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1、尿路感染尿路感染（urinary tract infection)同济大学附属同济医院肾内科王慧芳尿路感染概述概述n定义：是由多种病原微生物直接侵袭尿路并生长繁殖引起的非特异性感染。n病原微生物主要是细菌，极少数为病毒、真菌、衣原体和支原体。n好发于女性，男：女1：10，尤为婚育龄女性。男性极少发生，50岁以后因前列腺肥大，才较多发生。尿路感染n根据感染发生的部位，可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。n根据是否伴有易患因素，可分为单纯性尿感和复杂性尿感。前者不伴易患因素，后者伴有易患因素，易复发。尿路感染病因病因n最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌最常
2、见，占门诊急性尿感的8090，住院的50。其次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气、产碱杆菌、绿脓杆菌。n革兰阳性菌引起者占510，主要为粪链球菌和葡萄球菌。尿路感染n长期使用抗生素、尿路器械检查、长期留置导尿 混合感染；n尿路结石患者变形杆菌；n败血症等血源性感染金黄色葡萄球菌；n糖尿病、肾移植、免疫力下降时厌氧菌、真菌（念珠菌、酵母菌）尿路感染发病机理发病机理尿路感染感染途径感染途径n上行感染 是最常见的感染途径。理由：尿感的常见致病菌，大都为肠道内平时寄生的菌群；女性尿道短，快速排尿后的终末尿液被尿道口周细菌污染；尿感再发者，其尿道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，菌株相同；女性性生活后，即作
3、膀胱穿刺尿培养，可培养出与尿道口寄生菌相同的菌株尿路感染感染途径感染途径n血行感染少见（3%），指细菌从体内慢性感染灶侵入血流，到达肾脏引起肾盂肾炎，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。n淋巴道感染很少见。n直接感染罕见。尿路感染机体的防御机能机体的防御机能n经常性排尿将细菌冲出体外；n输尿管膀胱连接处活瓣防止尿液返流；n尿PH低，含高浓度尿素和有机酸，尿过分高张和低张，均不利于细菌生长；n尿路粘膜分泌IgG、IgA，并能通过吞噬细胞的作用杀菌；n男性前列腺液具有抗革兰阴性肠道细菌的作用尿路感染易感因素易感因素n尿路梗阻 是最重要的易感因素。由尿路解剖或功能异常引起，包括结石、肿瘤、膀胱憩室；n其他
4、尿路畸形和结构异常：如膀胱输尿管返流、肾发育不全、多囊肾、海绵肾、肾盂输尿管畸形，特别后尿道瓣膜病尿路感染易感因素易感因素n医源性：逆行性操作（导尿、膀胱镜、逆行肾盂造影等）；n留置导尿留置导尿是重要的易感因素n机体免疫功能下降：慢性肝病、肾病、糖尿病、长期使用免疫抑制剂等；n其他：肾乳头坏死、神经性膀胱、代谢性疾病等尿路感染细菌的致病力细菌的致病力n病原菌谱 单纯性尿感与复杂性不同，前者大部分由大肠埃希菌引起，后者主要由葡萄球菌、克雷伯杆菌等引起；n细菌的粘附作用 是通过细菌的粘连素实现的。n以引起RBC凝集的方式分： 可被抑制的甘露糖敏感性（MS）粘连素和不被抑制的甘露糖抵抗性（MR）粘连
5、素；n以粘连素的形态分：菌毛、无菌毛；尿路感染细菌的致病力细菌的致病力n菌毛的作用 菌毛有7种，大肠杆菌的菌毛有型（MS）菌毛（膀胱炎）、P（MR）菌毛（肾盂肾炎）、S菌毛；n细菌抗原的作用 细菌荚膜K抗原，具有抵抗多核WBC吞噬和血清的杀菌作用，大肠杆菌富含K抗原，易引起肾盂肾炎。尿路感染病理病理n急性膀胱炎：粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润。n急性肾盂肾炎：可侵犯单或双侧肾脏。肾盂肾盏粘膜充血水肿，表面脓性分泌物，粘膜下细小脓肿；病灶内小管腔中脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀坏死脱落；间质白细胞浸润、小脓肿形成。尿路感染病理病理n慢性肾盂肾炎：肾小管上皮细胞萎缩、
6、退化，小球周围不同程度纤维组织增生；随炎症发展，纤维组织增生明显，肾实质损害加重，最终成为“肾盂肾炎固缩肾盂肾炎固缩肾肾”，临床表现慢性肾盂肾炎尿路感染尿路感染尿路感染临床表现临床表现n急性膀胱炎n膀胱刺激症状n无全身感染症状n白细胞尿、血尿（约30）n致病菌：大肠埃希菌（约占75）n青年妇女25可为葡萄球菌（凝固酶）尿路感染临床表现临床表现n急性肾盂肾炎n膀胱刺激症状、腰痛n全身感染中毒症状n尿常规同前，血常规WBCn血培养（）n肾浓缩功能暂时性n致病菌：大肠埃希菌为主，其他变形杆菌等，仅5由球菌引起尿路感染慢性肾盂肾炎n病程半年，同时伴下列情况之一；nIVP片上可见局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴
7、相应的肾盏变形；n双肾外形凹凸不平，大小不等；n肾小管功能损害：夜尿多、低渗和低比重尿尿路感染慢性肾盂肾炎非典型表现形式n无症状细菌尿n继发性高血压n长期低热n发作性血尿尿路感染无症状细菌尿n一种隐匿型尿感，无任何全身或局部症状，仅有尿液变化；n尿细菌培养（+）；多为大肠埃希菌；n常在健康人群筛选时，或其他疾病常规细菌学检查时发现；n发病率随年龄增长而升高，60岁妇女，可达10%尿路感染慢性肾盂肾炎再发n复发：指尿感未治愈，只是病情暂时缓解，在某些因素促发下，潜伏的细菌又引起炎症。一般指停药后6周内由先前同一菌株同一菌株引起的感染。提示上次治疗不彻底。n重新感染：指尿感已治愈，细菌已杀灭，由新
8、的致病菌入侵所致。一般指停药6周后菌尿再现，菌株与前次感染不同。与机体免疫力下降有关尿路感染并发症n肾乳头坏死：肾乳头及其临近肾髓质缺血性坏死n常发生于严重肾盂肾炎伴DM或尿路梗阻时，可并发G-杆菌败血症，可导致急性肾衰；n剧烈腰痛、高热、血尿n肾周围脓肿n由严重肾盂肾炎直接扩展而来；nG-杆菌引起，好发于DM、尿路梗阻；n单侧腰痛明显，健侧弯腰加剧尿路感染并发症nG-杆菌败血症n常继发于尿路梗阻、尿路器械检查或肾乳头坏死等n寒战高热，甚至休克n预后差，死亡率高n肾结石和尿路梗阻n变形杆菌可分解尿素产生尿素酶，尿液呈碱性，尿内磷酸盐超饱和易形成结石n肾盂积液、肾损尿路感染实验室检查和其他检查实
9、验室检查和其他检查尿路感染尿常规尿常规n尿色清或混浊，可有腐败气味，血尿n白细胞尿，亦即脓尿，指离心后尿沉渣镜下白细胞5个HP，是尿感诊断较敏感的指标n用血细胞计数盘检查清洁不离心尿，8个3为脓尿n白细胞脂酶浸试条检测是一种较敏感的筛选试验，特异性高，敏感性较镜检差n注意：标本清洁、新鲜、药物影响尿路感染尿细菌学检查尿细菌学检查n是诊断尿感的关键性手段n尿涂片镜检细菌n不沉淀尿涂片镜检细菌法：涂片革兰染色，油镜检查，1个细菌HPn尿细菌定量培养，是确定有无尿感的重要指标。采用清洁中段尿培养菌落计数。尿路感染尿细菌定量培养尿细菌定量培养n临床意义：n尿含菌数 105/ml(+)； 38.5C，血
10、WBC，感染中毒症状明显者，im or ivn重症：主要指复杂性肾盂肾炎，易发生G杆菌败血症，联合用药iv尿路感染慢性肾盂肾炎n两类药物联合应用n疗程延长，24Wn敏感细菌抗生素分组，交替使用，24Mn长期抑菌疗法，6M1y2y尿路感染疗效评定疗效评定n见效：治疗后复查菌尿阴转n治愈：疗程结束后症状消失，菌尿阴转，于第2、6周复查尿菌阴性n治疗失败：疗程结束后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌转阴，但于第2、6周复查尿菌阳性，且为同一菌株尿路感染其他类型尿感其他类型尿感n妊娠期尿感：应积极治疗，选择毒性小的药物n男性尿感：前列腺增生或伴有前列腺炎，选SMZco或环丙1218w；或长疗程低剂量抑菌疗法n留置导尿管的尿感：有症状治疗，及时更换导尿管尿路感染预防预防n多饮水，勤排尿n注意卫生n尽量避免使用尿路器械 尿路感染尿路感染
