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1、 治疗慢性治疗慢性 心功能不全药心功能不全药 Drugs Used in Chronic Cardiac Insufficiency 2004.11.15 治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药心功能不全心功能不全( (cardiac insufficiency) )的概念的概念 即心脏在多种病理因素的影响下，其收即心脏在多种病理因素的影响下，其收缩和舒张功能障碍不能搏出足够的血液，以缩和舒张功能障碍不能搏出足够的血液，以满足机体组织器官需要的病理综合征。满足机体组织器官需要的病理综合征。主要表现主要表现 1.1.动脉系统缺血动脉系统缺血 2. 2.静脉系统（肺循环和体循环
2、）淤血的静脉系统（肺循环和体循环）淤血的 症状。症状。治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药影响心脏泵血功能的因素影响心脏泵血功能的因素（一）（一）前负荷（前负荷（preload) ) 即心室舒张时所承受的容量负荷。即心室舒张时所承受的容量负荷。 CHF时由于血容量和静脉张力增加，时由于血容量和静脉张力增加，回心血量增加，则前负荷增大，心室肌纤回心血量增加，则前负荷增大，心室肌纤维的长度和张力均随之增高。维的长度和张力均随之增高。治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药影响心脏泵血功能的因素影响心脏泵血功能
3、的因素（二）后负荷（二）后负荷（afterload) ) 心室收缩射血时，心室收缩射血时， 所承受的外周血所承受的外周血管阻力。管阻力。CHF 时由于心排出量减少，反时由于心排出量减少，反射性引起交干神经张力及肾素射性引起交干神经张力及肾素- -血管紧张血管紧张素系统活性增高，全身血管阻力增高素系统活性增高，全身血管阻力增高, ,后后负荷增高，可明显降低左室射血功能。负荷增高，可明显降低左室射血功能。治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药影响心脏泵血功能的因素影响心脏泵血功能的因素（三）收缩性（三）收缩性（afterload) ) 指心室在充盈的情况下，心肌克服指心室在充盈的情
4、况下，心肌克服前、后负荷时所产生的收缩力。前、后负荷时所产生的收缩力。 CHF时心肌收缩性低下，泵血功能时心肌收缩性低下，泵血功能不足，心搏出量明显减少。不足，心搏出量明显减少。治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药影响心脏泵血功能的因素影响心脏泵血功能的因素（四）心率（四）心率 因心排出量因心排出量= =心率心率搏出量。搏出量。 CHF时通过兴奋交感神经，加快心时通过兴奋交感神经，加快心率，可使心排出量增加，但心率超出一率，可使心排出量增加，但心率超出一定限度，心排出量反而减少。定限度，心排出量反而减少。治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药CHF的治疗的治疗
5、（一）治疗目标（一）治疗目标 纠正纠正CHF的血液动力学的异常虽然可以的血液动力学的异常虽然可以使症状的一定的缓解，但不能降低病死率。使症状的一定的缓解，但不能降低病死率。故目前从故目前从CHF的治疗目标来看，不单单仅是的治疗目标来看，不单单仅是缓解症状缓解症状,还应注重降低并发症、延长寿命，还应注重降低并发症、延长寿命，提高生活质量。故在治疗时必须采取综合措提高生活质量。故在治疗时必须采取综合措施。施。治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药CHF的治疗的治疗（二）治疗药物（二）治疗药物 对于对于CHF的治疗药物主要包括两大类：的治疗药物主要包括两大类： 正性肌力作用的药物和减
6、负荷药。正性肌力作用的药物和减负荷药。 1.正性肌力作用的药物正性肌力作用的药物 强心苷类（强心苷类（cardiac glycoside ) 洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin) 地高辛（地高辛（digoxin） 毛花苷丙（毛花苷丙（lanatoside) 毒毛花苷毒毛花苷K(strophanthin K) 治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药2.磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 氨力农（氨力农（amrinone) 米力农（米力农（milrinone)3. -受体激动药（受体激动药（ -receptor agonist) 多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutamine)
7、4.钙增敏剂（钙增敏剂（calcium sensitizers) 匹莫苯（匹莫苯（pimobendan)治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药（二）减负荷药（二）减负荷药（drugs for reducing workload of heart) 1.利尿药（利尿药（diuretics) 噻嗪类利尿药（噻嗪类利尿药（thiazine diuretics) 保钾利尿药（保钾利尿药（potassium-sparing diuretics) 2.血管扩张药血管扩张药(vasodilators) 硝普钠（硝普钠（sodium nitroprusside) 肼屈嗪（肼屈嗪（hydrala
8、zine) 硝酸酯类（硝酸酯类（nitrate esters) 哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin) 3.钙通道阻滞药（钙通道阻滞药（calcium channel blockers) 氨氯地平氨氯地平 治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药（三）肾素（三）肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 （inhibitors of the rennin-angiotensin system) 1.血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ACEI） （angiotensin converting enzyme inhibitors) 卡托普利（卡托普利（captopril
9、) 依那普利依那普利(enallapril) 2.血管紧张素血管紧张素受体（受体（AT1）阻断药）阻断药 （angiotensin receptor antagonists） 氯沙坦（氯沙坦（losartan) (四）四） 受体阻断药受体阻断药( -receptor antagonists) 卡维地洛（卡维地洛（carvedilol) 治疗慢性心功能不全药第一节第一节Section Two强心苷强心苷Cardiac Glycosides治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药 一、概念：强心苷是一类选择性作用于心脏，具有一、概念：强心苷是一类选择性作用于心脏，具有 正性肌力作用的
10、苷类化合物。正性肌力作用的苷类化合物。 二、构效关系二、构效关系治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药 三、药理作用三、药理作用 （一）正性肌力作用（一）正性肌力作用（positive inotropic effect) 在治疗剂量下在治疗剂量下,能选择性地直接作用于心脏，加能选择性地直接作用于心脏，加 强心肌收缩力。强心肌收缩力。 1.正性肌力作用的三大显著特点：正性肌力作用的三大显著特点： （1）使心脏收缩有力敏捷，舒张期相对延长。）使心脏收缩有力敏捷，舒张期相对延长。 意义：意义：使心脏得到充分的休息，同时冠状动使心脏得到充分的休息，同时冠状动 脉可获得更多的血液灌注，使
11、心脏得到更多的脉可获得更多的血液灌注，使心脏得到更多的 氧气和能量的供应。氧气和能量的供应。有利于静脉血液回流，有利于静脉血液回流， 增加每搏排出量。增加每搏排出量。治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药 正性肌力作用的三大显著特点：正性肌力作用的三大显著特点： （2）增加衰竭心脏的心排出量。）增加衰竭心脏的心排出量。 虽然强心苷对正常人和心衰病人均能增强但虽然强心苷对正常人和心衰病人均能增强但 只能增强后者的心排出量。只能增强后者的心排出量。 原因：原因：对正常人：可使血管收缩外周阻力对正常人：可使血管收缩外周阻力 心脏后负荷心脏后负荷心排出量并不增加心排出量并不增加 对心衰
12、病人：对心衰病人：增强心肌收缩力，可直接增强心肌收缩力，可直接 增加心排出量。增加心排出量。通过反射性作用通过反射性作用代偿性增高的代偿性增高的 交感张力交感张力血管收缩效应血管收缩效应强心苷本身的缩血管强心苷本身的缩血管 的作用也不能发挥的作用也不能发挥外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷 心排出量心排出量治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药 正性肌力作用的三大显著特点：正性肌力作用的三大显著特点： （3）降低衰竭心脏的心肌耗氧量）降低衰竭心脏的心肌耗氧量 决定心肌耗氧量的主要因素：决定心肌耗氧量的主要因素： 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 心室壁张力心室壁张力 心衰病人：
13、心脏扩大心衰病人：心脏扩大心室容积和压力心室容积和压力 室壁张力室壁张力心肌耗氧量心肌耗氧量 应用强心苷后：应用强心苷后： 降低耗氧（心率降低耗氧（心率室壁张力室壁张力） 增加耗氧增加耗氧 （增强心肌收缩力）（增强心肌收缩力）心肌总耗氧量心肌总耗氧量治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药 （二）负性频率作用（二）负性频率作用 治疗量对于正常心脏的心率影响小，但对心衰伴心率治疗量对于正常心脏的心率影响小，但对心衰伴心率 加快者效果明显。加快者效果明显。 机制：机制：1.1.强心苷增强心肌收缩力强心苷增强心肌收缩力产生强有力的脉搏冲动产生强有力的脉搏冲动 刺激窦弓压力感受器刺激窦弓
14、压力感受器 反射性引起迷走神经反射性引起迷走神经 抑制抑制 窦房结窦房结心率心率 2. 2. 增强心肌对迷走神经的敏感性增强心肌对迷走神经的敏感性 意义：意义：1.1.减慢心率可降低心肌耗氧量。减慢心率可降低心肌耗氧量。 2. 2.可延长舒张期，既能增加冠脉流量，使心肌得到可延长舒张期，既能增加冠脉流量，使心肌得到 充分的氧气和能量的供应还能使回心血量增加，在正性肌充分的氧气和能量的供应还能使回心血量增加，在正性肌 力作用的推动下，使心排出量增加，有利于解除心衰的力作用的推动下，使心排出量增加，有利于解除心衰的 症。症。治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药 （三）对心肌电生理
15、特性的影响（三）对心肌电生理特性的影响 1. 1.自律性：（自律性：（1 1）治疗量兴奋迷走神经）治疗量兴奋迷走神经促进窦房结细胞促进窦房结细胞K+ 外流外流最大舒张电位最大舒张电位（远离阈电位）（远离阈电位）自律性自律性 （2 2）直接抑制浦肯野纤维）直接抑制浦肯野纤维Na+K+-ATP酶酶细胞内失钾细胞内失钾最最 大舒张电位减小大舒张电位减小自律性自律性 治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药 （三）对心肌电生理特性的影响（三）对心肌电生理特性的影响 2. 2.传导性：（传导性：（1 1）兴奋迷走神经）兴奋迷走神经抑制房室结的抑制房室结的Ca2+内流内流 房室结细胞房室结细
16、胞0相除极的速率相除极的速率传导速度传导速度 （2 2）部分由于强心苷的直接作用，而使房室结传导速度减）部分由于强心苷的直接作用，而使房室结传导速度减 慢。慢。 3 3有效不应期：（有效不应期：（1 1）缩短心房有效不应期）缩短心房有效不应期 兴奋迷走神兴奋迷走神 经，促进心房肌经，促进心房肌K+外流，外流， 加快复极过程，使心房有效不应加快复极过程，使心房有效不应 期缩短。（期缩短。（2）延长房室结的有效不应期）延长房室结的有效不应期 通过兴奋迷走神通过兴奋迷走神 经间接阻滞经间接阻滞Ca2+通道，抑制通道，抑制Ca2+内流，使膜反应性降低，内流，使膜反应性降低， 需要较大的膜电位才能发生动作电位和兴奋，有效不应期需要较大的膜电位才能发生动作电位和兴奋，有效不应期 延长。延长。 治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药 治疗慢性心功能不全药 抗慢性心功能不抗慢性心功能不全药 （四）对心电图的影响（四）对心电图的影响 1. 1. S-T段下降，呈鱼钩状段下降，呈鱼钩状 2 2T波低平甚至倒置；波低平甚至倒置；Q-TQ-T间期缩短而间期缩短而P-RP-R间期延长。间期延长。 治疗慢性心功能不全药治疗慢性心功能不全药
