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1、肾病内科病案讨论1病案1患者女性，28岁，5年前全身多处关节疼痛(双手指关节、双膝关节、双腕关节、双踝关节)，晨僵；疼痛严重伴关节活动不利，指端遇冷苍白，发紫。2年前面部红斑，光敏，脱发，口腔溃疡，患者均未诊治。4月前，出现颜面及双下肢水肿，按之凹陷，小便量可，广州某医院就诊，小便常规：蛋白尿+，经西药利尿剂水肿消退，但反复发作。1月前心累气促，高枕卧位，夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸及咯粉红色泡沫痰。2入院症见：入院症见：神差、水肿、心累、纳眠差、大便稀溏，小便清少，口淡无味，腰膝酸软，头晕耳鸣。既往史：既往史：2年前患“甲亢”，行I131治疗，后复查治愈。个人史：个人史：出生于当地，外地、
2、疫区久居，否认吸烟、饮酒史。长期接触化学药物制剂、工作劳累。婚育史婚育史：已婚，育一子，配偶及子女均体健，月经史152011.03.30家族史：家族史：否认家族中类似病例，否认家族中遗传性病及传染性病史。3体格检查T:37.0，P:108次/分，R:20次/分，BP:100/80mmHg高枕卧位，呼吸困难，慢性重病容，贫血貌，神清，神差，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑、瘀点，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颜面色素沉着斑，颜面浮肿，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇红干裂，咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未扪及。胸廓无畸形，双下肺叩诊浊音，呼吸音减
3、低，闻及湿啰音。心界不大，律齐，心率108次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，移动性浊音阳性。双肾区无叩痛，双下肢重度凹陷性水肿。舌象：舌质黯，苔白腻，脉象：脉滑。4辅助检查：血常规：血常规：“WBC：6.09*109/L，N%：94.11%、RBC；2.91*1012/L、HGB74g/L、PLT47*109/L。免疫球蛋白、补体：免疫球蛋白、补体：IgG：25.47g/L、IgA：2.96g/L、C30.31g/L、C40.003g/L。自身抗体谱：自身抗体谱：ANA：+、nRNP/Sm：+、Sm：+、SSA；+、RO-52：+、Rib.P；+。小
4、便常规：小便常规：隐血+，PRO+。尿蛋白定量：尿蛋白定量：2065mg/24h。肾功：肾功：Cr126.7umol/L。肝功：ALB21.9g/L血脂：血脂：TG2.69mmol/L甲状腺功能：甲状腺功能： TSH：25.61uIU/ml、FT4：5.22pmol/L、TT4: 30.46nmol/L。5诊治思路中医诊断：中医诊断：患者以“反复面部、四肢皮肤红斑、关节疼痛、水肿”等证，中医诊断：蝶疮流注。病因病机：患者青年女性，因先天禀赋不足，素体肝肾虚弱；又因长期接触化学等毒物，劳伤过度，终致五脏虚损，气血亏虚，阴阳失调发为蝶疮流注、瘿病。因肺脾肾气虚（兼阳虚），卫外不固，感受时行疫毒，正
5、不胜邪，邪毒内蕴，热毒炽盛，则见高热；正不胜邪，邪毒内陷，气虚血瘀，无力托邪外出，流注皮肤、关节、累积脏腑；则见关节疼痛、皮肤红斑、紫斑；脾肾气虚，气血生化乏源症见乏力，面色爪甲苍白。阳虚水泛则见遍体水肿，胸腹水，精微物质漏泻则见大量蛋白尿。舌质黯，苔白腻，脉滑为气虚血瘀，水停之象。本病病位在脾肾，病性属本虚标实。辩证：属脾肾气虚，湿毒内蕴。6鉴别诊断：本病与痹证鉴别，痹证关节肿痛明显，可有关节畸形或出现皮下结节；而蝶疮流注除可出现关节疼痛，伴皮肤红斑，脱屑，水肿、心悸等多脏腑病变；但无关节畸形及皮下结节。7中医治疗：温补肾阳，益气健脾、利水消肿。肾气丸合真武汤：桂枝20g,茯苓30g,盐泽泻
6、60g,猪苓30g,黄芪60g,赤小豆30g,当归15g,砂仁(后下）12g,麻黄15g,炙甘草10g,阿胶(烊化兑服）10g,白附片(先煎）15g86.西医诊断：依据患者慢性病程，进行性加重；颜面及暴露皮肤红斑、关节疼痛、蛋白尿；查体：双肺叩浊，闻及湿鸣，心率108次/分，早搏。无杂音，腹大，腹水征阳性，双下肢水肿；辅检：自身抗体，小便常规、甲功能等阳性结果；诊断：1）SLE狼疮性肾炎；2）系统性红斑狼疮；3）甲状腺功能低下。9抗感染、足量激素，短期冲击，维持减量；配合细胞毒性药物联合治疗原则，其他治疗抑酸（泮托拉唑）纠正低钾及低钠血症、酸中毒等（碳酸氢钠），防止应激性溃疡，避免青霉素等药物
7、、肾损害药物。10系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，其主要临床表现除皮疹外，尚有肾、肝、心等器官损害，且常伴有发热、关节疼痛等全身症状。11【病因和发病机理】 一、遗传因素：明显的遗传倾向，近亲患病率高达512。 二、感染因素C型病毒（慢病毒）有关。 三、环境因素40患者光过敏。寒冷、强烈电光照射、创伤或精神紧张亦可诱发或加重本病。 12 四、内分泌因素女性较多，生育期发病。与雌激素有关。口服避孕药可促进狼疮样综合征的发生。 五、药物因素13【临床表现】 多数起病缓慢，但也有急性或暴发性发病者，一般先累及一个系统，以后扩展到多系统损害。一、发热二、皮肤和粘膜80
8、 颊部红斑、盘状红斑、皮疹、脱发、粘膜溃疡、雷诺现象： 14面颊对称性片状红斑15面部典型红斑16额头、面颊、双手红斑17面颊暗褐色斑18三、关节和肌肉本病90以上患者有关节肿痛，常为SLE的首发症状之一。约50患者有肌痛和压痛。19四、肾损害：四、肾损害：50尿液异常，持续性、间歇性蛋白尿，红细胞尿及管型尿。水肿、高血压，甚至肾功能不全。20五、心血管 （一）心包炎 （二）心肌炎 （三）心内膜炎 （四）心律失常（五）动脉炎和静脉炎5021【诊断和鉴别诊断】诊断:我国风湿病学会建议采用下列13项，符合其中4项者即可确诊。蝶形红斑或盘形红斑光过敏口腔溃疡非畸形关节炎或关节痛浆膜炎（胸膜炎或心包炎
9、）肾炎（蛋白尿、血尿或管型尿）神经系统损害（抽搐或精神症状)22血象异常（白细胞4.0109L或血小板80109L或溶血性贫血狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性抗Sm抗体阳性抗核抗体阳性狼疮带试验阳性血清补体低于正常23【治疗】 一、一般治疗二、药物治疗 （一）非甾体类抗炎药抑制前腺素合成，发热、关节痛、肌痛对症治疗。24（二）抗疟药 抗疟药氯喹和羟氯喹，具有抗炎、免疫抑制、抗光过敏和稳定核蛋白的作用。低热、关节炎、皮疹。 25（三）糖皮质激素 主要药物，急性或暴发性病例，主要脏器如心、脑、肺、肾、浆膜受累，发生自身免疫性溶血或血小板减少作出血倾向时。强的松或甲基强的松龙为首选药物重型SLE患者适
10、合大剂量甲基强的松龙静滴冲击疗法。26（四）免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥(又称CBl348)、甲氨喋呤、长春新碱和环孢素等。环磷酰胺.静脉注射15-2.5mg/kg/次；口服200mg隔日使用。毒副作用：骨髓抑制、性腺萎缩、致畸形、出血性膀胱炎、脱发等。细胞毒药物不能代替激素。27（五）其他雷公藤或雷公藤多甙片：每次 10毫克，一日3次，对轻症系统性红斑狼疮的关节痛、肌炎、蛋白尿都有一定疗效，但停药后易复发。28三、血浆置换疗法 通过去除病人血浆，达到去除血浆中所含免疫复合物、自身抗体等，后输入正常血浆。 效果显著，但难持久，且价格昂贵，适用于急重型病例。29案例2主诉：颜面水肿1
11、8天。病史：18前天无诱因出现颜面水肿，伴脐周疼痛，发热、咽痛、咳嗽。查尿常规：Pro+，RBC：196个/ul，肝功能：球蛋白40.5g/L，ALP：237u/L，肾功能、血脂及抗O、血沉、CRP均正常，经青霉素等药物治疗，腹痛症状缓解，但水肿无缓解。入院查尿常规：Pro+，RBC+；血常规：WBC：14.28109/L，N%：73.11%；补体：C4：0.46g/L；ASO：574u/ml；CRP：9.0mg/L；SR：15mm/H。症见：双眼睑水肿，面色萎黄无华，体弱消瘦，纳食睡眠可，大便成形，小便正常。既往史：既往体弱，易感冒，发热、咽喉肿痛等病史。否认肝炎、肺结核等传染病史，无先天性
12、心脏病史，无手术、外伤、输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详，顺产，无产伤。个人史：小学生，居住地农村，生活条件可，挑食，无不良嗜好。家族史：否认家族遗传性疾病。30体格检查T:36.8，P:112次/分，R:20次/分，BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑水肿，睑结膜红润，巩膜无黄染，球结膜无水肿，无充血。唇无发绀，咽部充血，扁桃体肿大，左侧可见白色脓点。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双下肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界正常，
13、心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平软，全腹未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，肝脾区无叩痛，双肾区无叩痛。腰椎生理曲度消失，腰骶部无水肿，四肢无红肿，双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。舌象:舌质红，苔薄黄。脉象：脉数.31辅助检查：尿常规：Pro+，RBC+。血常规：WBC：14.28109/L，N%：73.11，Hb：133g/L，Hct：35%，PLT：310109/L。肝功能：ALB：49g/L，GLB：24g/L。肾功能：Scr：72umol/L，BUN：5.2mmol/L。补
14、体：C4：0.46g/L。ASO：574u/ml。CRP：9.0mg/L。SR：15mm/H。腹部B超：副脾。心电图正常。32中医诊断与鉴别患者以“颜面水肿，面色萎黄无华，消瘦体弱易感；诊断：水肿-风水。患者少年男性，先天不足，后天失养，肺、脾、肾气虚为本。表虚卫外不固，易感风邪，风为六淫之首易犯肺，肺主一身之气，风邪侵袭肺卫，肺宣发肃降功能失调，不能通调水道，以致风遏水阻，风水相搏泛溢肌肤发为水肿。脾气虚运化失司，水谷精微不能运达四肢官窍，肌肤失养，症见肌肉消瘦。综上，病位在肺脾，病机属肺脾气虚，风水相搏；病性属本虚标实。水肿可与鼓胀鉴别，两者皆可出现水肿症状，后者每有肝病病史，主要表现可见
15、皮色苍黄，腹壁青筋暴露，原发于慢性肝病，首先以腹部胀大为表现，后期可出现四肢水肿，前者多周身皆肿，先从眼睑或下肢开始，继则延及四肢、全身，故可鉴别。治疗：疏风清热，宣肺利水，越婢加术汤或麻黄连翘赤小豆汤加减，兼以活血化瘀，加三七最细粉活血止血。33麻黄15g石膏先煎30g白术30g白茅根30g茯苓皮30g酒黄芩15g连翘30g紫苏叶12g墨旱莲30g赤小豆30g防风15g生地黄15g知母15g中药3付，每天一剂，水煎取汁300ml分三次服。34西医诊断：讨论：1）急性肾小球肾炎（IgA肾病）：患者少年男性，起病急，颜面水肿；扁桃体度肿大，上有白色脓点；小便常规：尿常规：Pro+，RBC+。WB
16、C：14.28109/L。监测小便常规，必要时肾活检明确或排除IgA肾病诊断。2）慢性肾小球肾炎急性发作3）过敏性紫癜肾炎：四肢皮肤紫癜、腹痛、关节疼痛，血尿、蛋白尿4）狼疮性肾炎：血尿、蛋白尿、水肿、高血压，低补体血症，皮肤紫癜、关节疼痛，皮肤红斑，多系统多器官受累持续性低补体血症，血清ANA、抗dsDNA、抗Sm抗体检测可呈阳性。抗感染，抗血小板聚集，保肾。依靠肾活检标本免疫病理学检查以确诊。35案3主诉：多饮、多尿11年，水肿2月，肢体活动不利2小时。病史：11年前不明原因出现口渴多饮、多尿，每日饮水量及尿量约2500ml左右，多食易饥，消瘦，身软乏力、头晕。因手掌受伤感染到我科住院：测
17、血糖42mmol/L，诊断：2型糖尿病“，口服”格列齐特、二甲双胍片；血糖空腹5.0mmol/L，餐后17-18mmol/L。10年前出现双下肢肢体麻木针刺感，左眼视物模糊，诊断“白内障、糖尿病神经病变、糖尿病足等”以口服药物或胰岛素。2月前出现双下肢凹陷性水肿，小便量正常，诊断：2型糖尿病糖尿病肾病期肾性高血压糖尿病周围神经病变糖尿病胃肠神经功能紊乱糖尿病眼病（双眼白内障、双眼糖网病）。继续胰岛素治疗。2小时突发身软乏力，双下肢肢体活动不利，站立不稳，语言謇涩，无意识丧失，无抽搐，无大小便失禁等。今为求进一步诊治入我科，入院症见：神志恍惚、神差、身软乏力，站立稳，语言謇涩，大便稀溏，小便少，
18、面色黧黑消瘦，腰膝酸软。36既往史：否认结核等传染病史，曾患黄疸型肝炎，在我院治愈。否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于当地，未到外地、疫区久居。吸烟史30余年，每日1包，偶有饮酒。家族史：否认家族中类似病例，否认家族中遗传病及传染病史。37体格检查T36.7，P103次/分，R20次/分，BP190/103mmHg发育正常,营养中等，神志恍惚，神差，抬入病房，查体欠合作。语言謇涩，舌质黯红，苔白腻，脉弦。全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲
19、状腺未扪及。胸廓无畸形，双肺叩呈清音，呼吸音清晰，未闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率103次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，双肾区无叩痛。双下肢无水肿。二阴未查。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。右侧上肢肌力4级，左侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力4级，左侧下肢肌力5级，肌张力不高。辅助检查指尖随机血糖：1.9mol/L。心电图：窦性心动过速。38中医诊断与鉴别病因病机：患者中年男性，病程长，逐年加重。肝肾阴虚，脾肾气虚，气虚血瘀为本；肥甘厚味，辛辣食物导致湿热中阻，痰湿内蕴为标，故为消渴。气阴耗伤，脾气亏虚不能运化水湿，痰湿内阻；胃阴亏虚，胃津耗
20、伤，故口渴多饮；肾气不足，肾失封藏，则多尿，肾气不足，蒸腾气化失司，水湿内停，泛溢肌肤，则水肿。舌质淡红，苔白腻，脉弦为气血痰湿蕴结之象。本病病机：气阴两虚，痰湿内蕴，气虚血瘀。病位在脾肾，病性属本虚标实。鉴别：消渴可与瘿病鉴别。后者有多食善饥，但常伴突眼，颈部包块，烦躁易怒等，故可鉴别。治疗健脾补肾，除湿化痰、活血化瘀；玉女煎合温胆汤加减、黄芪注射液、丹参酮。39党参20g白术12g法半夏15g竹茹15g麸炒枳实15g陈皮12g茯苓30g盐泽泻15g天花粉15g山药15g怀牛膝12g知母15g石膏30g生地黄12g炙甘草6g中药3付,每天一剂,水煎取汁300ml分三次服。40西医诊断与鉴别依
21、据：反复多饮、多尿、腹泻、水肿等症状及多年糖尿病病史，出现肢体麻木、视物模糊等；血糖高、尿蛋白及肾功能、腹部B超等检查。诊断：1）2型糖尿病糖尿病肾病期肾性高血压糖尿病周围神经病变糖尿病胃肠神经功能紊乱糖尿病眼病；2）双肾结石。鉴别：“2型糖尿病”可与“甲亢”鉴别，后者有多食善饥，但常伴突眼，烦躁易怒，有甲状腺肿大，血糖正常，甲功有“T3、T4升高，TSH降低。”故可鉴别。治疗：降糖（诺和灵30R改为早晚12uih餐前半小时）、营养神经(甲钴胺)、改善微循环（胰激肽原酶）、降血压（左旋氨氯地平）、调脂（辛伐他汀）。7.该患者已出现多种糖尿病并发症，故预后差，应严格控制血糖。41案4主诉：头痛6
22、月，视物模糊1月，恶心2天。病史：患者6月前出现头痛头晕，呈持续性跳痛及胀痛，以右侧为主，疼痛不剧烈，伴恶心呕吐、身软乏力等，未诊治。1月前因双眼视物模糊，面色萎黄，视物旋转，重庆医院就诊时：BP：225/140mmHg，进一步肾功等检查，诊断：肾功能不全，双眼底出血。2天前患者出现恶心欲吐，阵发性劳力性心累气促，小便量正常，双下肢无水肿。症见：神清、神差、消瘦乏力，纳差，眠可，口淡无味，腰膝酸软，耳鸣失眠多梦。既往史：否认肝炎、肺结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于当地，未到外地疫区久居，否认吸烟、饮酒史，性格内向。婚育史：未婚未育。家族
23、史：否认家族中类似病例，否认家族中遗传病及传染病史。42体格检查T:36.7，P:75次/分，R:20次/分，BP:145/105mmHg发育正常，营养差，慢性肾病面容，贫血貌，神志清楚，精神差，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颜面无水肿，睑结膜苍白，球结膜无水肿。颈软，右侧颈内静脉置管，气管居中，甲状腺未扪及。胸廓无畸形，双肺叩呈清音，呼吸音清晰，未闻及湿啰音及哮鸣音。心界向左下扩大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。二
24、阴未查。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌象:舌质黯苔白腻，脉象：脉滑。434.辅助检查：血常规：WBC：9.1*109/L，N%：86.7%，Hb：97g/L。肝功：TP：59g/L，GLB：19g/L，肾功：BUN：13.0mmol/L，Cr：958umol/L，电解质：Na：135mmol/L，Ca：2.15mmol/L，乙肝两对半：HBsAb10.6mIU/mlHBeAg69PEIU/ml。输血前检查（-）。甲状旁腺素：264.30pg/ml；铁蛋白：110.60ng/ml。B超：双肾缩小，实质紊乱、皮髓质界限模糊，腹腔积液。心脏左室壁增厚，心包积液（微量），左室收缩、舒张功能正
25、常，心动过速。44中医诊断与鉴别患者以颜面水肿、小便量少、腹泻为主症，慢性肾炎病史，诊断：慢性肾衰、泄泻。病因病机：患者病程长，久病肾阳虚衰，湿浊内蕴，发为慢性肾衰。肾元虚衰，气化无能，水湿内停，湿浊邪毒内蕴，脾为湿困，运化失常，水液泛溢，可见水肿；浊毒从阴化寒，寒湿内结，阻滞脾胃升降，浊毒上熏，可见口中秽臭，或有尿味；湿浊毒邪损伤肾元，肾开阖失司；耗伤气血，气机不通，津液不下，故见小便短少；久病正气不足，易感外邪，加之饮食不节，因食生冷感受寒湿之邪，伤及肠胃，致脾胃运化失健，传导失职，清浊不分，水谷杂下而发生泄泻。舌淡体胖苔白腻，脉象沉细，为脾肾气虚，浊毒内蕴之象。本病病位在脾肾，病性属本虚
26、标实。辩证：脾肾气虚，浊毒内蕴。鉴别诊断：慢性肾衰可与急性肾衰相鉴别，二者均可见水肿、少尿或无尿，恶心呕吐等症，但急性肾衰起病急性，无慢性肾脏病史，病程小于3个月，起病即见无尿，经治疗可恢复，无脏腑虚损及气血阴阳亏虚的表现，可治愈以资鉴别。泄泻可与痢疾鉴别，均可表现为便次增多，粪质稀薄，且病变部位均在肠间，但痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白黏液为主症，其痛便后不减。可鉴别。45治疗：散寒除湿化浊，益气健脾，兼以活血化瘀。中药汤剂予以藿香正气液，散寒化湿解表。输液予以黄芪、舒血宁注射液。黄连素燥湿止泻。46黄芪120g,白附片(先煎）30g,太子参50g,盐泽泻70g,猪苓45g,阿胶(烊化兑服）
27、15g,煅牡蛎(先煎）30g,炙甘草12g,大枣15g,桂枝30g,酒黄连10g中药3付,每天一剂,水煎取汁300ml分三次服:47西医诊断与鉴别依据：1、患者青年男性，病程长；2、反复头痛，水肿，小便量逐渐减少，进食生冷后出现腹泻水样大便，脐周及剑突下阵发性绞痛；3、查体：BP155/100mmHg，颜面水肿，全腹压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音约8次/分；4、辅检：Hb：97g/L，BUN：13.0mmol/L，Cr：958umol/L；B超双肾肾功损害声像，腹腔积液。诊断：1）慢性肾功能不全（尿毒症期）慢性肾小球肾炎肾性贫血肾性高血压；2）急性肠炎？3）左上肢前臂动静脉内瘘术后。鉴别诊断：慢
28、性肾功能不全可与急性肾损害相鉴别，后者起病急，病程小于3个月，有无尿期，多尿期，恢复期三期表现，无贫血，B超无双肾缩小，可治愈，故可鉴别。急性肠炎可与阑尾炎鉴别，二者均可见腹部疼痛，压痛，后者腹痛先为右下腹转移性痛，后为麦氏点压痛，且无腹泻水样大便等症，结合影像学可鉴别。48治疗：维持血液透析，抗感染，纠正贫血，药物：头孢唑肟、促红细胞生成素、叶酸、右旋糖苷铁等。双歧杆菌调节肠道菌群。7.完善大便常规检查，加强脱水，呋塞米注射液可改为40mgbid静脉推注；请普外科会诊明确是否有腹膜炎可能；患者腹水最大深度8.1cm，与患者沟通病情建议抽取腹水检验；待患者腹痛腹泻控制后可驱虫及做24小时尿蛋白定量。患者双肾实质损害，远期预后不佳。8.该病历书写及时、规范。49
