体评估：生命
15、体征、瞳孔意识、阳性体征，如偏瘫分布、吞咽排便、身体评估：生命体征、瞳孔意识、阳性体征，如偏瘫分布、吞咽排便反射及神经系统体征。反射及神经系统体征。3 3、实验室查：、实验室查：CTCT、MRIMRI、DSADSA；血液学检查；脑脊液检查等。；血液学检查；脑脊液检查等。护理诊断护理诊断n急性意识障碍急性意识障碍：与脑出血水肿所致大脑功能受损有关：与脑出血水肿所致大脑功能受损有关n低效呼吸形态，清理呼吸道无效（低效呼吸形态，清理呼吸道无效（呼吸形态改变呼吸形态改变）：与出）：与出血部位有关血部位有关n体温偏高：体温偏高：与脑出血部位有关与脑出血部位有关n皮肤完整性受损皮肤完整性受损：与长期卧床有
16、关。：与长期卧床有关。n失用综合症失用综合症（自理能力缺陷）：与出血所致运动，感觉，（自理能力缺陷）：与出血所致运动，感觉，语言等丧失有关。语言等丧失有关。n水电解质失衡：水电解质失衡：营养水分不能满足机体需要营养水分不能满足机体需要n潜在并发症潜在并发症：下肢静脉血栓、肺部感染：下肢静脉血栓、肺部感染措施：措施：n1 1、一般护理、一般护理n卧位卧位: :出血急性期卧床休息出血急性期卧床休息n饮食：医嘱鼻饲高维生素、高热量饮食，补充足够水分。饮食：医嘱鼻饲高维生素、高热量饮食，补充足够水分。遵守鼻饲护理常规。遵守鼻饲护理常规。n日常生活：口腔护理，会阴护理，擦浴。日常生活：口腔护理，会阴护理
17、，擦浴。n安全护理：防坠床、伤人、自伤、冻伤。安全护理：防坠床、伤人、自伤、冻伤。措施措施n2 2专科护理：专科护理：n生命体征监测生命体征监测n意识、瞳孔、尿量观察意识、瞳孔、尿量观察n气道护理：气道护理：n管道护理：管道护理：n皮肤护理：皮肤护理：n病情观察：病情观察：n功能锻炼：功能锻炼：护理护理1、绝对卧床休息，病情允许可抬高床头，拉起床栏，防止绝对卧床休息，病情允许可抬高床头，拉起床栏，防止烦躁时引起坠床，必要时约束，镇静。烦躁时引起坠床，必要时约束，镇静。2 2、饮食：医嘱鼻饲流质，防反流，遵循场内营养护理常规、饮食：医嘱鼻饲流质，防反流，遵循场内营养护理常规3 3、环境：温湿度适
18、宜，避免刺激。尤其人工气道建立后，、环境：温湿度适宜，避免刺激。尤其人工气道建立后，更应做好气道湿化，保证机体水分摄入。更应做好气道湿化，保证机体水分摄入。4 4、生命体征监测，意识瞳孔改变，尿量管理。、生命体征监测，意识瞳孔改变，尿量管理。5 5、人工气道护理：执行气管插管气管切开护理常规。、人工气道护理：执行气管插管气管切开护理常规。护理护理6 6、水电解质平衡、水电解质平衡7 7、中枢性高热：冰毯使用常规、中枢性高热：冰毯使用常规8 8、遵医嘱降压治疗：乌拉地尔、硝普钠、硝酸甘油等（血、遵医嘱降压治疗：乌拉地尔、硝普钠、硝酸甘油等（血管活性药物护理）管活性药物护理）9 9、皮肤护理：及时有效翻身，保证肢体功能位、皮肤护理：及时有效翻身，保证肢体功能位。1010、及时有效吸痰，翻身拍背，预防肺部感染。、及时有效吸痰，翻身拍背，预防肺部感染。1111、活动肢体，或使用抗血栓裤，预防下肢静脉血栓。、活动肢体，或使用抗血栓裤，预防下肢静脉血栓。
