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1、软组织肿瘤的影像诊断上海交通大学附属第六人民医院放射科朱莉莉 杨世埙 李明华概 述n n起源于起源于纤维纤维、脂肪、平滑肌、横、脂肪、平滑肌、横纹纹肌、血管、淋巴肌、血管、淋巴管、管、间间皮、皮、组织细组织细胞等的胞等的肿肿瘤瘤n n病理分病理分类类：1515类类(WHO(WHO19941994年年) )n n肿肿瘤瘤发发病率：良性：病率：良性：3/43/4，恶恶性：性：1/41/4n n良性：血管瘤、脂肪瘤多良性：血管瘤、脂肪瘤多见见n n恶恶性：性：纤维纤维肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、横肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、横纹纹肌肉肌肉瘤和平滑肌肉瘤最常瘤和平滑肌肉瘤最常见见影 像 检 查n n平片：
2、可平片：可发现肿发现肿瘤所致的瘤所致的软组织肿胀软组织肿胀肿肿瘤内的静脉石、瘤内的静脉石、钙钙化、骨化化、骨化观观察察肿肿瘤与骨骼、关瘤与骨骼、关节节的关系的关系n nC TC T：可明确：可明确肿肿瘤的部位、大小与瘤的部位、大小与邻邻近近组织组织的关系；的关系；确定确定肿肿瘤内部瘤内部结结构（脂肪、出血、构（脂肪、出血、钙钙化、化、骨化）骨化）n n以上以上检查检查方法：缺乏良好的方法：缺乏良好的软组织软组织分辨力，分辨力，对肿对肿瘤瘤具体范具体范围围及与及与邻邻近近组织组织受侵犯情况无法明确受侵犯情况无法明确影 像 检 查-MRIn n多参数多平面成像，多参数多平面成像，病病变检变检出率高
3、出率高n n优优良的良的软组织软组织分辨力，分辨力，充分充分显显示病示病变变全貌全貌n n明确判断明确判断肿肿瘤的部位、形瘤的部位、形态态、大小、数量、大小、数量n n清楚清楚显显示肌肉、肌腱、示肌肉、肌腱、韧带韧带和血管解剖和血管解剖结结构构n n显显示示对邻对邻近近组织结组织结构的侵犯或推移等改构的侵犯或推移等改变变n n观观察察肿肿瘤的瘤的MRIMRI信号信号强强度特点判断其内部度特点判断其内部结结构构软组织肿瘤的MRI信号特征大多数大多数肿肿瘤呈瘤呈T1WT1W低、低、T2WT2W高信号，无特异性。高信号，无特异性。MRIMRI可可显显示示肿肿瘤瘤内内的的某某些些分分子子生生物物学学和
4、和组组织织学学特特性性（如如脂脂肪肪、出出血血和和纤纤维维组组织织等等）及及肿肿瘤瘤内内的的继继发发改改变变（出血、坏死、囊（出血、坏死、囊变变和和钙钙化等）。化等）。MRIMRI对对某某些些具具有有特特征征性性MRIMRI信信号号的的良良性性肿肿瘤瘤（如如脂脂肪瘤、血管瘤和肪瘤、血管瘤和错错构瘤）可作出构瘤）可作出组织组织学学诊诊断。断。软组织肿瘤的MRI信号特征n n短短T1WT1W：脂肪、出血：脂肪、出血典型代表：良性脂肪瘤典型代表：良性脂肪瘤n n短短T2WT2W：胶原、脱氧血：胶原、脱氧血红红蛋白、含蛋白、含铁铁血黄素、血黄素、钙钙化及气体化及气体典型代表：典型代表：纤维纤维瘤、瘤、
5、PVNSPVNS（色素沉着（色素沉着绒绒毛毛结节结节性滑膜炎）性滑膜炎）良性软组织肿瘤- MRIn n病理基病理基础础：肿肿瘤生瘤生长缓长缓慢、有完整包膜、瘤内慢、有完整包膜、瘤内实实质质均匀，一般无坏死均匀，一般无坏死n nMRIMRI表表现现：多呈：多呈圆圆形或形或椭圆椭圆形；形；边边界清晰，多有界清晰，多有薄薄层层包膜，信号均匀，包膜，信号均匀，邻邻近近结结构可有推移但不受构可有推移但不受侵犯，增侵犯，增强扫强扫描可无描可无强强化或均匀化或均匀强强化化n nMRIMRI病理定性病理定性：除脂肪瘤、血管瘤和一些神：除脂肪瘤、血管瘤和一些神经经源源性性肿肿瘤（信号、血管流空和增瘤（信号、血管
6、流空和增强强形式）等特征性形式）等特征性改改变变外，其余不易外，其余不易进进一步明确一步明确诊诊断断恶性软组织肿瘤- MRIn n病理基病理基础础：肿肿瘤侵瘤侵袭袭性性强强、生、生长长速度不均、易坏速度不均、易坏死出血、包膜多不完整、向周死出血、包膜多不完整、向周围组织围组织浸浸润润n nMRIMRI表表现现：可呈：可呈类圆类圆形、分叶状或不形、分叶状或不规则规则；边边界界清晰或模糊，信号多不均匀，可伴有周清晰或模糊，信号多不均匀，可伴有周围结围结构的构的侵犯，增侵犯，增强扫强扫描多描多为为不均匀不均匀强强化，中央化，中央强强化化较较差差n nMRIMRI病理定性病理定性：由于：由于恶恶性性肿
7、肿瘤的分化程度低、失瘤的分化程度低、失去其来源去其来源组织组织正常信号正常信号强强度度难难以以进进行病理定性。行病理定性。但根据但根据发发生部位、特殊信号（如脂肪、生部位、特殊信号（如脂肪、钙钙化等）化等）可提出可提出诊诊断的可能性断的可能性MRI对软组织肿瘤良恶性鉴别n nMRIMRI良良恶恶性征象重叠性征象重叠较较多多n n肿肿瘤种瘤种类较类较多、成分复多、成分复杂杂、分化程度不一、分化程度不一n n某些良性某些良性肿肿瘤的生瘤的生长长方式呈侵方式呈侵袭袭性生性生长长n n常常规规MRIMRI：T2WT2W信号信号强强度的不均匀性、度的不均匀性、肿肿瘤的瘤的边边界、界、邻邻近近结结构（血管
8、、神构（血管、神经经和骨骼）的侵犯情况和增和骨骼）的侵犯情况和增强强后的后的不均匀不均匀强强化化对鉴别对鉴别有帮助有帮助n nDWMRDWMR、PWMRPWMR：定量分析定量分析, ,提高良提高良恶恶性性鉴别诊鉴别诊断的能力断的能力- -肿肿瘤瘤术术后局部残留、复后局部残留、复发发的的诊诊断断- -肿肿瘤放瘤放疗疗、化、化疗疗疗疗效的效的对对照照评评价价MRI对软组织肿瘤良恶性鉴别根根据据肿肿瘤瘤的的边边界界、信信号号特特征征及及邻邻近近结结构构的的受受累累情情况况综综合合考考虑虑：恶恶性性肿肿瘤瘤多多边边界界不不清清，信信号号不不均均，中中心心坏死以及坏死以及邻邻近骨及血管的受侵。良性近骨及
9、血管的受侵。良性肿肿瘤瘤则则相反。相反。MRIMRI对恶对恶性性软组织肿软组织肿瘤的瘤的组织组织学学诊诊断正确性低。断正确性低。Gd-DTPAGd-DTPA增增强强可可提提供供更更多多有有关关病病灶灶血血供供情情况况以以及及病病灶灶边边界和周界和周围结围结构关系等信息构关系等信息纤 维 瘤n n来源于来源于纤维组织纤维组织的良性的良性肿肿瘤瘤n n纤维纤维瘤由致密瘤由致密纤维纤维构成构成n nMRIMRI： T1WT1W呈低信号呈低信号n nMRIMRI： HWHW、T2WT2W信号大部分增高不明信号大部分增高不明显显纤 维 瘤足底纤维瘤n n常位于足底腱鞘中常位于足底腱鞘中间间，边缘边缘表浅
10、，具侵表浅，具侵袭袭性性n nT1WT1W信号尚不均匀，与肌肉信号相似信号尚不均匀，与肌肉信号相似n nT2WT2W信号等于或略高于肌肉信号等于或略高于肌肉n nSTIRSTIR呈高信号呈高信号n n强强化差异大，化差异大，6060有明有明显强显强化化足底纤维瘤纤 维肉瘤n n好好发发年年龄龄30-5030-50岁岁中年，好中年，好发发四肢、躯干四肢、躯干n n生生长长迅速，迅速，术术后易复后易复发发，易，易转转移移n n分表浅型与深部型分表浅型与深部型n nMRIMRI：HWHW和和T2WT2W信号增高明信号增高明显显恶性纤维组织细胞瘤n n发发病年病年龄龄50507070岁岁，好，好发发于
11、男性于男性n n下肢好下肢好发发，尤以大腿多，尤以大腿多见见n n大体：大体：质软质软，有假包膜，内，有假包膜，内见见出血、囊出血、囊变变n n镜镜下：多种下：多种细细胞成分（成胞成分（成纤维细纤维细胞、胞、组织组织细细胞、多核巨胞、多核巨细细胞）胞）n nMRIMRI：肿肿瘤瘤边边界清晰（界清晰（肿肿瘤有假包膜）瘤有假包膜）T2WT2W信号不均匀（信号不均匀（纤维细纤维细胞及胶原胞及胶原成分）成分）如有如有钙钙化化对诊对诊断有帮助断有帮助脂 肪 瘤n n良性良性肿肿瘤，由成熟的脂肪瘤，由成熟的脂肪细细胞胞组组成成n n发发病年病年龄龄39-5039-50岁岁，女性；好，女性；好发发四肢、躯干
12、体表四肢、躯干体表n n浅浅层层：多数呈球形或：多数呈球形或结节结节形，有完整包膜形，有完整包膜n n深深层层：形状多：形状多变变，多，多见见于胸壁、手足深部于胸壁、手足深部软组织软组织n nMRIMRI：边边界清，内部信号均匀界清，内部信号均匀T1WT1W、T2WT2W均呈脂肪高信号；均呈脂肪高信号； STIRSTIR 信号与皮下脂肪同步降低信号与皮下脂肪同步降低特征性表特征性表现现脂 肪 瘤滑膜脂肪瘤n n又名又名树树状脂肪瘤状脂肪瘤n n原原发发性，但常与退性，但常与退变变、慢性、慢性风风湿性关湿性关节节炎相关炎相关n n常累及膝关常累及膝关节节，约约20%20%为为双双侧侧性性n n平
13、片：可平片：可显显示透亮区示透亮区n nMRIMRI：滑膜的脂肪增生伴关：滑膜的脂肪增生伴关节节内内积积液，可伴液，可伴邻邻近关近关节节面骨面骨质质侵侵蚀蚀、滑膜囊、滑膜囊肿肿、关、关节节退退变变滑膜脂肪瘤 脂 肪肉瘤n n占成人占成人软组织软组织肉瘤的第二位肉瘤的第二位n n中老年男性，分布于躯干、下肢中老年男性，分布于躯干、下肢较较多多n n来自胚胎的来自胚胎的间间叶叶组织组织，不是脂肪，不是脂肪组织组织衍衍变变n n分型分型：分化良好型、黏液：分化良好型、黏液样样型、型、圆圆形形细细胞型、胞型、多形性型、逆分化型多形性型、逆分化型n n特点：体特点：体积较积较大、瘤大、瘤组织变组织变异复
14、异复杂杂脂 肪肉瘤n nMRIMRI：信号取决于：信号取决于肿肿瘤内部成分和瘤内部成分和结结构构n n分化良好者：分化良好者：T1WT1W、T2WT2W信号同良性脂肪瘤，但信号同良性脂肪瘤，但呈分叶状，内可呈分叶状，内可见见不不规则规则粗大粗大纤维纤维分隔分隔n n分化差者：分化差者：T1WT1W内信号不均匀，内信号不均匀，T2WT2W信号明信号明显显增增高高脂 肪肉瘤T1W STIR C+平滑肌肉瘤n n少少见见，主要，主要发发病年病年龄龄40-6040-60岁岁n n发发病部位：腹膜后、四肢深部等部位病部位：腹膜后、四肢深部等部位n n可有出血、坏死、囊可有出血、坏死、囊变变，很少有，很少
15、有钙钙化化n nMRIMRI：T1WT1W信号与肌肉相近，信号与肌肉相近，T2WT2W信号明信号明显显增高，增高，但不均匀但不均匀 平滑肌肉瘤血 管 瘤n n由血管内皮由血管内皮细细胞构成，无包膜胞构成，无包膜n n可位于皮肤、皮下浅可位于皮肤、皮下浅层层或深或深层软组织层软组织、滑膜或累、滑膜或累及多及多层结层结构构n n分毛分毛细细血管型、海血管型、海绵绵型、静脉型和混合型型、静脉型和混合型海绵状血管瘤n n血管瘤中最常血管瘤中最常见见，常累及深部，常累及深部软组织软组织n n由由扩张扩张血血窦窦及充及充满满血液的腔隙构成血液的腔隙构成n n平片及平片及CTCT：可：可见见肌束内肌束内圆圆
16、形静脉石形静脉石骨膜增生及皮骨膜增生及皮质质增厚（近骨膜增厚（近骨膜时时）n nMRIMRI：呈串珠状，：呈串珠状，T1WT1W呈等或略高信号呈等或略高信号T2WT2W明明显显高信号，增高信号，增强强后明后明显强显强化化海绵状血管瘤海绵状血管瘤蔓状血管瘤（动静脉性血管瘤）n n常常见见四肢、四肢、颈颈部部n n由小由小动动脉、小静脉脉、小静脉组组成伴成伴动动静脉瘘静脉瘘n n由分化由分化较较好的血管构成，壁增厚腔好的血管构成，壁增厚腔扩扩大，扭曲大，扭曲缠缠绕绕呈紫色呈紫色团团状状n nMRIMRI：T1WT1W、T2WT2W扭曲扭曲扩张扩张的流空信号及不同程的流空信号及不同程度高信号度高信号
17、血管瘤例1血管瘤例1血管瘤例1神经鞘瘤n n由由SchwannSchwann细细胞起源，多胞起源，多见见于于40-6040-60岁岁男性男性n n多多见见于神于神经经干（四肢屈干（四肢屈侧侧的大神的大神经经干干较较多）多）n n包膜完整，境界清晰包膜完整，境界清晰n nMRIMRI：T1WT1W呈肌肉信号呈肌肉信号强强度，度，T2WT2W表表现现不一，可不一，可有坏死、囊有坏死、囊变变，增，增强强后明后明显强显强化化n n肿瘤瘤体沿神经干生长主要主要诊诊断依据断依据神经鞘瘤例1T1W T2W T1WC+T1W T2W T1WC+腱鞘巨细胞瘤n n肿肿瘤来源于瘤来源于滑膜滑膜组织组织n n多呈多
18、多呈多结节结节、分叶状、分叶状肿块肿块n n好好发发年年龄龄：20-4020-40岁岁n n部位：常部位：常见见于指（趾）端及指（趾）于指（趾）端及指（趾）间间关关节处节处 膝关膝关节节、足踝、手腕及、足踝、手腕及髋髋关关节节也可也可发发生生 n n症状：多数症状：多数为为无痛性、生无痛性、生长缓长缓慢的慢的结节结节腱鞘巨细胞瘤n n局限型腱鞘巨局限型腱鞘巨细细胞瘤：胞瘤： 起自指（趾）部腱鞘或指（趾）起自指（趾）部腱鞘或指（趾）间间关关节节滑膜滑膜的良的良性性肿肿瘤瘤n n弥漫型腱鞘巨弥漫型腱鞘巨细细胞瘤：胞瘤： 起自关起自关节节、腱鞘或滑囊的、腱鞘或滑囊的滑膜滑膜组织组织呈局部浸呈局部浸润
19、润性性生生长长的的纤维组织细纤维组织细胞性胞性肿肿瘤瘤腱鞘巨细胞瘤n nTIWI：等信号n n在T2WI上信号偏低特征性改变（为病灶内含铁血黄素沉积）n n增强后：轻至中度强化n n可对临近骨质产生压迫性骨吸收或囊状骨质破坏侵袭性腱鞘巨细胞瘤侵袭性腱鞘巨细胞瘤色素沉着绒毛结节性滑膜炎n n是关是关节节、腱鞘的滑膜、腱鞘的滑膜组织组织的良性增生性病的良性增生性病变变n n8080累及膝关累及膝关节节，其次，其次髋髋、踝、肩、肘关、踝、肩、肘关节节等等n n以以受累及关受累及关节节的滑膜的滑膜组织组织增生和含增生和含铁铁血黄素沉血黄素沉积积为为特征特征，滑膜增生呈，滑膜增生呈绒绒毛状突起，多数的毛
20、状突起，多数的绒绒毛毛结结节节相互融合成相互融合成肿块肿块，增大的滑膜，增大的滑膜结节结节可可压压迫侵迫侵蚀蚀相相邻邻骨骨质质。 色素沉着绒毛结节性滑膜炎n n平片平片: :正常或正常或显显示示为为无无钙钙化的化的软组织肿块软组织肿块，可伴骨，可伴骨质质侵侵蚀蚀关关节节两相两相对对关关节节面多面多发发性骨性骨质质侵侵蚀蚀n nMRIMRI: :能清晰能清晰显显示增厚的滑膜及关示增厚的滑膜及关节积节积液液n nMRIMRI: :滑膜的滑膜的绒绒毛毛结节结节状隆起、关状隆起、关节节周周围围的的软组织软组织肿块肿块（内含（内含铁铁血黄素沉血黄素沉积积），），T1T1W W、T2T2W W均呈低均呈低
21、信号特征性改信号特征性改变变n n部分病例可侵部分病例可侵蚀蚀骨骨结结构，构，对对于早期骨于早期骨质质缺缺损损色素沉着绒毛结节性滑膜炎例1滑膜软骨瘤病n n发发生生于于关关节节滑滑膜膜，病病理理为为滑滑膜膜增增生生肥肥厚厚，表表面面形形成成大大小小不不等等的的软软骨骨或或骨骨软软骨骨体体，游游离离于于关关节节腔腔内内称称为为游离体。游离体。n n多多见见于于男男性性，好好发发年年龄龄30-5030-50岁岁，以以膝膝关关节节最最多多，其次其次为为肘、肘、髋髋、踝关、踝关节节。滑膜软骨瘤病n n典典型型X X线线: :关关节节内内外外数数目目不不一一、大大小小不不等等的的钙钙化化或或骨化游离体，
22、而关骨化游离体，而关节间节间隙关隙关节节面常保持正常面常保持正常n nMRIMRIMRIMRI: :可可显显示滑膜增厚，关示滑膜增厚，关节积节积液液n n关关节节及及关关节节周周围围游游离离体体，T1WT1W、T2WT2W通通常常显显示示为为低低信信号号结结节节，尤尤其其在在T2T2加加权权像像上上与与滑滑膜膜内内高高信信号号的的液体形成液体形成对对照更易于照更易于显显示。示。滑膜软骨瘤病滑膜肉瘤n n是一种具有滑膜是一种具有滑膜组织组织分化分化倾倾向的向的恶恶性性肿肿瘤瘤n n多多见见于青壮年，于青壮年，2020- -4040岁岁，男性多于女性，男性多于女性，n n好好发发四肢，膝关四肢，膝
23、关节节周周围围多多见见，通常靠近腱鞘、滑，通常靠近腱鞘、滑膜、关膜、关节节囊，关囊，关节节腔里罕腔里罕见见。n n大体切面可大体切面可见见出血、坏死、出血、坏死、钙钙化及囊化及囊变变。滑膜肉瘤n n平片：平片：可可显显示示软组织肿胀软组织肿胀和和肿块肿块，肿肿瘤内表瘤内表现现斑斑点状点状钙钙化，化，对诊对诊断有一定价断有一定价值值。n nMRIMRI：显显示示肿肿瘤范瘤范围围，判断关，判断关节节内外的侵犯程度内外的侵犯程度n n在在T1T1W W呈低到中等信号，呈低到中等信号，T2T2W W呈中等或高信号，呈中等或高信号，信号常不均匀，病灶内可信号常不均匀，病灶内可见钙见钙化或淤血化或淤血n
24、n增增强扫强扫描，描，肿肿瘤呈不均匀瘤呈不均匀强强化化n n邻邻近骨骼可近骨骼可见见相相应应骨骨质质破坏及信号改破坏及信号改变变 小小 结结n n脂肪瘤脂肪瘤：短：短T1T1长长T2T2信号，信号，STIRSTIR与皮下脂肪同步降与皮下脂肪同步降低低n n血管源性血管源性肿肿瘤瘤：血管流空信号：血管流空信号为为特征特征n n神神经经源性源性肿肿瘤瘤：沿神：沿神经经走向，呈菱形或走向，呈菱形或纺锤纺锤状状n n脂肪肉瘤脂肪肉瘤：较较完整包膜，瘤内可完整包膜，瘤内可见见脂肪成分脂肪成分n n纤维纤维肉瘤肉瘤：周：周围围水水肿肿，境界不清，信号不均，境界不清，信号不均n n恶恶性性纤维组织细纤维组织细胞瘤胞瘤：老年人多：老年人多见见，青少年罕，青少年罕见见；境界不清，信号不均，周境界不清，信号不均，周围围水水肿肿。n n侵侵袭袭性性纤维纤维瘤病瘤病：肌肉内占位，相：肌肉内占位，相对对均均质质，无，无钙钙化、化、无坏死、无脂肪无坏死、无脂肪组织组织谢谢
