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1、传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 (infectious mononucleosisIM） 深圳市龙岗中心医院儿科深圳市龙岗中心医院儿科 概述概述 传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症是由是由Epstein-BarrEpstein-Barr病毒病毒(EBV)(EBV)引起的急性感染性疾病引起的急性感染性疾病, ,其临其临床特点为床特点为发热、咽峡炎、淋巴结肿大发热、咽峡炎、淋巴结肿大三联征，实验室三联征，实验室特点为特点为血液中淋巴细胞增多、并出现变异淋巴细胞血液中淋巴细胞增多、并出现变异淋巴细胞。EBVEBV是是导致导致IMIM的病原体的病原体。世界上世界上9090以上的成年人体
2、内携带以上的成年人体内携带EBVEBV。在儿童中在儿童中，EBVEBV感染具有地域差异。亚洲和其他发展中国家，感染具有地域差异。亚洲和其他发展中国家，90905 59 9岁的儿童感染了岁的儿童感染了EBVEBV，其中绝大部分在，其中绝大部分在1 1岁前感染岁前感染；在西方国家在西方国家，5 59 9 岁的儿童中只有岁的儿童中只有5050左右感染，其感染左右感染，其感染年龄向后推迟年龄向后推迟。IM IM 缺少特异的症状体征，特别是在少年儿缺少特异的症状体征，特别是在少年儿童中，极易漏诊和误童中，极易漏诊和误诊诊。病原学病原学 EB病毒病毒一、一、 科属科属:属于疱疹病毒群属于疱疹病毒群二、二、
3、 特性：双链特性：双链DNA病毒病毒三、三、 抗原抗原 膜抗原膜抗原(MA) 衣壳抗原衣壳抗原(VCA) 核抗原核抗原(EBNA) 早期抗原早期抗原(EA) 淋巴细胞检出的膜抗原淋巴细胞检出的膜抗原(LYDMA) 以上抗原均产生相应的抗体以上抗原均产生相应的抗体 VCA-IgM是新近是新近感染的标志感染的标志 EB病毒感染所致疾病病毒感染所致疾病l传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 青春期初次感染青春期初次感染l非洲儿童恶性淋巴瘤（非洲儿童恶性淋巴瘤（Burkitt瘤）瘤） 发病前重度发病前重度EBV感染感染 血清学证据：患儿体内血清学证据：患儿体内EBV-Ab水平高水平高 瘤组织中瘤组
4、织中EBV DNA和核心抗原（和核心抗原（EBNA）l鼻咽癌：见于我国广东，广西，湖南鼻咽癌：见于我国广东，广西，湖南 瘤组织中瘤组织中EBV-DNA，EBNA 血清中血清中EBV抗体增高抗体增高 鼻咽癌治疗好转后，鼻咽癌治疗好转后，EBV抗体水平抗体水平 流行病学流行病学一、一、传染源传染源 病人、隐性感染者、携带者病人、隐性感染者、携带者二、二、传播途径传播途径 主要经口主要经口- -口接触传播口接触传播 可经输血、器官移植或骨髓移植感染可经输血、器官移植或骨髓移植感染 三、三、易感人群易感人群 年长儿及青少年多见，年长儿及青少年多见，6 6岁以下可呈不显性感岁以下可呈不显性感染，卫生条件
5、差的幼儿多见，卫生条件好的青少年多见。染，卫生条件差的幼儿多见，卫生条件好的青少年多见。 四、四、流行特征流行特征 季节：季节：四季均可发生，以秋末、春初多见四季均可发生，以秋末、春初多见 流行状况：多为散发，流行状况：多为散发，可呈一定规模流行，可呈一定规模流行，病后多可获得持久免疫。极个别亦有复发。复发时病程短，病后多可获得持久免疫。极个别亦有复发。复发时病程短，病情也轻。病情也轻。 接吻病还可以通过输血和性传播不必顾虑学校内飞沫传播是密切接触经口鼻传播，因此才能存活，所以传播主要病毒包裹在新鲜的体液中因为EB病毒的传染必须是发病机制发病机制EBV 上皮细胞感染上皮细胞感染 （唾液腺）（唾
6、液腺） 咽部咽部 （扁桃体的（扁桃体的B淋巴细胞）淋巴细胞） 咽峡炎咽峡炎颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大持续带病毒持续带病毒 其它部位其它部位B淋巴细胞淋巴细胞血液血液多克隆多克隆B淋巴细胞活化淋巴细胞活化多克隆抗体多克隆抗体特异性抗体特异性抗体嗜异性抗体嗜异性抗体自身抗体等自身抗体等Tc产生产生作用于携带作用于携带EBV的的B淋巴细胞淋巴细胞变异淋巴细胞变异淋巴细胞B淋巴细胞表面的抗原性改变淋巴细胞表面的抗原性改变刺激其它刺激其它B淋巴细胞产生淋巴细胞产生特异性抗体特异性抗体 一系列的临床表现一系列的临床表现肝脾肿大、心肌炎、肝脾肿大、心肌炎、 肺炎、肾炎、神经系统表现等肺炎、肾炎、神经系统表
7、现等临床表现临床表现1、发热、发热2、咽峡炎、咽峡炎3、淋巴结肿大、淋巴结肿大4、肝脾肿大、肝脾肿大5、皮疹、皮疹6、严重的上呼吸道梗阻、严重的上呼吸道梗阻7、其他、其他 一、发热一般体温在38-40之间，热型不定，持续时间可一般体温在38-40之间，热型不定，持续时间可数日、数周至数月，大多热程2周左右幼儿多无发热或仅低热。二、咽峡炎 为传染性单核细胞增多症的主要症状。表现为患儿有咽痛咽、悬雍垂、扁桃体充血、水肿，50%以上的患儿扁桃体有渗出物或灰白色假膜形成，约25%的患儿在病程的5-17天，上腭有瘀点，少数有溃疡。约10%的传染性单核细胞增多症的患儿是无症状的链球菌携带者。 三、淋巴结肿
8、大 为本病的特征，全身淋巴结皆可肿大，但以颈部显著，颈淋巴结肿大者可达70%以上；其次为腋下、腹股沟淋巴结。肿大淋巴结直径约1-4cm，质中，无粘连，不化脓，无明显压痛，双侧不对称。肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛及压痛。淋巴结肿大消退可在数天、数周至数月。 四、肝脾肿大 50-70%的患儿在病程2-3周出现轻中度脾肿大，约有1的患儿发生脾破裂，多发生在病程的第4-21天，以男性患儿多见，原因是由于菲薄的脾包膜和大量的淋巴细胞浸润形成了脾小梁，增大的脾脏即在触不到时也易破裂，查体时宜轻按。10%患儿出现肝脏长大，多在肋下2-3cm；4岁以下传染性单核细胞增多症的患儿肝脾肿大较其他年龄组多见。约23患
9、儿有肝功异常，5%的患儿有轻度黄疸；可能伴食欲不振、恶心、呕吐等。五、皮疹 3-19%患儿在病程1-2周有多形皮疹，可为丘疹、斑丘疹、荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干、前臂，最常见在给予氨苄西林或阿莫西林后发生，停药后皮疹会消退。 六、严重的上呼吸道梗阻 发生率约为1%-1，主要是因为舌、咽、腭、扁桃体形成的环状淋巴组织中的淋巴结肿大及周围组织的炎性水肿所致，呼吸道梗阻可发生在任何年龄组，但以年幼儿更为多见。 七、其他约50%患儿早期可见眼睑浮肿，可能因淋巴管阻塞所致。可有神经系统症状，但少见，主要为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、周围神经炎等。其它少见的有胸腔积液、心包炎、心肌炎
10、、肾炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。 并发症并发症l血液系统血液系统：溶血性贫血溶血性贫血，血小板减少症血小板减少症，嗜血细胞综合征，嗜血细胞综合征，DIC,DIC,有个别报道该病有转化为淋巴细胞白血病有个别报道该病有转化为淋巴细胞白血病l神经系统神经系统：脑炎，脑膜炎，格林巴脑炎，脑膜炎，格林巴，* *横横贯性脊髓炎贯性脊髓炎l消化系统消化系统：黄疸，肝坏死黄疸，肝坏死l呼吸系统呼吸系统：上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻，肺炎等，肺炎等l心脏心脏：心肌炎和心心肌炎和心脏传导脏传导异常异常，l眼眼：结膜炎，结膜炎，球后球后视视神神经经炎炎等等l泌尿系统泌尿系统：血尿，
11、蛋白尿血尿，蛋白尿肾肾炎炎，肾病，溶血尿毒综合症，肾病，溶血尿毒综合症实验室检查实验室检查一、一、血常规血常规 WBC总数升高或减少，淋巴细胞增多高于总数升高或减少，淋巴细胞增多高于5X109或或50%，变异淋巴细胞大于变异淋巴细胞大于10%或绝对值大于或绝对值大于1.0109/L。 但是异型淋巴细胞出现的时间以及持续但是异型淋巴细胞出现的时间以及持续时间都不固定。时间都不固定。这给早期诊断带来不便。并且其他病毒感染如巨细胞病毒、这给早期诊断带来不便。并且其他病毒感染如巨细胞病毒、人乳头状病毒、呼吸道合胞病毒等感染。也可引起异型淋人乳头状病毒、呼吸道合胞病毒等感染。也可引起异型淋巴细胞的增高所
12、以，该项检查的特异性较低巴细胞的增高所以，该项检查的特异性较低。嗜异性凝集试验1:801:80有价值，有价值，5d-4w5d-4w出现，出现，2-32-3周达高峰，周达高峰，2-52-5月消退。月消退。 在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、风疹、结核病在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、风疹、结核病患者，也可呈阳性反应患者，也可呈阳性反应。 由于儿童的免疫系统发育尚未完善。由于儿童的免疫系统发育尚未完善。1212岁的儿童中，岁的儿童中，该该检测的特异性和敏感性均较高检测的特异性和敏感性均较高；在在5 51212岁儿童，特异性岁儿童，特异性高但敏感性低；高但敏感性低；51cm)等三联征,和肝脏肿
13、大（4岁以下：2cm以上；4岁以上：可触及）脾脏肿大（可触及）皮疹，以上至少3项呈阳性。 二、WBC总数升高或减少，淋巴细胞增多高于5X109或50%，变异淋巴细胞大于10%或总数1.0109/L 三、嗜异凝集抗体阳性 EB病毒VCA抗体阳性 PCR检测EBV-DNA阳性 CD4+/CD8+也视为本病的重要诊断依据。诊断指南西方西方发达国家应用较多的是发达国家应用较多的是1975年年Hoaglands提出的标准：提出的标准： （1）临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病；（）临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病；（2）外周血淋巴细胞）外周血淋巴细胞比例比例50和异型淋巴细胞比例和异型淋巴细胞比例10
14、；（；（3）血清嗜异凝集抗体阳性。）血清嗜异凝集抗体阳性。上述标准的适应人群是上述标准的适应人群是1030岁的岁的IM病例。病例。我国我国IM发病的高峰年龄在学龄前和学龄儿童，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，而发病的高峰年龄在学龄前和学龄儿童，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，而外周血异型淋巴细胞比例外周血异型淋巴细胞比例10的病例在学龄前儿童的病例在学龄前儿童IM中只有中只有41.8，因此，因此， 下列诊断标准更适合在我国儿科临床中应用：下列诊断标准更适合在我国儿科临床中应用： （1）下列临床症状中的）下列临床症状中的3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿大、项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿大、脾
15、脏肿大：脾脏肿大： （2）下列）下列3条实验室检查中任一项：条实验室检查中任一项：抗抗EBV-CA-IgM和抗和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；阴性；抗抗EBV-CA-IgM阴性，但阴性，但抗抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。抗体阳性，且为低亲合力抗体。嗜异凝集抗体阳性。嗜异凝集抗体阳性。外周血异型淋巴细胞比例外周血异型淋巴细胞比例10。同时满足以上。同时满足以上2条者可以诊断为条者可以诊断为EBV-IM。鉴别诊断鉴别诊断化脓性扁桃体炎传染性单核细胞增多症综合征:症状相似但由巨细胞，弓形虫，腺病毒，肝炎病毒。第6型疱疹病毒所致。淋巴细
16、胞性白血病。川崎病甲型病毒性肝炎。急性感染性淋巴细胞增多症 治治疗疗本病为自限性疾病，预后较好，本病为自限性疾病，预后较好，以对症治疗为主。以对症治疗为主。对症治疗1、避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。限制或避免运动，由于IM脾脏的病理改变恢复很慢，因此，IM患儿尤其青少年应在症状改善后23个月甚至6个月才能剧烈运动。进行腹部体格检查时动作要轻柔。注意处理便秘。IM患儿应尽量少用阿斯匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小极减少。若脾破裂，应输血并及时切脾。2、有黄疸者，按病毒性肝炎处理原则治疗，即保证足够的休息及营养，辅以适当的保肝药物，尽力避免损伤肝脏的药物。饮食宜清淡，但热量要足够，可适当补充
17、维生素B和C。关于抗生素的应用对于咽培养中发现其它病原菌，或咽部、扁桃体继发其它细菌感染，可选用红霉素30-50mg/kg.d，分1-2次静滴，注意浓度为0.5-1mg/mL；亦可用甲硝唑。对于无症状咽部链球菌携带者，不主张使用抗生素，青霉素类抗生素易引发多发皮疹。抗病毒治疗首首选选更更昔昔洛洛韦韦，或或阿阿昔昔洛洛韦韦，7-107-10天天，疗疗效效不不确确切切，据据报报早早期期连连续干扰素肌肉注射续干扰素肌肉注射5 5天，天，据观察可缩短病程，减轻临床症状。据观察可缩短病程，减轻临床症状。关于肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素具有缩短热程、缩小淋巴结和改善全身症状的作用，但因有抑制细胞免疫
18、功能的作用，现对肾上腺皮质激素的应用仍有分歧，有个别报道使用激素后并发败血症、神经系统疾病等。故在严重病例，出现呼吸道阻塞或血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心肌炎、心包炎神经系统并发症时方可加用激素，宜短疗程。常用强的松0.7mg/kg.d,每日递减0.1mg/kg.d，共用6天。 疗效标准1、治愈、治愈 患者全面符合下述标准患者全面符合下述标准 （1）症状与体征消失）症状与体征消失 （2）血象和肝功能等实验室检查恢复正常）血象和肝功能等实验室检查恢复正常 （3）并发症治愈）并发症治愈 （4）观察一个月无复发）观察一个月无复发2、好转、好转 患者符合下述标准，并维持三个月以上患者符合下述标准，并
19、维持三个月以上 （1）症状与体征好转）症状与体征好转 （2）血象与肝功能等实验室检查好转）血象与肝功能等实验室检查好转 （3）并发症好转或治愈）并发症好转或治愈3、无效、无效 患者除下述标准外，血清学检查患者除下述标准外，血清学检查EB病毒早期抗体的存在也是预后不病毒早期抗体的存在也是预后不佳的依据佳的依据 （1）症状与体征无好转或恶化）症状与体征无好转或恶化 （2）血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化）血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化 （3）并发症发生或恶化）并发症发生或恶化预预 后后l自限性疾病，大多数预后良好l病程为12周。少数病人的病程迁延，达 数周、数月、甚至数年，称慢性活动性EB病毒感染，病死率1-2%，主要死因为喉梗阻、噬血细胞综合征、脑干脑炎、脾破裂、心肌炎等。
