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1、教学查房急性心肌梗塞急性心肌梗塞AcuteMyocardialInfarction（一）定（一）定 义义急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞，血流急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的进行性改变。心电图的进行性改变。透壁性坏死透壁性坏死（二）动态性改变（二）动态性改变1 1 1 1超急性期发病超急性期发病超急性期发病超急性期发病数小时内数小时内数小时内数小时内，可出
2、现异常高，可出现异常高，可出现异常高，可出现异常高大两肢不对称的大两肢不对称的大两肢不对称的大两肢不对称的T T T T波。波。波。波。2 2 2 2急性期急性期急性期急性期数小时后数小时后数小时后数小时后，STSTSTST段明显抬高，弓背段明显抬高，弓背段明显抬高，弓背段明显抬高，弓背向上，与直立的向上，与直立的向上，与直立的向上，与直立的T T T T波连接，形成单向曲线，波连接，形成单向曲线，波连接，形成单向曲线，波连接，形成单向曲线，1 1 1 12 2 2 2日内日内日内日内出现病理性出现病理性出现病理性出现病理性Q Q Q Q波，同时波，同时波，同时波，同时R R R R波减低，病
3、理性波减低，病理性波减低，病理性波减低，病理性Q Q Q Q波常持久不退。波常持久不退。波常持久不退。波常持久不退。3 3 3 3亚急性期亚急性期亚急性期亚急性期STSTSTST段抬高持续数日至段抬高持续数日至段抬高持续数日至段抬高持续数日至两周两周两周两周左左左左右，逐渐回到基线水平，右，逐渐回到基线水平，右，逐渐回到基线水平，右，逐渐回到基线水平，T T T T波变为平坦或倒波变为平坦或倒波变为平坦或倒波变为平坦或倒置。置。置。置。4 4 4 4恢复期恢复期恢复期恢复期数周至数月数周至数月数周至数月数周至数月后，后，后，后，T T T T波呈波呈波呈波呈V V V V形对称形对称形对称形对
4、称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数性倒置，此可永久存在，也可在数月至数性倒置，此可永久存在，也可在数月至数性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。年后恢复。年后恢复。年后恢复。（三）判断部位和范围（三）判断部位和范围前壁心梗急性期前壁心梗急性期前壁心梗恢复期前壁心梗恢复期下壁心梗下壁心梗项目项目开始升高时间开始升高时间高峰时间高峰时间CK-MB4h内16-24hCTnT3-4h后24-48hCTnI3-4h后1124hMb2h内12hCK6-10h12hLDH6-10h2-3dAST6-10h24h（四）（四）心肌损伤标志物的意义以及演变诊断诊断典型的临床表现典型的临床表现特征性心电
5、图改变特征性心电图改变血清生物学指标的升高血清生物学指标的升高鉴别诊断鉴别诊断一、心绞痛一、心绞痛临临床床表表现现心心绞绞痛痛急急性性心心肌肌梗梗塞塞1疼痛性质疼痛性质沉重紧缩感沉重紧缩感压榨性、更剧烈压榨性、更剧烈2疼痛时限疼痛时限几分钟几分钟几小时以上几小时以上3硝酸甘油作用硝酸甘油作用疼痛迅即消失疼痛迅即消失无效无效4休克休克无无常有常有5血压血压可升高可升高常降低常降低6.发热发热无无常有常有7.白细胞计数白细胞计数正常正常增高增高8.血沉血沉正常正常快快9.血清谷草转氨酶等血清谷草转氨酶等正常正常增高增高10.心包摩擦音心包摩擦音无无可有可有11.心电图改变心电图改变ST段压低段压低
6、ST段抬高，坏死段抬高，坏死Q波，动态改变波，动态改变二、急性非特异性心包炎二、急性非特异性心包炎病史病史病史病史+ + + +心电图心电图心电图心电图（多导联（多导联（多导联（多导联STSTSTST段抬高弓背向下，无异常段抬高弓背向下，无异常段抬高弓背向下，无异常段抬高弓背向下，无异常Q Q Q Q波波波波出现）出现）出现）出现）三、急性肺动脉栓塞三、急性肺动脉栓塞本病常有本病常有本病常有本病常有无诱因呼吸困难，低氧无诱因呼吸困难，低氧无诱因呼吸困难，低氧无诱因呼吸困难，低氧。偶有胸痛，休克、咯血。偶有胸痛，休克、咯血。偶有胸痛，休克、咯血。偶有胸痛，休克、咯血。心电图心电图心电图心电图(
7、( ( (肺性肺性肺性肺性P P P P波波波波,S1Q3T3,S1Q3T3,S1Q3T3,S1Q3T3，窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速) ) ) )血气分析：低氧血症，血气分析：低氧血症，血气分析：低氧血症，血气分析：低氧血症，CO2CO2CO2CO2减低减低减低减低，代谢性碱中毒，代谢性碱中毒，代谢性碱中毒，代谢性碱中毒，胸部增强胸部增强胸部增强胸部增强CTCTCTCT：充盈缺损，：充盈缺损，：充盈缺损，：充盈缺损，右房扩大右房扩大右房扩大右房扩大BNP, BNP, BNP, BNP, 心肌酶心肌酶心肌酶心肌酶 升高升高升高升高五、主动脉夹层五、主动脉夹层胸痛一开始即达高
8、峰，向背肋腹腰下肢放射，胸痛一开始即达高峰，向背肋腹腰下肢放射，胸痛一开始即达高峰，向背肋腹腰下肢放射，胸痛一开始即达高峰，向背肋腹腰下肢放射，两上肢血压脉搏可有明显差别，可出现下肢两上肢血压脉搏可有明显差别，可出现下肢两上肢血压脉搏可有明显差别，可出现下肢两上肢血压脉搏可有明显差别，可出现下肢暂时性瘫痪，偏瘫，主动脉瓣闭锁不全表现。暂时性瘫痪，偏瘫，主动脉瓣闭锁不全表现。暂时性瘫痪，偏瘫，主动脉瓣闭锁不全表现。暂时性瘫痪，偏瘫，主动脉瓣闭锁不全表现。无血清生物学指标改变，心电图，超声心动无血清生物学指标改变，心电图，超声心动无血清生物学指标改变，心电图，超声心动无血清生物学指标改变，心电图，
9、超声心动图，图，图，图，X X X X线，线，线，线，MRIMRIMRIMRI有助确诊。有助确诊。有助确诊。有助确诊。治疗治疗早发现，早住院，早治疗，就地治疗早发现，早住院，早治疗，就地治疗治疗原则治疗原则保护和维持心脏功能；保护和维持心脏功能；保护和维持心脏功能；保护和维持心脏功能；改善心肌血液供应；改善心肌血液供应；改善心肌血液供应；改善心肌血液供应；挽救濒死心肌；挽救濒死心肌；挽救濒死心肌；挽救濒死心肌；缩小心肌梗塞范围；缩小心肌梗塞范围；缩小心肌梗塞范围；缩小心肌梗塞范围；处理并发症，防止猝死。处理并发症，防止猝死。处理并发症，防止猝死。处理并发症，防止猝死。一、监护和一般治疗一、监护
10、和一般治疗（一）监护（一）监护（一）监护（一）监护（二）休息（二）休息（二）休息（二）休息卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息1 1 1 1周周周周（三）吸氧（三）吸氧（三）吸氧（三）吸氧（四）加强生活护理（四）加强生活护理（四）加强生活护理（四）加强生活护理二、再灌注治疗二、再灌注治疗a.溶栓治疗：对发病对发病3 h3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接接PCIPCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（a a，A A）（本院很少启动）（本院很少启动）b.CABG：当当STEMISTEMI患者出现持续或反复缺血、
11、心原性休克、严患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCIPCI或出现心肌梗死机械或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊并发症需外科手术修复时可选择急诊CABGCABG。c.PCI：开展急诊直接开展急诊直接PCIPCI的医院应全天候应诊，并争取的医院应全天候应诊，并争取STEMISTEMI患患者首诊至直接者首诊至直接PCIPCI时间时间 90 min90 min。 类推荐：（类推荐：（1 1）发病）发病12 h12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患
12、者（证据水平左束支传导阻滞的患者（证据水平A A）；）； （2 2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h12 h者者（证据水平（证据水平B B）；）； a a类推荐：（类推荐：（1 1）发病）发病121224 h24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平血证据（证据水平B B）；）； （2 2）除心原性休克或梗死相关动脉）除心原性休克或梗死相关动脉PCIPCI后仍有持续性缺后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCIPCI（证据水平（证据水平B B）；）；
13、 （3 3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平（证据水平B B）；）； a. PCI导管室B. 溶栓治疗溶栓治疗链激酶在应用前先作试验，如无过敏反应则可用链激酶在应用前先作试验，如无过敏反应则可用链激酶在应用前先作试验，如无过敏反应则可用链激酶在应用前先作试验，如无过敏反应则可用链激酶链激酶链激酶链激酶150150150150万万万万u u u u加入加入加入加入5 5 5 5葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液100ml100ml100ml100ml中静脉点滴，中静脉点滴，中静脉点滴，中静脉点滴，1 1 1 1小时内滴完。小时内滴完。
14、小时内滴完。小时内滴完。冠状动脉内给药可用链激酶冠状动脉内给药可用链激酶冠状动脉内给药可用链激酶冠状动脉内给药可用链激酶1 1 1 1次注射次注射次注射次注射10101010，00000000000030303030，000000000000单位。单位。单位。单位。尿激酶可用尿激酶可用尿激酶可用尿激酶可用100-150100-150100-150100-150万单位加入葡萄糖生理盐水万单位加入葡萄糖生理盐水万单位加入葡萄糖生理盐水万单位加入葡萄糖生理盐水中静脉滴入，中静脉滴入，中静脉滴入，中静脉滴入，30303030分钟滴完。分钟滴完。分钟滴完。分钟滴完。适应症：适应症：心电图相邻两个以上导联
15、有持续性心电图相邻两个以上导联有持续性心电图相邻两个以上导联有持续性心电图相邻两个以上导联有持续性STSTSTST段抬高胸导段抬高胸导段抬高胸导段抬高胸导联联联联2mm/2mm/2mm/2mm/肢导联肢导联肢导联肢导联1mm 1mm 1mm 1mm ，或，或，或，或AMIAMIAMIAMI和并和并和并和并LBBBLBBBLBBBLBBB，AMIAMIAMIAMI发发发发病病病病12121212小时以内，年龄小于小时以内，年龄小于小时以内，年龄小于小时以内，年龄小于75757575岁；岁；岁；岁； STSTSTST段抬高显著，年龄大于段抬高显著，年龄大于段抬高显著，年龄大于段抬高显著，年龄大于7
16、5757575岁仍可考虑；岁仍可考虑；岁仍可考虑；岁仍可考虑；发病超过发病超过发病超过发病超过12121212小时，进行性胸痛，广泛小时，进行性胸痛，广泛小时，进行性胸痛，广泛小时，进行性胸痛，广泛 STSTSTST段抬高。段抬高。段抬高。段抬高。禁忌症 出血性脑卒中病史，出血性脑卒中病史，出血性脑卒中病史，出血性脑卒中病史，1 1 1 1年内发生了过缺血性脑卒年内发生了过缺血性脑卒年内发生了过缺血性脑卒年内发生了过缺血性脑卒中；颅内肿瘤；近期活动性出血；可疑主动脉夹中；颅内肿瘤；近期活动性出血；可疑主动脉夹中；颅内肿瘤；近期活动性出血；可疑主动脉夹中；颅内肿瘤；近期活动性出血；可疑主动脉夹层
17、；严重高血压未控制；目前正使用抗凝剂或已层；严重高血压未控制；目前正使用抗凝剂或已层；严重高血压未控制；目前正使用抗凝剂或已层；严重高血压未控制；目前正使用抗凝剂或已知出血倾向；近期有外伤，手术，不能压迫的大知出血倾向；近期有外伤，手术，不能压迫的大知出血倾向；近期有外伤，手术，不能压迫的大知出血倾向；近期有外伤，手术，不能压迫的大血管穿刺，心肺复苏时间大于血管穿刺，心肺复苏时间大于血管穿刺，心肺复苏时间大于血管穿刺，心肺复苏时间大于10101010分钟。分钟。分钟。分钟。溶栓成功的判断溶栓成功的判断1 1 1 1、抬高的、抬高的、抬高的、抬高的STSTSTST段在段在段在段在2 2 2 2小
18、时内回降大于小时内回降大于小时内回降大于小时内回降大于50%50%50%50%；2 2 2 2、胸痛、胸痛、胸痛、胸痛2 2 2 2小时内基本消失；小时内基本消失；小时内基本消失；小时内基本消失；3 3 3 3、2 2 2 2小时内出现再灌注心律失常；小时内出现再灌注心律失常；小时内出现再灌注心律失常；小时内出现再灌注心律失常；4 4 4 4、血清酶峰提前。、血清酶峰提前。、血清酶峰提前。、血清酶峰提前。c. 急诊搭桥手术急诊搭桥手术 6-8小时内施行（三）药物治疗抗栓治疗；他汀类药物；受体阻滞剂；硝酸酯类；钙拮抗剂；ACEI或ARB；醛固酮受体拮抗剂。1.控制休克控制休克 (应用升压药应用升
19、压药,血管活性药物，酸中毒的纠正）血管活性药物，酸中毒的纠正）2. 消除心律失常（积极应对）消除心律失常（积极应对） 利多卡因，胺碘酮，艾司洛尔，直流电复律利多卡因，胺碘酮，艾司洛尔，直流电复律,临时起搏器临时起搏器3. 心力衰竭心力衰竭 利尿、扩血管、尽量少强心；心房利钠肽利尿、扩血管、尽量少强心；心房利钠肽循环辅助循环辅助 （IABP/ECMO）1.并 发 症 治 疗预 后急性期住院病死率过去一般为急性期住院病死率过去一般为急性期住院病死率过去一般为急性期住院病死率过去一般为3030左右，目前已降左右，目前已降左右，目前已降左右，目前已降至至至至 4 4。预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立
20、的情况及治预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。疗是否及时有关。疗是否及时有关。疗是否及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高2-32-3倍，倍，倍，倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。恢复期病例亦可因心律失常而死亡。恢复期病例亦可因心律失常而死亡。恢复期病例亦可因心律失常而死亡。（一）自我监测病情变化u血压，心率的检测，u饮食、运动等生活方式的管理u监测运动耐量u注意有无头晕、发绀、胸闷，胸痛等（二）服药管理u偶尔忘记服药，不要一次吃两倍剂量试图补上（三）随访u一般性随访每1-2月1次，了解基本情况、体格检查u重点随访每3-6月1次，动态监测、临床评估患者患者自我管理理理患者的社区管理和转诊机制患者的社区管理和转诊机制1.相关药物的自我管理和社区管理机制 2.随访机制3.患者的宣传和教育4.双向转诊的体制建设（绿色通道、胸痛中心平台建设，联合病房） 谢 谢！
