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1、 噎噎 嗝嗝南阳医学高等专科学校 韩华刚医道虽繁而可一言蔽之者曰阴阳而已1 12 2本节内容为1个课时。教学目的：了解噎膈的定义、范围、调摄护理及研究进展；熟悉噎膈的病因病机、辨证及诊断要点；掌握噎膈的证候特征、治疗原则及证治分类。教学内容：噎膈的概述（包括定义、历史沿革、范围）、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、转归预后、预防与调摄等。教学重点：重点掌握噎膈的证候特征、病因病机、辨证论治。 3 3一一 概述概述噎膈: 是由于食管狭窄，食管干涩而造成的以吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。病名释义： 噎，吞咽之时，梗噎不顺。膈，胸膈阻塞，饮食不下。
2、噎与膈的关系： 噎可以单独出现，也可是膈的前驱症状 一涵义4 4 黄帝内经认为本病证与津液及情志有关，并指出病位在胃。 太平圣惠方对噎膈的病因作了确切的描述。 证治要诀认为噎膈初期的病理机制为“痰与气搏”。二源流5 5 明代张景岳的景岳全书对噎膈的病因病机进行了全面论述并指出其证候特征。 清代程国彭医学心悟指出噎膈的病机是“胃脘干槁”。 清代叶天士指出噎膈的形成是“食管窄隘使然”。 6 6三三范围范围 现代医学中的食管癌、贲门癌，以及食管现代医学中的食管癌、贲门癌，以及食管贲门失弛缓症、食管憩室、食管炎、弥漫性贲门失弛缓症、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时，食管痉挛
3、等疾病，出现吞咽困难等表现时，可参考本节辨证论治。可参考本节辨证论治。7 7贲门失弛缓症贲门失弛缓症8 8食管溃疡食管溃疡9 9晚期食道癌症晚期食道癌症1010二二 病因病机病因病机一一病因病因1.饮食不节饮食不节2.七情内伤七情内伤3.年老久病年老久病1111二二病机病机基本病机基本病机 肝脾肾功能失调，形成气滞、痰阻、血瘀阻滞食道，而致食管狭窄，胃失通降，津枯血燥，食道干涩。1212三三病位病位食道、胃 又与肝、脾、肾三脏有关。1313四四病理性质病理性质 病理性质为本虚标实，标实即气滞、痰阻、血瘀，本虚即津枯血燥，阳气衰微。标本之间相互影响，促进病情的深入发展，但因阶段不同，标本虚实的轻
4、重各有所异。1414五病机转化 本病若失治误治，则气、血、痰积聚日深，或气郁化火，痰瘀生热，损伤正气，使正气亏虚更加明显，甚至可形成虚劳，病变后期，如因阳竭于上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，可形成阴阳离决之候，病情危笃。1515四四 诊诊 断断1.临床表现临床表现 初起咽部或食道内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐，夹有痰涎。常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，形体逐渐消瘦，甚则肌肤甲错，精神疲惫等。2起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是在高发地区。1616诊诊 断断3.辅助检查辅助检查 食管、胃的钡餐X线检查，内窥镜及病
5、理组织学检查，食管脱落细胞检查以及CT检查有助于早期明确诊断。1717五、鉴别诊断五、鉴别诊断噎膈噎膈反胃反胃梅核气梅核气病因病因病因病因忧思郁怒，酒食所伤，亡血失精忧思郁怒，酒食所伤，亡血失精忧思郁怒，酒食所伤，亡血失精忧思郁怒，酒食所伤，亡血失精呕吐反复发作呕吐反复发作呕吐反复发作呕吐反复发作情志不遂情志不遂情志不遂情志不遂病机病机病机病机初为气、血、痰阻于食道，久病致虚初为气、血、痰阻于食道，久病致虚初为气、血、痰阻于食道，久病致虚初为气、血、痰阻于食道，久病致虚脾胃阳衰或停饮，瘀阻脾胃阳衰或停饮，瘀阻脾胃阳衰或停饮，瘀阻脾胃阳衰或停饮，瘀阻肝气郁结，肝胃不和肝气郁结，肝胃不和肝气郁结，
6、肝胃不和肝气郁结，肝胃不和病位病位病位病位食道食道食道食道胃胃胃胃咽喉咽喉咽喉咽喉进食进食进食进食始则能进流食，不能进固体食物，久始则能进流食，不能进固体食物，久始则能进流食，不能进固体食物，久始则能进流食，不能进固体食物，久则水饮难下则水饮难下则水饮难下则水饮难下进食顺利进食顺利进食顺利进食顺利进食顺利进食顺利进食顺利进食顺利呕吐呕吐呕吐呕吐食入则吐食入则吐食入则吐食入则吐朝食暮吐，暮食朝吐朝食暮吐，暮食朝吐朝食暮吐，暮食朝吐朝食暮吐，暮食朝吐一般不吐一般不吐一般不吐一般不吐治疗治疗治疗治疗早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津早期宜
7、解郁、化瘀、消痰，佐以生津，晚期宜补益或攻补兼施，晚期宜补益或攻补兼施，晚期宜补益或攻补兼施，晚期宜补益或攻补兼施温补脾胃，和胃降逆或化温补脾胃，和胃降逆或化温补脾胃，和胃降逆或化温补脾胃，和胃降逆或化饮饮饮饮疏肝理气化痰疏肝理气化痰疏肝理气化痰疏肝理气化痰预后预后预后预后不良不良不良不良稍差稍差稍差稍差良良良良1818鉴别诊断鉴别诊断与关格鉴别：与关格鉴别：是由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴而致小便不通与呕吐并见的病证。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。因呕吐而不能进食,并无吞咽困难。而噎膈以吞咽食物时梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主症，若水饮能进，则一般无小便不通。以此不难鉴别
8、。1919六、辨证论治六、辨证论治（一）辨证要点（一）辨证要点1、辨虚实、辨虚实根据病人的病因病机，临床表现，病之新久而分辨虚实。根据病人的病因病机，临床表现，病之新久而分辨虚实。实证实证实证实证虚证虚证虚证虚证病病病病因因因因忧思恼怒，饮食所伤，寒温忧思恼怒，饮食所伤，寒温忧思恼怒，饮食所伤，寒温忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜。失宜。失宜。失宜。热饮伤津，房劳伤肾，年热饮伤津，房劳伤肾，年热饮伤津，房劳伤肾，年热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚。老肾虚。老肾虚。老肾虚。病病病病机机机机气滞血瘀，痰浊内阻。气滞血瘀，痰浊内阻。气滞血瘀，痰浊内阻。气滞血瘀，痰浊内阻。津枯血燥，气虚阳微。津枯血燥，气虚阳
9、微。津枯血燥，气虚阳微。津枯血燥，气虚阳微。症症症症状状状状吞咽困难，梗塞不顺，胸膈吞咽困难，梗塞不顺，胸膈吞咽困难，梗塞不顺，胸膈吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛。胀痛。胀痛。胀痛。食道干涩，饮食不下，或食道干涩，饮食不下，或食道干涩，饮食不下，或食道干涩，饮食不下，或食入即吐。食入即吐。食入即吐。食入即吐。病病病病程程程程新病新病新病新病久病久病久病久病2020（一）辨证要点（一）辨证要点、辨标本噎膈以正虚为本，而夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。2121（二）治疗原则（二）治疗原则 初期重在治标，以理气、消瘀、化痰、降火为主。 后期重在治本，宜滋阴润燥或补气温阳。 治疗当顾护津液，其辛散香燥之
10、药不可多 时时以胃气为念，滋腻之品不可过用，以免有碍于脾胃。 2222（三）分型论治（三）分型论治1痰气交阻证痰气交阻证症状：症状：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。2323治法：治法：开郁化痰，润燥降气。开郁化痰，润燥降气。2424代表方：代表方：启膈散。启膈散。常用药常用药：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、郁金、砂仁壳、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。25252瘀血内结证瘀血内结证症状：症状：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物
11、如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。2626治法：治法：滋阴养血，破血行瘀。2727代表方：代表方：通幽汤。通幽汤。通幽汤。通幽汤。常用药：常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝母。母。母。母。
12、28283津亏热结证津亏热结证症状：症状：食物格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，食物格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。，脉细数。2929治法：治法：滋阴养血，润燥生津。滋阴养血，润燥生津。3030代表方：代表方：沙参麦冬汤。沙参麦冬汤。沙参麦冬汤。沙参麦冬汤。常用药：常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白沙参、麦冬、天花粉、玉竹、
13、乌梅、芦根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲。蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲。蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲。蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲。31314气虚阳微证气虚阳微证症状：症状：水饮不下，泛吐多量粘液白沫，面浮足肿，面色苍白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱。3232治法：治法：温补脾肾3333代表方：代表方：补气运脾汤。补气运脾汤。常用药：常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣。甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣。 3434七、预防与调护七、预防与调护 1养成良好的饮食习惯，如进食不可太快，宜细养成良好的饮食习惯，如进食不可太快，宜细
14、嚼慢咽，不吃过烫、过硬、辛辣、变质食物，忌嚼慢咽，不吃过烫、过硬、辛辣、变质食物，忌烈性酒；多吃新鲜蔬菜、水果；进食营养丰富的烈性酒；多吃新鲜蔬菜、水果；进食营养丰富的食物，如牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁食物，如牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等。等。35352.积极治疗食管慢性疾病。积极治疗食管慢性疾病。3.树立战胜疾病的信心。树立战胜疾病的信心。4.注意休息，不宜做超体力的各项活动。注意休息，不宜做超体力的各项活动。5.后期汤水难下时，为维持生命，可配合支持治疗。后期汤水难下时，为维持生命，可配合支持治疗。 3636病案分析病案分析 病案病案: : 某男，31岁，因吞咽困难2年加剧
15、1个月，于1998年2月15日初诊。 患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查，示食道下端贲门处有6CM长的狭窄段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑为食道下贲门痉挛。下贲门痉挛。 3737 病人先后服中西药治疗后症状时好时病人先后服中西药治疗后症状时好时发，最近发，最近1个月因心情不畅，吞咽困难加剧，个月因心情不畅，吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难下，伴有胸膈痞满，嗳食物梗阻，汤水难下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，神疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，神疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。舌红，苔薄腻，脉弦滑。请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药3838复习思考题复习思考题1.噎嗝的主症是什么，其病因病机如何？2.为什么说噎嗝的发生与哪些脏器有关？3.噎嗝与那些疾病鉴别？如何鉴别？4.噎嗝的辨证要点是什么？5.噎嗝治则治法如何？6.试述噎嗝常见证型的症状、治法及方药。7.噎嗝日久可出现哪些转归？39394040
