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1、会计学1经方治疗经方治疗(zhlio)危重病案例举隅齐文升危重病案例举隅齐文升第一页，共64页。病例病例(bngl)一一 患者(hunzh)张某某，女，65岁，于2013年10月11日由肿瘤门诊以 “左肺恶性肿瘤 脑转移 双肺转移 骨转移 肺门、纵膈淋巴结转移 胸腔积液 阻塞性肺炎 腺癌 IV期” 收入我院肿瘤科。第1页/共63页第二页，共64页。既往既往(j wn)史史 胸部胸部CTCT：左肺下叶占位性病变，考虑肺癌伴阻塞性肺炎可能：左肺下叶占位性病变，考虑肺癌伴阻塞性肺炎可能性大。左侧胸腔积液。纵膈内肿大淋巴结，性质待定。性大。左侧胸腔积液。纵膈内肿大淋巴结，性质待定。2013-07-26
2、 胸部胸部CTCT：左肺占位、肺癌可能性大。左侧胸腔积液。右侧胸：左肺占位、肺癌可能性大。左侧胸腔积液。右侧胸膜局限性增厚，胸膜转移膜局限性增厚，胸膜转移(zhuny)(zhuny)不除外。不除外。2013-08-08 病理活检：腺癌。病理活检：腺癌。2013-08-02 头颅头颅MRIMRI：右侧颞叶、左侧海马区、小脑见异常信号，考虑脑：右侧颞叶、左侧海马区、小脑见异常信号，考虑脑转移转移(zhuny)(zhuny)。2013-08-12 全身骨显像示：颈椎中段左侧及右侧胫骨中段骨转移全身骨显像示：颈椎中段左侧及右侧胫骨中段骨转移(zhuny)(zhuny)灶。灶。2013-8-16 慢性胃
3、炎慢性胃炎1010余年，间断服药（具体不详）余年，间断服药（具体不详） 否认药物食物过敏史否认药物食物过敏史第2页/共63页第三页，共64页。肿瘤科治疗肿瘤科治疗(zhlio)情况情况n n曾行DDP+培美曲塞化疗2周期n n予康莱特注射液益气养阴、消徵散结；n n胸腺五肽解毒抗癌；n n地塞米松磷酸钠注射液以抗炎免疫抑制；n n盐酸羟考酮缓释片以缓解癌痛；n n注射液腺苷钴胺营养神经(shnjng)；n n四磨汤口服液润肠通便；第3页/共63页第四页，共64页。病情病情(bngqng)进展进展2013-10-13（入院第三天）腹胀、大便7日未行予：胃肠减压及中药灌肠；予脂肪乳250ml+氨基
4、酸注射液250ml ivgtt qd2013-10-14Tmax 40.7，予消炎痛栓以解热镇痛，莫西沙星抗感染,安宫牛黄丸以清热解毒。2013-10-17下午，患者出现叹气样呼吸，呼吸10次/分，病情危重，予转入ICU第4页/共63页第五页，共64页。入入ICU刻刻 下下 症症意识模糊，呼之偶有反应，呼吸浅慢，下颌式呼吸心电监护：HR 140次/分，RR 8次/分，SpO2 79%，BP 90/70mmHg。处处 理理1.气管插管接呼吸机CMV模式控制通气；2.补液；3.胸腔穿刺引流；4.纠正电解质紊乱；5.纠正低蛋白血症。第5页/共63页第六页，共64页。n n据据 2006 2006 年
5、我国第三次死因回顾抽样调查结果显示，肺癌死亡率为年我国第三次死因回顾抽样调查结果显示，肺癌死亡率为30. 83/10 30. 83/10 万，居万，居癌症死亡原因的首位。（李先明癌症死亡原因的首位。（李先明. . 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 168 168 例临床分析例临床分析. .四川医学，四川医学， 2013 2013 年年 4 4 月月) )n n晚期肺癌患者往往晚期肺癌患者往往(wngwng)(wngwng)并发呼吸困难而使得病情逐渐加重，生活质量明显下降，并发呼吸困难而使得病情逐渐加重，生活质量明显下降，从而大大缩短了患者的生存时间。（李翠芳，胡雪琴，徐燕琼，等从而大大缩短了患
6、者的生存时间。（李翠芳，胡雪琴，徐燕琼，等 . . 针对性护理干针对性护理干预对预对 35 35 例肺癌晚期伴呼吸困难患者临床效果分析例肺癌晚期伴呼吸困难患者临床效果分析J J. . 临床医学工程，临床医学工程，20122012，19: 19: 992-993.992-993.）文献文献(wnxin)显示显示第6页/共63页第七页，共64页。中医中药中医中药n n肺癌引起的呼吸困难，现有的治疗措施主要集中在抽胸水和用肺癌引起的呼吸困难，现有的治疗措施主要集中在抽胸水和用药物缓解症状药物缓解症状, ,但临床但临床(ln chun)(ln chun)统计表明这样做的效果不佳。统计表明这样做的效果不
7、佳。（Higginson I abd McCarthy M.Measuring symptoms in Higginson I abd McCarthy M.Measuring symptoms in terminal cancerB are pain and dyspnea controlled? J.J terminal cancerB are pain and dyspnea controlled? J.J R Soc Med,1989,82B264267.R Soc Med,1989,82B264267.）n n故患者入故患者入ICUICU后，除常规处理外后，除常规处理外n n我们加予
8、中医中药干预治疗，以观后效我们加予中医中药干预治疗，以观后效 第7页/共63页第八页，共64页。2013-10-21（ICU第第4天）天）神志不清，精神差，发热，Tmax 38.5，呼吸吃力、急促，机械辅助通气，胸腔积液呈血性，大便昨日一次，黄色稀便，小便量可球结膜重度水肿，瞳孔约2mm，对光反射良好。颈软，无抵抗，桶状胸，左肺呼吸音弱，右下肺少许湿啰音，心腹部查体（-）。皮肤轻度黄染，双下肢轻度水肿舌暗红有瘀斑苔薄白，脉细数弱第8页/共63页第九页，共64页。2013-10-21（ICU第第4天）天） 全血细胞分析+RP血常规：CRP 131mg/LPLT 93.0109/LHGB 71.0
9、g/LLYMPH% 10.5%WBC 9.47109/LNEUT% 84.4%生化血生化：CR 18umol/LcTNI 0.403ug/LAST 84U/LALT 27U/LUA 84umol/la-AMY 89U/L快速血气分析（微电极）血气分析：PCO2 33.2mmHgpH 7.528PO2 91.0mmHg第9页/共63页第十页，共64页。2013-10-20左肺门占位，右下肺左肺门占位，右下肺斑片影，较前减少，斑片影，较前减少，支气管炎支气管炎(zh q un yn)不除外，不除外，请结合临床。请结合临床。第10页/共63页第十一页，共64页。2013-10-21（ICU第第4天）
10、天）辩证气阴两虚、痰热内结气阴两虚、痰热内结治法益气养阴、解毒散结益气养阴、解毒散结方药升麻鳖甲汤加味升麻鳖甲汤加味第11页/共63页第十二页，共64页。2013-10-24（ICU第第7天）天）仍神志欠清，精神较前好转，无发热，皮肤黄染，呼吸急促，机械辅助通气，大便昨日未行，小便量少。球结膜水肿仍明显，桶状胸，两肺散在痰鸣音，左肺呼吸音弱，肠鸣音弱。舌暗红有瘀斑苔薄白，脉沉细数。第12页/共63页第十三页，共64页。2013-10-24（ICU第第7天）天）全血细胞分析+CRP血常规：CRP 94mg/LHGB 67.0g/LLYMPH% 18.0%WBC 9.46109/L生化血生化：CK
11、 157U/LCR 17umol/LcTNI 0.205ug/LAST 65U/LUA 65umol/lALB 26.2g/L快速血气分析（微电极）血气分析：PCO2 32.9mmHgpH 7.488PO2 129.5mmHg第13页/共63页第十四页，共64页。2013-10-23左肺门占位性病变？请结左肺门占位性病变？请结合临肺床。左侧胸腔合临肺床。左侧胸腔(xingqing)积液较前吸积液较前吸收。收。第14页/共63页第十五页，共64页。 予守方加雄黄0.5g（自备，家属已签署(qinsh)知情同意书）雄黄，是四硫化四砷的俗称，又称作雄黄，是四硫化四砷的俗称，又称作石黄、黄金石、鸡冠石
12、，通常为橘黄石黄、黄金石、鸡冠石，通常为橘黄色粒状固体或橙黄色粉末粉末，质软，色粒状固体或橙黄色粉末粉末，质软，性脆。常与雌黄（性脆。常与雌黄（As2S3）、辉锑矿、）、辉锑矿、辰砂共生；加热到一定温度后在空气辰砂共生；加热到一定温度后在空气(kngq)中可以被氧化为剧毒成分三中可以被氧化为剧毒成分三氧化二砷，即砒霜。氧化二砷，即砒霜。 （ 1 ）有抗肿瘤作用，并对细胞有腐蚀作用。（ 2 ）吸收后，对神经有镇痉、止痛作用；体内外均有杀虫作用。（ 3 ）肠道吸收后能引起吐、泻、眩晕甚至惊厥，慢性(mn xng)中毒能损害肝、肾的生理功能。日日0.5g0.5g，在院期间共用雄黄，在院期间共用雄黄3
13、.5g3.5g第15页/共63页第十六页，共64页。2013-10-28（ICU第第11天）天） 症见：神志较前明显好转， 精神尚可，面色萎黄，呼吸 平稳 胸CR：左肺门占位性病变， 胸腔积液较前明显吸收 处理(chl)：气管插管拔除 复查血气：pH 7.405， PCO2 31.1mmHg， PO2 125.6mmHg， cHCO3 21.3mmol/L第16页/共63页第十七页，共64页。治疗前后治疗前后(qinhu)胸片对胸片对比比2013-10-202013-10-202013-10-272013-10-27第17页/共63页第十八页，共64页。2013-10-31（ICU第第14天）
14、天）症见：神清，精神尚可，稍感憋气，二便调。查体：球结膜水肿消失，肠鸣音正常，全身皮下不肿。处理：次日出院前往当地医院继续专科治疗。 第18页/共63页第十九页，共64页。 按语按语(ny) 升麻鳖甲汤出自汉升麻鳖甲汤出自汉 张仲景金匮要略张仲景金匮要略 百合狐惑阴阳毒病脉证治百合狐惑阴阳毒病脉证治第三，为治疗感受疫疠之邪而引起的血分病证要方。第三，为治疗感受疫疠之邪而引起的血分病证要方。 其所主治其所主治(zh(zh zh) zh)的证候，为阳毒蕴于血脉之证。的证候，为阳毒蕴于血脉之证。 方中升麻为君，借其升散之力已达透邪解毒之功，配以雄黄以增辟方中升麻为君，借其升散之力已达透邪解毒之功，配
15、以雄黄以增辟恶除秽之功，加之现代药理研究证明雄黄有抗肿瘤的功效，与君相恶除秽之功，加之现代药理研究证明雄黄有抗肿瘤的功效，与君相配，更增其解毒之力；鳖甲为血肉有情之品，配以当归滋阴养血、配，更增其解毒之力；鳖甲为血肉有情之品，配以当归滋阴养血、散瘀通络，共为臣药；且升麻性升散，当归效在活血，二药相合，散瘀通络，共为臣药；且升麻性升散，当归效在活血，二药相合，一散一通，相得益彰，更增方中祛邪之力；蜀椒秉其纯阳之气，引一散一通，相得益彰，更增方中祛邪之力；蜀椒秉其纯阳之气，引火归原，下达命门，以降上焦之火热邪毒，甘草性平，调和诸药，火归原，下达命门，以降上焦之火热邪毒，甘草性平，调和诸药，共以为佐
16、。共以为佐。第19页/共63页第二十页，共64页。 按语按语(ny) 古方选注释为：古方选注释为：“升麻入阳升麻入阳明、太阴二经，升清逐秽，辟百明、太阴二经，升清逐秽，辟百邪，解百毒，统治温疠阴阳二病。邪，解百毒，统治温疠阴阳二病。但仅走二经气分，故必佐以当归但仅走二经气分，故必佐以当归通络中之血，甘草解络中之毒，通络中之血，甘草解络中之毒，微加鳖甲守护营神，俾椒、黄猛微加鳖甲守护营神，俾椒、黄猛烈之品，攻毒透表，不乱其神明。烈之品，攻毒透表，不乱其神明。” 证治宝鉴解：证治宝鉴解：“以升麻透疠以升麻透疠毒，鳖甲泄热守神，当归和调营毒，鳖甲泄热守神，当归和调营血，甘草泻火解毒。血，甘草泻火解毒
17、。” 该患者为老年该患者为老年(lonin)女性，女性，为感受疫疠之邪，邪毒壅盛，阻为感受疫疠之邪，邪毒壅盛，阻遏气机，使升降失调，气结日久，遏气机，使升降失调，气结日久，入营化热，耗伤营阴，故治宜升入营化热，耗伤营阴，故治宜升麻鳖甲汤合益气养阴之代表方生麻鳖甲汤合益气养阴之代表方生脉饮，二方合用，祛邪之余辅以脉饮，二方合用，祛邪之余辅以扶正气、养阴津，共奏驱除疫疠扶正气、养阴津，共奏驱除疫疠外淫兼以扶助正气之效。外淫兼以扶助正气之效。第20页/共63页第二十一页，共64页。病例病例(bngl)二二n n患者吴某某，男，60岁，主因n n “发现双肺占位2年，喘憋咳痰带血伴发热1周”由门诊以n
18、 n“左肺下叶恶性( xng)占位 化疗后 多发转移 胸腔积液”n n收入我院肿瘤科。第21页/共63页第二十二页，共64页。既往既往(j wn)史史n n支气管镜检及病理：腺癌支气管镜检及病理：腺癌2011-11-01 n n骨扫描示：胸椎及髋臼发射型浓聚增高，考虑骨转移。骨扫描示：胸椎及髋臼发射型浓聚增高，考虑骨转移。2012 n n胸部胸部CTCT示：示：1.1.左肺癌伴左肺阻塞性病变；双肺多发转移瘤；左肺癌伴左肺阻塞性病变；双肺多发转移瘤；纵隔及双侧肺门淋巴结转移。纵隔及双侧肺门淋巴结转移。2.2.双侧胸水。心包少量积液。双侧胸水。心包少量积液。3.T123.T12骨转移。骨转移。4.
19、4.右肺上叶放射性肺炎。右肺上叶放射性肺炎。5.5.左肾上腺结节，左肾上腺结节，胆囊结石。胆囊结石。2013 n n胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)彩色多普勒超声：双侧胸腔彩色多普勒超声：双侧胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液2013 n n高血压病病史高血压病病史7 7年余年余, ,口服厄贝沙坦口服厄贝沙坦 1 1粒粒qdqd，马来酸左旋氨，马来酸左旋氨氯地平氯地平 1 1片片 qd qd，血压控制尚可；，血压控制尚可；n n糖尿病病史糖尿病病史7 7年余，诺和灵年余，诺和灵N N 早早21iu 21iu 晚晚20iu20iu，血糖控制尚，血糖控制尚可；可；
20、n n乙型肝炎病史乙型肝炎病史1010月余，曾服恩替卡韦；否认肺结核史。月余，曾服恩替卡韦；否认肺结核史。n n20052005年曾有髋部及腰椎外伤史（具体不详）年曾有髋部及腰椎外伤史（具体不详）n n否认药物食物过敏史。否认药物食物过敏史。第22页/共63页第二十三页，共64页。肿瘤科治疗肿瘤科治疗(zhlio)情况情况n n胸腺五肽提高机体免疫力n n威麦宁胶囊以解毒抗癌n n便通胶囊以润肠通便n n二羟丙茶碱注射液以解痉平喘n n痰热清注射液以清热化痰解毒n n哌拉西林(x ln)舒巴坦钠以抗感染治疗第23页/共63页第二十四页，共64页。病情病情(bngqng)进展进展20132013
21、年年1111月月1 1日日（入院第三天入院第三天），），患者患者喘憋严重喘憋严重血氧饱和度85%，心率130次/分血压168/98mmHg病情持续病情持续(chx)加加重，故转入重，故转入ICU。第24页/共63页第二十五页，共64页。 入入ICU症症 状状喘憋明显，呼吸吃力心电监测心电监测Bp 170/120mmHg，HR 120次/分，SpO2 90%查查 体体神清，查体合作。瞳孔等大等圆，对光反射良好右肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可闻及干湿啰音，左肺呼吸音消失心腹查体（-）双下肢无水肿处处 理理立即予无创呼吸机CPAP模式辅助呼吸第25页/共63页第二十六页，共64页。入入ICU胸腔超声
22、双侧胸腔积液，左侧上双侧胸腔积液，左侧上下径下径5.4cm5.4cm，内可见分隔；，内可见分隔；右侧上下径右侧上下径3.7cm3.7cm。处理1.胸腔穿刺暂不予2.解痉平喘3.抗感染4.清热化痰5.控制血糖第26页/共63页第二十七页，共64页。癌性胸水常规癌性胸水常规(chnggu)处理处理n n1.1.胸腔穿刺积液和胸腔闭式引流；胸腔穿刺积液和胸腔闭式引流；n n2.2.药物治疗：包括胸腔内注射化疗药物等；药物治疗：包括胸腔内注射化疗药物等；n n3.3.外科治疗：主要是切除外科治疗：主要是切除(qich)(qich)肿瘤及其转肿瘤及其转移灶。移灶。n n （参照临床诊疗指南（参照临床诊疗
23、指南 急诊医学分册急诊医学分册20092009年版）年版）第27页/共63页第二十八页，共64页。我们我们(w men)遇到的阻力遇到的阻力n n1.1.患者胸腔左侧大量患者胸腔左侧大量(dling)(dling)胸腔积液，但内可胸腔积液，但内可 见分隔，穿刺有极大风险；见分隔，穿刺有极大风险；n n2.2.化疗药物肿瘤科已予，未见显效；化疗药物肿瘤科已予，未见显效；n n3.3.患者及家属不同意手术；患者及家属不同意手术；n n因此，中医中药再次成为我们不二的因此，中医中药再次成为我们不二的n n选择！选择！第28页/共63页第二十九页，共64页。2013-11-4（ICU第第4天）天）神清
24、，精神尚可，自觉憋气，痰中不带血，呼吸平稳，喘憋稍有缓解，无创呼吸机CPAP模式辅助呼吸，气短，胸闷，肩背部疼痛，纳差口干，眠差，大便昨日未行查体：神清，查体合作。瞳孔等大等圆，对光反射良好。右肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可闻及干湿啰音，左肺呼吸音消失，心腹查体（-）。双下肢无水肿,神经查体（-）舌胖色暗红苔薄黄干有裂纹，脉细滑数第29页/共63页第三十页，共64页。2013-11-4（ICU第第4天）天）全血细胞分析+CRP：血常规：CRP 23mg/LLYMPH% 3.5%WBC 10.61109/LNEUT% 89.0%快速血气分析（微电极）血气分析：cHCO3 28.0mmol/LPC
25、O2 51.2 mmHgpH 7.355第30页/共63页第三十一页，共64页。n n2013-11-03n n1.左侧(zu c)大量胸腔积液；n n2.右肺内转移瘤伴阻塞性肺不张、阻塞性肺炎可能，右肺感染，建议CT复查第31页/共63页第三十二页，共64页。2013-11-4（ICU第第4天）天）处理继予解痉平喘、降压等对症治疗加予中药口服治疗辩证气阴两虚、痰瘀内阻气阴两虚、痰瘀内阻治法益气养阴、化痰逐瘀益气养阴、化痰逐瘀方药十枣汤加味十枣汤加味第32页/共63页第三十三页，共64页。2013-11-7（ICU第第7天）天）神清，精神尚可，动则气喘，面色紫红，无创呼吸机辅助呼吸，咳嗽不明显
26、，气短，胸闷，肩背部疼痛，纳差口干，眠差，大便2日未行，小便量中右肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可闻及干湿啰音，左肺呼吸音消失，心腹（-）舌胖色暗红苔薄黄干有裂纹，脉细滑数第33页/共63页第三十四页，共64页。2013-11-7（ICU第第7天）天）全血细胞分析+CRP血常规：CRP 35mg/L LYMPH% 2.8%WBC 11.93109/LNEUT% 91.3 %快速血气分析（微电极）血气分析：pH 7.326PO2 120.5mmHgPCO2 50.5mmHg 第34页/共63页第三十五页，共64页。n n2013-11-6n n1.左肺不张同前，n n2.右下肺感染(gnrn)较前
27、未见明确好转第35页/共63页第三十六页，共64页。2013-11-7（ICU第第7天）天）处理继予西医常规抗感染、解痉平喘治疗继予西医常规抗感染、解痉平喘治疗辩证气阴两虚、痰瘀内阻气阴两虚、痰瘀内阻治法清热化痰、养阴宣肺清热化痰、养阴宣肺方药十枣汤合大陷胸丸加减十枣汤合大陷胸丸加减第36页/共63页第三十七页，共64页。2013-11-11（ICU第第11天）天）神清，精神好，呼吸平稳，文丘里面罩吸氧，大便昨日2次，量多，小便黄赤右肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，左肺呼吸音消失舌胖色淡红苔少，脉弦数第37页/共63页第三十八页，共64页。2013-11-11（ICU第第11天）天）全血细胞分析+
28、CRP血常规：CRP 35mg/LLYMPH% 2.8%WBC 11.93109/LNEUT% 91.3 %快速血气分析（微电极）血气分析：PO2 85.0mmHgPCO2 54.7 mmHgpH 7.401第38页/共63页第三十九页，共64页。n n2013-11-11n n1、左侧肺不张，纵隔左移，基本同前。2、右下肺感染，较前略减轻(jinqng)。n n3、右肺转移瘤，基本同前。n n4、胸腔积液较前明显吸收。第39页/共63页第四十页，共64页。治疗治疗(zhlio)前后超声前后超声结果对比结果对比双侧胸腔积液，左双侧胸腔积液，左侧上下径侧上下径5.4cm5.4cm，内，内可见分隔
29、可见分隔(fng)(fng)；右侧上下径右侧上下径3.7cm3.7cm（2013-11-2013-11-0101）左侧胸腔少量积液，左侧胸腔少量积液，前后径前后径1.6cm1.6cm；右侧；右侧(yu c)(yu c)胸腔未见胸腔未见游离液性暗区游离液性暗区（2013-11-112013-11-11）患者目前病情控制可，胸腔积液消退，患者目前病情控制可，胸腔积液消退，自主呼吸尚可。于当日转入肿瘤科继自主呼吸尚可。于当日转入肿瘤科继续原发病治疗。续原发病治疗。第40页/共63页第四十一页，共64页。 按语按语(ny)n n十枣汤出自汉张仲景伤寒论辨太阳病脉证并治下第七，为攻逐水饮效方。组方为大戟
30、、甘遂、芫花三味药，予枣汤调服，故名为十枣汤。其中三味皆为逐水之品，但攻水之力又各不相同，其中芫花 性味辛、苦，归肺、脾经，善消胸胁伏饮痰癖；而甘遂 性味苦、寒，归肺、脾、肾三经，善消经隧之水湿；大戟 性味辛、寒，入肝、肾、膀胱经，善泄脏腑之水，三味相使相须，其峻下逐水之功更甚。但此三味又皆为中药之下品，皆为有毒之物，正如神农本草经说“下药一百二十五种，为左使，主治病以应地，多毒，不可久服。”遂以枣汤调服。大枣性甘、温，为滋补之品，其甘缓之性更能缓解大戟、甘遂、芫花三物之峻烈毒性，调和(tio h)诸药辅以成方。然我院无大戟、芫花二味，故以甘遂加倍替代。第41页/共63页第四十二页，共64页。
31、 按语按语(ny)n n大陷胸丸亦出自伤寒论之经方，为结胸证之效方。其所主治的证候为水热互结之结胸证，方为大陷胸汤加味，大陷胸汤用药大黄(dihung)、芒硝、甘遂三味，其中大黄(dihung)、芒硝又取之大承气汤之意，意在大黄(dihung)性味苦寒，取其苦寒峻下、涤荡泻热，芒硝性味咸寒以软坚散结润燥，二药相合共为君，共奏通腑泄热、破积散结之效。再佐以甘遂消经隧之湿，合为泄热逐水散结之峻剂。而大陷胸丸更在此基础上加味葶苈子、杏仁，二者皆入肺经，取其泻肺之意，将上述诸药用蜜调制，为缓和其药烈性，与十枣汤中大枣同效，无需赘述。第42页/共63页第四十三页，共64页。病例病例(bngl)三三n n
32、患者黄某某，男，66岁，主因n n“发热(f r)伴咳痰4天，加重1天”由急诊于2013年11月08日以n n“肺脓肿”n n收治入院。Tmax 42Tmax 42第43页/共63页第四十四页，共64页。既往既往(j wn)史史n n脑瘤术后21年，术后遗留记忆力减退、言语缓慢、反应迟钝；n n支气管哮喘病史10余年；n n反流性食管炎病史10年余；n n慢性阻塞性肺疾病病史4年余；n n陈旧性脑梗塞病史4年；n n过敏史：花粉、粉尘、皮毛(p mo)等多种物质过敏，对青霉素、头孢、磺胺类药物过敏。第44页/共63页第四十五页，共64页。入入ICU刻刻 下下 症症神清，精神可，4天前发热，Tm
33、ax 42，咳嗽，咯吐脓痰，气短，气短，面色面色黄黄，自汗出，食欲差，自汗出，食欲差，进食少，进食少，大便不成形，日一行，小便调查查 体体桶状胸，吸气末可见肋间肌凹陷。双侧语颤对称未见异常，双侧无胸膜摩擦感。双侧肺叩诊清音，双肺呼吸音弱，左上肺及右下肺可闻及哮鸣音,右下肺背部可闻及湿啰音。心腹查体（-）辅助检查辅助检查血常规示：WBC 19.92109/L，RBC4.131012/L,HGB 130.0g/L，PLT 193.0109/L,LYMPH% 3.6%, NEUT% 88.3%，CRP 160mg/L。胸CT示：右中叶肺脓肿。第45页/共63页第四十六页，共64页。肺脓肿常规肺脓肿常
34、规(chnggu)处理处理n n一、一般(ybn)治疗：对症处理；n n二、抗生素治疗；n n三、痰液引流；n n四、外科治疗。众众所所周周知知(zhng su zhu zh)第46页/共63页第四十七页，共64页。预后预后(yhu)较差的情况较差的情况n n1.肺脓肿脓腔较大，特别是脓腔直径大于6cm者；n n2.以相邻(xin ln)肺段内多发性小脓肿为特征的坏死性肺炎；n n3.年龄较大、免疫功能受损和衰弱者；n n4.伴有支气管阻塞性的肺脓肿；n n5.需氧菌（包括金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌）所致的肺脓肿；n n6.治疗耽误，尤其是有症状时间超过6周者。n n （参照内科学教材第2版
35、）第47页/共63页第四十八页，共64页。针对针对(zhndu)该患者该患者n n1.1.脑瘤术后，免疫功能脑瘤术后，免疫功能(gngnng)(gngnng)低下；低下；n n2.CT2.CT（2013-11-082013-11-08）示：）示：n n 脓腔直径在脓腔直径在6cm6cm左右；左右；59.52mm61.17mm59.52mm61.17mm59.52mm61.17mm59.52mm61.17mm第48页/共63页第四十九页，共64页。针对针对(zhndu)该患者该患者n n3.3.支气管哮喘病史支气管哮喘病史1010年，年，COPDCOPD病史病史4 4年余；年余；n n4.4.多
36、种药物过敏史，抗生素使用受限；多种药物过敏史，抗生素使用受限；n n5.5.家属拒绝外科治疗家属拒绝外科治疗(zhlio)(zhlio)。n n在这种情况下，在这种情况下，n n应该采用什么治疗应该采用什么治疗(zhlio)(zhlio)方案呢？方案呢？第49页/共63页第五十页，共64页。这时候，中医中药又这时候，中医中药又一次成为我们一次成为我们(w men)治疗的主力军，治疗的主力军，疗效如何，疗效如何，敬请期待敬请期待第50页/共63页第五十一页，共64页。2013-11-08（入（入ICU第第1天）天）舌脉舌脉舌胖色淡暗苔白腻，脉浮滑沉舌胖色淡暗苔白腻，脉浮滑沉取无力取无力辩证辩证肺
37、脾气虚、痰浊阻肺肺脾气虚、痰浊阻肺治法治法涤痰浊、补肺脾涤痰浊、补肺脾方药方药薏苡附子败酱散合厚朴麻黄汤加味薏苡附子败酱散合厚朴麻黄汤加味第51页/共63页第五十二页，共64页。2013-11-11（入（入ICU第第4天）天）仍有发热，Tmax 38.3，仍咳嗽、咳脓痰，痰色褐量多，可自行咯出，痰液留样示成分层样痰，仍喘息气促，有汗出，仍喘息气促，有汗出，言语缓慢，反应迟钝，食欲尚可，偶有反酸烧心，大便昨日2次全血细胞分析+CRP：NEUT% 86.3%，WBC 12.65109/L，LYMPH# 0.69109/L，CRP 136mg/L舌胖色淡嫩苔白腻，脉弦滑第52页/共63页第五十三页，
38、共64页。n n 2013-11-10 2013-11-10n n1.1.右中下肺右中下肺n n 肺脓肿；肺脓肿；n n2.2.肺部感染肺部感染(gnrn)(gnrn)同前。同前。第53页/共63页第五十四页，共64页。2013-11-11（入（入ICU第第4天）天）n n痰液可见肺部坏死组织脱落排出(pi ch)，n n予守方继服第54页/共63页第五十五页，共64页。2013-11-14（入（入ICU第第7天）天）高热已退，偶有低热，Tmax 37.5，自主饮食，咯吐脓痰量较前明显减少，咯吐脓痰量较前明显减少，色黄白，色黄白，大便昨日未行，小便量可。全血细胞分析+CRP：CRP 48mg/
39、L，LYMPH% 11.9%，WBC 7.80109/L，NEUT% 77.6%舌暗红苔黄白腻水滑，脉浮滑第55页/共63页第五十六页，共64页。n n2013-11-13n n1.右中下肺肺脓肿较前 稍有吸收(xshu)，n n 请结合临床；n n2.肺部感染较前好转第56页/共63页第五十七页，共64页。2013-11-14（入（入ICU第第7天）天）患者高热已退，予守方继服转入普通病房继续治疗第57页/共63页第五十八页，共64页。2013-12-04（入普通（入普通(ptng)病房病房第第20天）天）随访至此，患者咳嗽、咳嗽、咳痰较前咳痰较前明显较少，明显较少，痰色白痰色白。舌暗红苔薄
40、黄，脉滑胸CT示：右肺中叶肺脓肿复查病变较前范围缩小。处理：予次日出院第58页/共63页第五十九页，共64页。治疗前后治疗前后(qinhu)对比对比2013-11-082013-11-082013-12-032013-12-032013-12-032013-12-03第59页/共63页第六十页，共64页。按语按语(ny)n n薏苡附子败酱散出自金匮要薏苡附子败酱散出自金匮要略略疮痈肠痈浸淫病脉证并治疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八，原方以薏苡仁十分、第十八，原方以薏苡仁十分、附子二分、败酱草五分三味合附子二分、败酱草五分三味合方，为痈脓的首选方剂。方中方，为痈脓的首选方剂。方中败酱草解毒排脓祛瘀，
41、取之为败酱草解毒排脓祛瘀，取之为君，合以和胃利湿妙药薏苡仁，君，合以和胃利湿妙药薏苡仁，更增其排脓之力，再佐以辛温更增其排脓之力，再佐以辛温大热之附子，以其温通辛散之大热之附子，以其温通辛散之性，使脓去不留邪。性，使脓去不留邪。n n该患者入院时除肺痈主症该患者入院时除肺痈主症“高高热，咳嗽，咯吐脓痰热，咳嗽，咯吐脓痰”外，兼外，兼见见“气短，自汗出，面色黄，气短，自汗出，面色黄，食欲差，进食少，大便不成形食欲差，进食少，大便不成形”等肺脾气虚、阳气虚衰之证，等肺脾气虚、阳气虚衰之证，肺气虚则气机壅遏，脾阳不足肺气虚则气机壅遏，脾阳不足则气血津液失于运化，蕴积为则气血津液失于运化，蕴积为痰，故
42、不宜予清热化痰痰，故不宜予清热化痰(hu tn)之辛凉之品，则合以同为温之辛凉之品，则合以同为温阳暖肺化痰阳暖肺化痰(hu tn)之厚朴麻之厚朴麻黄汤予之。黄汤予之。第60页/共63页第六十一页，共64页。按语按语(ny)n n厚朴麻黄厚朴麻黄(m hun)汤同出自汤同出自金匮要略，记载于金匮金匮要略，记载于金匮肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七。方以小青龙汤去甘草、第七。方以小青龙汤去甘草、桂枝、芍药，加厚朴、杏仁、桂枝、芍药，加厚朴、杏仁、浮小麦组成。方中以麻黄浮小麦组成。方中以麻黄(m hun)合厚朴为君，取其发汗合厚朴为君，取其发汗兼以开宣肺气；干姜、细辛性兼以开宣肺
43、气；干姜、细辛性温温肺化饮，合以杏仁降气化温温肺化饮，合以杏仁降气化痰，共为臣。然痰，共为臣。然“肺为娇脏肺为娇脏”，上几味皆为辛温燥热之品，上几味皆为辛温燥热之品，单用之恐伤肺气，故需配以五单用之恐伤肺气，故需配以五味子酸甘以敛肺，加之半夏祛味子酸甘以敛肺，加之半夏祛痰和胃，更合浮小麦性味甘凉，痰和胃，更合浮小麦性味甘凉，以清金燥，共为佐药。诸药相以清金燥，共为佐药。诸药相合，宣肺化痰、清燥敛肺兼顾，合，宣肺化痰、清燥敛肺兼顾，配合上述之薏仁附子败酱散，配合上述之薏仁附子败酱散，使痈消脓出病愈矣。使痈消脓出病愈矣。第61页/共63页第六十二页，共64页。第62页/共63页第六十三页，共64页。内容(nirng)总结会计学。右侧胸膜局限性增厚，胸膜转移不除外。日0.5g，在院期间共用雄黄3.5g。胸部CT示：1.左肺癌伴左肺阻塞性病变。瞳孔等大等圆，对光反射良好。2.药物治疗：包括胸腔内注射化疗药物等。查体：神清，查体合作。“发热伴咳痰4天，加重1天”由急诊于2013年11月08日以。1.肺脓肿脓腔较大，特别是脓腔直径大于6cm者。6.治疗耽误，尤其(yuq)是有症状时间超过6周者。方中以麻黄合厚朴为君，取其发汗兼以开宣肺气第六十四页，共64页。
