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1、第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院急性心肌梗死恢复期介入治疗时机选择与策略李伟杰第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院定 义病理分期：急性期、愈合期和陈旧期临床分期：分为进展期(6小时)、急性期(6小时7天)、愈合期(7天28天)和陈旧期(29天)。急性心肌梗死恢复期：泛指心梗12小时以后至28天。第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院再灌注分类早期再灌注：AMI发病12小时以内开通梗死相关动脉晚期再灌注：AMI发病12小时以后开通梗死相关
2、动脉第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院早期再灌注 大规模临床试验证实：早期开通梗死相关动脉、恢复心肌有效灌注，可以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，防止心室扩大和重构，保护或改善左心室收缩功能，预防心衰，降低住院死亡率，改善近远期预后和提高生存质量。第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院晚期开通梗死动脉假说1.保护心脏功能，防止心室重构。2. 改善心脏电稳定性，减少室性心律失常和猝死的发生。3.提供侧支循环，增强抗缺血能力，减少心脏事件的发生。第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大
3、学西京医院保护心功能防止左室重构1.缺血预处理以及侧枝循环的存在，使得心肌有一定的抗缺血能力，避免了心肌的完全坏死，晚期开通血管可以拯救小的岛状心肌和心外膜环状心肌。2.尽早恢复梗死区域血供，可以使冬眠心肌和顿抑心肌恢复功能。3.加速梗死区心肌修复，使梗死心肌变硬，更坚固，减少膨胀，防止心脏扩大。第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院改善心脏电稳定性减少晚电位的发生，减少猝死。减少Q-T离散度，减少各种室性心律失常的发生。第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院提供侧支循环 心肌梗死病人往往存在多支病变，开通梗死
4、相关动脉，可以为其它部位动脉缺血时提供侧支循环，减轻症状和损害。第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院晚期开通梗死动脉假说支持TOMIIS：晚期开通冠脉使LVEF改善ISIS-26亚组：死亡率下降Horie H等：减少一年死亡、再梗和心衰SWISSI-II：减少心源性死亡、再梗及再血管化，改善心功Canada-2 :使一年心肌灌注等级提高，心功能改善PCAT、PRAGUE-2和CAPTIM研究Abbate等：提高心功能和生存率第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院晚期开通梗死动脉假说反对TAMI-6 ：6个月死
5、亡及心功能无差异EMERAS和LATE研究：对死亡率无影响DECOPI研究：终点事件无差异Stukel等回顾性分析：心梗恢复期PCI不会提高病人的生存率OAT研究：PCI与药物治疗终点事件无差异。第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院OAT试验结果第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医
6、大学西京医院对OAT试验质疑入组时间过长，PCI技术变化大，DES占8%。入组病人占心梗总人群比例低，代表性差。无复流发生率高，只有82%病人TIMI 级血流。存活心肌少。第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院Spectrum of Clinical Scenarios and Therapeutic Options in STEMI第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院ESC Guidelines Angiography during hospital stay in patients who did not
7、 receive reperfusion therapy In unstable patients who did not receive reperfusion therapy immediately I CIn stable patients who did not receive reperfusion therapy before discharge IIb C第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院ESC Guidelines PCI for Patients Not Undergoing Primary ReperfusionPCI of a
8、 hemodynamically significant stenosis in a patent infarct artery greater than 24 hours after STEMI may be considered as part of an invasive strategy. b BPCI of a totally occluded infarct artery greater than 24 hours after STEMI is not recommended in asymptomatic patients with 1- or 2-vessel disease
9、if they are hemodynamically and electrically stable and do not have evidence of severe ischemia. B B第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院关于AMI 恢复期我们所知道的发病12 h以上的STEMI患者直接PCI指征：1.心源性休克，年龄75岁，心肌梗死发病36h，休克18小时首选直接PCI。2. 心源性休克，年龄75岁，心肌梗死发病36h，休克18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。3. 发病1224h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重
10、心律失常，可考虑直接PCI 第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院关于AMI 恢复期我们所知道的急性心梗恢复期的PCI：主要有急性心梗恢复期存在自发或诱发的心肌缺血；持续性血流动力学不稳定者；左室射血分数小于40%、有心力衰竭或严重心律失常者； 溶栓成功患者若无缺血发作，应在710天行冠造或PCI 第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院未行溶栓AMI恢复期稳定的患者是否行PCI治疗？目前大多数观点： AMI病人60%以上为多支病变，冠脉完全闭塞之前缺血预处理及顿抑和冬眠心肌情况存在较多。 目前评价心肌存活的功能
11、评价研究尚不能在AMI恢复早期普遍开展，等待检查可能会贻误治疗时机。 所以，就大多数患者而言，尽早开通梗死相关动脉有益。第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院症状稳定STEMI患者PCI获益的前提-达到心肌水平的有效再灌注 栓子脱落可能堵塞微血管，从而影响侧支循环，加重梗死区域的缺血，引发围手术期心肌坏死标志物的升高，增加再梗的发生，影响预后。 如果PCI达不到心肌水平的有效再灌注，患者的预后可能要比未开通冠脉更差。第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医
12、院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院如何达到有效再灌注有效的再灌注： TIMI 3级血流和TMP 3级血流要达到有效的再灌注：1.选择合适的PCI时机2.采取相应措施第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院PCI时机的选择AMI后5天以内，机体内存在血小板高活性和血液高凝血状态，冠脉相关血栓性病变不稳定，PCI过程中易发生冠脉远端血栓或斑块栓塞、无再流或慢再流发生率高，加重微循环障碍，导致存活心肌的进一步坏死
13、。 血栓机化过程早在血栓形成后12天即已开始，710天完成极化，较大的血栓需要2周左右时间。极化后的血栓发生脱落栓塞的可能性小。再灌注原则：开通越早、获益越大。 现有技术条件下AMI后12周行PCI可能获益最大第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院AMI恢复期PCI特殊性目标：减少栓子脱落，预防和治疗无再流1.器械的使用 血栓抽吸导管 远端保护装置2.药物防治 血小板膜糖蛋白IIb/ IIIa 受体拮抗剂 血管扩张剂：腺苷、硝普钠3.血栓负荷较重时可先打开闭塞动脉，恢复TIMI 级血流后，加强抗凝抗血小板治疗，择期手术植入支架。第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院无再流的处理技巧靶血管局部给药 微导管 抽吸导管 2毫米以下球囊优点： 直接作用于靶血管、不影响体循环血压。第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院小 结 AMI恢复期介入治疗的时机的选择要综合考虑病变和技术两方面因素，来保证心肌水平的有效再灌注。随着技术的进步，介入时机会有所改变。 现有技术水平条件下，AMI发病后12周行PCI可能是合适的选择。第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院
