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1、血液净化常见的类型与临床应用血液净化常见的类型与临床应用 刘金瑞刘金瑞2021/7/221当一个患者需要血液净化治疗时，作为一个专科医生我们首先需要考虑的问题是什么？2021/7/222按分子大小按分子大小 小分子小分子 : 500 ( or 350 ) Da : 5,000 Da: 5,000 Da尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类与蛋白结合特性与蛋白结合特性蛋白结合毒素蛋白结合毒素非蛋白结合非蛋白结合毒素毒素2021/7/223尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类小小分分子子中中大大分分子子蛋类蛋类白毒白毒结素结素合合2021/7/224游离的水游离的水溶性小分子溶性小分子中大分子毒素中大分子毒
2、素与蛋白质与蛋白质 结合结合毒素毒素尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类2021/7/225只有清除毒素才可能生存。只有清除毒素才可能生存。生存质量取决于毒素清除数量。生存质量取决于毒素清除数量。尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类如何清除？如何清除？2021/7/226透析治疗模式与清除作用透析治疗模式与清除作用2021/7/227中空纤维膜中空纤维膜血液输入血液输入废液流出废液流出透析液输入透析液输入血液流出血液流出溶质移动溶质移动 - - 从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/ /移动到较低浓移动到较低浓度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比2021/7/2
3、28名称名称分子量分子量（D）磷磷phosphorus31钾钾Potassium35氯化钠氯化钠SodiumChloride58.5尿素尿素Urea60磷酸磷酸PhosphateAcid96肌酐肌酐Creatinine113尿酸尿酸UricAcid168葡萄糖葡萄糖Glucose1802021/7/229血液透析的适应证血液透析的适应证 （一）急性肾功能衰竭（一）急性肾功能衰竭1、急性肺水肿；2、高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）；3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、钾上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L4、如
4、为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442 umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率13mmol/L；5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；2021/7/2210血液透析的适应证血液透析的适应证 2021/7/22112021/7/22122021/7/22132011年AJKD发表的文章调查了大洋洲772例透析患者，发现早期开始透析治疗患者（GFR:10-14ml/min)治疗费用高于晚开始透析（GFR:5-7ml/min)的患者，但生活质量并无明显改善。2010年新英格兰杂志
5、发表的一篇随机对照研究，按照患者进入透析时的GFR，将828例成年透析患者分为早期透析组（GFR:10-14ml/min)和晚期透析组（GFR:5-7ml/min)，比较分析透析开始时间和预后的关系，发现早开始透析并未改善患者的生存率和预后。2021/7/2214血液透析的适应证血液透析的适应证 （二）（二）慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：（2011201120112011年欧洲最佳血液透析指南）年欧洲最佳血液透析指南）年欧洲最佳血液透析指南）年欧洲最佳血液透析指南）当当GFR15 ml/minGFR15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：并有以下一个或多个临床表现时应行透
6、析治疗： 尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水储留、进行性营养状况恶化。当当GFR6 ml/min/ 1.73mGFR6 ml/min/ 1.73m2 2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗时，无论临床状况如何，应开始透析治疗高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗2021/7/2215超滤超滤对流对流通过对流作用所清除的溶质的量取决于超滤出超滤出来的容量来的容量2021/7/22162021/7/2217HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素LinCLetal,BloodPurif.2001pre- to post-dialysis b
7、 b2m reduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusion volume, L/session2021/7/2218DOPPSI研究显示置换量与生存率呈正相关Canaud et al, Kidney Int. 2006N = 21651(ref)0.920.64p=0.005vs. HDp=0.07vs. HD00.20.40.60.81HDHDF 5-15 LHDF 15-25 LRelative risk of mortality2021/7/2219血液滤过的适应证血液滤过的适应证 2021/7/2220不同透析模式的清除效果2021/7/222
8、1不同透析模式的清除效果交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间；交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间；N=23N=23MaduellFetal. AmJKidneyDis.20022021/7/2222不同透析模式的清除效果PizzarelliF,etal.NephrolDialTransplant.19982021/7/2223不同透析模式的清除效果PizzarelliF,etal.NephrolDialTransplant.19982021/7/2224=0.19=0.017=0.010.0050.005=6440=3828=4504=183=64 p nHDF降低死亡率的荟萃分
9、析2021/7/2225HFHF或者或者HDFHDF的适应证的适应证 2021/7/2226HF可预防慢性肾功衰患者接受线造影剂所致肾功能恶化MarenziG,etal.NEnglJMed.20032021/7/2227ESRD患患者者中中大大分分子子和和蛋蛋白白结结合合类类毒毒素素的的清清除除已已成成为为肾肾脏脏替替代代治治疗疗关关注注的的焦焦点点之之一一。常常规规血血液液透透析析不不能能清清除除；高高通通量量透透析析器器能能够够不不同同比比例例的的部部分分清清除除，但但清清除除速速率率远远低低于于其其产产生生速速率率，不不能能将将之之维维持持在在正正常常范范围。围。2021/7/2228血
10、液灌流血液灌流 将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附剂吸附剂吸附剂与体与体内待清除的内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段这些物质的一种治疗方法或手段2021/7/2229血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用 HA130HA130专业用于组合型人工肾专业用于组合型人工肾2021/7/2230来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察来自上海新
11、华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2 2年年组组1:2HD+HP/w 501:2HD+HP/w 50例，组例，组2:3HD/w 502:3HD/w 50例例ChenSJetal.IntJArtifOrgans.2011HD+HP组血清瘦素、组血清瘦素、hs-CRP、PTH、IL-6、2-MG、TNF-的水平的水平分别降低了分别降低了31.34、20.58、12.77、13.47、13.88、12.56；而而HD组则分别上升了组则分别上升了10.04、19.38、12.67、14.86、8.32、6.67%。2021/7/2231陈舜杰陈舜杰等等,中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志,2011来自上
12、海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2 2年年组组1:2HD+HP/w 511:2HD+HP/w 51例，组例，组2:3HD/w 492:3HD/w 49例例2021/7/22322021/7/2233血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用 HA230HA230在中毒领域的应用在中毒领域的应用大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加2021/7/2234血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用 HA280 HA280在在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域
13、的应用的应用类风湿性关节炎类风湿性关节炎过敏性紫癜过敏性紫癜2021/7/2235血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用 HA280 HA280在在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域领域的应用领域的应用2021/7/2236血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用 HA330HA330在危重领域的应用在危重领域的应用清除炎症介质清除炎症介质, , 改善临床预后改善临床预后清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应改善各脏器功能改善各脏器功能注：注：SIRSSIRS：全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 ARDS ARDS：急性呼吸窘迫综合征急性
14、呼吸窘迫综合征2021/7/2237血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用 HA330-IIHA330-II在人工肝领域的应用在人工肝领域的应用重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症吸附剂主要吸附肝衰竭毒素包括：吸附剂主要吸附肝衰竭毒素包括：炎性介质（炎性介质（TNFTNF、IL- 1IL- 1、6 6、8 8等等）、等等）、内毒素、胆红素内毒素、胆红素 、胆汁酸血氨、胆汁酸血氨 、硫醇、酚类、假性神经递质、芳香族氨、硫醇、酚类、假性神经递质、芳香族氨基酸等等。基酸等等。2021/7/22381 12 23 34 42021/7/2239谢谢谢谢2021/7/2240Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 31863192苏格兰和哥伦比亚7299例血透患者的回顾性分析 透始透始eGFReGFR越高，生存率越低越高，生存率越低2021/7/2241个人观点供参考，欢迎讨论
