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1、目 录AHA-ASA指南更新修改TIA定义更改2006指南2010指南2006指南基于临床症状：“由局部脑组织损伤或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍，临床症状持续时间小于1小时，且无梗塞”基于组织学定义：“由局部脑组织，脊髓，或视网膜缺血，无急性梗塞所引起的短暂性神经功能障碍”2010指南临床症状持续少于1小时基于组织学定义AHA-ASA指南更新修改Treatable Vascular Risk Factors and Modifiable Behavioral Risk Factors AHA-ASA指南更新修改高血压强调改善生活方式对降压的益处u改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综
2、合降压治疗的一部分。这些生活方式的改善包括减少盐的摄入；减轻体重；增加水果，蔬菜以及低脂饮食的摄入；规律运动；控制酒精的摄入2010指南2006指南2006指南2010指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIICu改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综合降压治疗的一部分AHA-ASA指南更新修改高血压强调个体化选择特定药物及治疗目标u应基于药理特性，作用机制，以及使用特殊人群的特殊用药等方面来个体化选择特殊药物以及目标值2010指南新增推荐I I IIa IIa IIb IIb IIIIIIBAHA-ASA指南更新修改糖尿病按照现有指南控制血糖及血压的目标值u推荐患有缺血性
3、卒中或短暂性脑缺血发作的患者按照现有的指南控制血糖及血压的目标值I I IIa IIa IIb IIb IIIIIIB2010指南新增推荐AHA-ASA指南更新修改血脂推荐修订确定降脂目标u动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者以及无冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密度脂蛋白胆固醇至少降低50%或低于70 mg/dlI I IIa IIa IIb IIb IIIIIIB2010指南新增推荐AHA-ASA指南更新修改血脂推荐修订他汀治疗适用人群推荐级别改变2006指南u他汀强化降脂的作用推荐用于降低脑卒中以及心血管事件的风险，适用于具有动脉粥样硬化证据的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发
4、作，且LDL-C100 mg/dL，以及无冠心病的患者2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIIABI IIa IIb IIIu他汀类药物推荐用于具有冠心病或症状性动脉粥样硬化疾病患者的降脂目标是LDL-C100 mg/dL，用于具有多项心血管危险因素的高危患者的降脂目标是LDL-C70 mg/dLAHA-ASA指南更新修改肥胖推荐修订“代谢综合征”替代“肥胖”u对于卒中后进行代谢综合征的筛查还没有充分的证据u患者一旦确诊为代谢综合征，治疗应包括改善生活方式以降低血管风险u代谢综合症患者的预防措施应包括针对综合症的各个卒中危险因素进行适当治疗，尤其是血脂异常和高血压2010
5、指南新增推荐I IIa IIb IIICI IIa IIb IIICI IIa IIb IIIAAHA-ASA指南更新修改戒烟推荐修订推荐级别及证据水平提高u医疗咨询，尼古丁制品，以及口服戒烟药物均能有效帮助患者戒烟2006指南2010指南：有效戒烟的手段2010指南2006指南I IIa IIb IIIBAI IIa IIb IIIAHA-ASA指南更新修改限酒推荐修订证据水平降低u患有缺血性卒中/TIA的酗酒者应降低酒精消费 2006指南2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIICAI IIa IIb IIIAHA-ASA指南更新修改限酒推荐修订证据水平提高u允许轻到中
6、度的饮酒（男性一天不超过2drinks，非妊娠妇女一天不超过1drink）u允许轻到中度的饮酒（男性一天不超过2drinks，非妊娠妇女一天不超过1drink）；从未饮酒者不建议饮酒2006指南2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIIBCI IIa IIb IIIAHA-ASA指南更新修改Interventional Approaches to Patients With Stroke Caused by Large-Artery Atherosclerotic DiseaseAHA-ASA指南更新修改颅外颈动脉疾病推荐修订优化药物治疗u优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他
7、汀治疗和控制危险因素2010指南新增推荐I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBu对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查显示颈动脉内膜管腔直径降低了70%或经导管造影示颈动脉内膜管腔降低50%时，颈动脉支架植入术可作为颈动脉内膜剥脱术的替代治疗AHA-ASA指南更新修改颅外颈动脉疾病推荐修订证据水平降低2006指南2010指南u对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于6%，推荐行颈动脉内膜剥脱术2010指南2006指南I IIa IIb IIIBAI IIa II
8、b IIIAHA-ASA指南更新修改颅外椎基底动脉疾病推荐修订优化药物治疗u优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者2010指南新增推荐I IIa IIb IIIBAHA-ASA指南更新修改颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订u主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，阿司匹林优于华法林。阿司匹林推荐剂量50-325 mg/d2010指南新增推荐I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBu主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，应长期坚持控制血压140/90 mmH
9、g，总胆固醇200 mg/dLAHA-ASA指南更新修改I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIICu主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，血管成形术和或支架植入术的有效性未被证实，有待研究证明u主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术2010指南新增推荐颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订AHA-ASA指南更新修改Medical Treatments for Patients With Cardiogenic EmbolismAHA-ASA指南更新修改房颤推荐修订u氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推荐对华法林
10、有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林u具有高危卒中风险的房颤患者（卒中或短暂脑缺血发作不超过3个月，CHADS2评分5-6分，机械性瓣膜或风湿性瓣膜疾病）需要暂时停止抗凝治疗，使用皮下注射低分子肝素作为过渡治疗是可行的2010指南新增推荐I IIa IIb IIII IIa IIb IIICBAHA-ASA指南更新修改急性心梗和左室血栓推荐修订推荐级别提高2006指南2010指南u缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查急性心肌梗死和左室血栓形成时应口服抗凝药物治疗（目标INR2.5，范围2.0-3.0）至少3个月2010指南2006指南I IIa IIb II
11、IBBI IIa IIb IIIu急性心肌梗死和左室血栓导致的缺血性卒中患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查时应口服抗凝药物治疗（目标INR 2.0-3.0）至少3个月至1年AHA-ASA指南更新修改心肌病推荐修订u既往患有脑卒中或短暂脑缺血发作的患者呈窦性心律，患有心肌病，且收缩功能障碍（左室射血分数35%），尚未证实华法林的获益2010指南新增推荐BI IIa IIb IIIAHA-ASA指南更新修改Antithrombotic Therapy for Noncardioembolic Stroke or TIAAHA-ASA指南更新修改2010年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小
12、板治疗推荐一览推荐意见推荐意见推荐级别推荐级别; ;证据水平证据水平对于非心源性栓塞的缺血性卒中或对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIATIA患者患者, ,抗血小板治疗降低卒中复发及其他抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗心血管事件的作用优于口服抗凝治疗I I类类; A; A级级单用阿司匹林单用阿司匹林(50(50325 mg) 325 mg) ；阿司匹林阿司匹林25 mg25 mg联用缓释双嘧达莫联用缓释双嘧达莫200 mg 200 mg 每日两次；每日两次；单用氯吡格雷均可作为初始治疗。单用氯吡格雷均可作为初始治疗。应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选
13、择抗血小板药物。应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物。I I类类; A; A级级; ;I I类类; B; B级级; ;IIaIIa类类; B; B级级阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险, ,故不常规推荐用于缺血性卒中或故不常规推荐用于缺血性卒中或TIATIA患者患者IIIIII类类; A; A级级对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷IIaIIa类类; C; C级级正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者, ,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获
14、益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效。效。IIbIIb类类; C; C级级AHA-ASA指南更新修改 抗血小板治疗推荐修订未采用“平行”推荐u阿司匹林u阿司匹林/双嘧达莫u氯吡格雷u单用阿司匹林(50325 mg) u阿司匹林25 mg联用缓释双嘧达莫200 mg 每日两次u单用氯吡格雷均可作为初始治疗2010指南2006指南I IIa IIb IIIAAI IIa
15、 IIb IIIBI IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIAHA-ASA指南更新修改抗血小板治疗推荐修订u基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿司匹林u阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单独使用阿司匹林2010指南删除的相关推荐内容BI IIa IIb IIIBI IIa IIb III2008指南AHA-ASA指南更新修改抗血小板治疗推荐修订明确提出个体化选择抗血小板药物u应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物2010指南新增推荐I IIa IIb IIIBAHA-ASA指南更新修改2008指南2010指南仅做了标注抗血小板治疗推荐修订关于增加阿司匹林剂量或
16、替换其他药物u正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效2010指南2008指南I IIa IIb IIICI IIa IIb III无推荐，仅作为标注AHA-ASA指南更新修改抗血小板治疗推荐修订 证据水平降低2006指南2008指南2010指南u对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷 2010指南2008指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIIBAHA-ASA指南更新修改背景介绍中两项研究对氯吡格雷的评估uCAPR
17、IE并不是出于对脑卒中患者二级预防氯吡格雷是否等同于阿司匹林而设计的uCAPRIE脑卒中亚组氯吡格雷与阿司匹林主要终点并无差异uPRoFESS研究为非劣性比较设计u尽管氯吡格雷组脑卒中年再发率略低，但因为该研究非劣性比较边际HR设置为1.075，实际结果为1.01，即该结果并不能表明阿司匹林/双嘧达莫不劣于氯吡格雷，也就是氯吡格雷并非能和阿司匹林/双嘧达莫平起平坐CAPRIEPRoFESSAHA-ASA指南更新修改指南背景对氯吡格雷的评价说明氯吡格雷u无与安慰剂比较的研究u现有研究并没有表明其疗效优于或等同于其他抗血小板药u观察CAPRIE和PRoFESS两研究生存曲线，氯吡格雷可能与阿司匹林
18、、阿司匹林+双嘧达莫同样有效AHA-ASA指南更新修改2010指南重新评估氯吡格雷的证据水平虽为RCT但结果出自亚组分析，并不能作为指南推荐的依据与阿司匹林无差异CAPRIEPRoFESSRCT非劣性比较事件率略低于阿司匹林/双嘧达莫虽然样本量足够，但仅有一项RCT证据2010指南给出II a B级证据是客观公正的AHA-ASA指南更新修改如何选择口服抗血小板药物脑卒中二级预防患者意愿patient preference患者疾病特征patient characteristics花费cost安全性safety相对有效性relative effectiveness选择现有的4种口服抗血小板药应基于
19、u耐受性u过敏u合并症等等AHA-ASA指南更新修改相对有效性u阿司匹林+双嘧达莫可能较阿司匹林用于预防近期脑卒中及复合终点（脑卒中、心梗、死亡或大出血）更为有效u暂无氯吡格雷与安慰剂对照用于脑卒中二级预防的研究uCAPRIE研究设计不是为了确定在卒中人群中氯吡格雷与阿司匹林是否等效AHA-ASA指南更新修改安全性u使用阿司匹林与增加出血性卒中有关，但是对于减少缺血性脑卒中事件的绝对获益来说，其风险小于获益u噻氯匹定可能较阿司匹林用于二级预防更加有效，但安全问题限制其临床应用价值AHA-ASA指南更新修改患者疾病特征u阿司匹林+双嘧达莫较阿司匹林或氯吡格雷耐受性均差u噻氯匹定可能增加血栓性血小
20、板减少性紫癜发生风险，因此对于不能耐受其他药物的患者应慎用AHA-ASA指南更新修改患者意愿u在CATS和TASS研究中使用噻氯匹定仅10 mol/L的患者，每日服用标准复合维生素可有效降低高同型半胱氨酸水平，且安全，价格低廉。但是，但并无证据表明降低高同型半胱氨酸水平降低卒中发生风险AHA-ASA指南更新修改遗传性易栓症推荐修订推荐级别提升u动脉缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者经证实为遗传性易栓症应评估深静脉血栓，这是根据临床和血流环境来制定长期或短期的抗凝治疗的依据 2006指南2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIIAI IIa IIb IIIAAHA-ASA指南更
21、新修改遗传性易栓症推荐修订推荐级别提升u近期发生血栓事件的遗传性易栓症患者，可能需要长期抗凝治疗u合并自发性颅内静脉血栓和/或近期发生血栓事件的遗传性易栓症患者，可能需要长期抗凝治疗2006指南2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIICAHA-ASA指南更新修改法布里病推荐修订u缺血性卒中或TIA患者合并法布里病，推荐 -半乳糖苷酶替代疗法2010指南新增推荐u该指南提到的其他二级预防措施均适用于缺血性卒中或TIA合并法布里病患者I IIa IIb IIII IIa IIb IIICBAHA-ASA指南更新修改颅内出血后的抗凝治疗推荐修订u鱼精蛋白可用于治疗肝素引起的颅内出血，剂量随停用肝素的时间而定2010指南新增推荐I IIa IIb IIIBAHA-ASA指南更新修改
