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1、恶性淋巴瘤护理恶性淋巴瘤护理 1.病例患者，男性，患者，男性，71岁。因岁。因“确诊淋巴瘤确诊淋巴瘤3月余，化疗月余，化疗3次，腰椎放疗后次，腰椎放疗后7天，发天，发热热2天天”收入院。患者收入院。患者3月余前行右腋下淋巴结穿刺，形态上高度可疑淋巴瘤，月余前行右腋下淋巴结穿刺，形态上高度可疑淋巴瘤，行行3次全身化疗。次全身化疗。20天前出现腰疼，活动受限，腰椎天前出现腰疼，活动受限，腰椎MRI示：腰椎及骶示：腰椎及骶1椎体椎体多发信号异常，考虑淋巴瘤椎体浸润可能。行椎体转移瘤姑息性放疗。多发信号异常，考虑淋巴瘤椎体浸润可能。行椎体转移瘤姑息性放疗。2天前天前患者出现咳嗽咳痰，伴胸闷、发热，体温
2、最高为患者出现咳嗽咳痰，伴胸闷、发热，体温最高为38.8C，口腔及外阴粘膜可，口腔及外阴粘膜可见多发溃疡，以见多发溃疡，以“淋巴瘤，肺部感染淋巴瘤，肺部感染”收住入院。当天血气分析：收住入院。当天血气分析：PH7.48，二氧化碳分压二氧化碳分压24.4mmHg，氧分压，氧分压121.0mmHg。2天后患者胸闷加重，予使天后患者胸闷加重，予使用无创呼吸机辅助呼吸。用无创呼吸机辅助呼吸。2【概述】淋巴瘤淋巴瘤 定义：起源于淋巴结和淋巴组织，发生大定义：起源于淋巴结和淋巴组织，发生大 多与免疫应答过程中的淋巴细胞增多与免疫应答过程中的淋巴细胞增殖分化产生的某种细胞恶变有关的免疫系统的实质性恶性肿瘤。
3、殖分化产生的某种细胞恶变有关的免疫系统的实质性恶性肿瘤。3发病部位：发病部位：其可发生于身体的任何部位，通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官其可发生于身体的任何部位，通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中。中。其中以其中以淋巴结、扁桃体、脾、骨髓淋巴结、扁桃体、脾、骨髓淋巴结、扁桃体、脾、骨髓淋巴结、扁桃体、脾、骨髓等部位最易受累。等部位最易受累。病理特征：病理特征：临床以无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征临床以无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征 。同时伴有相应的器官受压迫或侵润受损症状。同时伴有相应的器官受压迫或侵润受损症状。晚期晚期 有有恶病质恶病质、发热发热及及贫
4、血贫血。4发病情况发病情况发病情况发病情况发病率发病率发病率发病率 男性男性男性男性1.39/101.39/10万，女性万，女性万，女性万，女性0.84/100.84/10万，万，万，万， 20402040岁多见，城市高于农村。岁多见，城市高于农村。岁多见，城市高于农村。岁多见，城市高于农村。 HDHD占总发生率占总发生率占总发生率占总发生率8%11%8%11%。欧美。欧美。欧美。欧美 以以以以HDHD多见，我国以多见，我国以多见，我国以多见，我国以NHLNHL多见。多见。多见。多见。 死亡率死亡率死亡率死亡率 居恶性肿瘤居恶性肿瘤居恶性肿瘤居恶性肿瘤11-1311-13位。位。位。位。5【病
5、因与发病机制】【病因与发病机制】【病因与发病机制】【病因与发病机制】病因不明，可能与以下因素有关有：病因不明，可能与以下因素有关有：病因不明，可能与以下因素有关有：病因不明，可能与以下因素有关有：病毒感染：病毒感染：病毒感染：病毒感染： 一、一、一、一、EBEB病毒病毒病毒病毒DNADNA疱疹病毒疱疹病毒疱疹病毒疱疹病毒:Burkitt:Burkitt淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤、 HDHD的的的的R-SR-S细胞中分离出细胞中分离出细胞中分离出细胞中分离出EBEB病毒。病毒。病毒。病毒。 二、逆转录病毒：二、逆转录病毒：二、逆转录病毒：二、逆转录病毒：HTLVHTLV 被证明是被证明是被证
6、明是被证明是类类类类T T细胞白细胞白细胞白细胞白血病和淋巴瘤病因。血病和淋巴瘤病因。血病和淋巴瘤病因。血病和淋巴瘤病因。HTLV-HTLV-蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿免疫缺陷：免疫（细胞）缺陷病免疫缺陷：免疫（细胞）缺陷病免疫缺陷：免疫（细胞）缺陷病免疫缺陷：免疫（细胞）缺陷病 免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂其他因素：如幽门螺旋杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因其他因素：如幽门螺旋杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因其他因素：如幽门螺旋杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因其他因素：如幽门螺旋杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因6【病理和分类病理和分类病理和分类病理和分类】A A 霍奇金病霍奇金病(
7、Hodgkins disease HD) B B 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma NHL)。7【临床表现临床表现临床表现临床表现】( (一一一一) ) 淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大 无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结 肿大常为首发症状。肿大常为首发症状。肿大常为首发症状。肿大常为首发症状。 肿大的淋巴结活动，融合成块，触肿大的淋巴结活动，融合成块，触肿大的淋巴结活动，融合成块，触肿大的淋巴结活动，融合成块，触 诊有软骨样感，一般不破溃。诊有软骨样感，一般不
8、破溃。诊有软骨样感，一般不破溃。诊有软骨样感，一般不破溃。 晚期浅表和深部淋巴结均可肿大。晚期浅表和深部淋巴结均可肿大。晚期浅表和深部淋巴结均可肿大。晚期浅表和深部淋巴结均可肿大。8（二）发热（二）发热（二）发热（二）发热 热型多不规则，可持续高热，也可间歇地热，少数有周期热。热型多不规则，可持续高热，也可间歇地热，少数有周期热。热型多不规则，可持续高热，也可间歇地热，少数有周期热。热型多不规则，可持续高热，也可间歇地热，少数有周期热。30%40%30%40%的的的的HDHD病人以原因不明的持续低热为首发症状病人以原因不明的持续低热为首发症状病人以原因不明的持续低热为首发症状病人以原因不明的持
9、续低热为首发症状NHLNHL一般在病变较为广泛时才发热，且多为高热。一般在病变较为广泛时才发热，且多为高热。一般在病变较为广泛时才发热，且多为高热。一般在病变较为广泛时才发热，且多为高热。 热退时热退时热退时热退时大汗淋漓大汗淋漓大汗淋漓大汗淋漓可为本病的特征之一可为本病的特征之一可为本病的特征之一可为本病的特征之一9（三）皮肤瘙痒（三）皮肤瘙痒（三）皮肤瘙痒（三）皮肤瘙痒这是这是这是这是HDHD较为特异的表现，可为较为特异的表现，可为较为特异的表现，可为较为特异的表现，可为HD唯一的全身症状唯一的全身症状。局灶瘙痒发生于病变淋巴结引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵膈或腹部有病局灶瘙痒发生于病变
10、淋巴结引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵膈或腹部有病局灶瘙痒发生于病变淋巴结引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵膈或腹部有病局灶瘙痒发生于病变淋巴结引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵膈或腹部有病变的病人，多见于年轻人，特别是女性变的病人，多见于年轻人，特别是女性变的病人，多见于年轻人，特别是女性变的病人，多见于年轻人，特别是女性10（四）酒精疼痛（四）酒精疼痛（四）酒精疼痛（四）酒精疼痛约约17%20%的的HD病人在饮酒后病人在饮酒后20min病变局部（淋巴结）发生疼痛，即为病变局部（淋巴结）发生疼痛，即为“酒酒酒酒精疼痛精疼痛精疼痛精疼痛”，是，是HD特有症状。该类病人多有纵膈侵犯，且以女性居多特有
11、症状。该类病人多有纵膈侵犯，且以女性居多(五五)组织器官受累组织器官受累如肝损害、胃肠道损害、肾损害、中枢神如肝损害、胃肠道损害、肾损害、中枢神 经系统中的脊髓与脑损害等经系统中的脊髓与脑损害等 NHL远处扩散和结外侵犯较远处扩散和结外侵犯较HD常见常见 11【实验室和其它检查实验室和其它检查实验室和其它检查实验室和其它检查】一、病理活检：一、病理活检：一、病理活检：一、病理活检： 淋巴结活检淋巴结活检淋巴结活检淋巴结活检/ /穿刺是确诊和分型的穿刺是确诊和分型的穿刺是确诊和分型的穿刺是确诊和分型的 主要依据主要依据主要依据主要依据(HD(HD可见可见可见可见R-SR-S细胞细胞细胞细胞) )
12、。二、外周血象和骨髓象二、外周血象和骨髓象二、外周血象和骨髓象二、外周血象和骨髓象三、影像学检查三、影像学检查三、影像学检查三、影像学检查 X-RayX-RayX-RayX-RayCT MRI BCT MRI BCT MRI BCT MRI B超超超超四、淋巴管造影四、淋巴管造影四、淋巴管造影四、淋巴管造影 五、单抗分型五、单抗分型五、单抗分型五、单抗分型六、染色体及六、染色体及六、染色体及六、染色体及PCRPCRPCRPCR检测检测检测检测七、其它：血沉，七、其它：血沉，七、其它：血沉，七、其它：血沉，LDHLDHLDHLDH，ALPALPALPALP，血钙，血钙，血钙，血钙，CoombsC
13、oombsCoombsCoombs试验试验试验试验, , , ,免疫学检查免疫学检查免疫学检查免疫学检查, , , ,剖腹探查。剖腹探查。剖腹探查。剖腹探查。12【诊断要点诊断要点】 无痛性进行性淋巴结肿大、纵隔无痛性进行性淋巴结肿大、纵隔无痛性进行性淋巴结肿大、纵隔无痛性进行性淋巴结肿大、纵隔 或腹部肿块、不明原因发热及时进行活检。或腹部肿块、不明原因发热及时进行活检。或腹部肿块、不明原因发热及时进行活检。或腹部肿块、不明原因发热及时进行活检。 病理组织学是诊断淋巴瘤的主要依据。病理组织学是诊断淋巴瘤的主要依据。病理组织学是诊断淋巴瘤的主要依据。病理组织学是诊断淋巴瘤的主要依据。13【治疗要
14、点治疗要点】以化疗为主、放疗与化疗相结合的综合治疗以化疗为主、放疗与化疗相结合的综合治疗常用治疗方法包括以下方法：常用治疗方法包括以下方法： 一一 化学治疗化学治疗 二二 放射治疗放射治疗 三三 生物治疗生物治疗 四四 造血干细胞移植造血干细胞移植14【护理要点护理要点】一、病情观察：一、病情观察：1.观察全身症状如贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、观察全身症状如贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌皮肤癌痒、肝脾肿痒、肝脾肿大等。大等。2.观察淋巴结肿大所累及范围、大小。观察淋巴结肿大所累及范围、大小。3.严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引严密观察有无深部淋巴结肿大引起的
15、压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。肾盂积水。4.观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊髓压迫症脊髓压迫症发生。发生。 15二、对症护理：二、对症护理：1.患者发热时按发热护理常规执行。患者发热时按发热护理常规执行。2.呼吸困难时给予高流量氧气吸入，呼吸困难时给予高流量氧气吸入，半卧位半卧位，适量镇静剂。，适量镇静剂。3.骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，发生病理性骨折时根据骨折部位骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，发生病理性骨折时根
16、据骨折部位作相应处理。作相应处理。16三、一般护理：三、一般护理：1.早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗，保护机体。耗，保护机体。2.给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，多饮水。以增强机给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，多饮水。以增强机体对化疗、放疗承受力，促进毒素排泄。体对化疗、放疗承受力，促进毒素排泄。3.保持皮肤清洁，每日用温水擦洗，尤其要保护放疗照射区域皮肤，避保持皮肤清洁，每日用温水擦洗，尤其要保护放疗照射区域皮肤，避免一切刺激因素如日晒、冷热、各种消毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺
17、激，免一切刺激因素如日晒、冷热、各种消毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺激，内衣选用吸水性强柔软内衣选用吸水性强柔软棉织品棉织品，宜宽大。，宜宽大。4.放疗、化疗时应观察治疗效果及放疗、化疗时应观察治疗效果及不良反应不良反应。四、健康指导：四、健康指导：1.注意个人清洁卫生，做好保暖，预防各种感染。注意个人清洁卫生，做好保暖，预防各种感染。2.加强营养，提高抵抗力。加强营养，提高抵抗力。3.遵医嘱坚持治疗，定期复诊。遵医嘱坚持治疗，定期复诊。 17无创呼吸机的使用与护理无创呼吸机的使用与护理无创通气的定义无创通气的定义:是指除气管插管，气管切开以外的，无创伤的机械通气是指除气管插管，气管切开以外的，
18、无创伤的机械通气18无创呼呼吸机的适应症无创呼呼吸机的适应症急慢性呼吸衰竭急慢性呼吸衰竭呼吸频率呼吸频率24次次/分，辅助肌参与，反响呼吸分，辅助肌参与，反响呼吸清醒，有自主呼吸清醒，有自主呼吸限制性通气障碍限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡ARDS早期早期SARS心源性水肿心源性水肿呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停肺间质纤维化肺间质纤维化19无创呼吸通气的禁忌症无创呼吸通气的禁忌症绝对禁忌：绝对禁忌： 心跳呼吸暂停心跳呼吸暂停 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷; 误吸可能性高误吸可能性高 合并其他器官功能衰竭合并其他器官功能衰竭 面部创
19、伤面部创伤/术后术后/畸形畸形 不合作。不合作。(要具体情况而定要具体情况而定)20无创呼吸通气的相对禁忌症相对禁忌： 气道分泌物多|排痰障碍严重感染极度紧张严重的低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒PH7.20近期上腹部手术后严重肥胖未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气囊上气道机械性阻塞严重的肺大疱未经治疗的鼻出血未经气道通畅的大嗑血急性鼻窦炎及中耳炎气管食管瘘鼓膜穿孔21无创呼吸机的操作流程无创呼吸机的操作流程安装连接螺纹管及湿化器安装连接螺纹管及湿化器 连接电源线、氧气源连接电源线、氧气源 检查并确认湿化器内水检查并确认湿化器内水量足够量足够 检查病人的上气道情况并选择适当的鼻罩或鼻面罩检查
20、病人的上气道情况并选择适当的鼻罩或鼻面罩 按下开关开按下开关开机，确认机器运行正常机，确认机器运行正常 向病人解释治疗的意义及配合方法向病人解释治疗的意义及配合方法 初步设定通初步设定通气参数，通过控制面板旋钮设置通气模式、吸气相气道正压（气参数，通过控制面板旋钮设置通气模式、吸气相气道正压（IPAP）、）、呼气呼气相气道正压（相气道正压（EPAP）、）、通气频率、氧浓度等参数通气频率、氧浓度等参数 连接鼻罩或鼻面罩，以连接鼻罩或鼻面罩，以头带固定于患者面部头带固定于患者面部 调节头带松紧以消除鼻罩或鼻面罩漏气调节头带松紧以消除鼻罩或鼻面罩漏气 通气通气 观观察疗效察疗效 1小时后做动脉血气分
21、析检查小时后做动脉血气分析检查 再次调节呼吸机参数再次调节呼吸机参数22无创呼吸机的模式无创呼吸机的模式S（自主呼吸）模式（自主呼吸）模式 1.呼吸完全由患者触发呼吸完全由患者触发 2.每次自主呼吸都触发每次自主呼吸都触发IPAP及及EPAP的压力支持的压力支持 主要用于自主呼吸良好的病人主要用于自主呼吸良好的病人T（时间控制）模式（时间控制）模式 呼吸完全有呼吸机决定呼吸完全有呼吸机决定 呼吸周期完全由呼吸机决定呼吸周期完全由呼吸机决定 主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者S/T（自主呼吸予时间控制自动切换）模式（自主呼吸予时间控制自动切换）模式 在自
22、主呼吸时以在自主呼吸时以S模式进行模式进行 在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气23常见问题及解决方法常见问题及解决方法;不耐受不耐受原因原因处理处理面罩不合适换连机顺序错检查，连接同步性差减少漏气恐惧做好解释参数不合理低压力重调24常见问题及解决方法：口咽干燥常见问题及解决方法：口咽干燥减少经口漏气减少经口漏气多喝水（多喝水（2500-3000）使用加温湿化器使用加温湿化器常见问题及解决方法：面罩压伤常见问题及解决方法：面罩压伤在鼻梁，鼻翼放纱布垫减轻压力或皮肤保护膜在鼻梁，鼻翼放纱布垫减轻压力或皮肤保护膜25常见问题及解决方法；恐惧常见问题及解决方法；恐
23、惧做好患者及家属的思想工作向患者及家属介绍使用无创呼吸机的目的，重要做好患者及家属的思想工作向患者及家属介绍使用无创呼吸机的目的，重要性，使用的正确方法性，使用的正确方法初戴面罩时，要指导安慰初戴面罩时，要指导安慰常见问题及解决方法；胃胀气常见问题及解决方法；胃胀气尽量用鼻呼吸，少说话尽量用鼻呼吸，少说话用促胃动力的药用促胃动力的药胃肠减压胃肠减压26常见问题及解决方法：误吸常见问题及解决方法：误吸有误吸可能的患者尽量不用有误吸可能的患者尽量不用半卧位半卧位避免饱餐后立即无创通气避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法常见问题及解决方法;排痰障碍排痰障碍定时翻身拍背定时翻身拍背鼓励患者咳嗽鼓励
24、患者咳嗽雾化吸入雾化吸入及时吸痰及时吸痰27护理一般护理一般护理取半卧位，坐位等取半卧位，坐位等病房保持空气通畅病房保持空气通畅翻身拍背，每天保持一定的饮水翻身拍背，每天保持一定的饮水予高热量高蛋白易消化的半流饮食予高热量高蛋白易消化的半流饮食严密观察患者的神志，生命体征及血氧及皮肤黏膜紫绀情况严密观察患者的神志，生命体征及血氧及皮肤黏膜紫绀情况患者主诉患者主诉监测血气分析监测血气分析呼吸机的监测呼吸机的监测添加蒸馏水至刻度线添加蒸馏水至刻度线在使用中保持在在使用中保持在3234密切观察呼吸机的运转和各项指标，如有报警及时处理密切观察呼吸机的运转和各项指标，如有报警及时处理检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落等检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落等28 谢谢谢谢谢谢谢谢 201409-21201409-2129
