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1、首都医科大学附属首都医科大学首都首都首都首都医科大学附属北京佑安医院医科大学附属北京佑安医院HIV阳性家庭的母婴阻断及生育指导孙丽君12024/7/301234内容/ contents背景介绍和中国现状孕前咨询产前保健产时保健567产后保健新生儿的照护临床试验的学习经验2024/7/3021234内容/ contents背景介绍和中国现状孕前咨询产前保健产时保健567产后保健新生儿的照护临床试验的学习经验32024/7/30ClicktoeditMastertitlestyleClick to edit Master subtitle styleClicktoeditMastertitlest
2、yleClick to edit Master subtitle styleClicktoeditMastertitlestyleClick to edit Master subtitle style新发现新发现HIV/AIDS的传播途径构成的传播途径构成性传性传播播94.5%72024/7/30全国艾滋病单阳家庭治疗情况全国艾滋病单阳家庭治疗情况8 截截至至2021年年底底，抗抗病病毒毒治治疗疗覆覆盖盖全全国国78.4%的的单单阳阳家家庭庭。现现存存活活单单阳家庭配偶年新发感染率从阳家庭配偶年新发感染率从2021年的年的 2.61%下降到下降到 2021年的年的0.98% 。2024/7/3
3、02021年孕产妇HIV检测阳性率0.05%，比2021年增加病例报告610例，增幅10.2%报告例数前10位：云南、四川、广西、新疆、广东、贵州、浙江、河南、湖南、重庆与2021年相比增幅超过30%：北京、河北、安徽、福建、江西、湖北、海南、贵州、陕西绝对数增加较多：河北、浙江、福建、广东、四川略有下降：内蒙、黑龙江、甘肃孕产妇孕产妇HIV疫情疫情数据来源：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作管理信息系统92024/7/30经婚检发现报告的艾滋病感染妇女明显增加2021年婚检妇女阳性率为0.13%，较2021年增加1倍0.056%婚检女性婚检女性HIV疫情疫情数据来源：预防艾滋病、梅毒和乙肝母
4、婴传播工作管理信息系统102024/7/30ClicktoeditMastertitlestyleClick to edit Master subtitle style122024/7/30预防艾滋病母婴传播干预效果显著预防艾滋病母婴传播干预效果显著2021年HIV感染孕产妇及所生儿童抗病毒药物应用比例较2021年进一步增加，到达工作目标80%要求2021-2021年艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒药物应用情况艾滋病母婴传播率进一步下降至6.1%，通过工程实施，共防止6890名儿童感染艾滋病病毒数据来源：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作管理信息系统132024/7/30Click to ed
5、it Master title styleClick to edit Master subtitle styleClick to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style1234内容/ contents介绍孕前咨询产前保健产时保健567产后保健新生儿的照护临床试验的学习经验2024/7/30162024/7/3017艾滋病、梅毒和乙肝的母婴传播孕产妇也许并不知道她自身的艾滋病、梅毒或乙肝的感染状态A传播并不是有意造成的，注意不要附带任何责怪与歧视妇女和其配偶都有可能将艾滋病感染带入家庭男女双方应该共同预防将感染传播给婴
6、儿BCD备注：乙肝也可能在分娩后通过家庭成员间的密切接触而造成传播。母婴传播(MTCT)是指由感染孕产妇将艾滋病、梅毒和乙肝传给孩子，也可以被称作垂直传播或者感染的围产期传播。以下是需要牢记的:2024/7/3018l感染艾滋病、梅毒、乙肝孕产妇可通过母婴传播传给她的孩子：l艾滋病母婴传播可发生于妊娠、分娩和母乳喂养阶段l梅毒母婴传播主要发生于妊娠阶段l乙肝母婴传播主要发生在分娩阶段l妊娠本身对艾滋病、梅毒或乙型肝炎病毒相关疾病没有显著影响。l艾滋病和梅毒感染孕产妇面临与妊娠有关的不良结局，包括自然流产与早产。l母婴传播的风险：l艾滋病：15-25%未采用母婴传播干预措施且人工喂养的人群l梅毒
7、：50-80%l乙肝：可达 90%, 取决于母亲的HBeAg是否阳性或HBV-DNA载量的上下关注要点2024/7/3019什么时候会发生母婴传播什么时候会发生母婴传播? ?疾病疾病妊娠期妊娠期分娩和产时分娩和产时母乳喂养母乳喂养艾滋病艾滋病1 (5-10% 的风险的风险) (10-15%的风险的风险) (5-25%的风险的风险)梅毒梅毒2 (达到达到 80%的风的风险险) (小风险小风险)没有风险（除非母没有风险（除非母亲有感染性皮损）亲有感染性皮损）乙肝乙肝 (非常小的风险非常小的风险) 传播风险高低取决于传播风险高低取决于母亲母亲HBV-DNA载量载量高低和高低和HBeAg是否阳是否阳性
8、。性。没有导致感染的证没有导致感染的证据。据。31 1准确的危险程度取决于各种因素，包括母亲的病毒载量准确的危险程度取决于各种因素，包括母亲的病毒载量2 2风险取决于母亲感染艾滋病的时间，或者母亲感染艾滋病时所处的孕期风险取决于母亲感染艾滋病的时间，或者母亲感染艾滋病时所处的孕期3 3婴儿应在出生后婴儿应在出生后1212小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗4 4病毒载量病毒载量100100个婴儿中个婴儿中 母亲感染艾滋病毒，未接受预防母婴传播干预措施，且母乳喂养他们的孩子*55-80 个婴儿不会感染艾滋病毒20-45 个婴儿将会感染艾滋病毒5-105-10 个婴
9、儿将在怀孕过程中感染10-1510-15个婴儿在临产或分娩过程中感染5-205-20个婴儿将在母乳喂养过程中感染婴儿的艾滋病结局婴儿的艾滋病结局 艾滋病感染孕产妇所生婴儿艾滋病感染孕产妇所生婴儿, , 未获得母婴传播干预措施未获得母婴传播干预措施*喂养到2岁202024/7/3020HIV单阳及双阳夫妻的生育选择1HHSPanelontheTreatmentofHIV-infectedPregnantWomenandPreventionofPerinatalTransmissionAWorkingGroupoftheOfficeofAIDSResearchAdvisoryCouncil.202
10、1双阳夫妻皆为HIV感染者)与单阳夫妻：每对夫妻的需求都不一样，建议进行个体化的专家咨询才能为他们量身决定特殊的生育方式(AIII)。伴侣要进行生殖道感染的筛检(AII)。HIV感染的伴侣应该要在尝试怀孕前到达最大的病毒抑制(AIII)。单阳夫妻：l受感染的伴侣以抗病毒治疗可能无法完全预防HIV的性传播。l为未感染的伴侣做围孕期曝露前的抗病毒预防治疗(PrEP)可能会进一步减少性传播的风险(CIII)，但对已感染的伴侣接受抗病毒治疗后病毒载量被抑制的情况下，未感染的伴侣接受PrEP的效果尚未被研究。212024/7/30受孕前的准备受孕前的准备女性需要的检查：妇科体检、超声检查、输卵管通畅试验
11、、根底体温、激素水平化验、宫颈涂片细胞学、微生物学、血清学TORCH、HBV、HCV、梅毒等男性需要的检查：精液检查、血清学HBV、HCV、梅毒等、衣原体HIV特异性评估：HIV相关病症体征、HIV病毒载量、CD4细胞计数、配偶HIV抗体检测治疗并发的性病，以降低对生育和HIV传播的影响2222男男+ +女女- -的情况的情况HIV单阳及双阳夫妻的生育选择单阳及双阳夫妻的生育选择22323l使用未感染的男性捐赠者的精子做人工授精是最平安的选择；l当无法使用或不接受捐赠者精子的时候，可以考虑使用精子制备技术再加上人工授精或体外受精(AII)；l建议男性感染者在尝试怀孕前做精液分析，以预防因为精液
12、异常怀孕率低而增加的不必要的传染性的生殖道分泌物暴露(AIII)。精子洗涤技术精子洗涤技术精浆和少量不活动的精子可以检测出HIV，而活动的精子一般认为不会发生HIV感染通过标准的制备方法把精子游离出来，采用精子洗涤液将精子洗涤，然后在培养基中孵育并别离精子采用超敏的方法检测HIV病毒载量精子洗涤还可以降低传播HCV等的风险2424最常用的最常用的3 3种助孕技术种助孕技术宫腔内人工受精体外受精卵胞浆内单精子注射2525排卵期自然受孕排卵期自然受孕在无法应用精子洗涤和人工助孕的情况下，可以采用自然受孕的方式。国内目前尚无相关医学指南男方接受HAART，待HIV病毒载量检测不出后在排卵期进行无保护
13、性交女性采用暴露前预防PrEP及暴露后预防PEP可进一步降低被感染的风险美 国 DHHS指 南 建 议 无 保 护 性 交 前 、 后 服 用TDF/FTC各一个月准备自然受孕，精确计算排卵期尤为重要1. Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of PerinatalTransmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and I
14、nterventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Available at :/ aidsinfo. nih. gov/ contentfiles/ lvguidelines/PerinatalGL (Jun 7, 2021)2626单阳配偶间的感染研究单阳配偶间的感染研究HPTN052研究：早治疗使单阳配偶间感染率下降93%1PARTNER研究：ART后病毒载量检测不出后无套性交可能不会传播HIV 2佑安医院研究：44例男(+)女(-)、47例女+男-配偶发生169次排卵期无保护性交，82例成功妊娠
15、，没有一例阴性方感染31. Cohen MS,et al. N Engl J Med.2021 Sep 1;375(9):830-9. 2. Rodger AJ et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy.JAMA, 2021;316(2):1-11.(12 July 2021). 3. Lijun Sun,
16、et al. Natural Conception May Be an Acceptable Option in HIV-Serodiscordant Couples in esource Limited Settings. PLoS One.2021;10(11):e0142085.自然受孕后的监测自然受孕后的监测排卵期无保护性交后女性必须进行仔细的HIV抗体检测，以了解有无感染HIVHIV抗体检测一般每三个月一次妊娠检测每三个月一次，肾功能检测一般每六个月一次28女女+ +男男- -的情况的情况最平安的妊娠选择是在排卵期时使用男性伴侣的精子做人工授精(AIII)。2929这种情形下的助孕技
17、术这种情形下的助孕技术宫腔内人工受精：HIV-的男性体外射精，再把精液注入阴道内体外受精卵胞浆内单精子注射30本卷须知本卷须知由于屡次性交后射出的精子质量下降，一般建议在每个周期中授精不超过2次如果经过612个月自我授精失败，建议咨询专家，寻求进一步的生育指导需要注意HIV+女性的生育相关疾病发生率要比HIV阴性女性高HIV+女性容易发生不育，所以宫腔内人工授精成功率低为了减少HIV母婴传播，HIV+女性需要尽早进行HAART，待HIV-RNA检测不出后受孕31孕妇药物选择抗病毒治疗原那么l治疗史包括母婴阻断:病毒学疗效、耐受状况、耐药监测、依从性问题(AIII)。l妊娠期间，预防性应用抗病毒
18、药物后再次启动抗病毒治疗，没有发现治疗失败。l假设HIVRNA高于耐药检测的阈值(即500至1000copies/mL)，在开始抗病毒治疗前进行耐药检测(AIII)。l假设病患在孕晚期才就诊，应立即启动抗病毒治疗或母婴阻断，不需等待耐药结果(BIII)l重复进行抗病毒耐药检测(AI)，评估依从性32March 2021用药前本卷须知用药前本卷须知322024/7/30为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗( (首选方案首选方案1 1) )PI方案方案注解注解/评论ATV/r+首选的2-NRTI骨架一天一次疗效好DRV/r+首选的2-NRTI骨架一天一次疗效好NNR
19、TI方案方案注解注解/评论EFV+首选的2-NRTI骨架注意：可以在妊娠期第8周后应用灵长类动物产生出生缺陷；在人类的风险未知必须保证产后避孕必须应用与PI有显著相互作用的药物时的首选INI方案方案注解注解/评论RAL+首选的2-NRTI骨架一天两次快速降低病载332024/7/30March 2021342-NRTI骨架骨架注解注解/评论ABC/3TC可能会产生超敏反应:HLA-B*5701检测为阳性的病患不可使用ABC有合剂上市，一天一次服药TDF/FTC或TDF+3TC可以一天一次服药TDF有潜在的肾毒性，肾功能不全的病患使用要小心ZDV/3TC孕妇使用经验最广的一天两次服药较高的血液学
20、毒性风险为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗( (首选方案首选方案2 2) )342024/7/30为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗( (备选方案备选方案) )PI方案方案注解注解/评论LPV/r+首选的2-NRTI骨架一天两次消化道症状明显35NNRTI治治疗疗方案方案注解注解/评论RPV+首选的2-NRTI骨架用于CD4200cells/L且HIVRNA小于10万copies/ml的患者352024/7/30我国孕产妇我国孕产妇推荐推荐用药用药n艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版20212021年版年版36孕妇孕妇婴
21、儿婴儿* *推荐方案：AZT+3TC+LPV/rAZT+3TC+LPV/r（如果（如果Hb90g/LHb90g/L或中或中性粒细胞性粒细胞0.75*100.75*109 9/L/L，则用，则用TDFTDF替换替换AZTAZT）替代方案： AZT/TDF+3TC+NVP或TDF+3TC+EFV注：注：NVPNVP仅用于仅用于CD4250/mmCD45001,000copies/mL的患者都要做基线耐药检测，无论他们是初治、治疗过还是正在治疗中(AIII)l然而，在孕前已做过耐药检测的初治孕妇不需要重复做检测l假设治疗结果不理想，或病毒持续反弹时，建议要重复检测耐药(AII)l依据药物对女性患者产
22、生的副作用来做并发症的监测(AIII)l在孕期接受抗病毒治疗应在第24-28周时接受标准的葡萄糖筛查(AIII)l有些专家会为怀孕前就接受基于PI的抗病毒治疗的患者在早期就做葡萄糖筛查；同样的，有葡萄糖耐受不良高风险的孕妇也要在早期做检测(BIII)l建议及早做B超确认胎龄，假设是决定做剖腹产，也可指导手术的时间(AII)l假设必须做羊膜腔穿刺术，必须在开始接受有效的抗病毒治疗后才可执行，最好在HIVRNA检测不出时进行。(BIII)l假设在病毒仍可测得的情况下做羊膜腔穿刺术，要咨询专家意见l可考虑使用无创的无细胞胎儿DNA检测方法，以减少羊膜腔穿刺导致HIV传播的风险40随访及监测随访及监测
23、402024/7/30妊娠期的抗病毒耐药(1)(1)l耐药:l是导致治疗失败主要的原因之一l会限制母亲未来的治疗选择，也降低了现在及未来怀孕时抗病毒预防治疗的效果l妊娠期增加耐药风险：l呕吐及恶心(依从性或药物吸收较差)l药代动力学改变l产后：l假设使用低耐药屏障的抗病毒药物或者同时停止具有不同半衰期的药物，容易耐药l要强调治疗依从性的重要性，以减少耐药发生的可能性(AII)l一些研究显示产后对抗病毒治疗的依从性会变差l临床医生应特别重视依从性，并为患者评估会影响或帮助依从性的任何因素l所有抗病毒初治病患如果HIVRNA在耐药检测阈值以上，那么在开始抗病毒治疗前都应做HIV耐药检测，除非之前做
24、过(AIII)41March 2021随访及监测随访及监测412024/7/30l在进入孕期时仍可测得病毒载量的妇女HIVRNA在耐药检测阈值以上，以及在孕期接受抗病毒治疗却没有到达理想的病毒抑制时的妇女，在更改治疗方案前要先做HIV耐药检测(AII)l怀孕晚期才就诊的患者应立即开始抗病毒治疗，不需等待耐药检测的结果，结果出来后可能需要调整方案，这样有利于母亲自身健康及母婴传播预防(BIII)lAZT耐药的妇女如果正接受不含AZT的治疗方案，在分娩时假设HIVRNA1,000拷贝/mL，仍需在既有治疗方案根底上加用静脉注射AZT，除非有AZT过敏史(AII)l还不清楚母亲有耐药的情况下新生儿最
25、理想的预防治疗方案是什么，最好依据孕妇或预期的耐药结果，在生产前与HIV专科医生确认婴儿的抗病毒方案(AIII)lHIV孕妇最好能在抗病毒治疗后到达最大的病毒抑制效果，这是预防耐药发生及减少围产传播的最好方法(AII)l要强调治疗依从性的重要性，以减少耐药发生的可能性(AII)l为了降低耐药的发生，在产前接受NNRTI为根底治疗方案的孕妇，产后如果要停止NNRTI，那么应在停止NNRTI后接受双NRTI(AI)或加上一个PIBII至少7-30天(AII)lNNRTI的半衰期比其他类型的抗病毒药长l目前还不清楚停止NNRTI多长时间后再停止其他抗病毒药最好随访及监测随访及监测妊娠期的抗病毒耐药(
26、 (2 2) )422024/7/301234内容/ contents介绍孕前咨询产前保健产时保健567产后保健新生儿的照护临床试验的学习经验2024/7/3043传播和分娩方式l在怀孕第38周时，假设HIVRNA1,000拷贝/mL或不清楚病毒载量的水平，建议剖腹产来降低传播风险无论产前是否使用抗病毒药物(AII)l在临产时，对于使用抗病毒药物的怀孕妇女的HIVRNA1,000/ml，考虑剖腹产。492024/7/30l新生儿的母亲，在产前或分娩时，未接受抗病毒方案时:标准的6周AZT治疗方案,加上如同前一页，在出生后第一周，使用3次NVP上述措施在产后要尽快启动l新生儿的母亲的HIV感染情
27、况不明：对母亲及/或婴儿进行快速HIV检测(在生产时或产后)如果初次检测结果是阳性，立即启动婴儿抗病毒预防方案(AII)不要等待确认检测结果送检确认实验(母亲或婴儿)，如果阴性，停止婴儿的抗病毒预防方案(AIII)；如果阳性，对婴儿进行HIV核酸检测(AIII)l婴儿的母亲如果感染耐药病毒株:最优化的预防方案是未知的在生产前，咨询小儿HIV专科医生建议6周的AZT方案；考虑依据母亲的耐药情况来增加其他抗病毒药物婴儿抗病毒预防( (2 2) )502024/7/30新生儿的传播预防中短期抗病毒药物的平安性lAZT:短暂血液毒性(主要是贫血)l3TC:合并AZT可能造成更严重的贫血及中性粒细胞减少
28、症lTDF及FTC:有限的资料及平安性;不推荐为婴儿预防方案lNVP:在新生儿的预防方案研究中没有造成严重皮疹或肝毒性l预防失败从而感染HIV的婴儿可能出现耐药lPIs:在刚出生数周的婴儿，不作为预防方案；没有药代学及平安性资料RAL:不推荐；没有药代学及平安性资料51512024/7/302024/7/3052新生儿早期诊断及抗体检测时间1.42天、3个月：HIV早期诊断2.12个月、18个月：HIV抗体检测3.5%的新生儿24个月时抗体转阴，美国随访新生儿至24个月对于HIV暴露新生儿的产后处置：预防方案及免疫接种lPCP预防应该在抗病毒预防治疗完成后，出生第4-6周时开始启动。(AII)
29、l除非HIV感染有可能被排除l对于来自母体的合并感染，婴儿的评估及治疗应该依据病史及身体状况评估。lHIV暴露婴儿的免疫接种应该依据常规的接种方案。532024/7/30抗病毒预防:总结l预防围产期传播，服药时间更长的联合抗病毒治疗比短期的单药方案更有效；l母亲没有接受抗病毒药物时，推荐婴儿进行抗病毒预防治疗；l孕妇如果接受了标准抗病毒预防治疗，不规矩在分娩时增加单剂量NVP。l不推荐HIV感染妇女哺乳。54542024/7/30拥有一个孩子是天赋人权，HIV+家庭也不例外HIV+家庭拥有一个健康的孩子是完全可能的HIV单阳家庭的阳性一方成功的ART是生育的前提排卵期性交可以显著提高妊娠成功率排卵期性交结合PrEP及PEP可以进一步降低HIV(-)女方的感染率552021年李克强总理来我院慰问健康宝宝年李克强总理来我院慰问健康宝宝指南资料来源：562024/7/302024/7/3057谢谢谢谢
